Psicoterapia basada en la evidencia : Implicaciones, posibilidades y limitaciones.

Psicoterapia basada en la evidencia : Implicaciones, posibilidades y limitaciones.

David Puchol Esparza.

PALABRAS CLAVE: psicoterapia, Evidencia Empírica, Implicaciones, Posibilidades, Limitaciones.

Resumen

La publicación del estudio de Eysenck (1952) en relación a la supuesta ineficacia y escaso rigor científico de los métodos psicoterapéuticos de la época supuso un punto de inflexión crítico en el ámbito de la salud mental y los tratamientos psicológicos.

Por primera vez alguien se atrevía a sugerir la controvertida hipótesis en aquel momento de que la psicoterapia, al igual que cualquier otro ámbito del conocimiento científico, debería fundamentarse sobre criterios y premisas basadas en la eficacia, la eficiencia y la fundamentación empírica de sus propuestas y métodos de intervención y no sobre otro tipo de condicionantes, tradiciones o inercias teórico-profesionales.

En esta conferencia, tras describir las claves, criterios y premisas fundamentales del movimiento denominado ‘psicoterapia basada en la evidencia’ se analizan sus repercusiones a nivel práctico desde un doble punto de vista. Por un lado, exponiendo sus valores implícitos, aportaciones esenciales y puntos más fuertes. Por el otro, sistematizando las principales objeciones formuladas, los sesgos atribuídos a esta concepción de la psicoterapia y aquellos aspectos considerados como más débiles.

En la actualidad esta particular visión de la psicoterapia se habría convertido en el tópico central que tiende a dividir a los profesionales en dos bandos bien diferenciables. Aquellos que contemplan a este movimiento como el único camino posible para legitimar y asegurar la supervivencia de la psicoterapia, dotándola al fin de rigor, coherencia y fundamentación científica, y aquellos otros que lo interpretan como una amenaza real para determinados modelos teóricos, además de partir de una filosofía reduccionista y excesivamente mecanicista construída sobre premisas y principios de actuación demasiado simplistas, rígidos e inadecuados en contextos clínicos.



Introducción

El concepto -así como la propia filosofía latente en la denominada genéricamente como ‘psicoterapia basada en la evidencia’- ha logrado transformarse en apenas unos pocos años en uno de los tópicos centrales (y polémicos como pocos) en el campo de la salud mental, la psicología clínica y la psicoterapia contemporánea. Es más que probable que una gran parte del estado actual de la cuestión parta de la publicación hace poco más de cincuenta años de las conclusiones -especialmente críticas y demoledoras para muchos- de la investigación llevada a cabo por el propio Eysenck (1952) y cuyas observaciones sirvieron para comenzar a cuestionar muchos de los dogmas y de las premisas que hasta ese mismo momento parecían aparentemente intocables.

Los principios y los argumentos que se podían extraer de ese estudio, aunque hoy en día pueden parecer ‘obvios’, en aquel contexto histórico eran algo más que revolucionarios y no siempre demasiado fáciles de asumir. Los tratamientos psicológicos en general y la propia psicoterapia en particular -al igual que cualquier otro ámbito del conocimiento científico- debían adoptar como marco esencial de referencia el paradigma experimental y asumir, como guía fundamental de su estudio y práctica, conceptos específicos como el de la evidencia empírica, el rigor metodológico, la objetividad y/o la eficacia constatable que permitiesen determinar al fin qué tratamientos realmente funcionan y cuales no. . . por encima de cualquier otra clase de consideraciones y/o de supuestos valores como la tradición, la trayectoria histórica, el nivel de elaboración teórica y/o las propias inercias profesionales o sesgos en la formación. . . tan influyentes en este ámbito de actuación.

El estudio de Eysenck (1952) se orientaba a tratar de ofrecer una respuesta satisfactoria a una cuestión muy básica ¿resultaba posible considerar a los tratamientos psicológicos como vías de tratamiento realmente eficaces y científicamente rigurosas con las que poder afrontar terapéuticamente las diferentes clases de trastornos mentales?. Algunas de sus conclusiones dejaron muy poco resquicio a las dudas. . . “Los pacientes tratados por medio del psicoanálisis mejoraron hasta un índice del 44%. Los pacientes tratados eclécticamente mejoraron hasta un índice del 64%. Los pacientes tratados bajo formas de custodia o por médicos generales mejoraron hasta unos índices del 72%. Parece existir, por lo tanto, una correlación inversa, entre recuperación y psicoterapia ; a mayor psicoterapia menor índice de mejora. ”

Las objeciones y críticas -prácticamente desde el mismo momento de su publicación- fueron numerosas (y más que intensas) por parte de numerosos sectores profesionales. Incluso hoy en día resultaría posible cuestionar la ‘veracidad’ de sus conclusiones desde diferentes perspectivas, como el sesgo real en las muestras de pacientes (exclusivamente neuróticos), la calidad técnica de los estudios tomados como referente esencial (diseños metodológicos abiertamente mejorables) o la amplitud de los modelos psicoterapéuticos analizados (en aquel momento concreto los modelos terapéuticos más influyentes en la actualidad, como los cognitivo-conductuales, apenas se encontraban en sus períodos de gestación y no fueron considerados).

Sin embargo resulta especialmente importante destacar que el verdadero valor de la investigación de Eysenck (1952) no residiría en la ‘validez’ de las conclusiones que se derivaron de su estudio, sino que se situaría -muy por el contrario- en su espíritu pionero y transgresor. . . por primera vez (o al menos de una forma tan clara, explícita y con tanta repercusión) alguien realmente se atrevía a someter a la psicoterapia a las mismas ‘exigencias’ a las que se encontraban sometidos otro tipo de ámbitos del conocimiento científico. . . y el terreno de los tratamientos psicológicos (y los profesionales de aquella época) no parecían salvar ese encuentro con demasiada dignidad, algo que serviría para la toma de conciencia primero y los esfuerzos de renovación y autocrítica posterior que cristalizarían finalmente en todo un ‘movimiento’ (al amparo de lo que se denominaría genéricamente como medicina basada en la evidencia) que apostaría muy decididamente por la necesidad -ya irrenunciable- de introducir el rigor y el método científico en un campo que, hasta ese momento, parecía tratar de evitarlo. . . más o menos conscientemente.

