Evaluación europea de coerción en psiquiatría y harmonización de la mejor práctica clínica.

Evaluación europea de coerción en psiquiatría y harmonización de la mejor práctica clínica.

(European evaluation of coercion in psychiatry and harmonization of best clinical practise. )

Torres-González F. ; Barrios LF. ; Hernández-Cueto C. ; Hervas J. ; Nonay P.

Grupo Andaluz de Investigación en Salud Mental
Departamento de psiquiatría, Facultad de Medicina, Av. Madrid, 11
C. P: 18072 Granada

PALABRAS CLAVE: Coerción, Práctica clínica, Ingreso involuntario, aislamiento, contención EUNOMIA.

Estudio subvencionado por la CE. Participan 12 países: Alemania, Bulgaria, República Checa, Grecia, Israel, Italia, Lituania, Polonia, Eslovaquia, España, Reino Unido y Suecia. El estudio se cenntra en el uso de medidas coercitivas en unidades psiquiátricas y la observación registra datos sobre las medidas coercitivas en pacientes voluntarios e involuntarios, así como la percepción de las medidas coercitivas en ambos grupos retrospectivamente.

El empleo de medios coercitivos en psiquiatría

La coerción implica en cualquier caso una restricción de la libertad, cualquiera que sea el grado de esta. Coercitio es represión o sujeción, pero también castigo o pena; coerceo es encerrar, contener o mantener dentro de unos límites, pero también corregir una conducta. En la práctica psiquiátrica no es infrecuente el empleo de medios y medidas coercitivos. Y ello sucede tanto en el ámbito psiquiátrico civil como en el penitenciario. Pero debemos dejar patente ya desde el inicio que el tipo de medidas/medios coercitivos de los que aquí se va a versar es de aquellos que tienen una finalidad terapéutica, no represiva. Es decir, se tratará de la sujeción, encerramiento o contención y de la instauración de tratamientos con fines terapéuticos, no punitivos.

En el ámbito psiquiátrico civil los principales medios/medidas de intervención terapéutica psiquiátrica son:

- El internamiento involuntario o forzoso (involuntary admission) : modalidad de internamiento que se justifica por la peligrosidad del paciente hacia sí o frente a terceros, e incluso contra bienes.

- El aislamiento terapéutico (seclusion) : ubicación de un paciente en una habitación cerrada, destinada precisamente a la separación del paciente de su entorno.

- La inmovilización terapéutica (restraint) : “uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infligirse a sí mismo o a otros”. (Joint Commission on the Acreditation of Health care Organizations).

- El tratamiento médico forzoso (forced medication o compulsory medical treatment) : administración de farmacoterapias sin contar con la voluntad personal del paciente.

En el ámbito psiquiátrico penitenciario la principal medida coercitiva es el internamiento en un establecimiento o unidad psiquiátrica penitenciaria (101 Código Penal de 1995 y 184 y ss. del Reglamento Penitenciario de 1996). En este ámbito pueden reproducirse, en términos generales, los problemas práctico-clínicos y legales que se padecen en el ámbito no penitenciario en relación con el empleo de medios tales como el aislamiento, la inmovilización terapéutica o el tratamiento forzoso. Con dos particularidades: a) la falta diferenciación clara entre medios coercitivos regimentales y medios coercitivos por indicación médica; los primeros están regulados más pormenorizadamente (art. 45 LOGP y 72 del Reglamento Penitenciario de 1996) debiendo ser autorizados por el Director del Centro, mientras que de los segundos solo existe una escueta referencia en el art. 188. 3 en relación con los hospitales y unidades psiquiátricas penitenciarias, estableciéndose la prescripción médica para su empleo.

En lo que sigue nos referimos exclusivamente a los establecimientos hospitalarios no penitenciarios.

La regulación del empleo de medios coercitivos en psiquiatría adolece en España de importantes deficiencias que, en síntesis, vienen referidas a:

- El insuficiente rango normativo de la normativa sobre internamientos psiquiátricos civiles y la falta de regulación en áreas fundamentales. Piénsese que el internamiento solo está regulado en una ley ordinaria (Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil) que dedica uno solo de sus preceptos (el art. 763) a regular el procedimiento de internamiento. Una materia tan sensible para los derechos y libertades fundamentales (la privación de libertad) debiera, a nuestro entender, estar regulada con una norma de rango orgánico (tal como exige el art. 81 CE). Pero es que además es escasa: falta la regulación sustantiva (la enumeración de supuestos de ingreso, especialmente) y la normativa administrativa de desarrollo (inspecciones administrativas de las condiciones de ingreso, requisitos de las instalaciones, normas generales de detalle –normas reglamentarias, en definitiva-).

