El conflicto internalizado y el trastorno por estrés postraumático.

El conflicto internalizado y el trastorno por estrés Postraumático.

(Internalized conflict and PTSD. )

Alberto Clavijo Potieles.

Hospital Psiquiátrico de Camagüey. República de Cuba

PALABRAS CLAVE: trastorno de estrés postraumático, Trastornos neuróticos, estrés, neurosis, Conflictos inconscientes, Psicodinamia.

(KEYWORDS: Post-traumatic stress disorder, Neurotic disorders, Stress, neurosis, Unconscius conflicts, Psychodynamia. )

[5/2/2003]


Resumen

En la etiología del trastorno por estrés Postraumático (TEPT) no sólo se valoran actualmente las grandes catástrofes: experiencias personales acompañadas de un estrés capaz de dañar permanentemente el sistema nervioso, tras un período de latencia, pueden desencadenar los más diversos síndromes, incluídos los considerados como neuróticos.

Ante la crisis de consenso en la etiología de los trastornos neuróticos, el TEPT representa la oportunidad de seguir profundizando en el estudio de la influencia de los conflictos intrapsíquicos en el daño biológico a largo plazo del SNC, así como en la relación entre la conducta neurótica y los llamados traumas infantiles. A la etiología del gran trauma presente en el TEPT y en la Reacción a estrés agudo, el autor opone el carácter de estresor crónico intrapsíquico que alcanzan los conflictos inconscientes, psicotraumáticos en cuanto se retroalimentan y reactivan, actuando cual espinas irritativas sobre el sistema límbico, llevándole a la claudicación por sobrecarga de información y, con una biología propicia, a la sintomatología neurótica. Se critica como arbitrario, excluyente y reduccionista el enfoque biologicista de la CIE-10 al abordar los trastornos neuróticos.

Abstract

In the Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) etiology not only huge catastrophes are currently assessed: personal experiences accompanied by a stress capable of damaging permanently the nervous system, after a latency, may outbreak the most diverse syndromes, including neurotic. In face of the consensus crisis in the etiology of neurotic disorders, PTSD represents the opportunity to continue deepening in the study of intrapsychic conflict influence in the long-term biologic injury of the CNS, and in the relationship among neurotic behavior and the so called infant traumas.

To the etiology of the huge trauma present in the PTSD and in the Reaction to the acute stress, the author opposes the intrapsychis chronic stressor character that unconscius, psychotraumatic conflicts reach when they feedback, and reactivate, acting as irritative thorns upon the limbic system, taking them to the claudication for information overload and, with a proper biology, to a neurotic symptomatology. It is criticised as arbitrary, excluding and reductionist, the biologist approach of the 10th International Estatistic Classification in dealing with neurotic disorders.

En la misma medida en que la neurosis como categoría diagnóstica ha sido cuestionada (1), siendo desgajada en la DSM-IV y la CIE-10 en diversos trastornos, agrupados fundamentalmente con base jen criterios clínico-evolutivos(2), evadiendo la polémica etiológica aunque privilegiando consideraciones procedentes fundamentalmente de la psiquiatría biológica (altamente influenciada por la respuesta a los modernos psicofármacos de una u otra variedad, y por los intereses existentes detrás de ello(3)(4), ha ido tomando cuerpo y relevancia clínica el trastorno por estrés Postraumático (TEPT), venido al mundo de la taxonomía con la DSM-III(5), influído por las consecuencias del llamado síndrome de Viet Nam.

El TEPT, antaño considerado como psicosis y neurosis de guerra o como neurosis traumática, entre otras denominaciones poco apreciadas y menos estudiadas en las clasificaciones y textos psiquiátricos(6)(7), se impuso como realidad clínica en las últimas décadas(1)(8), cuando catástrofes sociales y naturales de gran envergadura han azotado al mundo, mostrando a las claras hasta qué punto el estrés supramaximal a que es expuesta la persona en una circunstancia particular -y los grandes grupos humanos, en los desastres naturales y las tragedias sociales- puede dejar huellas indelebles en la personalidad, la salud mental y la conducta humana.

Hoy existen en el mundo científico numerosas investigaciones y diversos sitios de internet dedicados exclusivamente al debate sobre el tema(9). No sólo se valoran actualmente en su etiología las grandes catástrofes: experiencias de la historia personal, privada(10), acompañadas por su intensidad y contenido de un estrés supramaximal, capaz de dañar permanentemente el sistema nervioso central, tras un período de latencia mas o menos largo, pueden desencadenar los más diversos síndromes psicopatológicos, a los niveles neurótico, psicopático, psicosomático e, incluso, psicótico(11). Ya esto es ciencia constituída.

En ese contexto, la CIE-10, bajo el rubro F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación, agrupa la Reacción a estrés agudo, el TEPT y los Trastornos de adaptación. La primera, incluye los cuadros inmediatos a experiencias traumáticas de gran intensidad. El segundo, los cuadros postraumáticos aludidos y, por último, los Trastornos de adaptación, incluyen los anteriormente conocidos como Reacciones situacionales subagudas, de nivel psiconeurótico, habitualmente reversibles al dejar de actuar el agente estresor(12)(7).