Psicoterapia basada en la evidencia: Claves esenciales

El término de ‘medicina basada en la evidencia’ nació como tal en la Universidad de McMaster (Canadá) como fruto del trabajo de un grupo de profesionales pertenecientes al Departamento de epidemiología Clínica y bioestadística de dicho centro, liderados por David Sackett a principios de los años 90. Inicialmente concebida con la finalidad de facilitar la toma de decisiones clínicas en el terreno de la medicina muy pronto logró convertirse en un eje central de un buen número de disciplinas científicas, impulsada por la espectacular explosión del volumen de información (y de investigación) actualmente disponible y el crecimiento exponencial experimentado a lo largo de estos últimos años en las tecnologías de la información que convierten al manejo y a la interpretación de la información clínicamente relevante (y su aplicación eficaz y eficiente) en un tema de interés prioritario (y casi de supervivencia) para el profesional de la salud.

Una conceptualización bastante integradora de lo que entendemos por medicina basada en la evidencia es la ofrecida por Sackett y cols. (1996) que la definen en los siguientes términos. . . “La medicina basada en la evidencia consiste en la utilización consciente, explícita y razonada de la mejor evidencia actualmente disponible a la hora de tomar decisiones relacionadas con el cuidado de los pacientes. La práctica de la medicina basada en la evidencia presupone la integración del propio juicio clínico con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática. ”

Esta última afirmación resulta especialmente importante y crítica ya que en demasiadas ocasiones se tiende a considerar que la práctica de la medicina basada en la evidencia resultaría difícilmente compatible con la propia experiencia e intuición del clínico, o que sería necesario ‘optar’ por uno u otro criterio. Sin embargo esto no sería necesariamente así. . . “los buenos doctores emplean tanto la propia experiencia clínica como la mejor evidencia externa disponible, y ninguna de forma independiente resulta suficiente por sí misma. Sin la pericia clínica, la práctica correrá el riesgo de quedar tiranizada por la propia evidencia, la cual -incluso aquella que es excelente- puede resultar escasamente aplicable e incluso inapropiada para un determinado paciente. Sin contar con la mejor evidencia actual, la práctica correrá el riesgo de quedarse rápidamente desfasada, en detrimento de los pacientes” (Sackett y cols. , 1996).

El ámbito de la salud mental en general y de los tratamientos psicológicos en particular tampoco parece haber podido ‘eludir’ la popularidad de estos conceptos y filosofías de trabajo y su notable capacidad de influencia se deja sentir desde múltiples direcciones. Evolucionando a traves de diferentes etiquetas como las de ‘tratamientos empíricamente validados’ (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) , ’tratamientos con un apoyo empírico’ (Kendall, 1998) o la ‘práctica basada en la evidencia’ (Institute of Medicine, 2001) lo realmente cierto es que lo que entenderíamos genéricamente por ‘psicoterapia basada en la evidencia’ habría logrado alcanzar unas cotas de protagonismo -y de capacidad de influencia- entre amplios sectores, en sus muy escasos años de recorrido histórico, difícilmente imaginables en sus comienzos.

Por ‘psicoterapia basada en la evidencia’ hacemos referencia a un ámbito de actuación (y a un conjunto específico de conocimientos y de técnicas de intervención) muchísimo más restringido y/o delimitado que aquel comprendido por el término más genérico de ‘psicoterapia’ y que se encontraría configurado o articulado alrededor de todos aquellos modelos y enfoques psicoterapéuticos especialmente bien estructurados (y explícitados claramente en una serie de obras de referencia) cuyo potencial y utilidad clínica frente a diferentes clases de trastornos y de alteraciones mentales habría sido sistemáticamente ‘constatada’ (aunque en grados variables) tras la planificación, realización y valoración de estudios e investigaciones especialmente bien controladas, estadísticamente fiables y metodológicamente rigurosas. . . desde un punto de vista tanto técnico como profesional.

Si bien en el terreno de la salud mental resulta posible rastrear la existencia de estudios pioneros controlados -y muy destacables- relacionados con la eficacia de determinados tratamientos ya en la década de los años 50 (con la publicación en el año 1955 en The Lancet del estudio de Davies y Shepherd que comparaba la reserpina con un placebo) o incluso en la década de los 60 (con la realización de ensayos controlados randomizados multicéntricos que lograban demostrar la efectividad de los fármacos antipsicóticos y antidepresivos) lo cierto es que en lo que respecta a la valoración sistemática, rigurosa y generalizada de la eficacia de determinados tratamientos psicológicos frente a cuadros clínicos muy concretos (y en una abierta comparación con los propios fármacos, otros tratamientos o los efectos-placebo) se hará necesario esperar hasta la década de los años 90 para comenzar a poder extraer conclusiones lo suficientemente relevantes y fiables. . .

 

El Arranque Formal de los Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia

El arranque formal de lo que entenderíamos por ‘tratamientos psicológicos basados en la evidencia’ habría que situarlo en Estados Unidos, a principios de la década de los años noventa, en un momento particularmente crítico para la propia supervivencia de la psicoterapia en su conjunto en la medida que el país se encontraba inmerso en profundas remodelaciones de los sistemas de atención sanitaria que ‘amenazaban’ con excluir a la psicoterapia como parte integrante de los servicios que planeaban ser sistemáticamente ofrecidos, debido -esencialmente- a un doble proceso. Por una parte a la inexistencia de criterios claros de eficacia y de eficiencia que permitiesen establecer que tratamientos psicológicos eran realmente útiles en contextos clínicos y frente a qué tipo de trastornos. Por el otro lado, al crecimiento incontrolado de ‘modalidades’ terapéuticas de todo tipo y condición (algunas fuentes situarían la cifra en varios centenares) convertía en una tarea casi irrealizable la simple intención de poner un poco de orden y de coherencia en este aparente caos de difícil solución a priori.

