PSICOSIS, AUTISMO Y MARFAN: SÍNDROME DE LUJAN-FRYNS

PSICOSIS, AUTISMO Y MARFAN, EL SÍNDROME DE LUJAN-FRYNS
German Montero Hernández, Iñigo Alberdi Páramo, Rafael Ángel Baena Mures, Lluis Niell
Galmés, Mirian Manuela Tenorio Guadalupe, Álvaro Huidobro Pérez-Villamil.

OBJETIVO
Presentar de forma detallada un caso típico de un síndrome clínico poco conocido y poco
diagnosticada como es el síndrome de Lujan-Fryns, en un varón de 18 años que acude a nuestra
consulta por alteraciones de la conducta y pobre rendimiento escolar.
INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de un varón de 18 años que es traído por sus familiares remitidos a nuestra
consulta desde atención Primaria para valoración psiquiátrica.
Se trata de un joven que reside en Madrid desde el año 2009, siendo natural de Dinamarca
(donde residió los primeros siete años de su infancia) y de ascendencia india por parte paterna
y española por parte materna. En la consulta se personan su padre (quien sólo habla Hindi e
Inglés), una tía materna y su hermano inmediatamente mayor. Según consta en los informes
de atención Primaria, el paciente ha presentado dificultades desde su llegada a Madrid (a los 12
años de edad) para seguir con normalidad las clases en el colegio al que acudía, habiendo
protagonizado episodios de conductas desorganizadas (como acudir a clase a las 20h en lugar
de a las 8h), mantenerse aislado de sus compañeros en los ratos de recreo o correr por el patio
vociferando palabras sin sentido. Durante los últimos dos años, ha permanecido en su domicilio,
conviviendo con un hermano mayor que no ha salido de su habitación en todo este tiempo salvo
para intervenirse de una tumoración oral, y con el hermano mediano que ha acudido a la
consulta. La madre falleció precisamente hace dos años, y el padre ha visitado el domicilio
intermitentemente puesto que reside y trabaja en el norte de India.
Tras una primera valoración, en la que el paciente se muestra visiblemente asustado, perplejo
y suspicaz, poco reactivo, con actitud negadora y ausencia de conciencia de enfermedad; y tras
entrevistar a los familiares, se decide remitir mediante traslado involuntario conforme al artículo
763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil al Servicio de Urgencias del hospital de referencia para
valoración médico-psiquiátrica, así como valoración de ingreso involuntario en la Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica.
Después de ser visto por el equipo de psiquiatría de guardia del hospital, y tras un completo
examen físico médico, con realización de analítica con hemograma, perfil hepático, lipídico, toma
de constantes, análisis de tóxicos en orina y realización de electrocardiograma y Tomografía

Computarizada craneal; se determina ingresar al paciente de forma involuntaria con el
diagnóstico de sospecha de psicosis no orgánica sin especificar (F29 de la CIE-10), con el
objetivo de establecer un diagnóstico preciso e instaurar el tratamiento psicofarmacológico,
psicológico y rehabilitador más adecuado para el paciente. La familia se muestra ambivalente al
respecto, contraria en un principio al ingreso, pero aceptan esta decisión tras una entrevista con
el equipo de psiquiatría. Al cabo de dos días de ingreso, la familia solicita el alta voluntaria del
paciente con la intención de regresar a India. Tras constatarse que tras varios días el traslado
no se ha producido, se procede a realizar una visita al domicilio del paciente con Autorización
Judicial y su posterior traslado a nuestro hospital.
Como antecedentes relevantes, a nivel somático presenta historia de varios síncopes de probable
etiología vasovagal, hábito marfanoide, múltiples visitas al Servicio de Urgencias por crisis de
angustia y sensación de cuerpo extraño faríngeo, así como otras visitas en las que resultó en
alta por fuga. No constan antecedentes psiquiátricos en la historia clínica del paciente, ni
tampoco historia de consumo de sustancias tóxicas.
Entre sus antecedentes familiares, destaca su madre diagnosticada de esquizofrenia, sin
seguimiento regular y con varios ingresos hospitalarios por descompensación de la misma.
Fallecida en 2014 por complicaciones secundarias al encamamiento prolongado tras fractura de
cadera. También un hermano mayor con síntomas depresivos y alucinatorios, en tratamiento en
Centro de Salud Mental de zona.
Nuestro paciente es natural de Dinamarca. Hijo de padre hindú y madre española. Reside en un
piso heredado de su madre (fallecida en 2014) junto a sus dos hermanos mayores (de 20 y 22
años). El padre realiza visitas desde la India ocasionalmente. Escolarizado hasta los 18 años de
edad, sin completar los estudios de ESO a pesar de diversificación curricular. Nunca ha trabajado
ni tiene ingresos económicos en la actualidad. Es independiente para actividades básicas de la
vida diaria y parcialmente dependiente para las instrumentales. No abandona el domicilio salvo
en ocasiones excepcionales. Actividad diaria gravemente restringida. Ningún círculo social. Vive
de la ayuda económica que le presta su tía materna, de unos fondos que dejó su madre en
herencia y que ésta gestiona.