- La escasa regulación de los supuestos de tratamiento forzoso en el ámbito psiquiátrico. Las referencias que en este sentido hace la nueva Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, son insuficientes. La excepción que consagra el art. 9. 2. b de esta Ley a la intervención facultativa sin consentimiento del paciente (“Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”) o la posibilidad del consentimiento por representación cuando el paciente no es capaz de tomar decisiones o está incapacitado legalmente (art. 9. 3) no colman, en absoluto, las soluciones a la rica problemática que la práctica clínica y forense plantean con frecuencia: la consideración o no de que el internamiento (involuntario civil o penitenciario) lleva implícita la legitimación para la instauración de tratamientos forzosos, el sistema de controles judiciales sobre el empleo de medios coercitivos durante el internamiento psiquiátrico civil (sobre el empleo de estos medios en el ámbito penitenciario existe al menos la cobertura reglamentaria antes citada), son buenos ejemplos de ello.

- La inexistente regulación de dos concretos medios coercitivos: el aislamiento y la contención mecánica. Habría que remontarse a los lejanos Reales Decretos de 12 y 19 de mayo de1885 o al Decreto de 3 de julio de 1931 para poder encontrar alguna mínima referencia al respecto. Referencia que en ambos casos no pasaba de atribuir la competencia para el empleo de estos medios al Jefe facultativo. No parece de recibo que medios que implican la restricción de la libertad, en un medio ya restrictivo (el internamiento) carezcan de la más elemental cobertura jurídica, ni tan siquiera reglamentaria.

- La ausencia de homogeneización en los protocolos clínicos para el empleo de estos medios. En numerosos establecimientos tales protocolos simplemente no existen. Y en donde existe la disparidad de contenidos es patente. Correlativamente con ello tampoco existen unos estándares, en lo que a documentación clínica respecta, sobre la implantación, seguimiento y fin de estos medios/medidas. Últimamente, eso sí, se ha iniciado la publicación en nuestro país de algunas guías y estudios de práctica clínica .

- A estas deficiencias en materia legislativa se une una escasa atención jurisprudencial, siendo sorprendente el escaso número de casos que llegan a nuestros tribunales.

Y otro tanto cabe decir en el ámbito de la doctrina científico jurídico. Pocas obras abordaron estas cuestiones, rompiendo una tradición de silencio la pionera obra de Bercovitz . Más frecuentes han sido las obras jurídicas tras la fundamental reforma de 1983 que por vez primera estableció una regulación con rango legal, aunque solo del internamiento psiquiátrico civil . En ese contexto se publicó la monografía de Cobreros de visión más amplia y que lleva a cabo un estudio comparativo de la regulación sobre tratamientos obligatorios en los ordenamientos italiano y español. Tras la Ley de Enjuiciamiento Civil de 2000 comienzan a aparecer obras sobre la cuestión, aunque también solo ceñidas al campo del internamiento psiquiátrico civil , salvo alguna excepción . En un ámbito más amplio se encara la cuestión central en juego, el consentimiento informado en la completa monografía de Simon4.

El Estudio EUNOMIA

Con variantes, el estado de cosas descrito es en términos generales generalizable a otros países de nuestro entorno. La escasez regulativa de los internamientos psiquiátricos involuntarios y la escasa e incluso inexistente regulación de otros medios tales como el aislamiento o la sujeción mecánica es lugar común ya no solo en países subdesarrollados sino en los países que han alcanzado mayores niveles de desarrollo sanitario.

En este contexto se enmarca un estudio incardinado en el programa sobre calidad de vida (Quality of Life and management of living resources) que a su vez forma parte del 5º Programa Marco de la Comisión Europea y que lleva por nombre EUNOMIA (buena u óptima norma). Es precisamente eso de lo que al final se trata alcanzar unas conclusiones compartidas entre los diferentes equipos participantes acerca de qué ha de entenderse por una mejor práctica clínica y la más óptima regulación jurídica posible. De ahí el subtítulo que acompaña al proyecto: European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practise.

En síntesis, el Estudio EUNOMIA pretende analizar la realidad práctica clínica y legal del empleo de medios y medidas coercitivas en el medio psiquiátrico en doce países, describir comparativamente los resultados hallados y conformar una Guía Europea que recoja las más pertinentes pautas de intervención, aplicación y control de aquellos medios y medidas. En EUNOMIA se parte del análisis de cuatro intervenciones coercitivas en el campo de la psiquiatría hospitalaria. Quedan fuera del proyecto de estudio aquellas otras medidas que aunque incidan en la restricción de la libertad, y en consecuencia sean coercitivas, tienen lugar en un estadio previo al ingreso hospitalario. Tal sería el caso de la reducción y traslado de pacientes a los establecimientos sanitarios por ejemplo . Por tanto el objeto de estudio se circunscribe exclusivamente a los siguientes medios/medidas de intervención terapéutica: el internamiento involuntario o forzoso, el aislamiento terapéutico, la inmovilización terapéutica y el tratamiento médico forzoso en el seno de una institución hospitalaria.