La propia Asociación Psicológica Americana (APA) en ese preciso momento, a través de su división número doce (Clinical Psychology) y en colaboración con la sección tercera (Society for a Science of Clinical Psychology) creó un grupo específico de trabajo sobre la promoción y la difusión de los tratamientos psicológicos (Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological Procedures) con el objetivo último de tratar de “valorar aquellos procedimientos que permitiesen educar a los propios psicólogos clínicos, a los sectores administrativos e institucionales y al público en general en relación a todas aquellas psicoterapias consideradas efectivas”.

Se trataba, en definitiva, de apostar muy explícitamente (partiendo del máximo consenso profesional posible) por negociar, sistematizar y especificar los criterios, las estrategias y los procedimientos concretos que permitiesen arrojar algo de luz a un panorama global que precisamente (y a pesar incluso del espectacular progreso y de la diversificación que había experimentado en las últimas décadas) no parecía haber logrado desprenderse definitivamente de algunos de sus lastres tradicionales. . . como la excesiva disgregación, la confrontación entre los modelos, la parcelación del conocimiento y/o la cuestionable fundamentación empírica de algunas de sus propuestas de actuación consideradas más tradicionales o con un amplio arraigo entre diferentes sectores y ámbitos profesionales que parecían especialmente reticentes a someter sus prácticas a un escrutinio sistemático y más objetivo (American Psychological Association, 2000; Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological Procedures, 1995 ; Wampold, 2001).

En el informe original fueron incluídos un conjunto sistematizado y jerarquizado de criterios para la evaluación de los tratamientos psicológicos, un listado de tratamientos-tipo que cumplían con aquellos criterios previamente establecidos y una recopilación de recomendaciones y principios de actuación encaminados a facilitar la diseminación y la máxima difusión de esta clase de materiales tanto entre los propios profesionales como entre el público en general y entre todos aquellos encargados de las tomas de decisiones a nivel más institucional y administrativo. Se trata de un punto de inflexión que marca el inicio de un renovado y muy fructífero interés investigador y positivista en el terreno de la psicoterapia que despertó no pocos recelos entre muy determinados sectores pero que resultaría sin lugar a duda crítico a la hora de entender el notable avance experimentado en relación a los esfuerzos por fundamentar, validar y valorar (crítica y empíricamente) las prácticas hasta ese momento consideradas habituales en este ámbito y que habrían cristalizado en progresos y avances que, si bien son todavía incompletos, parecen orientar bastante fielmente el camino que -muy presumiblemente- será seguido a lo largo de los próximos años en el ámbito de los tratamientos psicológicos.

Los Criterios de la Evidencia Empírica en Psicoterapia

Es importante destacar que no todos aquellos tratamientos psicológicos ‘basados en la evidencia’ disfrutarían del mismo nivel o grado de evidencia. Ya en el propio Task Force (1995) se introdujeron las primeras matizaciones en este sentido al diferenciar, por una parte, los tratamientos ‘bien establecidos’ de los tratamientos ‘probablemente eficaces’ (así como los ineficaces para aquellos incapaces de cumplir con los requisitos). Para la inclusión en esta primera categoría las condiciones eran considerablemente más estrictas centrándose (además de en la propia especificación de los individuos tratados y en el seguimiento fiel y muy estricto de manuales de referencia bien establecidos) en aspectos relacionados con la propia calidad metodológica de las investigaciones tomadas como referentes básicos (tamaño y selección de la muestra adecuada, investigadores diferentes, control riguroso de las variables, significatividad estadística. . . ) con la finalidad última de poder afirmar que un tratamiento psicológico habría demostrado su superioridad a otro tipo de tratamiento psicológico, un grupo placebo y/o la administración de determinados fármacos. En el caso específico de las otras condiciones exigibles para la consideración como ‘tratamientos psicológicos probablemente eficaces’ eran bastante más suaves, fundamentalmente en lo que respecta a la solidez y el propio rigor de las investigaciones tomadas como marco de referencia (por ejemplo se admitía como un criterio válido la existencia de -al menos- dos estudios que demostraran su eficacia, aún siendo realizados sobre muestras de pacientes heterogéneos).

Sobre la base de estos criterios iniciales se habrían venido sucediendo a lo largo de estos últimos años la publicación de informes específicos en los que se detallaban cuales eran los tratamientos bien establecidos y probablemente eficaces para los diferentes tipos de trastornos. . . pasando desde los 18 bien establecidos y 7 probablemente eficaces (Task Force, 1995) iniciales, a los 22 bien establecidos y los 25 probablemente eficaces sólo un año después (Chambless y cols. , 1996) hasta llegar a la cifra de 16 bien establecidos y 55 probablemente eficaces detallados en la posterior revisión realizada por este mismo equipo de investigadores y publicada dos años después (Chambless y cols. , 1998). A partir estos tres informes, considerados como los referentes fundamentales, se han venido publicando materiales adicionales que precisan -en una mayor medida- las propuestas iniciales e incorporan el ingente volumen de investigación que en estos últimos años se viene realizando en este mismo sentido (Canadian Psychological Association, 2002b ; Chambless y Ollendick, 2001 ; Nathan y cols. , 2002).

Por lo tanto la verdadera filosofía de base de la denominada ‘psicoterapia basada en la evidencia’ radicaría en el cumplimiento -o no- de una sucesión de prerrequisitos y de pautas muy específicas de actuación (y de valoración) que servirían como argumento a partir del cual decidir cuando un tratamiento puede ser considerado eficaz (en diferentes grados) o por contra pasará a ser denominado como ‘ineficaz’ (o como mínimo carente por el momento de la suficiente evidencia empírica). Entre los parámetros formales que en una mayor medida definen a lo que se considera hoy como una investigación ‘bien diseñada’ en el terreno de la psicoterapia y que constituyen por lo tanto la ‘base’ real y fundamental para la toma de decisiones sobre la consideración final de una tratamiento psicológico como empíricamente validado -o no- se incluyen como los más relevantes o significativos las siguientes claves y/o dimensiones (Fernández y Pérez, 2001 ; Llobell y cols. , 2004 ; Nathan y cols. , 2000 ; Seligman, 1995):

-Selección de participantes según muy estrictos criterios de clasificación diagnóstica.