Quedan entonces tipificados en ella los Trastornos disociativos, los Trastornos de ansiedad, los Trastornos de ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo-compulsivo, los Trastornos somatomorfos y la categoría “otros trastornos neuróticos” como cuadros independientes, sin apellido, en los que la consideración del papel de los conflictos internalizados y de los procesos psicológicos inconscientes en el diagnóstico y la etiología(13), no es tomada en cuenta como parámetro, quedando dicha consideración, por lo tanto, relegada al mundo de lo aparentemente superfluo y especulativo, a la hora de diagnosticar y clasificar. Y, por qué no, también a la hora de asumir la conducta terapéutica, lo cual resulta su lógica consecuencia. Pobres Pavlov y Freud, arrojados al basurero de la historia, o, dicho a la moda, a la papelera de reciclaje, por obra y gracia de la omnipresencia de la DSM-IV en la 10ma clasificación Internacional y, con ella, de los puntos de vista estrechamente biologicistas y pragmáticos de la psiquiatría norteamericana(14).

Pero negar la realidad de que no es fácil variar por ahora el lamentable sometimiento internacional al pensamiento “único” (americano) en esta y otras materias(3), sería ingenuo. Como lo sería el negar el papel de las transnacionales de los medicamentos en el derrotero académico del quehacer psiquiátrico contemporáneo, así como su influencia en las posiciones doctrinarias defendidas en el universo de las ciencias médicas por sus lobbies dirigentes(4)(15). Ante la crisis de consenso en el diagnóstico y la existencia misma de las neurosis, el TEPT representa nuestra oportunidad de seguir profundizando en el estudio de la influencia determinante de los traumas y conflictos intrapsíquicos en el daño biológico al largo plazo del SNC, y en la relación que tiene con ello la aparición de la conducta neurótica años después de haber sido sometidos los sujetos a los llamados traumas infantiles, tan familiares en los antecedentes de pacientes histéricos, fóbicos y deprimidos, entre otros de los clásicamente considerados trastornos neuróticos, conforme muestra al respecto la ya larga historia de la psiquiatría y la psicoterapia(16)(17).

Sucede lo siguiente: Se acepta que, digamos, una violación en la infancia es reprimida, su recuerdo bloqueado por un SNC que se protege negándose a revivenciar la percepción traumática, aunque dejando una huella indeleble en la personalidad y predisponiendo a ulteriores crisis de pánico, flash-backs y trastornos disociativos(10)(18). Eso, señores, que para Freud y para miles detrás de él en todos los continentes era histeria, ¡ahora se conceptualiza como TEPT! Basta la existencia de un período de latencia y el conocimiento del trauma, junto a síntomas estandarizados por un consenso de expertos reunidos en Washington(1). Parto de ahí. En el caso expuesto hubo estrés supramaximal.

Hubo daño y huella en el SNC, particularmente en el cerebro emocional y en las estructuras del sistema nervioso a cargo de la vida de relación; pero se desarrolló una estrategia evitatoria de vida y un predominio de los procesos inhibitorios y del desequilibrio en los procesos nerviosos, asociados a la aparición de los diversos síntomas neuróticos ansioso-disociativos y somatomorfos, que se repiten en el tiempo “inexplicablemente” si no se entienden en respuesta a la presencia de amenazas reales o inconscientes a la integridad del yo, dañado también en sus orígenes por la experiencia traumática apuntada, de antaño internalizada como vivencia traumática en el hemisferio derecho, sin adecuada imagen verbal, experiencia mnéstica más límbica -emocional e inconsciente- que cortical. Y eso es precisamente lo que sucede en las neurosis (2)(19)(20)(21)(22)(23)(24), hoy cuestionadas.

Como pueden apreciar, las fronteras entre esta modalidad de TEPT –la que parte de graves traumas emocionales de la vida personal- y las neurosis, se hacen inconsistentes cuando en su evolución aquella muestra síndromes neuróticos. Puro absurdo, harto arbitrario cuanto al diagnóstico del TEPT se le aplica criterio etiológico mientras al trastorno disociativo, al somatomorfo, al ansioso o al fóbico se les conculca la consideración de su origen así como de sus componentes psicógenos, diagnosticándose de acuerdo a síntomas y evolución(curiosamente individualizados y replanteados como entidades de nueva denominación, tomando en cuenta, detrás del telón, como única “prueba” para su independización de las neurosis clásicas, su aún discutible respuesta específica a los nuevos medicamentos –que alivian, pero no curan). Lo que resulta una manera de escamotear una realidad clínica avalada por más de un siglo de atención psiquiátrica, para darle salida diagnóstica a casos que vemos todos los días en consulta, a través de una entidad surgida como respuesta a catástrofes –desconocida en clasificaciones anteriores a la DSM III- y que con ello se está hipertrofiando, todo para imponer una taxonomía biologicista aún sin añejar, que lo primero que va a lograr es el incremento en las ventas mundiales de medicamentos y un regreso progresivo de la psiquiatría al modelo biomédico y clinicista mas radical(15)(3)(25), donde lo social y lo intrapsíquico no encuentran cabida, quedando a consecuencia de ello fuera de lo “científico” cualquier referencia a lo psicodinámico y sociogenético(11).