El campo geográfico de estudio se extiende a 12 países: seis de la actual Unión Europea (Alemania, Italia, Reino Unido, Grecia, España y Suecia), otros 5 actualmente no comunitarios aunque en fase más o menos avanzada de integración (Bulgaria, República Checa, Lituania, Polonia y Eslovaquia) y uno con importantes vínculos culturales y socioeconómicos con Europa (Israel). En cada uno de los países se efectuará un trabajo de campo analizando diversas intervenciones terapéuticas en dos grupos de pacientes (uno de ingresados voluntarios y otro de involuntarios) y todo ello en un centro de estudio (que en el caso de España son dos, los Hospitales Clínico San Cecilio de Granada y Carlos Haya de Málaga). De cada país se analizarán las normativas y prácticas relacionadas con el empleo de medios y medidas coercitivas en el medio psiquiátrico hospitalario.

Son objetivos instrumentales del Estudio EUNOMIA la recogida de datos sobre empleo de medios y medidas coercitivas - recogida que abarca la descripción de las medidas empleadas y la opinión de pacientes, clínicos y familiares de aquellos -, y la posterior divulgación de los resultados obtenidos. A la vista del análisis jurídico comparativo, se formularán propuestas para conseguir una futura y deseable armonización de las prácticas clínicas y normativas nacionales en el campo de la coerción en el medio psiquiátrico. Todo ello se está haciendo a lo largo de 36 meses: 9 de fase preparatoria destinada a formular la metodología aplicable, a establecer un sistema homogéneo de documentación y a entrenar a los investigadores del campo clínico en el manejo de los instrumentos aprobados; 21 de recogida de datos clínica y 6 meses para el análisis y difusión de los resultados.

A lo largo de este tiempo, como ha quedado dicho, la recogida jurídica de datos (normativa, doctrina legal e incluso documentos internos de actuación -protocolos-) completará el estudio. De hecho los informes jurídicos nacionales ya han sido elaborados. Al final nos encontraremos ante un mapa clínico y jurídico que permita hacer las correspondientes propuestas: de lege ferenda en el campo legislativo y de praxis ferenda en el área clínica.

Para todos los países participantes en el Estudio EUNOMIA los resultados serán sin duda de interés; e, incluso para los no participantes, desde el momento que el número y representatividad de aquellos convierte el capítulo de conclusiones y recomendaciones en texto de inevitable referencia. En el caso de España parece lógico pensar que la incidencia no será escasa. Como antes se vio, la regulación de las medidas coercitivas psiquiátricas es, o bien escasa (caso de los internamientos y del tratamiento médico forzoso) o es simplemente inexistente (en el supuesto del resto de las medidas y medios de intervención). El grado de desarrollo legislativo en el resto de países objeto del estudio EUNOMIA es variable y, en ocasiones, superior al nuestro en esta materia. Por ello el análisis comparado podrá sin duda aportar datos de gran interés.

Es esta, por tanto, una buena ocasión para que en nuestro país tomemos conciencia de la necesidad de regular un área tan sensible a la dignidad personal y a los derechos y libertades fundamentales de la persona enferma. Los tres años que dura el Proyecto EUNOMÍA permitirán recabar experiencias de Derecho comparado, ahondar en las necesidades que se plantean en la práctica clínica y reflexionar sobre los límites y circunstancias del empleo de medios coercitivos en pacientes psíquicos.

El estudio de campo sigue en curso en los distintos centros hospitalarios, pero en el plano jurídico, ultimados los informes jurídicos de los distintos países pudieran diseñarse los principios jurídicos básicos que debiera tener una regulación sobre el empleo de medios coercitivos en psiquiatría.

Principios inspiradores de una futura regulación

1. - Principio de respeto a la dignidad personal.

La persona, toda persona, con independencia de cual sea su raza, creencias, sexo, nacionalidad. . . tiene un derecho a la dignidad. La dignidad tiene dos sentidos: el ontológico, en cuanto cualidad inseparable al ser mismo del hombre, siendo un valor que se descubre en el ser humano por el mero hecho de existir, y el sentido ético, en cuanto que cualidad referida al obrar humano, concepto dinámico que depende de lo que cada cual construya a través del ejercicio de su libertad . A ambos sentidos remite el art. 10. 3 de nuestro texto constitucional . La dignidad es la norma básica, el “tronco común” de los demás derechos .

