Evaluación y terapias psicológicas de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA): Recomendaciones para la práctica en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Evaluación y terapias psicológicas de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA): Recomendaciones para la práctica en el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Badia G (1); Trafach G (2); Estrada MD (3); Turón V (4); Saldaña C (5) en nombre del grupo elaborador de la guía.

(1) hospital de Sta. Maria- GSS (Lleida)

(2) Institut Assistència Sanitària - Xarxa Salut Mental. Salt (Girona)

(3) Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña

(4) Pla Director de Salut Mental i Addicions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya 

(5) Facultat de Psicologia. Universitat de Barcelona.  

 

GPC financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III y la AATRM, en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el SNS (Núm. 2006/05-01) 

Conflicto de intereses: Ninguno
página 1
 
[18/2/2009]


Resumen

ANTECEDENTES: En los últimos años se han descrito numerosos instrumentos para evaluar los síntomas y conductas de los TCA. Modificar y mejorar las disfunciones previas o adquiridas así como incrementar el peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, etc. es el objetivo de los diferentes tratamientos. El objetivo fue establecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre la validez de los cuestionarios de evaluación de los TCA y la eficacia/efectividad y seguridad de las terapias psicológicas aplicadas en estos casos (objetivo enmarcado en la guía de práctica clínica [GPC] sobre TCA en el SNS).  

MÉTODO: Revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC). Búsqueda: bases de datos biomédicas habituales (hasta junio 2008). Criterios de selección: GPC, RSEC y estudios individuales de calidad valorada con instrumentos específicos que tratasen sobre el efecto de las terapias psicológicas en los TCA. Se incluyeron: terapia cognitivo-conductual (TCC), autoayuda (guiada o no), terapia interpersonal, terapia familiar sistémica, terapia psicodinámica y terapia conductual).  

RESULTADOS: Se identificaron 8 cuestionarios específicos para la evaluación de los TCA, 5 relacionados con los TCA (imagen corporal, interiorización influencias culturales, etc. ) y 10 para la evaluación psicopatológica de los TCA (impulsividad, ansiedad, etc. ). De las 109 recomendaciones para la práctica clínica, el 27% se refieren a terapias psicológicas: 3 son grado A (muy buena evidencia), 8 grado B (buena) y 18 grado D baja calidad pero consensuadas por el grupo elaborador).  

CONCLUSIONES: Se recomienda usar instrumentos adaptados y validados en población española para la evaluación del TCA. Los instrumentos sugeridos para ello se recomendaron por consenso del grupo elaborador en el que había psicólogos y psicólogos clínicos. Se estableció un algoritmo de actuación en el tratamiento de los TCA donde la TCC más la autoayuda (guiada o no) constituyen las terapias de primera elección.

 

Antecedentes

En los últimos años se han descrito numerosos instrumentos para la evaluación de los síntomas y conductas que presentan las personas que padecen TCA. Los cuestionarios autoaplicados y las entrevistas semiestructuradas son los dos principales instrumentos para dicha evaluación. Existen además otras mediciones relacionadas como es la preocupación por la imagen corporal, la ingesta dietética, entre otras, así como las relacionadas con la comorbilidad (depresión, ansiedad, etc. ).
Los cuestionarios autoaplicados miden síntomas o conductas de riesgo para TCA, pero no dan un diagnóstico específico. A diferencia de las entrevistas semiestructuradas que requieren experiencia y administración individualizada y, por consiguiente, aumento en el costo y en el tiempo, los cuestionario autoaplicados son relativamente económicos, consumen menos tiempo y pueden aplicarse a grupos grandes de personas; sin embargo, existe mayor dificultad en cuanto a la definición e interpretación de los conceptos, por lo que hay que tener cautela en pretender generalizar los resultados1.
El tratamiento de los TCA implica una intervención interdisciplinar que abarca distintos ámbitos que supone la complejidad de estos trastornos. El tratamiento psicológico forma parte de la intervención.
En los últimos años numerosos estudios y publicaciones han contribuido en la investigación acerca de que tipos de terapias psicológicas son más eficaces para el abordaje y la remisión total o parcial del trastorno.  
Actualmente los datos publicados sobre los tratamientos ofrecen resultados con cierta desigualdad y contrariedad en relación a su eficacia terapéutica.  
Además la investigación que se ha llevada a cabo en estos últimos años ha sido principalmente en determinados tipos de TCA, la Bulímia Nerviosa, de la que se conocen más trabajos realizados y por tanto el trastorno más estudiado.

 

Objetivo

El objetivo fue establecer recomendaciones basadas en la evidencia sobre la validez de los cuestionarios de evaluación de los TCA y la eficacia/efectividad y seguridad de las terapias psicológicas aplicadas en estos casos (objetivo enmarcado en la guía de práctica clínica [GPC] sobre TCA en el SNS).

 

Método

GPC basada en la evidencia desarrollada según el Manual de elaboración de guías del Ministerio de Sanidad y Consumo (2006)2. Para clasificar la calidad de la evidencia científica y graduar la fuerza de las recomendaciones, se ha optado por utilizar una combinación de los métodos utilizados por SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa Intercolegiada sobre GPC) y por el Centro de medicina basada en la evidencia de Oxford.  
En la tabla 1 los niveles de evidencia y grados de recomendaciones del SIGN, los usados en la GPC sobre TCA.