No niego el TEPT. Todo lo contrario. Aparece tras grandes psicotraumas que paralizan al sujeto, lo dañan biológica y emocionalmente y, cuando éste trata de reacomodar su funcionamiento psicológico, tras semanas o meses de un letargo subclínico, la reorganización personal se logra, pero a un nivel psicopatológico con manifestaciones tanto neuróticas como psicopáticas, psicosomáticas de tipo vegetativo, o, incluso psicóticas (frecuentemente borderline), en correspondencia con factores dependientes de la índole, intensidad y significado del trauma, de las características biológicas y psicosociales del terreno, de la personalidad y actitudes del sujeto y del contexto sociohistórico concreto en que transcurre el acontecer personal.

Pero a la etiología del gran trauma presente en el TEPT y en la Reacción a estrés agudo; a la inmediatez al estresor psicotraumático, reversibilidad y curso subagudo de los Trastornos de adaptación, opongo el carácter de estresor crónico intrapsíquico que pueden alcanzar los conflictos inconscientes presentes en los trastornos neuróticos, resultado de los pequeños o grandes traumas sostenidos procedentes del drama concreto del sujeto, internalizados a manera de complejos o formaciones psíquicas no necesariamente conscientes, psicotraumáticas para el individuo en cuanto se retroalimentan de continuo y reactivan ante amenazas reales o simbólicas a la integridad del yo, presentes en la vida personal, y que actúan crónicamente cual espinas irritativas psicogénicas sobre el sistema límbico, llevándole a la claudicación funcional por sobrecarga acumulada de estimulación interna (neurosis de información, de Khannanashbili). Luego de ello, con un tipo de sistema nervioso y una herencia propicios, sobreviene el debut del trastorno y la sintomatología neurótica correspondiente a una modalidad específica, llámese trastorno disociativo, trastorno depresivo-ansioso, trastorno de ansiedad fóbica, de ansiedad generalizada, de pánico agudo, trastorno somatomorfo, o como quiera o pueda llamársele(11).

Consideramos entonces a los trastornos por claudicación ante el estrés como un continuum de cuadros reactivos a noxas psicotraumáticas más o menos intensas, mas o menos continuadas, más o menos conscientes, con intervalos de diferenciación clínica entre ellos, que presenta en uno de sus extremos a la Reacción a estrés agudo, seguida por los Trastornos de adaptación, de carácter subagudo –inmediatos al trauma-; le suceden el TEPT, con un corto período de latencia tras el suceso agresor, culminando en los Trastornos neuróticos, producto de la desincronización funcional del SNC ante el estrés, resultado de conflictos internalizados reverberantes a lo largo del tiempo, procedentes de la historia personal, erigidos en elemento estresor crónico actuante sobre un sistema nervioso meioprágico, predispuesto individualmente por razones biológicas, y compulsado por razones psicosociales, a determinada variante de neurotización.

El TEPT, entidad de moda, nos abre un camino(26) que ya pareció cerrar la psiquiatría biológica para los trastornos neuróticos: el espacio para la consideración de la acción traumática de lo psicodinámico sobre el SNC(27). Un conflicto intrapsíquico generador de estrés, mantenido en el tiempo, es capaz de condicionar una respuesta neurótica del SNC y el aparato defensivo de la personalidad, tras un tiempo de latencia relativamente largo, si tomamos como referencia temporal el surgimiento del conflicto psicodinámico o situación psicotraumática inicial.

Conflictos y abusos infantiles, secuelas de la violencia, disfuncionalidad familiar grave, intensos sentimientos de culpa, hostilidad reprimida, todos ellos –internalizados- pueden devenir en estresores crónicos que, actuando en circuito reverberante a partir de la vida intrapsíquica, llegan a dañar biológicamente en diverso grado a sujetos predispuestos.

Investigaciones recientes (28) muestran que situaciones estresantes en la infancia pueden afectar permanentemente los receptores de la serotonina 1A, lo cual predispone a la aparición de trastornos ansiosos en la edad adulta al quedar alterada en distintas partes del cerebro la actividad fisiológica que cumplen dichos receptores, los cuales por su parte responden favorablemente a los ISRS.

En esta realidad de estrecha interrelación entre los factores bio-psico-sociales que intervienen en sus mecanismos de producción se debate el mundo de los trastornos “emocionales” y de su terapia, en el que nos movemos. ¿Acaso es la vía farmacológica en exclusivo, y la abdicación del papel de lo psicosocial, la ruta eficaz para dar respuesta integral al desafío planteado a nuestra especialidad por el grupo diagnóstico con mayor demanda asistencial en la comunidad(29)(30), de cara a la psiquiatría del siglo XXI?

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