-Exclusión habitual de individuos que presenten varios trastornos simultáneamente.

-Configuración de grupos homogéneos de individuos, con cualidades equiparables.

-Distribución aleatoria de los participantes a los grupos de tratamiento y de control.

-Igualación de las variables relacionadas con el terapeuta (p. ej. habilidades, formación. . . ).

-Planificación de mecanismos para el control de variables no deseadas (p. ej. placebo).

-Estructuración y protocolización de las estrategias y técnicas de intervención clínica.

-Aplicación ‘manualizada’ de las técnicas de intervención y monitorización constante.

-Delimitación precisa de las condiciones en las que va a ser aplicado el tratamiento.

-Establecimiento del número total de sesiones de una forma explícita y específica.

-Operacionalización estricta de los objetivos y de las finalidades terapéuticas previstas.

-Utilización sistemática de diseños de ciego que promuevan mayor fiabilidad y validez.

-Aplicación de diferentes medidas de los progresos terapéuticos (p. ej. triangulación).

-Empleo de criterios de valoración-evaluación claramente estandarizados y objetivables.

-Inclusión de períodos de valoración antes, durante y después de la propia investigación.

Por lo tanto cuando tras la realización de un estudio y/o investigación de este tipo (en el más amplio sentido de estos términos) se ‘concluye’ que existe realmente una diferencia significativa y apreciable -a favor- de una determinada estrategia o modelo concreto de intervención podemos afirmar que existe una evidencia empírica de su eficacia. Cuando el número (así como la calidad) de los estudios e investigaciones de este tipo tienden a ‘acumularse’ a favor de una determinada modalidad psicoterapéutica, los investigadores comienzan a plantearse la posibilidad de etiquetarla como un ‘tratamiento psicológico basado en la evidencia’. Finalmente -y tras un proceso de reflexión y valoración- los tratamientos que han logrado un mayor (y más generalizado) apoyo de esta naturaleza pasarán a formar parte integrante de aquellas guías de clínicas de tratamiento más empleadas (o al menos difundidas) en la actualidad. . . siendo considerados a partir de ese mismo momento por los propios profesionales como ‘componentes’ relevantes de lo que se denominaría genéricamente como ‘psicoterapia basada en la evidencia’.

 

Características de los Tratamientos Psicológicos Basados en la Evidencia

Como resulta fácil presuponer por otra parte ya desde la propia gestación del proyecto promulgado por la Asociación Psicológica Americana el nivel generado de polémica y de controversia no fue menor. . . fundamentalmente si tenemos en cuenta que escuelas y modelos psicoterapéuticos con una importante tradición histórica y arraigo profesional entre amplios sectores como los enfoques psicoanalíticos, psicodinámicos, existenciales, humanistas o sistemáticos fueron sistemáticamente relegados de los sucesivos informes que fueron publicados con el transcurso del tiempo. . . a favor de modelos y enfoques de una clara inspiración cognitivo conductual, cuya hegemonía era más que evidente.

Sin embargo, y mucho más allá de esta realidad (que será comentada con posterioridad) el verdadero valor de esta iniciativa radicaría en que, por primera vez en el terreno de los tratamientos psicológicos, se planteaba ya la necesidad no aplazable por más tiempo (y se aplicaban los medios para conseguirlo) de alcanzar un consenso significativo entre los profesionales implicados en relación a aquellos tratamientos psicológicos con mayor evidencia de su eficacia frente a los trastornos clínicos más frecuentes. Las conclusiones alcanzadas, además de que por sí mismas permitan identificar y sistematizar este tipo de tratamientos y ‘jerarquizar’ (en una cierta forma) la excesiva disgregación de modelos, enfoques y/o escuelas (mediante criterios racionales y no por tradiciones históricas o inercias profesionales) permitían extraer -cuando estos datos eran considerados de una forma conjunta- cuales eran los rasgos o principios comunes que parecían caracterizar en mayor medida a los tratamientos psicológicos con mayor evidencia empírica. En este sentido algunos rasgos merecen ser específicamente destacados (Chambless, 1996; 2002; Chambless y Hollon, 1998 ; Department of Health, 2001 ; O’Donohue y cols. , 2000 ; Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological Procedures, 1995):

-Los tratamientos predominantes se orientan hacia su limitación efectiva en el tiempo.

-Por término medio el tratamiento tiende a prolongarse durante menos de 20 sesiones.

-El entrenamiento en habilidades y la generación de recursos personales es priorizada.

-Las estrategias orientadas a la ‘reestructuración de la personalidad’ son muy limitadas.

-La orientación dominante es hacia el presente, por encima de la exploración biográfica.

-La solución y afrontamiento eficaz de problemas específicos ocupa un lugar destacado.

-El establecimiento de una sólida relación terápeutica es considerado un factor básico.

-El papel efectivo de los tests psicométricos y proyectivos más tradicionales es limitado.

-La generalización de los progresos terapéuticos al entorno habitual es fundamental.

-Los procesos de evaluación y valoración continua ocupan un papel protagonista.

Estos principios o tendencias latentes encontradas en aquellos tratamientos psicológicos cuya evidencia empírica es mayor encierran un doble valor esencial. Por un lado, sirven para arrojar una cierta luz en relación a todos aquellos tópicos centrales sobre los que la mayor parte de las psicoterapias difieren en una mayor medida (duración óptima de las terapias, las finalidades fundamentales del proceso terapéutico, el papel real que deberían jugar las estrategias de valoración durante el proceso de cambio. . . . ). Por el otro lado -y quizás en un futuro no demasiado lejano- podrían servir como guías para la elaboración de modelos de intervención realmente integradores y empíricamente validados que sean capaces de superar las limitaciones inherentes a los enfoques actuales cuando éstos son considerados de una forma individual y/o abiertamente excluyente.

