La salud mental en el desarrollo de atención primaria.

LA ATENCION PRIMARIA DESDE LA SALUD MENTAL:

INTRODUCCION:
Desde hace unos meses uno de los requisitos para obtener el título de especialista en
cualquier disciplina, ya sea médica ó quirúrgica, para los residentes de estas es la
rotación por un centro de atención Primaria durante dos meses.
El 15 de junio del 2006 se publicó una resolución de la Dirección General de Recursos
Humanos y servicios Económico-Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo
sobre la incorporación progresiva de una rotación por atención Primaria a los
programas de las especialidades sanitarias.
El objetivo de esta rotación es mejorar la formación del residente en la comunicación
asistencial, la relación médico-paciente, la labor preventiva y asistencial (atención al
individuo, a la familia y a la comunidad con un enfoque biopsicosocial), el
razonamiento clínico en un contexto de incertidumbre diagnóstica y gran presión
asistencial y gestión , funcionamiento y organización de los Centros de Salud. (1).
En un principio esta rotación podría ser cuestionada: ¿aporta a la formación de cualquier
especialista esta rotación?, ¿ es realmente necesaria para ellos?
Con este artículo queremos reflejar la experiencia de un residente de psiquiatría de
segundo año, y las conclusiones extraídas de la misma que se podrían generalizar a las
distintas especialidades.

MATERIAL Y METODO:
Se realiza un estudio observacional, ecológico, en el que se recoge la información
mediante una revisión bibliográfica en tratados de referencia y una búsqueda realizada
de distintos artículos publicados en los últimos años acerca de la salud mental en la
atención primaría, así como también se extrae información basada en la experiencia con
los pacientes durante los dos meses de rotación.

RESULTADOS:
LOS PACIENTES:
Durante la rotación de estos dos meses se observa que los pacientes acuden al MFyC a
"desangustiarse ", es decir, a descargar su malestar psicológico, sus preocupaciones y
problemas, cualquier situación que les inquiete, ya sea perteneciente al ámbito familiar,
laboral, social ó económico aunque no sea el motivo por el que acuden a ver al MFyC
sí que necesitan contarlo y lo más importante: sentirse escuchados por su médico, si esto
no es de esta manera los pacientes no se van tranquilos.
Los pacientes perciben a su MFyC como su cuidador principal y de referencia, todos
los problemas de salud, de cualquier especialidad deben contar con el " visto bueno" ó
aprobación de su MFyC, ya que este es su punto de referencia, el eje que sirve de guía a
su salud global, cuando su médico les da la aprobación los pacientes tienen sensación de
seguridad y con esto se asegura una adecuada adherencia al tratamiento.
En ocasione los pacientes tienen conflictos y falta de apoyos en sus redes familiares y
sociales, pretendiendo que su MFyC cubra esta insatisfacciones y carencias de apoyos.

Por tanto, como conclusión podemos extraer que el acudir al MFyC es la expresión de la
combinación de necesidades de índole física y psíquica (1).
PATOLOGIAS DE SALUD MENTAL MAS FRECUENTES EN ATENCION
PRIMARIA:
Cuando los pacientes acuden al MFyC por cualquier motivo el porcentaje de pacientes
que presenta un trastorno de salud mental bien como patología principal ó de manera
comórbida es como mínimo de 35-40 %, siendo más frecuente un mujeres y aumentando
la prevalencia de estos conforme aumenta la edad de la población. Si observamos los
distintos diagnósticos a lo largo de la historia vital del paciente observaremos que un
65-70% de estos presentan durante la misma algún diagnóstico perteneciente al ámbito
de la salud mental.
De mayor a menor frecuencia nos encontramos con (2, 3, 4, 5, ):
tabla 1.
DIAGNOSTICO
trastorno DE
ANSIEDAD
TRASTORNOS
AFECTIVOS
TRASTORNOS
ADAPTATIVOS
ABUSO DE
SUSTANCIAS

SUBTIPOS
trastorno de ansiedad
generalizada
ataque de pánico
Somatización
depresión leve-moderada
Distimia