Aunque bastaría el marco jurídico-constitucional para reconocer y proteger el valor-principio-regla dignidad, el ordenamiento sanitario no ha desaprovechado la ocasión de reiterar el alcance y naturaleza del mismo. El aún vigente art. 10. 1 de la Ley General de Sanidad reconoce el derecho de “todos” al respeto a su dignidad humana. Dignidad que presidirá el proceso de prestación del consentimiento (art. 9. 5 Ley 41/2002) y que orientará “toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica” (art. 2. 1 Ley 41/2002). Dignidad que se comprometen a proteger los signatarios del Convenio de Oviedo “con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina” (art. 1 Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, siendo publicado su Instrumento de ratificación en el BOE de 20. 10. 1999). Dignidad que se encuentra presente, sirviendo de recordatorio, en algunos Preámbulos y Exposiciones de Motivos de textos jurídicos sanitarios (Ley 42/1988, de 28 de diciembre, de donación y utilización de Embriones y Fetos Humanos o de sus células, tejidos u órganos y Ley 35/1988, de 22 de noviembre, Reguladora de Técnicas de Reproducción Asistida) o que, incluso se incorpora a los cuerpos normativos propiamente dichos (Real Decreto 411/1996, de 1 de marzo, por el que se regulan las actividades relativas a la utilización de Tejidos Humanos, art. 1). Y mención a la dignidad en fin que, por supuesto, también encontramos presente en la normativa deontológica de las profesiones sanitarias (art. 4. 1 del Código de Ética y deontología médica de 10. 9. 1999, art. 2 del Código del Código Deontológico de la Enfermería Española de 14. 7. 1989 y art. 37 del Código Deontológico del psicólogo de 27. 3. 1993).

El respeto de la dignidad de la persona en la imposición de cualquier tratamiento sanitario forzoso es incuestionable en sede doctrinal9, . La afirmación inequívoca del respeto a la dignidad del enfermo no tiene por qué comportar necesariamente abandono de los intereses supraindividuales, pues en el caso del tratamiento coactivo “habrá de compaginarse el derecho constitucional a no ser sometido a tratos inhumanos o degradantes (art. 15 de la constitución de 1978), con el derecho de los poderes públicos a organizar y tutelar la salud pública” . Y es que en el concreto campo del empleo de la coerción ha de estar especialmente presente el respeto a la dignidad. De ahí que se proscriban los tratos inhumanos o degradantes (Art. 3 Convenio Europeo de Derechos Humanos, de 4. 11. 1950; Convención Europea para la prevención de la tortura y de las penas o tratos inhumanos o degradantes, de 26 de junio de 1987) y se tenga una especial cautela frente a eventuales ataques a la dignidad de aquellas personas que se encuentran privadas de libertad personal (Art. 10. 1 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, de 16. 12. 1966; Apartado 1 de los “Principios para la protección de todas las personas sometidas a cualquier tipo de detención o prisión”, aprobados por Resolución 43/173, de 8 de diciembre de la Asamblea General ONU). Lo cual, lógicamente, ha sido pacíficamente asumido en el campo de la psiquiatría (Art. 2 de la Declaración de Hawaii, de 1977; apartado 4 de la Declaración de Madrid de la Asociación Mundial de psiquiatría, de 25 de agosto de 1996; art. 5 del Código de ética profesional de la Sociedad Rusa de Psiquiatras, de abril de 1994). Por tanto, es incuestionable e irrenunciable que cualquier medida o medio aplicado en psiquiatría ha de respetar la dignidad personal. Y ello también porque la persona no puede ser entendida “como un mero medio, como un objeto o como algo que se puede eliminar o ‘neutralizar’ de cualquier manera para salvaguardar a la sociedad del peligro que representa”9.

El traslado de lo anterior al tema que aquí nos ocupa comporta el deber de respetar la dignidad del paciente en su traslado al centro hospitalario y en su estancia en el mismo. La aplicación de cualquier medio instrumental (aislamiento o inmovilización temporales) o la administración de cualquier tratamiento involuntario (medicación forzosa) estará presidida por este valor y esta regla.

2. - Principio de legalidad.

El empleo de medios/medidas coercitivas supone siempre una limitación de la libertad del individuo, libertad que en nuestro ordenamiento jurídico tiene dos manifestaciones: la libertad ambulatoria del art. 17 de la constitución y el derecho general de libertad a que se refiere el art. 1. 1 CE. La diferencia entre ambas manifestaciones la expresaba la STC 120/1990, 27 de junio en los siguientes términos: “según reiterada doctrina de este Tribunal -SSTC 126/1987, 22/1988, 112/1988 y 61/1990, por citar las más recientes- la libertad personal protegida por este precepto [art. 17 CE] es la «libertad física», la libertad frente a la detención, condena o internamientos arbitrarios, sin que pueda cobijarse en el mismo una libertad general de actuación o una libertad general de autodeterminación individual, pues esta clase de libertad, que es un valor superior del ordenamiento jurídico -art. 1. 1 de la Constitución-”.

