Etiología de las parafilias. Una revisión actualizada.

Etiología de las parafilias. Una revisión actualizada.

Elvia de Dios Blanco.

Centro Comunitario de Salud Mental de la Habana Vieja. Cuba

PALABRAS CLAVE: parafilias, etiología, trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno del control de impulsos (TCI).

Resumen

La etiología de las parafilias constituye una red entrecruzada de factores psicológicos, sociales y biológicos, enriquecida por los adelantos de la psicofármacologia, la neurofisiología y la imagenología. Por la etiología determinar el tratamiento, se decide realizar una revisión bibliográfica con el objetivo de sistematizar en la literatura sus referentes teóricos. Las explicaciones etiológicas se agrupan en psicoanalistas, conductistas, teoría del Love Map de Money y biológicas. El psicoanálisis las interpreta producto de un psicotrauma que determina fijación, regresión o desplazamiento en el curso del desarrollo de la libido; para los conductistas se originan por aprendizajes inadecuados y por imitación; para Money son desviaciones del Love Map producidas cuando los adultos castigan y humillan a los niños. Dentro de las causas biológicas se abordan los factores constitucionales, especialmente la predisposición familiar, los hallazgos orgánicos, el déficit serotoninérgico y su relación con el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos del control de impulsos. Se concluye con la posibilidad de una etiología multifactorial, los factores biológicos determinarían la vulnerabilidad y los factores psicosociales actuarían como desencadenantes.



Resumen

Se explica la etiología de las parafilias, agrupándolas en psicoanalíticas, conductistas, teoría del Love Map de Money y biológicas; dentro de las causas biológicas se abordan los factores constitucionales, los hallazgos orgánicos, la disfunción serotoninérgica y su relación con el espetro obsesivo-compulsivo y los trastornos del control de impulsos.

Introducción

La etiología de las parafilias constituye una complicada y enigmática red entrecruzada por factores psicológicos, sociales y recientemente se han enriquecido los biológicos, procedentes de los adelantos en la psicofarmacología1, la neurofisiología2 y la imagenología3.
La investigación de las parafilias ha permanecido silenciada en Cuba probablemente por la baja demanda de ayuda profesional de estos pacientes. Se conoce sólo de la existencia de tres investigaciones, una de ellas la tesis de maestría de la autora4.
Al ser la etiología el aspecto nosológico más importante de un trastorno por condicionar el tratamiento, se decide realizar la presente revisión bibliográfica con el objetivo de sistematizar en la literatura los referentes teóricos de la etiología de las parafilias tanto de las teorías psicosociales como de las biológicas.

Desarrollo

De forma didáctica las explicaciones etiológicas se agruparán en:
·Psicoanalistas
·Teoría del Love Map de Money
·Conductistas
·Biológicas

Explicaciones psicoanalistas
Para Freud citado por otro autores5-6 en el curso del desarrollo de la libido hacia la madurez adulta genital, por un psicotrauma los componentes pregenitales pueden sufrir fijación, regresión o desplazamiento, lo cual explicaría la urofilia, la coprofilia, la klismatofilia y el voyeurismo.
Para Freud desde Freud, en las Obras Completas, Volumen I7, planteó: la perversión es el resultado de una evolución hacia el complejo de Edipo, una vez reprimido, surge de nuevo aquel de los componentes del instinto sexual que posee mayor intensidad en la constitución del sujeto. Este planteamiento se deja a la interpretación personal de los lectores.  
Resulta interesante por su visión de futuro, la reflexión de Freud7 citada a continuación: los niños que por seducción se convierten en perversos, traen consigo una capacidad para ello. . .
Wilhelm Stekel, es el representante del psicoanálisis que podría tener mayor vigencia en las teorías etiológicas actuales. Originalmente pensó que el fetichismo pertenecía al ámbito de los actos impulsivos conjuntamente con la manía ambulatoria, piromanía, narcotomanía, cleptomanía, el juego y el tic; Stekel iba a publicar ambos trastornos en un mismo volumen8, finalmente decidió separarlos y en su libro El Fetichismo9 valoró la posibilidad de considerarlo una neurosis obsesiva.