 

Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones de SIGN

 

Las recomendaciones de la Guía se han realizado a través de la revisión sistemática de la evidencia científica (RSEC). La búsqueda se ha realizado en las bases de datos biomédicas habituales (hasta junio 2008).  
Los criterios de selección: GPC, RSEC y estudios individuales de calidad valorada con instrumentos específicos que tratasen sobre el efecto de las terapias psicológicas en los TCA.  
Las modalidades de psicoterapia son: terapia Cognitivo conductual, autoayuda 

(guiada o no), terapia interpersonal, terapia familiar sistémica,  

terapia psicodinámica y terapia conductual.  

- terapia cognitivo conductual (TCC): 

Terapia psicológica diseñada para que las personas puedan establecer vínculos entre 

sus pensamientos, sentimientos o acciones y sus conductas actuales o pasadas y 

revalorar sus percepciones, creencias o razonamientos sobre ellas.

- terapia interpersonal (TIP) : 

Forma específica de psicoterapia focal que está diseñada para ayudar a los pacientes 

a identificar y abordar los actuales problemas interpersonales. Originalmente fue 

desarrollada para el tratamiento de la depresión pero se ha adaptado para el 

tratamiento de la BN y del TA. En TIP-BN y TIP-TA no hay atención directa a la 

modificación de los hábitos alimentarios, sino que se espera que cambien al mejorar el 

comportamiento interpersonal.  

- terapia psicodinámica (TPD) : 

Enfoque de psicoterapia que consiste en la realización de unas sesiones regulares de terapia individual con un psicoterapeuta entrenado, o bajo su supervisión. Se utilizan
una variedad de estrategias, como el apoyo, las acciones orientadas hacia la 

comprensión del síntoma, y se basan en los principios de orientación psicodinámica.

- terapia conductual (TC) : 

Incluye muchas características de la terapia de comportamiento cognitivo para la BN 

(TCC-BN), pero tienen poco o ningún énfasis en la modificación directa de formas de 

pensar.  

- terapia familiar (TF): 

Se fundamenta en la función sistémica, cognitivo sistémica (TFS) conductual o en principios psicoanalíticas, que pueden incluir psicoeducación, solución de problemas y gestión de crisis así como otras intervenciones específicas identificadas con el paciente.

 

Resultados

EVALUACIÓN:

Se identificaron 8 cuestionarios específicos para la evaluación de los TCA, 5 relacionados con los TCA (imagen corporal, interiorización influencias culturales, etc. ) y 10 para la evaluación psicopatológica de los TCA (impulsividad, ansiedad, etc. ). De las 109 recomendaciones para la práctica clínica, el 27% se refieren a terapias psicológicas: 3 son grado A (muy buena evidencia), 8 grado B (buena) y 18 grado D baja calidad pero consensuadas por el grupo elaborador).  

A nivel de evaluación se han identificado y recomendado:

(1) 8 cuestionarios autoaplicados específicos que con mayor frecuencia se utilizan en la evaluación de los TCA.  
(2) 5 instrumentos que evalúan características relacionadas con los TCA pero que no son en sí mismos instrumentos para detectar/diagnosticar/ evaluar TCA.
(3) 11 instrumentos para la evaluación psicopatológica de los TCA.

1) Recomendaciones sobre instrumentos específicos e instrumentos con mediciones relacionadas con los TCA:

1. 1. Recomendación de Grado D. La evaluación de las personas con TCA debería ser completa: aspectos físicos, psicológicos y sociales, y tener en cuenta la evaluación del riesgo.
(se adopta la recomendación 2. 8. 1. 1 del NICE)

1. 2 Recomendación de Grado D. El proceso terapéutico modifica el nivel de riesgo para la salud mental y física de las personas con TCA por lo que debería ser evaluado a lo largo del tratamiento.  
(se adopta la recomendación 2. 8. 1. 2 del NICE)

1. 3 Recomendación de Grado D. A lo largo de todo el tratamiento, los profesionales sanitarios que evalúen niños y adolescentes con TCA deberían estar alerta ante la posible presencia de indicadores de abuso (emocional, físico y sexual) para ser atendidos precozmente.  
(adaptada de la recomendación 2. 8. 1. 3 del NICE)

1. 4. Recomendación de Grado D. Los profesionales sanitarios que trabajan con niños y adolescentes con TCA deberían familiarizarse con las GPC nacionales y conocer la legislación en el área de la confidencialidad.
(adaptada de la recomendación 2. 8. 1. 5 del NICE)

1. 5. Recomendación de V; Buena práctica clínica. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en población española para la evaluación de los TCA.  
- En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos específicos para TCA: EAT, EDI, BULIT, BITE, EDE-Q, SCOFF, ACTA Y ABOS (v. ANEXO 1)
- Para la evaluación de aspectos relacionados con los TCA, se sugiere utilizar los siguientes cuestionarios: BSQ, BIA, BAT, BES y CIMEC (v. ANEXO 1)
- Seleccionar versión en función de edad y otras condiciones de aplicación