La psicoterapia basada en la evidencia es un ámbito de reflexión, estudio y aplicación clínica extremadamente joven. . . con poco más de una década desde su surgimiento más formal en el año 1993 por lo que parece arriesgado establecer demasiadas predicciones acerca del futuro que le espera a un ámbito que apenas ha dado sus primeros pasos. De lo que si existe mucha mayor certeza es que se trata de un tópico que ha logrado avivar como pocos el debate en el terreno de la psicoterapia entre los propios profesionales hasta límites bastante interesantes. . . generando defensores y detractores casi en idéntica proporción. Sobre las posibilidades argumentadas por sus defensores y las limitaciones destacadas por sus detractores se centrará el contenido de los próximos apartados. . .

 

Posibilidades de la psicoterapia basada en la evidencia

Probablemente la mayor contribución (y/o aportación potencial) de los conocidos de forma genérica como ‘tratamientos psicológicos basados en la evidencia’ se encuentre muy relacionada con la potenciación sistemática y decisiva -en la dirección esencial propugnada por organismos como el Colegio Oficial de Psicólogos (COP) o la propia Asociación Psicológica Americana (APA)- de una dimensión o de un talante realmente científico y mucho más ‘profesional’ en la práctica diaria de la psicología clínica en general y de la propia psicoterapia en particular, que hasta ese preciso momento y si bien siempre se había configurado como un horizonte o una finalidad compartida para una inmensa mayoría de las psicoterapias existentes nunca se había ‘operacionalizado’ de una forma tan específica, consciente y explícita, pasando a configurarse como un objetivo de carácter prioritario para el desarrollo (y la propia supervivencia) de la profesión.

En este mismo sentido investigadores como Fernández y Pérez (2001) lo resumirían del siguiente modo. . . ”El psicólogo debe desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico -sometido, por lo tanto, a los estándares que en cada momento marquen las ciencias que sustentan su práctica-, como de perspectiva profesional -en la medida en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico. Esta postura demanda la aceptación de una constante crítica de sus habilidades y sus propios recursos profesionales, desarrollada siempre mediante las herramientas metodológicas y conceptuales que establezca, en cada momento, el estado del arte en la ciencia y en la profesión. ”

Las contribuciones específicas (y visibles) de este ‘innovador’ interés por fundamentar empíricamente las propias prácticas profesionales en el sensible avance observado por la psicoterapia (y la propia psicología clínica) a lo largo de estos últimos años resulta indudable. . . incluso entre sus detractores. La identificación, sistematización y difusión de aquellas pautas de actuación consideradas como especialmente ‘eficaces’ ha contribuído enormemente a ‘paliar’ el impacto negativo que ejerce (fundamentalmente en contextos institucionales y/o administrativos) la excesiva ‘disgregación y/o ambigüedad’ que en ocasiones se desprende por la existencia, en el terreno de los tratamientos psicológicos, de infinidad de modelos, propuestas, estrategias y enfoques de actuación clínica que no contribuyen precisamente a consolidar y/o a reforzar la identidad -y el propio prestigio profesional- de un colectivo concreto que se encuentra sometido a las mismas presiones y condicionantes (economía de medios, eficacia y eficiencia, control externo, evaluación, burocracia. . . ) que otros profesionales pero que -a diferencia de ellos- no era común que pudiera contar con pautas de actuación ‘protocolizadas y consensuadas’ que dotaran a su labor profesional de unos razonables -aunque siempre mejorables- niveles de lógica, fundamentación empírica, coherencia y sistematización. Sin embargo, aunque esencial, las aportaciones de esta forma de entender y de aplicar la psicoterapia no terminan en este punto específico. . . otras virtudes han sido apuntadas por los defensores de esta filosofía de trabajo a lo largo de los últimos años. . .

 

Los Valores Implícitos y Explícitos de la psicoterapia Basada en la Evidencia

Los valores implícitos y explícitos de esta particular (y transgresora) concepción de la psicoterapia -tanto desde un punto de vista profesional como científico- son relevantes y han sido sistemáticamente destacados por diferentes investigadores a lo largo de estos últimos años, no sólo desde criterios, parámetros o perspectivas estrictamente científico-profesionales sino también económicas, sectoriales e incluso ‘políticas’ sirviendo como soporte argumental para defender la premisa que señalaría a esta filosofía como el único camino viable y fiable para asegurar la supervivencia y consolidación de la psicoterapia en el momento presente y la consecución de logros futuros de una mayor envergadura y alcance práctico. Entre sus valores, considerados como los más meritorios, destacarían los siguientes (Barlow, 1996b ; Bower, 2003 ; Canadian Psychological Association, 2002b ; Fernández y Pérez, 2001 ; Herbert, 2003 ; Mansfield y Addis, 2001b) :

-La contribución hacia mayores nivel de ‘credibilidad’ en los ámbitos administrativos.

-La reducción de la marginalidad asociada a todo aquello no ‘validado’ por la ciencia.

-La consolidación de la psicoterapia, a nivel público, exige su reconocimiento científico.

-La superior sistematización y mayor jerarquización de estrategias, modelos y técnicas.

-El consenso profesional es un parámetro de calidad reconocible y deseable por todos.

-La supervivencia entre aquellos servicios ofrecidos por las entidades aseguradoras.

-La superación de la excesiva y ancestral fragmentación en el ámbito psicoterapéutico.

-La primacía de la evidencia por encima de la inercia y/o los sectarismos profesionales.

-La limitación del rol de los valores ‘mercantilistas’ en el ámbito psicoterapéutico.

-La minimización del rol jugado por los enfoques con mínimo fundamento y/o lógica.

-La escasez de criterios de calidad ‘reconocibles’ limita su percepción de utilidad real.