FRECUENCIA
11%

7, 8%
7%

alcohol, cannabis, cocaina, 6, 9%
alucinógenos

Es importante detectar estas patologías ya que utilizan los servicios de A. P. tres veces
mas que otras patologías (6).
PATOLOGIAS DE SALUD MENTAL MAS RELEVANTES:(7)
tabla 2.
DIAGNÓSTICO
episodio DEPRESIVO GRAVE
TRASTORNOS PSICÓTICOS:
esquizofrenia, trastorno bipolar
demencia DE LARGA EVOLUCIÓN

CAUSA
IDEACIÓN AUTOLÍTICA
ESTRUCTURADA
juicio DE REALIDAD
DISTORSIONADO
NULA conciencia DE
ENFERMEDAD
GRAVES ALTERACIONES
CONDUCTUALES

RELACION ENTRE EL ESTADO DE SALUD MENTAL Y AUTOPERCEPCION DEL
ESTADO DE SALUD FISICA:
Destacan tres formas principalmente:
1. A través de síntomas físicos asociados a la enfermedad mental, que son los que le
preocupan, sin consultar por el trastorno mental en sí. Por ejemplo: las
manifestaciones físicas de las crisis de pánico: disnea con hiperventilación,
parestesias, sudoración. . . las atribuyen a enfermedades físicas, por lo que aumenta
la complejidad y gravedad de las quejas somáticas aumentando la atención sobre
el cuerpo y percibiendo las sensaciones físicas con mayor intensidad, con lo que se
angustian más. (8)
2. Con somatizaciones: enmascarando el problema psicológico ó emocional, que es
el problema real, con otra sintomatología, es decir, a través de síntomas físicos. Se
presentan con mayor frecuencia como vértigos, mareos, dolor de cabeza, cervical,
torácico, meterismo, hinchazón abdominal. Se da con mayor frecuencia en
mujeres que tienen unos rasgos de personalidad con mayor inestabilidad. Es
importante detectarlas ya que visitan al MFyC con mucha frecuencia,
hiperfrecuentando los servicios de urgencias y sobreutilizando los servicios
sanitarios. (9, 10)
3. Hipocondría: es una preocupación excesiva por la salud y la enfermedad. Se con
igual de frecuencia en ambos generos. Suelen ser pacientes con una personalidad
muy rígida, con importantes rasgos obsesivos. Su funcionamiento familiar desde
la infancia ha sido desde el rol de enfermos, por lo que necesitan que los demás lo
vean como enfermos. (11)

EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES DE CÓMO SU MFYC PUEDE AYUDARLOS:
Consultando diversa bibliografía y en estos dos meses de experiencia se extrae que las
expectativas están muy relacionadas con el nivel cultural del paciente (12, 13):
Los pacientes con menor nivel cultural realizan múltiples consultas, demandando
multitud de pruebas que no están indicadas y solicitando de forma insistente derivación
a especialistas. Suelen ser personas de edad media con peor funcionamiento global, con
actitud poco positiva hacía la enfermedad mental, teniendo temor a padecer una de
estas, tienen menor capacidad de instrospección y de verbalizar lo que les ocurre y con
mayor desconfianza hacía su MFyC.
Sin embargo, los pacientes con mayor nivel cultural, con mayor capacidad de
instrospección e intelectual finalmente verbalizan lo que les sucede dejándose ayudar
por su MFyC, con una actitud de mayor confianza hacía él. Estos pacientes elaboran
mejor cognitiva y afectivamente el que sus síntomas son por otras etiologias no
orgánicas, valorándolas en una dimensión adecuada.

ELEMENTOS QUE FACILITAN LA entrevista CLINICA EN RELACION CON
LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN A. P. :
-

-

actitud del profesional, partiendo desde la empatia y la honestidad.
Realizar durante el trascurso de la misma comentarios que muestren cordialidad e
interés por lo que el paciente relata, preguntando por la familia y entorno,
ejercitando una escucha activa que posibilite una verdadera comunicación entre el
médico y el paciente (14).
Realizar preguntas abiertas.
Realizar una entrevista ordenada pero flexible.
Prestar atención al lenguaje corporal.
Ser respetuoso con el paciente, con sus silencios sin criticar sus opciones vitales ni
erigiéndonos como jueces dando lecciones de moralidad y culpabilizando al
paciente.
Controlar nuestras respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente.
Adecuar nuestro lenguaje al nivel educativo del paciente.
Fijar límites precisos cuando lo requieran las circunstancias.