En el plano de los medios coercitivos la libertad ambulatoria estaría limitada por las medidas de internamiento o aislamiento básicamente, mientras que también en términos generales el derecho general a la libertad sería objeto de restricción por el empleo de medios tales como la inmovilización y la medicación forzosa. Dicho esto en términos gruesos, ya que por ejemplo la inmovilización en cierto sentido es una forma de limitación de la libertad ambulatoria. De lo que no cabe ninguna duda es que sea cual sea el medio/medida coercitivo empleado la libertad se ve afectada. Y ello es nuestro ordenamiento solo puede hacerse mediante una cobertura legal, y más precisamente, mediante una ley orgánica (81 CE).

El panorama, sin embargo, dista mucho de ser el deseable:

- En cuanto a la medida de internamiento involuntario, se echan en falta cuando menos tres carencias:

o La falta de una regulación sustantiva. El art. 763. 1 LEC es una norma procesal y no sustantiva. Se echa en falta una norma definitoria de las diferentes carencias psíquicas que justifican el internamiento tal cual hace, por ejemplo, la Sección 1ª de la Mental Health Act británica (mental disorder, severe mental impairment, mental impairment o psychopathic disorder), como una diferenciación de los distintos supuestos de hecho del internamiento, como por ejemplo lleva a cabo el 1906 BGB alemán para el internamiento por razones de salud (ya que por razones de orden público son las legislaciones de los länder las que proceden a la regulación).

o El insuficiente rango jerárquico de la norma reguladora. El art. 763 LEC citado es una ley ordinaria, y el art. 81 CE remite a las leyes orgánicas el desarrollo (y limitación) de derechos y libertades fundamentales. Sobre este tema ya reparó acertadamente el Magistrado García Manzano en su voto particular a la STC 129/1999. Hay que pronunciarse a favor de la regulación por ley orgánica de los supuestos de internamiento psiquiátrico involuntario, tal cual sucede con otras intervenciones sanitarias obligatorias como las previstas en los arts. 2 y 3 de la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril de medidas especiales en materia de salud pública (enfermedades contagiosas)

o La inexistencia de desarrollo reglamentario. Faltan normas reglamentarias sobre las condiciones materiales y personales del internamiento. No se concibe que una privación de libertad como es el internamiento psiquiátrico involuntario carezca de una regulación administrativa sobre condiciones materiales de alojamiento, trato, tratamiento y organización, sobre los controles internos, . . . La Administración no solo puede, sino que imprescindiblemente debe, elaborar los instrumentos normativos y fiscalizadores que garanticen que la privación de libertad en centros privados se haga con escrupuloso respeto a los derechos y libertades fundamentales.

- En cuanto a la medida de tratamiento forzoso, Se ha avanzado, sin duda, en lo referido a la cobertura legal de los tratamientos médicos forzosos. El art. 10. 6 LGS primero y en la actualidad el 9. 2. b) y 3 de la Ley 41/2002 delimitan básicamente los supuestos de intervención forzosa, que se reconducen a los supuestos de consentimiento por representación cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o esté legalmente incapacitado (art. 9. 3 LDP) o, en otro caso, cuando exista un riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de paciente (9. 2. b LDP), en cuyo caso el facultativo puede intervenir “consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él”, lo cual en el supuesto de urgencias psiquiátricas que se produzcan durante el internamiento obviamente es impracticable. Pero quedan aspectos por aclarar. No parece de recibo que una cuestión como el tratamiento médico forzoso durante el internamiento involuntario (civil o penal) no haya sido regulado expresamente. La importancia de la medida y la afectación de un derecho fundamental así lo exigen.

- Y en referencia al aislamiento y la inmovilización terapéutica, poco hay que decir, ya que nada existe: ni ley (orgánica u ordinaria), ni reglamento, ni tan siquiera unos protocolos consensuados de actuación.

3. - Principio de necesidad.

La adopción (y mantenimiento) de una medida coercitiva en psiquiatría requiere que esté indicada terapéuticamente. Indicación que debe justificarse por la gravedad y urgencia de la situación, ya que ambas notas han de concurrir.

En este sentido el Tribunal Europeo de Derechos Humanos tuvo ocasión de exponer en su Sentencia de 24. 10. 1979 (Caso Winterwerp) cuales son los requisitos mínimos que han de concurrir en un internamiento, sentando una doctrina que mutatis mutandis que es extensible a los demás medios coercitivos:

“Según su punto de vista, para privar al interesado de su libertad se requiere, salvo casos urgentes, haber justificado suficientemente su ‘enajenación’. La naturaleza misma de lo que es necesario demostrar ante la autoridad nacional competente -una perturbación mental real- exige una peritación médica objetiva. Además, la perturbación tiene que ser de unas características y de una amplitud que justifiquen el internamiento. Más aún, el internamiento no puede prolongarse válidamente si no persiste semejante perturbación” (Parag. 39).