ANAMNESIS
A nuestra llegada al domicilio, se encuentran en el mismo nuestro paciente, su padre y su
hermano mayor. Este último está recluido en su habitación, según cuentan en estado de
intoxicación enólica, por lo que no participa en la entrevista.
El entorno está claramente descuidado. Hay objetos, fotos y distintos adornos con fecha de hace
más de un siglo. Suciedad visible y bolsas y cajas amontonadas en rincones del piso. Se
muestran muy colaboradores desde el inicio, aparentando una normalidad que impresiona de
preparada. Toda la entrevista se lleva a cabo en inglés.

Cuando, tras entrevistarnos durante largo tiempo, les comunicamos que hemos decidido
trasladarle al hospital, la actitud del padre se torna algo desconfiado y querulante. Le explicamos
que hay una autorización judicial y que nuestra intención es ingresar a nuestro paciente para
poder darle un diagnóstico y un tratamiento adecuados, a lo que accede aunque con dudas. El
paciente presenta cada vez más nerviosismo, pasando a esconderse detrás de su padre. Muestra
inquietud psicomotriz, recorriendo el piso de forma automatizada y con la mirada baja. Verbaliza
además, mientras éste le insta a coger algo de ropa y cosas de aseo, que nos ordene que nos
vayamos o que nos haga desaparecer, ya que no quiere morir en el hospital. Nos llega a
preguntar si somos demonios que estamos allí para hacerle daño, porque en ese caso, nos
advierte, tendría que defenderse con su tridente del dios Shiva. Dada la tensión creciente de la
situación, y puesto que el Servicio Médico de Emergencias no nos garantiza que pueda enviarnos
una ambulancia psiquiátrica en los próximos minutos, se decide trasladarle al Servicio de
Urgencias en taxi con la colaboración de su padre, quien se muestra más colaborador al ver el
estado actual de su hijo. Durante el trayecto, verbaliza querer desprenderse de su tercer ojo,
comenzando entonces a rascarse insistentemente en la región interciliar hasta provocarse
excoriaciones y sangrado. A su llegada al hospital, realiza algún ademán heteroagresivo,
fácilmente contenible verbalmente, y tras lo que muestra gran arrepentimiento. Se procede a
su ubicación en el Servicio de Urgencias y a la administración de un comprimido de 10mg de
olanzapina bucodispersable.