 

2) Recomendaciones sobre instrumentos de utilidad para la evaluación psicopatológica de los TCA:

2. 1. Recomendación de V Buena práctica clínica. Se recomienda el uso de cuestionarios adaptados y validados en población española para la evaluación psicopatológica de los TCA.  
En estos momentos, se sugiere utilizar los siguientes instrumentos para la evaluación psicopatológica de los TCA: (seleccionar versión en función de edad y otras condiciones de aplicación):
- Impulsividad: BIS-11
- Ansiedad: STAI, HARS, CETA
- Depresión: BDI, HAM-D, CDI
- Personalidad: MCMI-III, MCACI, TCI-R, IPDE
- Obsesividad: Y-BOCS
(v. ANEXO 1)

TRATAMIENTO PSICOLOGICO:

De las 109 recomendaciones para la Práctica clínica, el 27% se refieren a terapias psicológicas:

- son de GRADO A (muy buena evidencia)

- 8 son de GRADO B (buena evidencia)

- 18 son de GRADO D (baja calidad pero consensuadas por el grupo Elaborador)

La formulación de todas estas recomendaciones parten desde el planteamiento de 36 

preguntas clínicas , entre las cuales 8 se refieren específicamente a la 

eficacia/efectividad y seguridad de las terapias psicológicas en el tratamiento de estos 

trastornos.

1) Recomendaciones generales de las terapias Psicológicas:

Por lo que se refiere a Recomendaciones generales que establece la Guía y que han 

sido consensuadas por el grupo Elaborador (Grado D) referimos que, en la 

intervención psicológica de estos trastornos, se recomienda:

1. Considerar que en aquellas personas afectadas que necesitan cuidados 
especiales (diabetes, embarazo, . . . ) es aún más importante la elección del modelo de tratamiento psicológico que se les ofrece.
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 2 del NICE)

2. Se considera que el objetivo del tratamiento psicológico es la reducción del riesgo, normalizar el peso, reducir otros síntomas relacionados con el TCA y facilitar la recuperación física y psicológica. Los objetivos terapéuticos más específicos del tratamiento psicológico se concretaran, principalmente, en modificar las actitudes conductuales, las relacionadas con el peso y la figura corporal y el temor a ganar peso 
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 9 del NICE)

3. La mayor parte de los tratamientos en personas con TCA pueden ser realizados de forma ambulatoria por profesionales expertos en TCA
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 4 del NICE)

4. La duración del tratamiento psicológico deber ser al menos de 6 meses cuando se realiza a nivel ambulatorio y de 12 meses en pacientes que han estado hospitalizados
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 5 del NICE)

5. En personas afectadas con TCA tratadas con terapia psicológica ambulatoria que no mejoren o empeoren se debe considerar la indicación de tratamientos más intensivos (terapias combinadas con la familia, hospitalización parcial o completa)
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 6 del NICE)

6. Cuando se considera la necesidad de una hospitalización total, ésta deber disponer de un programa de tratamiento dirigido a suprimir los síntomas y a una recuperación ponderal 

7. En niños y adolescentes con TCA que necesiten hospitalización y una recuperación urgente del peso deberían tenerse en cuenta las necesidades educativas y sociales propias de su edad . Además , en estas edades, es imprescindible ofrecer tratamientos psicológicos adaptados a su etapa de desarrollo.

8. En personas afectadas por un TCANE o con TA se recomienda seguir el tratamiento del trastorno de alimentación que más se asemeje al TCA que afecta a esa persona (sea clínica más anoréxica o bulímica)
(se adopta la recomendación 8. 2. 7. 1 del NICE)

A continuación se describen las terapias psicológicas que desde la evidencia científica han demostrado ser más eficaces y más seguras en el tratamiento de los distintos tipos de TCA. En la revisión se tuvieron en cuenta los efectos terapéuticos sobre la reducción/remisión de los síntomas clínicos característicos de los subtipos de TCA. Las variables clínicas estudiadas en relación al grado de eficacia y efectividad de las diferntes terapias , fueron el índice de masa corporal (IMC), la intensidad y frecuencia de atracones y purgas, depresión, funcionamiento psicosocial e interpersonal, así como los síntomas psiquiátricos generales.

2) Recomendaciones específicas para cada los distintos Trastornos de conducta alimentaria:

 

2. 1) Recomendaciones para el tratamiento de la Bulímia Nerviosa:

A continuación se establecen las recomendaciones que desde la GPC se han formulado respecto las terapias psicológicas más eficaces y seguras en el tratamiento de la bulimia Nerviosa, 5.