Explicaciones conductistas
Para los conductistas las parafilias podrían formarse a través de aprendizajes inadecuados, al sustituir el estímulo esperado, hombre o mujer, por otros estímulos externos5. Un estímulo no adecuado se asocia a una fuerte activación sexual, lo cual puede convertirse en un estímulo condicionado sexualmente en otras ocasiones, estas situaciones ocurren generalmente durante la adolescencia; experiencias posteriores de condicionamiento a través de fantasías y masturbación reforzarían las respuestas sexuales10. Existen factores que predisponen a un individuo al establecimiento de estos mecanismos, como son, las dificultades para establecer una relación sexual interpersonal o la falta de autoestima11. Ejemplo: el inicio del voyeurismo lo sitúan en la adolescencia, asociado a la excitación sexual después de la observación, tal vez casual, de una mujer desnuda, una pareja durante el acto sexual, u otras situaciones, posteriormente el sujeto asocia las fantasías con la masturbación condicionando la excitación sexual12.  
El froteurismo lo explican a través de aprendizaje por imitación 12.  
Teoría del Love Map de Money
Para Money el Love Map o mapa de amor consiste en el camino que debe tomar la mente del individuo para alcanzar el placer erótico sexual; se troquela en la mente por los estímulos procedentes de los órganos de los sentidos durante los primeros años de la vida13-14. Cuando el Love Map es desviado de sus circuitos habituales surgen las parafilias, pueden desviarlo los adultos al castigar y humillar a las(os) niñas(os) al sorprenderlas(os) en juegos sexuales y cuando las niñas y niños son obligadas(os) o inducidas(os) hacia el juego sexual, especialmente cuando se les provoca daño físico 13.

Explicaciones biológicas
Las explicaciones biológicas abarcan: constitución, hallazgos orgánicos y disfunción serotoninérgica.
Constitución: factores prenatales. El hecho de la tendencia del feto a ser inicialmente femenino, lográndose la diferenciación sexual en los fetos genéticamente masculinos, porque sus crestas genitales producen testosterona que determina la androgenización cerebral, permitió plantear la hipótesis que factores hormonales prenatales desempeñarían un papel en la etiología, reforzada por la eficacia de los agentes antiandrógenos en el control de las parafilias. Sin embargo, muchos pacientes deciden interrumpir la medicación y retornar a sus conductas parafílicas, lo cual sugiere la existencia de un componente motivacional dependiente de áreas cerebrales no sensibles a los andrógenos15 
Herencia. No existen investigaciones científicamente avaladas, sólo reportes aislados en Internet. Se consideran significativos los siguientes: 
· Un caso de exhibicionismo familiar y trastorno de La Tourette16.
· trastorno obsesivo compulsivo y parafilia en una pareja de gemelos monocigóticos17.
· Posible transmisión familiar de la pedofilia. Se juzga la más útil, compararon la historia familiar de pacientes masculinos con parafilias no pedófilas y con pedofilia, reportaron para los pedófilos un 18. 5% de historia familiar de pedofilia, en contraste con el 3% de historia de parafilias no pedófilas en el otro grupo18 
Hallazgos Orgánicos. Eusebio Rubio 13 y Meyer14 citan una investigación realizada por Abel con parafílicos, los resultados son: 74 % con niveles hormonales anormales, 27 % con signos neurológicos específicos e inespecíficos, 24% con alteraciones cromosómicas, 9% con epilepsia, 4 % con electroencefalograma anormal sin crisis convulsivas y el otro 4% con retraso mental.  
Bianco 19 plantea que al estar frente a una parafilia secundaria, o sea, aparecida después de una etapa de funcionamiento sexual normal, debemos buscar daño estructural: epilepsia del lóbulo temporal, tumor cerebral, trastornos endocrinológicos u otros.
Con relación a las parafilias secundarias las evidencias clínicas apuntan a lesiones del hemisferio derecho por los reportes siguientes:
· Aparición de comportamiento tribofílico en el curso de una esclerosis múltiple. El hombre tocaba compulsivamente los senos de las mujeres. Las lesiones inflamatorias y de degeneración se localizaron en el hipotálamo y región septal derecha20.
· En un hombre con tumor orbito-frontal derecho apareció pedofilia, la cual cedió después de la resección del tumor21.
En hombres con parafilias primarias (presentes desde el inicio de la vida sexual), un estudio electrofisiológico de la onda P600, el sitio de mayor respuesta a imágenes parafílicas está ubicado en la región frontal izquierda22.
Se reporta un caso de pedofilia homosexual que por resonancia magnética el área de mayor activación a estímulos visuales eróticos relacionados con muchachos es la corteza orbito-frontal derecha2.