-La difusión de modelos reconocidos y acreditados contribuye a elevar la calidad global.

-La existencia de consensos reduce la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas.

-La superior generalización de las prácticas profesionales éticamente más responsables.

-La protocolización del tratamiento favorece la reducción de costes asociados al mismo.

De entre estos valores y/o virtudes, constantemente destacadas por un gran número de profesionales e investigadores, dos dimensiones muy concretas adquieren en mi opinión una especial relevancia e interés aplicado. . . por un lado la influencia decisiva a la hora de revalorizar, potenciar y asumir, como referente fundamental, el método científico en el campo específico de la psicoterapia (un aspecto muy decisivo a la hora de entender el sensiblemente superior nivel de sistematización y fundamentación de los tratamientos psicológicos actualmente existentes) y -por el otro lado- haberse constituido en la fuerza impulsora decisiva que ha permitido una verdadera y radical ‘reestructuración’ en el panorama global de los modelos, escuelas y enfoques psicoterapéuticos, algo que habría propiciado que aquellos modelos que, históricamente, han resultado más predominantes (como el psicoanálisis) hayan tenido que ‘adaptarse’ a este nueva situación y otros paradigmas (como el cognitivo-conductual) hayan tomado el relevo efectivo en relación a su hegemonía sensible entre amplios sectores académicos, investigadores y clínicos. Veamos ambas ‘aportaciones’ específicas de una forma independiente. . .

La Fundamentación Empírica de los Tratamientos Psicológicos

En las dos últimas décadas se han logrado alcanzar más que notables ‘progresos’ en la tecnología, la calidad metodológica así como en el compromiso real por valorar y por comprobar (de una forma rigurosa, sistemática y crítica) la efectividad de una gran parte de los modelos psicoterapéuticos más empleados en contextos clínicos. Los resultados de la investigación llevada a cabo en estos últimos años permiten afirmar -con bastante rotundidad- que existen tratamientos y enfoques psicoterapéuticos cuya eficacia, utilidad y relevancia clínica habría sido muy ampliamente ‘validada y contrastada’ por estudios e investigaciones rigurosamente controladas, frente a una amplia variedad de trastornos y alteraciones, no tan sólo de naturaleza ‘psíquica’ sino incluso también física, en estos últimos casos con un carácter complementario pero en absoluto descartable (Canadian Psychological Association, 2002b ; Chambless y cols. , 1998 ; DeRubeis y Crits-Cristoph, 1998 ; Geyman y cols. , 2000 ; Jackson, 2002 ; Nathan y cols. , 2002 ; Tansella, 2002 ; Weissman y cols. , 2000 ; Weissman y Sanderson, 2002).

Lejos parece quedar ya la época en que la psicoterapia intentaba ‘justificar’ su propia existencia y trataba de hacerse un hueco propio entre el panorama terapéutico que caracterizaba al ámbito de la salud mental. Desde la publicación de las conclusiones de Eysenck (1952) se habrían venido sucediendo numerosas revisiones y meta-revisiones que parecen confirmar sistemáticamente la utilidad de los tratamientos psicológicos y su -cada vez- mayor nivel de fundamentación y solidez empírica. Destacar, por ejemplo, las conclusiones alcanzadas por investigadores como Lipsey y Wilson (1993), los cuales y sobre un total de 302 estudios publicados sobre intervenciones de carácter psicológico, educativo y conductual, confirmarían sus efectos claramente positivos (estadísticamente muy significativos) alcanzados por este tipo de estrategias de intervención, sobre la base de diseños metodológicos de notable calidad y rigor metodológico.

Otros meritorios esfuerzos de revisión, análisis y/o sistematización -en este caso más recientes- destacan igualmente. . . como los trabajos de investigadores como Chambless y Ollendick (2001), que aglutinarían los esfuerzos, los proyectos y las propuestas de muy diferentes grupos de trabajo formados por equipos de profesionales (tanto de contextos europeos como norteamericanos) y dirigidas en última instancia a la identificación de aquellos tratamientos psicológicos más eficaces, sobre la base del cumplimiento -o no- de determinados criterios de valoración, entre los que se incluirían el apoyo empírico explícito (y estadísticamente significativo) alcanzado en investigaciones, ensayos y/o estudios científicos (bien planificados, ejecutados e interpretados desde un punto de vista metodológico) llevados a cabo en una serie de entornos y de ambientes controlados, por profesionales con la debida cualificación y experiencia.

Como resultaría igualmente imprescindible ‘reconocer’ el grado de eficacia no resultaría idéntico frente a todos los trastornos. Así por ejemplo, algunas investigaciones recientes sugieren incluso que muy determinados tratamientos psicoterapéuticos pueden ser hasta superiores a los psicofármacos frente a algunos trastornos concretos, como en el caso de la depresión unipolar. En otras circunstancias (y según estas mismas investigaciones) se constataría un grado de efectividad entre ambos enfoques bastante equiparable, como ocurre en el caso del trastorno de pánico. Finalmente, frente a otros cuadros, los enfoques psicoterapéuticos ejercerían un rol -esencialmente- complementario o de apoyo, aunque muy importante -como en la esquizofrenia- favoreciendo la consecución de objetivos terapéuticos -por sí mismos- enormemente valiosos. . . como una mayor adherencia al tratamiento prescrito, una mejoría apreciable en los niveles generales de calidad de vida, mayores niveles de adaptación e inserción socioprofesional o un incremento sensible en la capacidad del enfermo para afrontar -eficazmente- el estrés. . . minimizando así las probabilidades reales de recaídas y de retrocesos más que probables cuando tan sólo se aplican medidas de intervención de un carácter farmacológico (Butler y Beck, 2000 ; Canadian Psychological Association, 2002b ; Chambless y Ollendick, 2001 ; Nathan y cols. , 2002 ; Weissman y Sanderson, 2002).