1. La TCC-BN es una forma específicamente adaptada de TCC y se recomienda realizar entre 16 a 20 sesiones en 4 o 5 meses de tratamiento (grado A)
(se adopta la recomendación 7. 2. 7. 3 del NICE)

2. Las personas con BN que no responden al tratamiento con la TCC, o no quieren realizarla se les puede ofrecer otro tratamiento psicológico (grado B)

3. Los adolescentes con BN pueden ser tratados con TCC adaptada a las necesidades de su edad, nivel de desarrollo, e incorporar la familia en el tratamiento (grado D)

4. La TIP debería considerarse como una alternativa a la TCC aunque convendría informar a las personas afectadas que su realización implica entre 8-12 meses hasta alcanzar resultados similares a los de la TCC (grado B)

5. Se considera que un posible comienzo del tratamiento en la BN es iniciar un programa de AA (guiada o no) (grado B).  

6. Este tratamiento solo es suficiente en un número limitado de personas con BN (grado B)

 

2. 2) Recomendaciones para el tratamiento del trastorno por Atracón:

La revisión sistemática realizada en distintos estudios que miden la eficacia y efectividad , así como la seguridad de las diferentes terapias psicológicas aplicadas en el tratamiento del Trastono por Atracón conduce a formular las siguientes recomendaciones6:

 

1. Las personas afectadas deben ser informadas de que todos los tratamientos psicológicos ejercen un efecto limitado sobre el peso corporal (grado A)

2. Cuando se realizan tratamientos psicológicos en personas con TA debe considerarse que puede ser necesario en algunos casos tratar la obesidad comórbida (grado D)

3. A las personas adultas con TA se les puede ofrecer la TCC específicamente adaptada (grado A)
(se adopta la recomendación 8. 2. 7. 4 del NICE)

4. Un posible comienzo en el tratamiento de las personas con TA es considerar proveer a las personas afectadas de programas de AA (guiada o no)(grado B) 

5. Este tratamiento solo es suficiente en un número limitado de personas con TA (grado B)

6. La TIP-TA puede ser ofrecida a personas con TA persistente (grado B)
(se adopta la recomendación 8. 2. 7. 5 del NICE)

2. 3) Recomendaciones para el tratamiento de la anorexia Nerviosa:

 

Las recomendaciones que se desprenden de la GPC por lo que se refiere a las terapias psicológicas más eficazes y seguras aplicadas al tratamiento de la anorexia Nerviosa7 son:

1. Las terapias psicológicas a considerar son: TCC, TF, TIP, TPD y TC
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 1 del NICE)

2. En personas con AN hospitalizadas no es conveniente utilizar programas de modificación de conducta excesivamente rígidos
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 10 del NICE)

3. Tras el alta hospitalaria, las personas con AN deberían recibir tratamiento ambulatorio. Su duración debe ser de al menos 12 meses
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 11 y 6. 2. 9. 12 del NICE)

4. La TF está indicada en niños y adolescentes con AN (grado B)
(se adopta la recomendación 6. 2. 9. 14 del NICE)

5. Los familiares de los niños y adolescentes con AN pueden incluirse en el tratamiento, participando en facilitar la comunicación, en aconsejar el tratamiento conductual y en trasmitir la información (grado D)

6. Los niños y adolescentes con AN pueden tener reuniones con los profesionales de la salud a solas, separadas de las que estos profesionales tienen con su familia (grado D)

Conclusiones

En el apartado de evaluación se han descrito 4 recomendaciones de grado D y en lo que se refiere a la recomendación de los instrumentos de evaluación, se realizan 2 recomendaciones de Buena Práctica Clínica, realizadas por consenso del grupo elaborador de la Guía, en el que participaron psicólogos y psicólogos clínicos. Se recomienda el uso de instrumentos adaptados y validados en población española, eligiendo la versión en función de la edad y otras condiciones de aplicación.

Por lo que se refiere a la eficacia y seguridad de los tratamientos psicológicos se ha evidenciado que de las 109 recomendaciones de práctica clínica, 3 de ellas son de Grado A y corresponden a tratamiento psicológico. De todas las recomendaciones establecidas, se puede considerar la terapia Cognitivo Conductual adaptada en el tratamiento de la Bulímia Nerviosa, asi como en el del trastorno por Atracón, como terapia de primera elección.  
Otra opción terapéutica también recomendada en el tratamiento de la BN y del TA, es la terapia Interpersonal .
En el tratamiento de la BN y del TA, un programa de Autoayuda (guiado o no) es una opción válida incial de un tratamiento, seguido por otro tipo de intervención psicológica.

En el tratamiento de la anorexia Nerviosa en niños y adolescentes, se recomienda la terapia Familiar como tratamiento de primera elección. Además en las recomendaciones generales respecto a las terapias psicológicas se desprende que es imprescindible adaptarla a la edad y etapa evolutiva cuando tratamos a niños y/o adolescentes e incluir en el tratamiento sus familiares.

 

Anexo 1

INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS TCA:

. EAT- 40. cuestionario de actitudes ante la alimentación

Eating Attitudes Test. DM Garner y PE Garfinkel, 1979.
El EAT es un cuestionario autoaplicado de 40 ítems que fue diseñado para la evaluación de las actitudes alimentarias anómalas. Es un cuestionario válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado para la evaluación de los TCA por su facilidad de administración y corrección, y sensible a los cambios en el tiempo. Con el punto de corte de 30 puntos o más en un grupo de afectadas con AN y un grupo control, la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 84, 7% con un VPP del 78, 5% y una tasa de falsos positivos del 9, 8% 8.
Otros estudios han revelado que el EAT puede ser también útil en la detección de casos de AN que no han sido previamente diagnosticados o para identificar casos actuales o incipientes de AN en poblaciones de riesgo para desarrollarla, con sensibilidades, especificidades y VPP que oscilan entre 91, 7-75%, 75-66, 1% y 16-18, 8%, respectivamente con tasas de falsos positivos entre el 23, 2-31, 7% 9.  