EXPLORACIONES
En la urgencia el paciente se encuentra con adecuado nivel de conciencia, sin alteraciones
mnésicas o de su capacidad atencional. Funciones superiores preservadas. Se muestra inhibido,
con conductas torpes e inadecuadas. No establece un adecuado contacto visual,
observándose cierta perplejidad, y manteniendo una actitud evitativa y minimizadora, aunque
se muestra abordable y colaborador en la medida de lo posible. nervioso y angustiado, de forma
contenida y a pesar de tener una psicomotricidad inhibida, con movimientos rígidos y
estereotipados. En su lenguaje, coherente y parco, plano y carente de emotividad, da respuestas
de pobre contenido, en ocasiones pararrespuestas, sin un discurso activo, y que nos impresiona
de desorganización del pensamiento. Impresiona de haber alcanzado un nivel de desarrollo
psicomotor equivalente al de un niño de 10-12 años de edad. Ideación delirante de
características megalomaníacas, místicas y autorreferenciales con cierto componente de
perjuicio. Niega alucinaciones u otras alteraciones sensoperceptivas, que impresiona de ocultar.
La esfera afectiva es difícilmente valorable en el contexto, evidenciándose cierto
empobrecimiento ideoafectivo y escasa resonancia. Presenta ademanes heteroagresivos y
autolesivos como repercusión conductual de la ideación delirante. juicio de la realidad alterado
y nula capacidad de introspección en este momento.

Se realiza una completa exploración física que arroja los siguientes datos clínicos,
Tensión arterial, 110/70 mmHg. Frecuencia cardíaca, 105 lpm. Saturación de oxígeno en sangre
(basal), 99%. Temperatura, 37, 2º C. Paciente alerta. Delgadez extrema. Aspecto marfanoide,
con tórax alongado, brazos alargados en relación a su altura y aracnodactilia. Adecuadamente
hidratado y perfundido, normocoloreado y eupneico en reposo. A nivel de cabeza y cuello no
presenta incremento de la presión venosa yugular ni soplos audibles a nivel carotídeo. No se
palpan adenopatías que sugieran patología a ese nivel. La auscultación cardíaca es rítmica, con
taquicardia, sin soplos ni otros ruidos. Conserva el murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares. Abdomen blando, depresible, sin defensa ni otros signos patológicos. Ruidos
hidroaéreos presentes. No presenta edemas, signos de trombosis ni otra semiología en las
extremidades inferiores. Exploración neurológica dificultada por el contexto aunque sin hallazgos
sugerentes de patología aguda, consciente y orientado globalmente, sin alteraciones en pares
craneales altos ni bajos, no signos de focalidad neurológica ni alteraciones a nivel de fuerza,
tono o sensibilidad. Presencia de caracteres sexuales secundarios desarrollados, equivalentes a
un estadio V de Tanner.
Como pruebas complementarias realizadas, destacamos las siguientes,
 análisis sanguíneo, hemograma sin hallazgos patológicos. Ionograma que muestra
hiperfosforemia (5, 4mg/dl), resto de iones en rango normal. No hay alteraciones de la
coagulación sanguínea. Determinación de hormonas tiroideas normal. No muestra
alteraciones del perfil hepático ni lipídico. Proteínas totales en sangre en rango de
normalidad.
 análisis de tóxicos en orina, negativo para benzodiacepinas, barbitúricos, anfetamínico,
cocaína u opiáceos.
 Electrocardiograma, ritmo sinusal a 110lpm. Eje normal izquierdo a 70º. Intervalo PR de
116mseg. Intervalo QRS menor de 80mseg. Intervalo QT corregido de 315mseg.
Hipertrofia ventricular izquierda (Índice de Sokolow-Lyon de 38mm). No signos de
alteraciones de la repolarización miocárdica.
 Tomografía computarizada craneal sin contraste, no se observan lesiones ocupantes de
espacio, signos de sangrado agudo intra ni extraaxial ni signos de isquemia reciente.
Tampoco hay signos de hidrocefalia ni se visualiza desplazamiento de las estructuras de
la línea media ni otros efectos de masa. No fracturas óseas. Estudio sin hallazgos
patológicos.

