Presentación de un caso: Cuando la psiquiatría y la neurología no pueden; el diagnostico en una cucharada de azúcar.

Presentación de un caso: cuando la psiquiatría y la neurología no pueden;
el diagnostico en una cucharada de azúcar

VILCHEZ, M. F. ; FERREYRA L. M. R. hospital PRIVADO DE CORDOBA

RESUMEN:
Paciente joven, varón, estudiado desde neurología en institución polivalente de alta complejidad
por episodios convulsivos a repetición, con estudios especializados que no evidenciaban causa
orgánica.
Se solicita interconsulta a servicio de psiquiatría para valoración. Es tratado en forma
ambulatoria hasta que es internado en institución psiquiátrica por episodios de excitación
psicomotriz riesgo para si mismo y terceros. Desde dicha institución es nuevamente derivado y el
caso tiene una resolución inesperada.

OBJETIVO:
Presentación de una situación clínica de desafío diagnostico y terapéutico en una institución
polivalente de alta complejidad donde la clínica, la interdisciplina, la escucha atenta y la
observación, como siempre, deberían guiar la praxis medica.

METODOLOGIA:
análisis retrospectivo de un caso clínico.

DESARROLLO:
Paciente, masculino, 31 años, casado, 2 hijos, trabaja en fábrica de golosinas conduciendo un
montacargas. Vive en el interior de la provincia, de religión católica.
Derivado desde su localidad de origen por facultativo (medico generalista dela empresa) que
consigna en nota" el paciente sufrió en su trabajo crisis de ausencias (objetivadas por sus
compañeros) por lo que se solicita E. E. G (normal). Al reingresar repite episodio parecido, ya no
ausencia, sino visión doble y jaqueca por lo que se solicitan estudios dx y tto. especifico".
evaluado por servicio de neurología en nuestro nosocomio por primera vez el 21/11/06, había
presentado en octubre de ese año en su lugar de trabajo, varios episodios de alteración de
conciencia, movimientos involuntarios, desorientación en tiempo, espacio y persona,
parestesias, hiperactividad y agresividad. Amnesia parcial de algunos. En 2 oportunidades,
relajación de esfínteres. Los episodios no tenían siempre las mismas características, a veces se
presentaban con diplopía, cefaleas y otras con alteración de la conducta. No lo relacionaba con
desencadenante en todos aunque algunos aparecían luego de actividad laboral extensa. Refiere
que le realizaron E. E. G y laboratorio sin alteraciones (no los trae. )
Al examen neurológico no se encuentran alteraciones. Se repite EEG que revela "anormal

actividad focal bitemporal en vigilia y en E1 de SLS" y RMN (normal) por lo que se indica
oxcarbamazepina 300 mg. /día.
El 18/12/06 consulta por neurología nuevamente, presento mareos y parestesias, aun no había
iniciado tratamiento. Se reitera la necesidad de inicio del mismo y se agrega clonazepam 0, 5
mg/día por posible comorbilidad con trastorno de ansiedad.
Repite episodios en febrero de 2007, parestesias, amnesia. Nuevo EEG y dosaje de
oxcarbazepina (normales).
En mayo de 2007, control. Evolución irregular periódica (cada 15 días). Episodios de 9 hs. De
duración, con confusión y recuperación sin déficit. Se presentan en general a posteriori de
actividad laboral intensa (ultimo hace 15 días). Dejo de trabajar. Reitera parestesias, pesadez de
piernas y cefalea.
Nuevas consultas con escasa mejoría.
El 7/6/07 se interna y se solicita interconsulta a servicio de psiquiatría a pedido de servicio de
neurología por posible dx. De pseudocrisis.
Se realiza entrevista junto a otro psiquiatra en presencia de la esposa quien ratifica lo
anteriormente expuesto por anamnesis indirecta debido a la dificultad del paciente para
responder a las preguntas. La misma muestra videos grabados en su teléfono celular donde se
observaban las conductas del paciente durante las crisis. Alega que las filmaciones le permitían
explicar claramente las mismas.
Se objetiva al examen psíquico:

1

desorientación temporo espacial

2

vigil

3

bradipsiquia

4

conducta inapropiada ( se paraba y se sentaba nuevamente)

5

Movimientos involuntarios ( movimientos tipo coreico)

6

Estereotipias ( se tomaba las manos y las soltaba una y otra vez)

7

Manierismos

8

ecolalia y pararespuestas (a las preguntas del entrevistador respondía con la ultim9a
palabra usada por este. A la pregunta "¿en que trabaja Ud. ?" Respondía "en junio"

9

Perseveracion del pensamiento.

10 Risa inmotivada, afectividad inapropiada
11 Hipoprosexia
12 Amnesia lacunar
13 juicio suspendido
14 No se puede valorar conciencia de enfermedad.
Al no lograrse dilucidar un dx. presuntivo se decide evaluar nuevamente al día
siguiente.

15 Al examen neurológico: hiporeflexia, no diferencia derecha de izquierda, postura de
flexión de rodillas y antebrazos
Durante la internación se realiza ionograma, calcemia y EEG que resultan normales.
Repite episodio con duración de 4 hs estando internado. Con amnesia parcial del mismo y
posterior cefalea. se repite EEG que no muestra alteraciones.
El 8/6/07 aun en el hospital, se repite entrevista en presencia de la esposa y 2 psiquiatras mas,
no se detecta a la evaluación síntomas o signos compatibles con trastorno mental que explique
los episodios (diagnósticos diferenciales de psicosis esquizofrénica, trastorno de personalidad,
pseudocrisis, trastorno bipolar, simulación, trastorno disociativo, trastorno por pánico etc. ). Se
va de alta con citas posteriores tanto con psiquiatría como con neurología.
El 15/6 concurre a la consulta acompañado de su hermano (que aporta datos como presencia
de movimientos no estereotipados, descontrol) donde relata nuevos episodios, con
autoagresión (rompe una ventana, se golpea, no lo pueden sujetar) agresividad y amnesia
posterior. Duración extensa, por lo que se indica agregar olanzapina 5 mg/d en 2 tomas a
tratamiento con oxcarbazepina en curso. Se indica carpeta médica con dx. De crisis parciales
complejas que no responden a oxcarbacepina y si a la combinación con olanzapina. Se acuerda
turno telefónico para cuatro días después.

16 Buena evolución hasta agosto
17 El 3/8 sobreturno en psiquiatría:
entrevista EN PRESENCIA DE LA ESPOSA QUE INSISTE EN ESTAR PRESENTE ( ESTA TIENE
VENDA EN LA MANO DERECHA). EL PACIENTE REFIERE ESTAR BIEN PERO ELLA INSISTE EN
QUE NO. SE INSISTE EN EL PROBLEMA DE LA MANO, PRIMERO ELLA DICE QUE SE GOLPEO
LUEGO HABLA DE episodio DE VIOLENCIA MUTUA HACE 15 DIAS EN PRESENCIA DE LOS
HIJOS. LOS PROBLEMAS CONYUGALES SON CRONICOS, DESDE NOVIOS. NUNCA
LESIONES NI DENUNCIAS. EN EL MOMENTO DE LA entrevista DONDE SE PONEN DE
MANIFIESTO ESTOS ASPECTOS VINCULARES EL PACIENTE PRESENTA crisis DE ANSIEDAD

CON SUDORACION, INQUIETUD, MIRADA PERPLEJA, NERVIOSISMO Y DISGREGACION,
CON IMPOSIBILIDAD DE ARTICULAR COMUNICACION Y TRANSMITIR SU PUNTO DE VISTA
Y OPINION SOBRE LO SUCEDIDO.