- Versión española del EAT-40

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del EAT-40 fue realizada por Castro J et al. , 1991 10. Utilizando el punto de corte de 30 recomendado por los autores originales, la sensibilidad fue del 68% y la especificidad del 86%. Cuando se validó en una muestra de mujeres de 18 años utilizando el cuestionario de Castro J et al. y el punto de corte de 30, la sensibilidad fue del 75%, la especificidad del 97, 1% y el VPP del 36% 11.
En Navarra, se llevo a cabo otro estudio de validación de la adaptación de Castro J et al. 12. Con el punto de corte de 20 puntos, se obtuvo la mejor predicción diagnóstica (sensibilidad del 73% y especificidad del 85%). El VPP fue del 20% y el valor predictivo negativo (VPN) del 98%.

- EAT-26 (versión abreviada del EAT-40)

Mediante el análisis factorial del EAT-40 se desarrolló la versión de 26 ítems de Garner DM et al. , 1982, que es altamente predictivo de la versión completa (r=0, 89). Es un cuestionario auto-administrado13. Utilizando el punto de corte de 22 puntos o más, el rango de sensibilidades, especificidades y VPP fueron de 65, 1-88, 9%, 96, 1-97, 7%, 44, 4-46, 2%, respectivamente siendo las tasas de falsos positivos del 2, 7-3, 8%14.

- Versión española del EAT-26

La validación española del EAT-26 en nuestro medio se ha llevado a cabo por
Gandarillas A et al. , 2003. Las características psicométricas de este cuestionario son similares a las descritas por sus autores. Para un punto de corte de 20 puntos o más, la sensibilidad es del 59%, la especificidad del 93%, VPP del 23%, VPN del 99% y porcentaje de bien clasificados del 92% 15, 16.  
Cuando el punto de corte es más bajo (10 puntos o más), el EAT-26 presenta una sensibilidad del 90%, especificidad del 75%, VPP del 11%, VPN del 99, 5% y porcentaje de bien clasificados del 76% 17, 18.

- ChEAT (version infantil del EAT-26; Children Eating Attitude Test)

Desarrollado por Maloney MJ et al. , 1988. Los resultados de validez y fiabilidad en una muestra de niños con edades entre 8-13 años fueron comparables a los publicados para adultos (EAT-26) lo que hace del ChEAT un buen cuestionario autoaplicable a partir de los 8 años (para contestarlo se requiere un nivel de lectura de quinto año de primaria). Una puntuación total en la escala superior a 20 puntos indicaría la posible presencia de TCA19.

- Versión española del ChEAT (Cuestionario infantil de actitudes ante la alimentación) La adaptación al español y validación preliminar ha sido desarrollada por de Gracia M et al. , 2008. Los resultados de fiabilidad y validez de la adaptación española son análogos al estudio original20.  
También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana del ChEAT. Los resultados indican que la versión catalana es fiable21.

- EDI - inventario para trastornos de la alimentación

Eating Disorder Inventory. Garner et al. , 1983
El EDI (o EDI-I) es un instrumento autoaplicado diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales de la AN y BN. Consta de 64 ítems agrupados en ocho subescalas que se correlacionan positivamente. Cada ítem se puntúa mediante una escala de Likert de 6 puntos, se pueden sumar todas las subescalas para una puntuación global o utilizar cada subescala por separado; clínicamente posee mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuación global. Algunos autores argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no se puede diferenciar adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen otros trastornos psicológicos22. Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI y se sugiere que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos psiquiátricos, además de ser sensible a los cambios registrados en individuos cuando se administra un tratamiento.

- Versión española del EDI

La versión adaptada al español del EDI la desarrollan Guimerá y Torrubia, 1987 23.

- EDI-2 (Versión 2 del EDI)

Posteriormente (1991), Garner et al. Desarrollaron el EDI-2, que consta de 91 ítems. Los ítems permiten puntuar 11 escalas. El nivel de estudios requerido para contestarlo es de quinto año de primaria24.

- Versión española del EDI-2

La versión española fue adaptada por la editorial TEA, 1998 25.
Se dispone también de la versión castellana validada en población mejicana. Cuando el punto de corte es de 80 para la puntuación total, la sensibilidad es del 91% y la especificidad del 80%; cuando es de 105 puntos, la sensibilidad es del 82% y la especificidad del 89% 26.

- BULIT- Test de Bulimia

Bulimia Test. MC Smith y MH Thelen, 1984.
El BULIT fue diseñado con el objetivo distinguir entre personas con BN frente a personas sin problemas de TCA; personas con BN frente a personas con otros TCA, y subgrupos de BN basados en criterios específicos. Consta de 32 ítems (más cuatro ítems de carácter informativo) que se distribuyen en cinco dimensiones. Se obtiene una puntuación global que oscila entre 32 y 160, con una mayor puntuación indicando una mayor intensidad de la sintomatología bulímica y cinco puntuaciones correspondientes a cada una de las dimensiones. Con un punto de corte de 102 o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT fueron 95%; 98%, 91% y 99% respectivamente. Estos datos indican que se trata de un instrumento fiable, válido y objetivo para identificar a personas con síntomas bulímicos, confirmando su utilidad para detectar en la población general aquellas personas que presentan BN o que se encuentran en riesgo de sufrirla27.