 

La Redefinición de los Modelos Dominantes en el Ámbito de la Psicoterapia

La segunda gran consecuencia del auge de la denominada como ‘psicoterapia basada en la evidencia’ se relaciona directamente con una verdadera reinterpretación del papel que juegan (o deberían jugar) todos aquellos modelos, propuestas y/o marcos de referencia considerados más tradicionales en el ámbito de la psicoterapia. La conclusión que se desprende de la investigación realizada en estos últimos años dejaría poco lugar a la duda y puede resultar bastante paradójica en un principio. Los modelos, estrategias y/o enfoques de la intervención psicoterapéutica que habrían sido sistemáticamente mejor estudiados -y validados- desde una perspectiva ‘experimental’ no necesariamente se relacionan con los modelos más clásicos o más tradicionales en la psicoterapia, como el psicoanálisis, los enfoques psicodinámicos o las escuelas humanistas, sino que tienden a estar más directamente orientados hacia la solución de problemas, la limitación en el tiempo, la protocolización y la estructuración de sus principales técnicas y estrategias de intervención, la enfatización de sus factores específicos y/o diferenciales y la sensible predisposición a ser ‘sometidos’ -sistemáticamente- a ensayos, revisiones, estudios y/o investigaciones controladas. . . como ocurre en el caso concreto de aquellos enfoques y paradigmas de corte esencialmente cognitivo-conductual.

Interpretar o considerar que esta innovadora realidad (aparentemente imparable por otra parte) sería una influencia positiva o -por el contrario- potencialmente letal para la supervivencia de la pluralidad de enfoques y propuestas en el ámbito de la psicoterapia es algo que aún divide (y probablemente continuará dividiendo) a los profesionales en sectores dificilmente reconciliables a priori. En lo que sí parece haber un mayor grado de consenso es al considerar que el empuje de este tipo de enfoques y filosofías de trabajo ha contribuído a minimizar el papel de aquellos modelos y/o formas de actuación que en poco o en nada se articulan sobre principios coherentes y/o sólidamente fundamentados y sí en cambio sobre otro tipo de criterios menos confesables. . . de carácter mercantilista, populista o simplemente que emergen y se reproducen a la luz de modas sociales, de las propias inercias profesionales o de intereses creados.

En este sentido resulta particularmente ilustrativo el artículo publicado en ‘The British Medical Journal’ en clave irónica por Isaacs y Fitzgerald (1999) con el título “Seven Alternatives to Evidence Based Medicine” y en el que se relatan algunos de los criterios empleados en contextos aplicados cuando la evidencia parece no formar parte de los referentes del clínico (como la medicina basada en la eminencia, medicina basada en la vehemencia, medicina basada en la elocuencia, medicina basada en la providencia. . . . ). En el caso de la psicoterapia ejemplificarían como pocos los hábitos de un sector que si por algo se caracteriza es precisamente por la ‘creatividad’ y la ‘flexibilidad’ (no siempre en el mejor sentido de estos términos) a la hora de fundamentar las decisiones clínicas. El hecho de que cada vez en una mayor medida los criterios de eficacia y fundamentación empírica ocupen un mayor protagonismo está favoreciendo que cada vez sea más difícil la supervivencia real de este tipo de ‘prácticas’. . . algo que por sí sólo ya supondría una contribución más que relevante y beneficiosa para todos los agentes implicados.

A grandes rasgos -y en el momento actual- la opinión en apariencia mejor consensuada entre los profesionales (al menos entre los sectores más oficialistas y academicistas) parece inclinarse por la necesidad de apostar decididamente por adoptar como marco de referencia esencial y sistemático para el avance de los tratamientos psicológicos a las premisas y pautas de actuación que inspiran a la psicoterapia basada en la evidencia. Las posibilidades, beneficios implícitos y/o ventajas potenciales parecerían superar con mucho a los peligros, desafíos o riesgos que supondría ‘abandonar’ este camino iniciado apenas unos años atrás. Sin embargo -y desde el mismo momento de su nacimiento- las voces que se han alzado contra esta particular concepción de la psicoterapia no han sido pocas y han propiciado que este tópico se haya convertido en la nueva línea divisoria que separa (y enfrenta) a los profesionales implicados en el terreno de la psicoterapia. Sobre esta clase de argumentos se centra el contenido de los siguientes apartados. . .

Limitaciones de la psicoterapia basada en la evidencia

Tradicionalmente el ámbito relacionado con los tratamientos de carácter psicológico no habría sido un campo de actuación especialmente ‘propicio’ para intentar constatar la existencia de fenómenos como la unanimidad, el consenso profesional, la unidad interna o la uniformidad de criterios y de metodologías de trabajo explícitas. Es un terreno en el que -como pocos- se alzarían posturas y perspectivas encontradas (de una forma más o menos explícita) no siempre fáciles de reconciliar y no totalmente exentas cada una de una cierta razón y/o fundamentación lógica y que generalmente suelen advertir de las limitaciones y de las deficiencias implícitas de aquellos otros modelos y escuelas que se sitúan en la ‘orilla contraria’. . . muy especialmente cuando se asumen posicionamientos o perspectivas excesivamente dogmáticas, excluyentes y/o monolíticas.

Las controversias en relación a lo que se conoce en la actualidad bajo el término de ‘psicoterapia basada en la evidencia’ continúan -si cabe- más presentes que nunca entre amplios sectores académicos y profesionales. No faltarían aquellos investigadores que plantean unas más que evidentes ‘precauciones’ frente a la posible generalización de este tipo de prácticas (Messer, 2002 ; Wampold, 2001) mientras que otros apuestan más que decidida y explícitamente por ellas (Sanderson, 2003; Nathan y cols. , 2002) como la vía fundamental a través de la cual la psicoterapia en su conjunto logrará alcanzar el reconocimiento que -sin duda- merece pero incluso lo que sería hasta más urgente, como la única posibilidad de asegurar su supervivencia en los actuales modelos de atención sanitaria establecidos en la mayor parte de los países desarrollados. En este apartado se sistematizan y se sintetizan precisamente aquellos aspectos de la psicoterapia basada en la evidencia que habrían sido más intensamente ‘cuestionados’, diferenciando por una parte aquellas críticas y objeciones de un carácter más generalista de aquellos otros dos aspectos centrales que -en mi opinión- han centrado la esencia del debate en relación a este tipo de propuestas, como serían la existencia de determinados sesgos implícitos en este tipo de enfoques y el distanciamiento -aparentemente insalvable- entre los ámbitos investigadores (académicos) y aplicados (clínicos) en el terreno de la salud mental en general y de la psicoterapia en particular.