18 LA ESPOSA NUNCA LO HABIA VISTO ASI. SE RECOMIENDA NO INSISTIR EN DIFICULTADES
PSIQUICAS DEL PACIENTE QUE REQUIEREN MAS EVALUACION Y SEGUIMIENTO. SE
CONTINUA CON IGUAL ESQUEMA.
Continúa repitiendo crisis con frecuencia diaria, por lo que concurre al hospital sin turnos y es
atendido en situación de crisis por lo que nunca se puede profundizar en la anamnesis. Se
decide su internación en clínica especializada el 24/08/07.
Siempre se mantuvo un fluido dialogo con servicio de neurología a fin de informar y compartir
la evolución del paciente.
En el transcurso de la internación se recibe llamado de medico laboral de la empresa quien se
encontraba preocupado por la pronta culminación de la licencia laboral del paciente y plantea la
posibilidad de iniciar tramites jubilatorios (había empezado con carpeta neurológica hacia casi 1
año).
Es re derivado el 7/9 por hipoglucemia desde institución especializada. Hacia 5 días, estando
internado y con poca respuesta a medicación (risperidona, clonazepam, placebo) amanece con
plejia de miembro superior e inferior derecho, constatada en la clínica. Recibió tto. Inyectable
por tres días con mejoría parcial de los síntomas. Se le realizo examen de laboratorio que mostro
glucemia de 30 mg/dl. Al examen físico: bradipsiquia, desorientación, hiporeflexia. Se realizaron
mediciones posteriores a ingesta que revelaron nuevas hipoglucemias.
Se interna nuevamente, con estudio de insulinemia que resulto alterada (elevada), TAC que no
mostro particularidades, y arteriografía hiperselectiva de arteria pancreática con gluconato de
calcio que ratifico dx de insulinoma en cabeza de páncreas.
Se le realizo tumorectomia el 28/9/07 presentando como complicación una fistula pancreática y
posterior sepsis por lo que se interno en UTI y recibió tto. con antibióticos. Permaneció
internado 40 días post cirugía y se fue de alta el 15/11/07 no repitiendo nuevos episodios de
manifestaciones psiquiátricas o neurológicas.

DISCUSION:
Este caso presenta importantes conceptos a destacar, tanto desde la clínica como desde la
psiquiatría de enlace. en esta se observan episodios con el grupo primario de apoyo (violencia,
negación y omisión de datos) que confunden a la hora de realizar un diagnostico de situación
( refiriendo este concepto al paciente como" ser en situación de enfermo" y el encuadre que lo
rodea). (13)
En cuanto al aspecto clínico, el insulinoma es un tumor neuroendocrino infrecuente, de