- Versión española del BULIT

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT fue realizada por AJ Vázquez et al. , 2007 28. Con un punto de corte de 88, permite clasificar correctamente a un 90% de las personas con BN, al tiempo que clasifica correctamente a un 100% de personas sin TCA, resultados que apoyan sólidamente la fiabilidad y validez de la versión española del BULIT.

- BULIT-R (versión revisada del BULIT)

Posteriormente, se obtuvo la versión revisada del BULIT (BULIT-R) que fue
desarrollada por Thelen et al. , 1991 siendo su aportación más importante la
adaptación a los criterios del DSM-III-R y posteriormente al DSM-IV29. Consta de 36 items y la puntuación final que oscila entre 28-140 puntos. Se correlaciona intensamente con la versión original (r=0, 99). En un estudio con el punto de corte de 104 puntos o más, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN del BULIT-R fue alta (80%, 99, 5%, 80% y 99. 5% respectivamente)30 .

- Versión española del BULIT-R

En España, la versión adaptada y validada en nuestro medio del BULIT-R fue realizada por MN Berrios-Hernandez et al. , 2007 en 2005 31.

- BITE - Test de investigación de bulimia de Edinburgo

Bulimia Investigatory Test Edinburgh. M Henderson y CPL Freeman, 1987.
Cuestionario autoadministrado diseñado para identificar a sujetos con síntomas bulímicos (BN o TA). Consta de 36 ítems que configuran dos subescalas: escala de síntomas y la escala de gravedad. Una puntuación total de 25 puntos o más es indicativa de presencia de un TCA grave. En la muestra de mujeres bulímicas y grupo control mostró una sensibilidad, especificidad y VPP perfectos (100%, 100% y 100%, respectivamente) aunque no se conocen datos sobre su uso en la población32.

- Versión española del BITE

La versión adaptada y validada en nuestro contexto fue desarrollada por T. Rivas et al. , 2004. Este instrumento puede utilizarse para la detección precoz de personas que pueden padecer algún TCA en población general; también se utiliza para valorar la intensidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.  

- EDE-Q – cuestionario Examen de trastornos de la conducta alimentaria

Eating Disorders Examination-questionnaire. Fairburn y Beglin, 1993.  
Cuestionario autoadministrado, derivado de la entrevista semiestructurada EDE desarrollada por Fairburn y Beglin, 1993 33. Los resultados indican de forma consistente una correlación positiva, aunque moderada, entre el EDE y el EDE-Q.  

No se tiene conocimiento de la adaptación y validación en población española del EDE-Q. No obstante, se dispone de la versión adaptada al castellano en una muestra de población colombiana (S-EDE-Q)34

- Encuesta SCOFF

Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire. Morgan J et al. , 1999.
El SCOFF es un instrumento de cribado de TCA que consta sólo de 5 preguntas
dicotómicas (Si/No), hecho que permite su aplicación en la atención primaria. Una puntuación total de 2 o más puntos identifica personas de riesgo de TCA con una sensibilidad para la AN:100%; BN:100%; especificidad para AN y para BN:85 y 80% respectivamente; tasa de falsos positivos 7, 3% para AN y 8% para BN35. Estudios independientes realizados en atención primaria indican valores de sensibilidad que oscilan entre el 78-85% y de especificidad entre el 88-90%, con sólo dos respuestas afirmativas36, 37. Sus características también han mostrado ser útiles en la monitorización del curso del tratamiento.

- Versión española

Dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio por García- Campayo J et al. , 2004
38; la sensibilidad fue del 98% [IC del 95%: 93, 5-99, 5] y la especificidad del 94% [IC del 95: 86, 4-98, 5%]). Para cada TCA especifico las sensibilidades para una especificidad del 94% fueron las siguientes: BN, 98%; AN, 93%; y TCANE, 100%. Se han identificado limitaciones relativas a la adaptación del ítem 1. Se sugiere revisar estos aspectos antes de administrar la versión española del SCOFF.
También se ha adaptado y validado en nuestro medio la versión catalana (SCOFF-c) por Muro-Sans P et al. , 2008. En este estudio las cifras de sensibilidad fueron del 73% (IC del 95%:63, 2-82, 9) y las de especificidad del 94% (IC del 95%:74, 9-80, 5).  

- ACTA - actitud frente al cambio en los TCA.

L. Beato y T. Rodríguez (2003)
Este cuestionario39 autoaplicado fue desarrollado con el objetivo de evaluar la actitud frente al cambio en los TCA, dentro de un enfoque motivacional. El ACTA es un instrumento fácil de administrar con adecuada fiabilidad y validez, cuyo empleo puede aportar información de utilidad en cuanto al conocimiento del proceso terapéutico.