Esta doctrina se reitera en las SSTEDH 5. 11. 1981 (Caso X contra Reino Unido) (Parag. 40), 23. 2. 1984 (Caso Luberti) (Parag. 27) y 28. 5. 1985 (Caso Ashingdane) (Parag. 37).

En otros términos el empleo de cualquier medio coercitivo requiere acreditar la entidad de la situación y la indicación terapéutica como medio de solventar la misma.

4. - Principio de congruencia.

El medio coercitivo aplicado ha de ser proporcional y razonable en relación a los medios disponibles, a la gravedad de la situación y a la finalidad pretendida. ello remite a un juicio de ponderación gravedad del peligro/restricción aplicada.

Tal ponderación no siempre es fácil, aunque en general, por ejemplo se admite que es menos coercitivo el aislamiento que la sujeción; aunque el factor temporal no debe menospreciarse. La discusión al respeto empero está por hacer.

5. - Principio de prohibición de exceso.

Nuestro Tribunal Supremo viene consagrando desde antiguo (baste la cita de las SS. 21. 11. 1974 y 14. 2. 1977) que la actuación administrativa ha de llevarse a efecto de la forma menos lesiva de los derechos de los administrados. Nada impide trasladar este principio del ámbito administrativo general al sanitario (público o privado). No en vano aquel principio rige en relación a la elección de medios de ejecución forzosa, entre los que no se olvide se halla la “compulsión directa sobre las personas” (art. 100 Ley 30/1992, 26 noviembre). La proximidad ontológica es por ello patente.

El problema radica en determinar cual es el medio menos lesivo. Conocida es la discusión entre los que consideran que el empleo de la fuerza física es el medio más agresivo y los que entienden que la medicación no le anda a la zaga en cuanto a gravedad intromisiva se refiere. La discusión al respecto ha de plantearse en sede médica, e incluso filosófica.

6. - Principio de temporalidad.

La medida o medio coercitivo se emplea en una situación de urgencia. La urgencia es la causa justificativa de la derogación de principios y derechos generales, en concreto el de la libertad en lo que aquí respecta. Por ello no caben aislamientos prolongados innecesariamente9, ni internamientos indefinidos, como afirmó la STC 16/1981, 18 mayo. La temporalidad preside el empleo de estos medios, temporalidad que va ligada al concepto de pertinencia. Superada la urgencia, dominada la situación, la indicación terapéutica para el empleo de estos medios decae.

Por lo demás la relación de este principio con los dos anteriores es patente.

7. - Principio de idoneidad de medios.

Tan sensible es la materia de que aquí se trata, que toda precaución es poca y toda cicatería en el empleo de los medios materiales y personales óptimos es descartable.

En lo que respecta a recursos humanos dos son los aspectos que han de tenerse en consideración, la cualificación profesional (competencia decisoria y preparación profesional) y la concurrencia de efectivos humanos suficientes. O dicho de otro modo, los aspectos cualitativo y cuantitativo, respectivamente. En lo primero, la decisión de la aplicación de la medida coercitiva corresponde por lo común al médico. No obstante, nada impide –o nada debiera impedir- la aplicación provisional de la medida por el personal de enfermería, dando cuenta lo más pronto posible al facultativo del paciente o al de guardia, en su caso. De hecho abundan los protocolos que contienen tal previsión. Más extraña es, aunque es una idea sobre la que debiera meditarse, la responsabilidad compartida en la toma de decisiones, o si se quiere el coprotagonismo del personal enfermero y facultativo. Junto a lo anterior interesa que el personal de enfermería que participa en la aplicación de los medios posea una específica preparación.

En lo referido a lo segundo, es obvio que el personal ha de ser bastante para acometer las delicadas tareas de que aquí se trata. En particular, y por referirnos a uno de los temas más recurrentes, es una opinión generalizada que, por ejemplo, la contención requiere la presencia de 4-5 empleados en los primeros momentos. Para la contención y el aislamiento ha de implantarse, lógicamente, un sistema de cuidado/vigilancia permanente con observación directa en pequeños intervalos de tiempo (de 20' a 1 hora viene a ser la pauta más generalizada). No se oculta que todo ello requiere personal, que es por ello costoso. Pero ha de tenerse bien presente el tipo de bienes que está en juego.