comportamiento clínico variable, polifacético, en el que predominan los síntomas
neuroglucopénicos, con trastornos del comportamiento, que en ocasiones es la única
manifestación del mismo, lo que favorece en muchos casos el retraso diagnóstico. Constituyen
el 30 % de todos los tumores endocrinos pancreáticos. Menos del 10 % son malignos y entre un
5 y un 10 % se asocian a un MEN de tipo I [1].
Son la principal causa de hipoglucemia del ayuno. Su incidencia es de 1/1. 000. 000
pacientes/año. [2] Predominan en el sexo femenino [3]. Son más frecuentes entre los 40 y los
60 años.
En el 50 % de los casos se localizan en la región corporocaudal.
Son de tamaño variable, [4] generalmente pequeño, menores de 2 cm en el 81 % de los casos
[4] y a veces microscópicos, lo que junto a su comportamiento clínico variable dificulta y
retrasa el diagnóstico.
Ante la sospecha clínica, la demostración de la tríada de Whipple, la prueba del ayuno
prolongado durante 48-72 horas [3], la ecografía transendoscópica y la arteriografía selectiva
dinámica [5], entre otras pruebas, llevarían al diagnóstico.
La cirugía constituye el tratamiento de elección.
Los síntomas neuroglucopenicos que produce dicho tumor son: amnesia, dificultad de
concentración, excitación, ansiedad, alteraciones del pensamiento, síntomas obsesivoscompulsivos, histrionismo, depresión, psicosis con alucinaciones, ataques de violencia, ideas de
suicidio, delirium, estupor, coma y demencia. Además cefalea, diplopía, convulsiones,
hemiplejia, afasia, arreflexia y acinesia. En general, los comportamientos agresivos dominan
en la hipoglucemia ligera y la apatía en la severa.
La hipoglucemia puede aparecer en el ayuno o basal (no es lo mas frecuente) y tras la ingesta.
Lo importante de la hipoglucemia basal, es el trastorno de las células beta pancreáticas, que
puede coexistir en una hiperplasia o en un tumor productor de insulina. La edad de
presentación es de 50 años. En el insulinoma es característica la ausencia de manifestaciones
neurovegetativas y las alteraciones de la conducta pueden presidir el cuadro. Por este motivo
un n° elevado de enfermos han sido diagnosticados previamente de diversas enfermedades
psiquiátricas como trastorno por pánico, trastorno de personalidad, demencia, psicosis,
manía, depresión etc. La existencia de síntomas transitorios, vagos y difusos, variables en el
tiempo, con periodos asintomáticos, enlentecimiento psicomotor con incoordinación motora
al despertar por la mañana, que mejoran con el desayuno y que reaparecen antes de cenar
nos hará pensar en insulinoma.
Los trastornos psíquicos no pueden ser sistematizados. Manifestaciones tales como
negativismo, inquietud y alteración de la conducta pueden persistir durante horas e incluso
semanas. La aparición de trastornos mentales como cuadros psicóticos y deterioro cognitivo

previos al tratamiento, así como un tiempo de evolución prolongado, son de mal pronostico
revierten totalmente tras el tratamiento causal de la hipoglucemia. (4, 12)

En la bibliografía psiquiátrica se presenta a esta patología como un cuadro de dx diferencial a
tener en cuenta. (Psicosis, excitación psicomotriz, trastornos del estado de ánimo, demencia,
trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad etc. ) (1, 10).

En el caso presentado, aparecieron múltiples manifestaciones tratadas primero desde la
neurología y luego también desde psiquiatría. El hecho de que las crisis se presentaran luego de
mucha actividad, que hacia descender el nivel de glucemia aun mas, y que en una posterior
reunión interdisciplinaria surgiera el dato de que dichos episodios mejoraban cuando su esposa
para calmarlo le cebaba mate con azúcar, fue un dato anecdótico que adquirió significado
tiempo después.

CONCLUSION:
La hipoglucemia espontánea es rara aunque potencialmente grave. Su presentación clínica
diversa y el hecho de que las glucemias sean habitualmente normales en los periodos
intercrisis, dificultan el descubrimiento del síndrome y conduce frecuentemente a retraso de
años en el diagnóstico como sucedió en la paciente que se presenta cuyas manifestaciones
fueron etiquetadas de funcionales o psiquiátricas por un añ9o hasta que se práctico glucemia
en una de las crisis, esto sumado a la historia de violencia familiar, omisión y negación de
datos por parte del paciente y cónyuge, la interconsulta en forma tardía, la falta de historia
vital y anamnesis mas detenida por urgencia de crisis y la ausencia una buena comunicación
interdisciplinaria de datos.
Por ello debemos tener un alto índice de sospecha y realizar glucemia capilar ante cualquier
síntoma-signo neurológico o psiquiátrico agudo así como poner énfasis en anamnesis,
observación clínica y transmisión de hallazgos en reuniones periódicas entre servicios
interconsultados.
Reflexión:
Queda planteada nuevamente la cuestión: ¿hay enfermos y no enfermedades?

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13. H. Ferrari y col: Asistencia institucional. Nuevos desarrollos de la interconsulta medicopsicológica.