- ABOS- escala de observación de conducta anoréxica para padres/esposo
Anorectic Behaviour Observation Scale for parents. Vandereycken, 1992
Cuestionario autoaplicado desarrollado para obtener información de los familiares (padres) sobre las conductas y actitudes de sus hijos que puedan ser sintomáticas de AN o BN. Con un punto de corte de 19 puntos, el ABOS tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 89, 6% 40.

No se tiene conocimiento de la disponibilidad de la versión adaptada y validada en nuestro medio.

INSTRUMENTOS CON MEDICIONES RELACIONADAS CON LOS TCA

- BSQ- cuestionario sobre forma corporal

Body Shape Questionnaire. Cooper et al. , 1987
Cuestionario autoaplicado de 34 ítems que mide aspectos relacionados con la percepción de la imagen corporal y la insatisfacción producida por el propio cuerpo. También puede ser una herramienta útil para el estudio exploratorio de individuos en riesgo de desarrollar un TCA, teniendo en cuenta que el trastorno del esquema corporal es sólo uno de los síntomas de esta patología. Permite obtener una puntuación global, con un punto de corte de 105 41, y se pueden derivar 4 subescalas.  

- Versión española del BSQ

El BSQ ha sido adaptado y validado en nuestra población por Raich et al. , 1996 42.

- BIA- Evaluación de la imagen corporal
Body Image Assesment. Collins et al. 1991.
Escala visual en la que aparecen por separado 7 figuras de niños y 7 figuras de adolescentes jóvenes de ambos sexos, que representan las curvas estándar de percentiles para el IMC en niños, desde una figura muy delgada hasta una figura con sobrepeso. El BIA permite obtener un índice indicativo de las discrepancias percibidas entre el yo-real y el yo-ideal43 

- Versión española del BIA

Versión española de Sánchez, 2005.

- BAT- cuestionario de actitud corporal
Body Attitude Test. M. Probst, 1995.
Cuestionario de 20 ítems que evalúa la alteración de las actitudes hacia el cuerpo en pacientes con TCA, aunque también ha sido utilizado en población no patológica. Los ítems se agrupan en tres factores principales44. Está avalado por buenos resultados psicométricos.  

- Versión española del BAT

Dispone de versión española adaptada y validada en nuestro medio por Gila et al. , 1999. Sus resultados indican adecuada validez y fiabilida45.

- BES- escala de autoestima corporal

Body-Esteem Scale. Mendelson y White, 1982
Instrumento autoaplicado formado por 24 ítems que valoran autoestima corporal en niños mayores de 7 años con aceptables competencias lectoras. Tiene una aceptable fiabilidad y validez46.

- Versión española del BES

Se dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio por Sperber et al. , 2004 47.

- CIMEC - cuestionario de Influencias del Modelo 

Estético Corporal
J Toro et al. , 1994
Cuestionario de 40 ítems, diseñado para intentar medir las influencias culturales relevantes que contribuyen a provocar, facilitar o justificar el adelgazamiento, especialmente por razones estéticas y sociales48. El cuestionario muestra una adecuada consistencia interna, así como una apropiada sensibilidad (81, 4%) y especificidad (55, 9%).

- CIMEC-26 (versión abreviada del CIMEC)

Se aisló 26 items cuyas diferencias fueron estadísticamente significativas. Estas preguntas formaron el CIMEC-26, del cual se derivan 5 dimensiones.  

- CIMEC-12 (versión para pre-púberes del CIMEC)

Versión española de T. Saucedo, 2000 49.

 

INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN PSICOPATOLÓGICA DE LOS TCA 

Impulsividad:

- BIS-11- escala de impulsividad de Barrat

Barratt Impulsiveness Scale, version 11. Patton et al. , 1995
Encuesta autoaplicada de 30 ítems para valorar la impulsividad. Los ítems están agrupados en cuatro subescalas. La puntuación total del BIS-11 es un medida válida y fiable de la impulsividad. No existen puntos de corte, aunque se ha propuesto la mediana de la distribución50.

- Versión española del BIS-11

Se dispone de la versión española adaptada y validada en nuestro medio por M. Oquendo et al. , 2001 51.

 

Ansiedad:

- STAI - inventario de ansiedad Rasgo-Estado

State -Trait Anxiety Inventory. CD Spielberger et al. , 1970.
Permite la autoevaluación de la ansiedad como estado transitorio (ansiedad/estado; A/E) y como rasgo latente (ansiedad/rasgo; A/R). Puede aplicarse en adolescentes (a partir de 13 años) y adultos. Tiene una adecuada validez y fiabilidad52.

- Versión española del STAI

Se dispone de la versión española adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1982 53.

- Versión infantil del STAI (STAIC)

El STAI-C puede administrarse en niños de 9-15 años. Su objetivo es la evaluación de la ansiedad-estado y ansiedad-rasgo en estas edades54.

- Versión española del STAIC

Se dispone de la versión española adaptada a nuestro medio por TEA Ediciones, 1990 55.

- HARS - escala de Hamilton para la ansiedad

Hamilton Anxiety Rating Scale. M. Hamilton, 1959.
Escala heteroaplicada de 14 ítems para la evaluación de la ansieda. La escala indica la intensidad de los síntomas56.