En un estudio de anatomía patológica de dos pacientes con parafilias, constatan atrofia de las células piramidales del hipocampo22.
Disfunción serotoninérgica. hipótesis articulada por Kafka1 en base a la evidencia empírica de la mejoría del comportamiento parafílico con los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs). Existen abundantes investigaciones confirmatorias de esta evidencia23-33.
En el presente milenio las investigaciones están dirigidas a indagar la hipótesis serotoninérgica, así reportan para la pedofilia después de la administración de metclorfenilpiperazina -agonista serotoninérgico- un incremento significativamente mayor de cortisol en los pedófilos, acompañado de aturdimiento, intranquilidad, extrañeza y disminución del apetito, no constatado para el grupo control. Los autores hipotetizan para explicar los resultados una posible hiperrespuesta de los receptores 5HT2 postsinápticos para los pedófilos34.
Coleman36 propone incluir las parafilias dentro del espectro obsesivo-compulsivo, por la mejoría del comportamiento parafílico con fármacos antiobsesivos13. ; esta propuesta podría insertarse en la teoría serotoninérgica también propuesta para el TOC. Existe el reporte de dos pacientes con travestismo y comorbilidad con TOC37. En la tesis de maestría de la autora4 se efectúan estudios de cuatro pacientes con parafilias múltiples: exhibicionismo, froteurismo, voyeurismo, fetichismo, escatología telefónica, uno de ellos con la violación asociada; para tres de los casos en el inventario Multifacético de la personalidad de Minnessota se constató elevación de la escala de psicastenia (obsesiones y compulsiones) lo cual es un hallazgo a favor de esta teoría.
Hollander y Rosen38 plantean incluir las parafilias y la adicción sexual, dentro de los trastornos del control de impulsos, conjuntamente con el trastorno explosivo intermitente, la ludopatía, la tricotilomanía y los trastornos de la personalidad impulsivo-agresivas (border-line, narcisista, histriónica y disocial). En la citada tesis de maestría 4 se le diagnostica a dos de los pacientes con parafilias, comorbilidad con trastorno border-line de la personalidad y trastorno disocial. En una investigación del 200539 identifican prevalencia del trastorno del control de impulsos (TCI) en pacientes con TOC (n=45), y aclaran que dentro del TCI incluyen las parafilias y las drogodependencias, además de los trastornos tradicionales. Concluyen que 16 pacientes (35. 5%) con TOC, muestran comorbilidad con TCI. Debe señalarse la interrelación entre estas teorías, recordar que el sistema serotoninérgico probablemente participe en el control de impulsos40.
Hull y colaboradores41 en ratas machos han demostrado la acción facilitadora sobre la respuesta sexual de la dopamina a través de la testosterona en el área preóptica medial del hipotálamo y la acción inhibidora de serotonina-receptores 5HT1a en el área hipotalámica lateral. , este hallazgo no es concluyente para su aplicabilidad en agresores sexuales.

Conclusiones

Después de revisar la etiología de las parafilias, podría plantearse la posibilidad de una etiología multifactorial, los factores biológicos determinarían la vulnerabilidad y los factores psico-sociales actuarían como desencadenantes.  
Para terminar los invito a la reflexión : ¿la disfunción serotoninérgica será la causa o la expresión de otro trastorno?

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