RESULTADOS
A su ingreso en la Unidad de Hospitalización de psiquiatría se inicia tratamiento con Risperidona
v. o. 2mg/12h y risperidona de liberación prolongada i. m. 37, 5 mg. Al cabo de dos días se
objetiva una rápida mejoría de su angustia psicótica, mostrándose mucho más relajado y
colaborador. Mantiene una actitud pueril, regresiva y perseverante, impresionando el cuadro de
un posible trastorno del espectro autista. Reconoce haber padecido alteraciones
sensoperceptivas en forma de alucinaciones auditivas, que precisa como una voz oscura que le
habla en la oreja y dice su nombre; visuales, como haber visto una sombra que era Jesús y que
le hizo arrodillarse y darse cabezazos contra el suelo, y a varios extraterrestres que le observan
desde arriba con cuchillos; así como corporales, refiriendo haber visto un gusano que se le metió
en la boca y llegó hasta su corazón, por lo que llegó a consultar al Servicio de Urgencias en una
ocasión. Toda esta sintomatología ha desaparecido durante su estancia en la Unidad de
Hospitalización. En el momento del alta se encuentra eutímico, colaborador y abordable,
destacando un empobrecimiento cognitivo (gran dificultad para recabar su historia biográfica y
conocer con exactitud cuál era su estado basal). No ha presentado en ningún momento riesgo
de auto o heteroagresividad durante el ingreso, ni presenta semiología psicótica en el momento
del alta.

CONCLUSIONES
Dada la buena respuesta al tratamiento pautado, se decide disminuir paulatinamente la dosis de
risperidona v. o. y aumentar la dosis de risperidona de liberación prolongada hasta 50mg i. m. Se
decide el alta hospitalaria del paciente, estableciéndose los diagnósticos de trastorno psicótico
agudo polimorfo (F23. 0 de la CIE-10), trastorno del espectro autista (F84. 0 de la CIE-10)
[299. 00 de la DSM-5] y síndrome de Lujan-Fryns (F70. 1 de la CIE-10), pendiente de
confirmación mediante estudio genético.