- Versión española del HARS

Se dispone de la versión española adaptada a nuestro medio por A Lobo y L
Chamorro, 2002 57.

- CETA- Evaluación de los trastornos por ansiedad en niños y adolescentes

L. Ezpeleta et al. Versión española de L. Ezpeleta58

Depresión

 

- BDI o Beck- inventario de depresión de Beck

Beck Depression Inventory. AT Beck et al. , 1961.
Es un cuestionario autoaplicado de 21 ítems para evaluar la existencia o severidad de síntomas de depresión. Dada su probada validez y fiabilidad tanto en poblaciones clínicas como no clínicas es uno de los más utilizados. Puede ser utilizado a partir de los 16 años59.

- Versión española del BDI o Beck depresión

Se dispone de la versión adaptada y validada para población española por C. Conde y E. Useros, 1975 60. Después, J Sanz et al. , 2003 han adaptado la versión Beck-II (BDI-II)61.

- HAM-D - escala de Hamilton para la Depresión

Hamilton Depression Rating Scale. Hamilton, 1959.
Es un cuestionario heteroaplicado de 21 ítems que valora la severidad de los síntomas observados en depresión. Ha sido ampliamente utilizado62, 63.

- Versión española del HAM-D

Se dispone de la versión española adaptada a nuestro medio por A Lobo y L
Chamorro, 2002 64.

- CDI - inventario de depresión infantil

Children depresión Inventory. M. Kovacs, 1991.
Se trata de una escala autoaplicada que consta de 27 ítems y que obtiene una
puntuación general de depresión que se descompone en dos escalas. Es el instrumento más utilizado y mejor aceptado por los expertos en depresión infantil pues ha demostrado un comportamiento muy sólido desde el punto de vista psicométrico y gran utilidad para los fines clínicos Puede ser administrado a población de 8 a 15 años65.

- Versión española del CDI

Se dispone de la versión española adaptada por TEA Ediciones66.

Personalidad:

- MCMI-III – inventario clínico multiaxial de Millon
T. Millon, 1990
Inventario de 175 ítems que permite la exploración e identificación de personas con dificultades emocionales y personales que puedan requerir una evaluación más profunda o una atención profesional. Su aplicación puede ser individual y colectiva (a partir de 18 años)67.

- Versión española del MCMI-III

Se dispone de una versión adaptada por TEA Ediciones68.

- MACI - inventario clínico de Millon para adolescentes

Millon Adolescent Clinical Inventory
Consta de 160 ítems y ha sido diseñado para evaluar características de personalidad y síndromes clínicos en adolescentes de 13 a 19 años. El completo sistema teórico que lo sustenta y la confluencia en sugerencias diagnósticas y elementos con el actual DSM IV, así como un completo estudio de validación, hacen de él un valioso y relevante instrumento.  

- Versión española del MACI

Se dispone de una versión adaptada por TEA Ediciones69.

- TCI-R- inventario de temperamento y Carácter-Revisado

Versión revisada del Temperament and Character Inventory. CR. Cloninger et al. . , 1994.
Instrumento autoaplicado de 240 ítems que cuantifica las siete dimensiones de personalidad y 25 rasgos de segundo orden. Sus propiedades psicométricas, así como el trabajo empírico realizado con el TCI-R están recogidos en el manual del grupo que lo desarrolló70.

- Versión española del TCI-R
Se dispone de una versión adaptada y validada en nuestro medio por JA. Gutiérrez-Zotes et al. , 2004 71. Este mismo grupo ya desarrolló la versión española del TCI original72.

- IPDE- Examen internacional del trastorno de la personalidad

International Personality Disorder Examination. AW. Loranger, 1979
Instrumento diagnóstico, basado en una entrevista clínica semiestructurada, que además es compatible con los criterios de valoración CIE-10 y DSM-IV. Ofrece un diagnóstico fiable uniforme que además puede ser internacionalmente aceptado73.

- Versión española del IPDE

Se dispone de la versión española a cargo de Lopez-Ibor et al. , 199674.
Obsesividad:

- Y-BOCS - escala Yale-Brown para el TOC

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Goodman et al. , 1989.
Goodman et al. diseñaron en 1989 la escala Y-BOCS para el TOC definido según los criterios del DSM-III-R. La escala mide la intensidad del TOC y valora por separado obsesiones y compulsiones, es sensible y selectivo en los cambios de la severidad de los síntomas. Muy adecuado por su mayor confiabilidad, consistencia interna y sensibilidad al cambio que otros instrumentos para evaluar sintomatología obsesivo-compulsiva75.

- Versión española del Y-BOCS

Se dispone de la versión adaptada y validada en nuestro medio por Sal et al. , 2002 76.

- CY-BOCS (versión infantil y adolescentes del Y-BOCS)

- Versión española del CY-BOCS

Se dispone de la versión adaptada y validada en nuestro medio por Ulloa et al. , 2004 77.

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3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A guideline developers’ handbook (Publication nº 50). Edinburgh: SIGN: 2001 [actualizada 26 de junio de 2008; consultada 30 de diciembre de 2008]. Disponible en: www. sign. ac. uk/guidelines/fulltext/50/index. html

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