En el plano de las dotaciones materiales, las instalaciones en donde se produce el internamiento, el aislamiento o la contención han de reunir unos determinados requisitos de seguridad, eficacia, comodidad, . . . Por ejemplo, en el caso de aplicación de la medida de aislamiento la habitación ha de disponer de las condiciones materiales necesarias (dimensiones adecuadas, seguridad en el mobiliario y los utensilios, temperatura y luz idóneas, . . . ) y de las pertinentes medidas que permitan la observación y cuidado (monitorización en su caso, sistemas de alarma y vigilancia) y la seguridad (sistemas contra incendios, por ej. ). La contención se llevará a efecto asimismo con las debidas condiciones; es decir, mediante dispositivos homologados, en la posición adecuada, . . .

8º. - Principio de cuidado enfermero y atención médica.

Todos los medios y medidas coercitivas en la práctica psiquiátrica requieren la intervención de médicos y enfermeros.

Respecto al facultativo, su intervención no debe limitarse a los momentos inicial y final de la medida (instauración y cese) sino que también ha de estar presente durante la aplicación de la misma, mediante periódicas evaluaciones del estado clínico del paciente. Serán los protocolos los que determinen la periodicidad de las mismas, aunque un mínimum si debiera garantizarse por vía reglamentaria. Los variados protocolos a los que he tenido acceso –precisamente con motivo del estudio EUNOMIA- contemplan la actuación profesional del psiquiatra en la primera o primeras (2-3) horas, debiendo revisar su situación cada 12 horas. En otro caso se indica primera revisión tras la medida y luego revisiones a las 4 y 8 horas. Los períodos son sensiblemente inferiores en el caso de pacientes menores.

Sobre el personal de enfermería recae el peso más importante de la atención al paciente. El cuidado enfermero presidirá todo el proceso de aplicación del medio/medida. La actuación del personal enfermero en los protocolos más detallados que tengo a la vista se centra en: comprobación de constantes vitales, ayuda en la higiene personal y eliminación, regulación de condiciones de la habitación, cambios posturales, liberación periódica y rotatoria de miembros, vigilancia de posibles erosiones o daños en miembros, ofrecimiento de alimentos y líquidos, contacto verbal. Las periodificación de las visitas del personal de enfermería es muy variada, según el protocolo: 10, 15 o 30 minutos.

9º. - Principio de documentación de actuaciones.

El empleo de medios coercitivos requiere, en cualquier caso, la documentación de las intervenciones clínicas. Dicha documentación, según el medio empleado y las circunstancias concurrentes podrá o deberá ser previa, coetánea o subsiguiente a la medida. Pero siempre es exigible. Antes la Ley General de Sanidad en su artículo 10. 11 y ahora la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establecen el derecho a la constancia escrita del proceso asistencial (art. 15).

Pues bien, si todo proceso sanitario ha de tener constancia escrita, el empleo de medios coercitivos terapéuticos, como parte de ese proceso, deberá asimismo constar por escrito. No supone ello una innecesaria burocratización. Por el contrario, la documentación del proceso puede ser, y deber ser, un elemento más de la eficacia del sistema. La documentación permite conocer a los integrantes del equipo asistencial las actuaciones practicadas a lo largo del proceso, máxime en un régimen de turnos como es el propio de la sanidad, en el que las sucesivas intervenciones son llevadas a cabo por diferente personal facultativo y enfermero. Pero además la documentación facilita el necesario control institucional, imprescindible garantía de los derechos del paciente.

10º. - Principio de fiscalización.

La fiscalización sobre la adopción y mantenimiento del empleo de medios/medidas coercitivos es indispensable si se pretende una efectiva garantía del respeto a la dignidad del paciente y de la no vulneración de sus derechos. A tal efecto es imprescindible la adopción de sistemas de control interno y externo.

Internamente, cada institución hospitalaria, pública o privada, debe estar dotada de un control a dos niveles. A nivel general, y encontrándose transferidas las competencias en materia de sanidad a todas las Comunidades Autónomas, corresponde a cada autonomía, en el ejercicio de las mismas y en desarrollo de la ley estatal -que está por hacer- sobre tratamientos forzosos, dictar las normas reglamentarias que especifiquen un nivel básico de control intrahospitalario (identificación de los titulares de la potestad de control, descripción del procedimiento de fiscalización interno, . . . ). A nivel particular, cada establecimiento hospitalario ha de dotarse de los instrumentos normativos de detalle (Órdenes de dirección, Instrucciones de Servicio, . . . ) que complementen y pormenoricen las normas reglamentarias anteriormente indicadas.

En lo externo el control del empleo de las medidas/medios coercitivos corresponde fundamentalmente a tres instituciones:

- El Defensor del Pueblo o análogo autonómico en la práctica, ya que las competencias en materia asistencial se encuentran hoy plenamente transferidas a las diferentes Comunidades Autónomas.