HERRAMIENTAS HABITUALES PARA TRABAJAR LOS PROBLEMAS DE SALUD
MENTAL EN A. P. :
-

Es fundamental la entrevista clínica , la cual engloba (15):
Valoración de la sintomatología del paciente.
Proporcionar al paciente información básica y específica de su problema.
Terapias biologicistas (psicofármacos).
Psicoterapia: utilizando cuatro modelos principalmente (16, 17, 18):
-Cognitivo conductual.
- T. Sistémica Familiar.
-Terapia de resolución de problemas.
-Terapia breve: se trata de cambiar patrones y esquemas definiendo objetivos
terapéuticos y utilizando técnicas adecuadas. El principal objetivo es conseguir
beneficios en poco tiempo. Es una terapia de tiempo limitado y centrada en un
foco definido de mutuo acuerdo con el paciente(19).

-

Counselling ( Asesoramiento ó Consejo Terapéutico): ayudar al paciente a tomar
decisiones por si mismo. Capacita al paciente a tomar decisiones basándose en
la mejoría de la capacidad crítica, favoreciendo el desarrollo óptimo de los
recursos personales. De esta forma el MFyC actua como "facilitador" cooperando
con el paciente para que se ayude a sí mismo(20).
Psicoeducación: recomendando hábitos de vida saludables involucrando a las
familias y la sociedad disminuyendo la discriminación y estigmatización(21).

-

HABILIDADES EN A. P. PARA MANEJO DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL:
-

-

Habilidades de comunicación del MFyC, adecuando su discurso al nivel
sociocultural del paciente, controlando el lenguaje corporal.
entrevista motivacional.
Establecimiento de alianza terapeútica que module y favorezca la relación con el
paciente, mejorando el cumplimiento del tratamiento(23).
Establecer objetivos del tratamiento concretos y realizables, que irán aumentando
gradualmente.
Delimitar el motivo de consulta.
Gestión eficiente del tiempo.
Manejo adecuado de psicofármacos: en A. P. se asume gran parte de la carga
asistencial de enfermos mentales, los MFyC tienen elevado nivel de capacitación
para el manejo de psicofármacos(24).
El MFyC es una figura clave para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades
mentales ya que la mayoría de pacientes psiquiátricos entran al sistema sanitario
mediante los servicios de A. P. , siendo estos el principal medio donde las
necesidades de los enfermos son satisfechas.
Respetar las resistencias del paciente, dándole tiempo para que madure.
Trabajar aspectos cognitivos, emocionales y conductuales del paciente.
Hacer participar a la familia en los cuidados y cumplimiento del tratamiento.
prevención de enfermedades mentales: identificando precozmente posibles
síntomas para prevenir recaidas y reagudizaciones.
Promoción de la salud: favoreciendo patrones de conductas saludables como:
manejo de estrés, control de emociones negativas tipo ira, rabia, frustración. . .
prevención del consumo de tóxicos, desarrollo del pensamiento crítico, aumento
de técnicas de comunicación interpersonal.

Para trabajar el entorno sociofamiliar y laboral en relación con los problemas de salud
mental el MFyC tiene una posición privilegiada por el conocimiento del paciente,
familia a la que pertenece, que circunstancias tienen los miembros de la misma, entorno
que rodea al paciente, red social de apoyo con la que cuenta.
Desde esta posición privilegiada el MFyC puede reforzar lazos entre los miembros de la
familia, potenciando un entorno afectivamente saludable, proporcionando
psicoeducación adecuada a la familia y entorno para disminuir el aislamiento,
discriminación y estigmatización de los pacientes mejorando el control de los síntomas
para la parevención de recaidas, al mismo tiempo que se favorece la consecución de las
metas terapeúticas.
DISCUSION:
ELEMENTOS COMUNES EN LAS CONSULTAS DE A. P Y SALUD MENTAL:
-

Se proporciona atención integral a las personas considerándolas en su globalidad y
en su contexto familiar, social y cultural en el que se desarrollan.

-

Tiene una importancia esencial los aspectos relacionados con la comunicación con
el paciente.
Se realiza abordaje interdisciplinar para atender su salud participando distintos
profesionales: psicología, educación, trabajadores sociales. . .
Implicación de otros recursos pertenecientes a otros ámbitos distintos al sanitario:
educación, bienestar social, trabajo, justicia.
Son muy importantes y esenciales las actuaciones dirigidas a la promoción de la
salud y prevención de enfermedades potencialmente irreversibles.