DISCUSIÓN
En el caso de nuestro paciente nos encontramos ante un paciente muy joven en el que confluyen
múltiples factores que componen el dramático escenario con el que nos topamos en su primera
visita a la consulta. Por un lado, está el grave deterioro de la estructura familiar y social, así
como el desarraigo secundario a una vida errática a caballo entre Europa y Asia. Por otro, los
antecedentes familiares, con una madre fallecida que padecía un trastorno mental grave sin
seguimiento regular y con frecuentes descompensaciones; y con un padre negador que apenas
ha convivido con sus tres hijos que llevan años viviendo solos en un piso con condiciones
higiénicas deplorables y situación de malnutrición. También, no sin relación con lo anterior, el
funcionamiento patológico del domicilio, en el que uno de los hermanos no ha salido
prácticamente de su habitación en los dos últimos años, otro hermano tiene una función
totalmente parentalizada, y finalmente está nuestro paciente. Por otra parte, está también la
gran dificultad para obtener información precisa de la biografía del paciente, tanto por su propia
patología como por la falta de informadores fiables. Y finalmente, está el desarrollo de un
trastorno mental en el propio paciente en este contexto, que desde un primer momento nos da
la impresión clínica de un trastorno mental grave, con una importante repercusión en el paciente
en todos los ámbitos, y que al principio llama la atención por su sintomatología psicótica
negativa, posteriormente florece en un momento de gran presión toda la sintomatología positiva;
y que según van remitiendo estos síntomas dejan entrever un probable trastorno del espectro
autista de base.
Todo ello hace que se nos presente un caso de muy difícil abordaje, y que nos exige un
planteamiento tanto en lo social, nosológico, terapéutico, como en la parte de reinserción y
rehabilitación y del ámbito de la psiquiatría legal.
La presencia de sintomatología psicótica polimorfa en un paciente tan joven, en ausencia de
consumo de tóxicos, sumado a un fenotipo característico y un posible trastorno del espectro
autista, nos hace surgir la posibilidad de encontrarnos ante un síndrome que aúne estas tres
circunstancias, por lo que pensamos en un posible síndrome de Lujan-Fryns, relacionado con
otros trastornos del tejido conectivo como el propio síndrome de Marfan o el síndrome de EhlersDanlos. Lamentablemente, en esto momento todavía no ha sido posible la realización de pruebas
complementarias (imagen cerebral por resonancia magnética, test genético, etc. ) que nos
permitan confirmar el diagnóstico de sospecha.
El síndrome de Lujan-Fryns fue descrito por primera vez por Lujan y su equipo en 1984 como
una forma de retraso mental ligada al cromosoma X con tipo marfanoide en cuatro hombres
afectados, siendo más tarde definido por Fryns y Buttiens en 1987. Ya en 1991 Fryns estableció
los criterios clínicos mayores para el síndrome, siendo estos el retraso mental leve-moderado,
el hábito marfanoide, la hipotonía general y voz hipernasal, el desarrollo sexual secundario
normal, y la apariencia craneofacial característica con frente prominente, cara larga y estrecha,
hipoplasia maxilar, nariz larga con puente nasal alto y estrecho, surco nasolabial corto y
profundo, labio superior delgado, y paladar ojival.
En estas primeras descripciones no se habían tomado en cuenta la sintomatología psiquiátrica
que posteriormente se fue documentando al ir apareciendo casos de manera aislada. Poco a
poco los investigadores fueron reportando patrones comportamentales que se presentaban en
casi todos los casos como, extrema timidez, desórdenes del espectro autista, hiperactividad y
síntomas psicóticos tanto positivos como negativos. Entre estos investigadores destacan Fryns
y Van Den Berghe, 1991; De Hert et al. , 1996; Wittine et al. , 1999; Lalatta et al. , 1991; Lacombe
et al. , 1993; Swillen et al. , 1996; Van Buggenhout et al. , 2001.
Estos investigadores encontraron que la incidencia en población con trastornos del espectro
autista era mayor que los que padecían de retraso mental y/o esquizofrenia, concordando
también algunos de ellos en que este síndrome debe de incluirse como diagnóstico diferencial
en enfermedades ligadas al cromosoma X, retraso mental, síndrome de Marfan, síndrome de
depleción 22q, esquizofrenia, trastornos del espectro autista y homocistinuria.
Se desconoce la prevalencia en la población general. Afecta predominantemente a hombres, por
lo que se considera que está ligada al cromosoma X. Se han hecho estudios en familias que
presentan hasta dos casos en la primera y segunda generación. Es además difícil de diagnosticar
antes de la pubertad. Gurrieri y Neri, 1991; y Dotti et al, 1993; documentan la presencia de las
mujeres portadoras en las familias con al menos un caso. Schwartz, et al. , identifican en 2007
una mutación en el gen MED12 de tipo alélico, encontrándose alteración en la secuencia,
específicamente en el exón 22 del gen MED12.
Los afectados con el síndrome presentan, hábito marfanoide, complexión delgada, altura normal
a alta, manos largas, hiperlaxitud de las articulaciones, cara larga y estrecha, frente prominente,
nariz con puente nasal alto y estrecho, paladar ojival, voz hipernasal sin incompetencia
velofaríngea o fisura palatina, surco nasolabial profundo y corto, hipoplasia mandibular, orejas
de forma normal con inserción baja, tórax excavatum, con testículos normales a grandes,
dilatación de la raíz aórtica, agenesia parcial o completa del cuerpo calloso en cerebro y cifosis.
Presentan además conductas autísticas, retraso mental de leve a moderado (algunos casos
descritos con inteligencia normal), trastornos del lenguaje como sustitución de vocales y omisión
de fonemas, inestabilidad emocional, agresividad, hiperactividad, timidez que puede llegar a ser
extrema, trastorno obsesivo-compulsivo, síntomas psicóticos como alucinaciones visuales y
auditivas, aislamiento, paranoia, y algunos pueden presentar esquizofrenia.

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