 

Las Críticas y las Objeciones a la psicoterapia Basada en la Evidencia

Tratar de sintetizar los numerosos ‘recelos’ que, prácticamente desde el mismo momento de su surgimiento, habría logrado despertar entre determinados sectores profesionales los planteamientos derivados de la psicoterapia basada en la evidencia no resulta una tarea sencilla. . . dado su número y la variedad de aspectos sobre el que la mayor parte de las críticas han tendido a dirigirse. Sin embargo sí resulta posible, de una forma telegráfica, explicitar aquellas críticas y objeciones que parecen haber alcanzado un mayor nivel de intensidad y -hasta cierto punto- resonancia en el ámbito clínico y que parecerían amenazar la utilidad real (e incluso la aplicabilidad) de esta clase de premisas en los contextos psicoterapéuticos. . . como introducción a otro tipo de cuestiones y claves que serán abordadas con posterioridad (Fernández y Pérez, 2001 ; Garfield, 1996 ; Kovacs, 1995; Luborsky, 2002; Mansfield y Addis, 2001a; Messer, 2002 ; Seligman, 1995; Smith, 1995 ; Wampold, 2001):

-La hegemonía del juicio clínico por encima del método científico entre los terapeutas.

-El peligro de la ‘medicalización’ y ‘homogeneización’ del ámbito psicoterapéutico.

-La filosofía reduccionista y exclusivamente positivista implícita en estos enfoques.

-El cuestionamiento del método experimental como referente crítico para el clínico.

-Los déficits inherentes a los sistemas de clasificación diagnostica utilizados hoy.

-El desequilibrio entre las escuelas a la hora de su inclusión en estudios sistemáticos.

-La propensión a la parcialización del individuo y la exclusión de los enfoques globales.

-Las incapacidad de la etiqueta diagnóstica para reflejar la complejidad de una persona.

-La minusvaloración de las variables psicosociales a favor de purismo metodológico.

-El sesgo sensible de la filosofía de base hacia determinadas escuelas psicoterapéuticas.

-La más que cuestionable ‘generalización’ del contexto experimental al terapéutico.

-La priorización excesiva de los enfoques cuantitativos por encima de los cualitativos.

-El riesgo de la ‘manualización’ desde posiciones monolíticas, partidarias y excluyentes.

-Los sesgos en las muestras (nivel de motivación, clase social, diagnósticos ‘puros’. . . ).

-La ausencia de evidencia de eficacia terapéutica no es siempre sinónimo de ineficacia.

El escepticismo es un sentimiento que parece haberse instalado entre amplios sectores de psicoterapeutas ante la emergencia de los modelos de intervención articulados sobre la evidencia empírica actualmente disponible. Desde el entusiasmo y las expectativas despertadas en los momentos iniciales se habría pasado (por una amplia y no siempre explícita red de motivaciones personales, profesionales e incluso sectoriales) a una cierta prevención (e incluso a un abierto rechazo) a este tipo de prácticas y modelos de trabajo. Dos grandes tipos de argumentaciones parecen amenazar -como pocas- la implantación real de esta muy particular concepción de la psicoterapia entre todos los profesionales implicados. . . particularmente entre aquellos clínicos en ejercicio con una más amplia experiencia y recorrido profesional. Por un lado, los sesgos significativos atribuídos a este tipo de modelos, tanto de un carácter metodológico, como teórico y psicosocial. Por el otro lado, el abismo tradicional (y todavía perfectamente visible) entre el ámbito de la investigación y los contextos más clínicos o aplicados, algo que imposibilita en muchas ocasiones que las conclusiones obtenidas en contextos experimentales sean finalmente puestas en práctica en contextos clínicos. . . que son en definitiva donde adquirirían su verdadero sentido y utilidad real. Sobre ambas cuestiones básicas se centra el contenido desarrollado a lo largo de los siguientes apartados. . .

Los Sesgos Esenciales de la psicoterapia Basada en la Evidencia

Tomados en su conjunto los principales ataques y críticas contra la psicoterapia basada en la basada en la evidencia suelen articularse sobre la base de tres supuestas carencias muy específicas. Por un lado se cuestiona la idoneidad, la fiabilidad y la propia validez de los diseños metodológicos utilizados como referente esencial a la hora de decidir que tratamiento psicológico puede ser considerado empíricamente fundamentado y cual no. En segundo lugar se denunciaría el más que evidente ‘desequilibrio’ a favor de unas escuelas terapéuticas sobre otras, a partir de su mayor -o menor- capacidad de influencia en aquellos contextos (académicos e investigadores) en los que este tipo de estudios y revisiones suelen ser llevadas a cabo. Para terminar, se cuestiona muy abiertamente la primacía otorgada a los aspectos técnicos y formales del proceso de intervención y se denuncia la escasa relevancia otorgada a las dimensiones de un carácter interpersonal y por propia definición, más subjetivas. Veamos cada uno de estos ‘sesgos’ por separado. . .

01. -El sesgo Metodológico de la psicoterapia Basada en la Evidencia

Probablemente las críticas más ‘punzantes’ se habrían dirigido contra la propia base que sustenta y da fuerza a la etiquetación de un tratamiento como ‘eficaz’ -o no- desde un punto de vista empírico. Se cuestiona directamente que la metodología utilizada para alcanzar este tipo de conclusiones sea realmente la adecuada para explicar y entender lo que sucede en los contextos clínicos y reales. En este sentido destacar -por ejemplo-

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