- La autoridad judicial, a quien debe ponerse en conocimiento el ingreso hospitalario, a fines de autorización o ratificación la medida de internamiento. En lo relativo a los internamientos esto prácticamente está logrado, si bien se encontrarían los casos dudosos (aquellos internamientos de duración inferior a 24 horas), de los que también debería en cualquier caso darse cuenta, a fin de evitar eventuales abusos de sucesivos internamientos “cortos” sin ningún tipo de control judicial. La aplicación de cualquier otro medio coercitivo debiera participarse al correspondiente Juzgado.

- El Ministerio Fiscal debe alcanzar mayor protagonismo en esta materia. Al margen de su participación en los expedientes de internamiento involuntario, tiene especial importancia la función encomendada a los integrantes del ministerio público de visita de establecimientos de internamiento que tiene encomendada (art. 4. 2 Ley 50/1981, de 30 de diciembre, Estatuto Orgánico del Ministerio Fiscal). En estas visitas a los establecimientos, que no deben convertirse en rutinarias, que no deben preavisarse y que han de alcanzar a todas las condiciones del internamiento, los fiscales tienen una excelente oportunidad de revisar la documentación clínica relativa al empleo de medios coercitivos (hojas de incidencias de la medida de contención, libro de aislamiento, . . . o cualquier otro soporte documental que estuviera establecido).

El sistema hasta aquí descrito adolece de algunos defectos de cierta relevancia. No se estructura con nitidez el reparto competencial durante los internamientos entre órgano judicial y ministerio público, no se alude explícitamente a medidas distintas del internamiento (medicación forzosa, aislamiento y contención involuntaria) y, en fin, carecemos de órganos multidisciplinares que aborden la aplicación de estos medios y medidas desde perspectivas especializadas.

Algunas sugerencias al respecto:

- Debe seguir correspondiendo a los Juzgados de Primera Instancia la competencia para autorizar/ratificar la medida de internamiento y para resolver los correspondientes recursos frente a las resoluciones de órganos jurisdiccionales inferiores y a decisiones adoptadas con motivo del empleo de dichas medidas por los órganos especializados (Comisiones de Vigilancia, de las que luego se hará mención). Por obvias razones, han de conservar la facultad de poner fin al internamiento a la vista de los informes periódicos que emitan los especialistas. Además, deben recibir comunicación puntual sobre aplicación de cualquier medio coercitivo, no a fines de autorización que en esta materia por razones prácticas es inviable cuanto como mecanismo de control a fin de evitar abusos.

- El Ministerio Fiscal tendría encomendado, además del papel que tiene asignado respecto a los internamientos involuntarios, el control de los establecimientos mediante visitas periódicas, estando legitimado para instar las acciones legales que correspondan frente abusos detectados bien con motivo de sus visitas, bien como consecuencia de la labor fiscalizadora de las Comisiones de Vigilancia. Este debiera ser el órgano jurídico fundamental para la detección de conductas irregulares.

- La institución autónoma análoga al Defensor del Pueblo mantendría sus competencias respecto a las quejas planteadas acerca del funcionamiento de centros hospitalarios públicos.

- En fin, podría ser pertinente la creación de unas “Comisiones de Vigilancia de Tratamientos y Medidas Involuntarios”, órganos especializados y multidisciplinares a los cuales se atribuyan labores de fiscalización, pero también de decisión, en relación a reclamaciones y quejas planteados por los sometidos a medios coercitivos. De este modo, junto al control institucional hasta ahora vigente, residenciado en los órganos jurisdiccionales en su labor de garantía del derecho fundamental a la libertad, en el ministerio público en su tradicional labor de defensa de la legalidad y protección de determinados –entre los que se encuentra el que aquí tratamos- y del Defensor del Pueblo y órganos autonómicos análogos que vienen a ejercitar su función de “magistratura de persuasión” respecto a las quejas y reclamaciones planteadas con motivo del funcionamiento de los servicios públicos cuando están en juego derechos y libertades fundamentales; junto a este trípode fiscalizador, tal vez podría introducirse un órgano especializado. La materia es compleja, admite varias perspectivas y también diferentes sensibilidades. Tal órgano especializado, con presencia de juristas especializados en esta materia, psiquiatras, trabajadores sociales, representantes de asociaciones de defensa de los pacientes y otros que se consideraran pertinentes, asumiría una función de control más rica en matices, y más adecuada a materia tan delicada. El referente existente en varios cantones suizos (Berna, Friburgo, Neuchâtel, Jura y Vaud) pudiera tenerse a estos efectos en cuenta. A primera vista pudiera parecer innecesario introducir un nuevo tipo de control, sin embargo ha de tenerse en cuenta que los controles hasta ahora existentes son controles netamente jurídicos, por lo que se echa en falta la concurrencia de otras “sensibilidades” de otros saberes. De todos modos con esta idea no pretende sino introducirse un elemento de debate.

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