ELEMENTOS DIFERENCIALES EN LAS CONSULTAS DE A. P. Y SALUD MENTAL:
-

-

El tiempo disponible por consulta: una primera visita en A. P. es de 10 minutos
aproximadamente mientras que en C. S. M es de unos 45 minutos. Las revisiones
posteriores son en A. P de 5 minutos mientras que en C. S. M son de 25 minutos.
Sin embargo en A. P. las revisiones son más frecuentes en el tiempo.
Los agentes farmacológicos utilizados: en A. P. los más utilizados son
antidepresivos del tipo ISRS e IRSN, y benzodiacepinas. En los C. S. M. se
manejan antipsicóticos clásicos y atípicos, ATC, IRN, IMAO.
Facilidad de acceso en A. P. , en los C. S. M. hay mayor listas de espera.
Facilidad y buena disposición de los pacientes para acudir a su MFyC, mientras
que hay mayor reticencia y estigma para acudir al C. S. M. , ya que temen que se les
etiquete como enfermos mentales(25).
Al MFyC los pacientes llegan por voluntad propia, de forma directa, con menor
frecuencia son remitidos desde el S. U ó vía interconsulta. A los C. S. M. los
pacientes acuden derivados por su MFyC y con menor disposición(26, 27).
Los pacientes acuden a A. P. con patologías somáticas, mientras que al C. S. M.
acuden con síntomas afectivos.
En A. P. se puede acceder con mayor facilidad a la familia del paciente mientras
que en C. S. M. es más dificultoso.
La relación entre el paciente y el MFyC es diacrónica, a lo largo del tiempo, por lo
que permite una compresión adecuada de la biografia del paciente.
La mayoría de pacientes en A. P. presentan malestar psicológico en un rango muy
cercano a la normalidad, por lo que establecer el punto de corte entre lo normal y
lo patológico resulta muy difícil. Por el contrario los pacientes derivados a C. S. M.
presentan una patología mucho más florida, claramente superior al rango de
normalidad por lo que el diagnóstico es más fácil.

RECOMENDACIONES:
Para la mejora del abordaje integral de los problemas de salud mental se podrían
tomar algunas medidas como:
- Aumentar el tiempo de consulta.
- Realizar un buen soporte informativo que documente la derivación(28).
- Aumentar la relación mejorando la coordinación y comunicación entre A. P. y
S. M. Que se establezca un flujo de comunicación ágil entre los dos grupos
asistenciales que apoye el seguimiento de los pacientes. Esto favorece que se
acuerde entre ambos la orientación terapeútica del paciente(29, 30).

-

-

Aumentar la relación de actividades conjuntas que favorezcan la docencia e
investigación: reuniones conjuntas, sesiones clínicas con cursos teóricos y
comentarios de casos, creación de espacios de interconsulta. Es decir, aumenta el
acercamiento e interrelación entre A. P. y salud mental potenciando la psiquiatria
comunitaria(31, 32, 33).
Formación continuada que aumente el nivel de la calidad asistencial(34, 35, 36).
Vinculación de otros profesionales de la salud en los servicios de A. P(37).
Prácticas de cuidados para la prevención, ya que parte de la patología psiquiátrica
es crónica.

CONCLUSIONES:
Como conclusión esta rotación se concluye con gran satisfacción, gracias a ella se han
podido adquirir conocimientos de cómo funciona la base del sistema sanitario, el tener
una perspectiva global de los pacientes( ya que he tratado con mayor proporción de
patología somática), conocer como funciona un equipo multidisciplinar en un C. A. P. ,
descubriendo la importancia que tiene para los pacientes su MFyC y permitiendo
valorar y admirar la función que desempeñan identificando y cubriendo las
necesidades más prevalentes de la población.
Las dudas que surgen al principio de la rotación sobre la importancia de esta para la
formación de especialistas se resuelven de forma muy favorable en poco tiempo tras
comenzar la rotación, el tutor realizó un enfoque muy práctico de la misma orientándola
hacía los aspectos que más interesaban como futura profesional de la salud mental, con
lo que se tiene la oportunidad de descubrir muchos aspectos fundamentales del
funcionamiento de los servicios sanitarios y lo más importante, el papel fundamental y
privilegiado del MFyC en la sociedad actual.

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