Trastorno depresivo con síntomas psicóticos de probable causa orgánica. La encefalitis límbica como diagnóstico diferencial. Caso clínico.

TRASTORNO DEPRESIVO CON SÍNTOMAS PSICÓTICOS DE PROBABLE CAUSA ORGÁNICA.
LA encefalitis LÍMBICA COMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. CASO CLÍNICO
Berta Pinilla Santos, Sandra Bravo Herrero, Blanca Sánchez Sánchez, Mª Eugenia Sáez Roche, José
Fernando Cruz Fourcade, Paloma Muñoz-Calero Franco
hospital Universitario de Móstoles
berta. eps@gmail. com

RESUMEN
Son muchas las enfermedades neurológicas, oncológicas y autoinmunes que pueden debutar
con sintomatología psiquiátrica incluso antes de presentar otro tipo de síntomas, por lo que estos
pacientes es posible que ingresen en unidades de psiquiatría previo conocimiento de su verdadero
diagnóstico. En estos pacientes que pueden no mostrar alteraciones en las pruebas habitualmente
realizadas, etiquetados de trastorno psiquiátrico, se verá demorado su diagnóstico y tratamiento
adecuado. Resulta por tanto conveniente la detección de estos casos y la estrecha colaboración entre
servicios hospitalarios.
La encefalitis límbica puede tener un origen paraneoplásico, vírico o autoinmune, habiéndose
descrito en los últimos años múltiples subtipos englobados dentro de esta entidad que frecuentemente
asocia síntomas psiquiátricos variados.
Se presenta el caso de un varón de 58 años diagnosticado de trastorno depresivo con síntomas
psicóticos ingresado en Unidad de psiquiatría. Dada la evolución tórpida y atípica del cuadro, se plantea
una base orgánica para el mismo, barajándose la encefalitis límbica como principal diagnóstico
diferencial. Se realizará una revisión de los últimos trabajos publicados al respecto.

INTRODUCCIÓN
La encefalitis límbica (EL) es una entidad clínica neurológica descrita por primera vez en 1960
por Brierley et al (1), quienes comunicaron tres casos de pacientes con encefalitis subaguda con
afectación de predominio en la región límbica. Fue identificada como entidad propia en 1968 por
Corsellis el al (2). Se trata de un trastorno caracterizado por aparición subaguda de crisis epilépticas,
confusión, alteración de la memoria a corto plazo y trastornos psiquiátricos tales como ansiedad,
depresión y alucinaciones. La causa principal es paraneoplásica siendo más frecuente su asociación
con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) (3), tumor testicular, cáncer de mama, linfoma no
Hodgkin, teratoma o timoma. Otras causas de encefalitis de presentación subaguda son la etiología
infecciosa o la autoinmune.
Ciertos tumores expresan proteínas que también se encuentran en células neuronales,
generando una respuesta inmunológica con producción de anticuerpos que reaccionan contra el tumor
y sitios específicos del cerebro (4). Así se producirán los síndromes paraneoplásicos mediados por
anticuerpos. El problema al que se enfrenta el clínico ante un cuadro de encefalitis límbica es
determinar si es de causa paraneoplásica o no, ya que en el 60-70% de los casos paraneoplásicos, el
cuadro neurológico precede a la detección del tumor. En hasta un 50% de los casos podría no
identificarse los anticuerpos (5).
La encefalitis límbica por anticuerpos contra los receptores NMDA resulta de especial interés ya
que según las últimas publicaciones, alrededor de un 75 % de los casos identificados fueron
inicialmente vistos por psiquiatras o ingresados en Unidades de psiquiatría (6). El receptor NMDA es
un receptor de membrana celular con funciones críticas en la transmisión sináptica y la plasticidad
neuronal (7). Este síndrome suele estar frecuentemente asociado con el teratoma ovárico, aunque se
ha encontrado algún caso asociado a CPCP (8). El cuadro clínico característico suele comenzar con
síntomas prodrómicos consistentes en un cuadro pseudogripal seguido a los pocos días de síntomas
psiquiátricos (agitación, alucinaciones, paranoia, manía), convulsiones y finalmente deterioro del nivel
de conciencia, mutismo, catatonía y alteraciones autonómicas (7).
Los anticuerpos anti-HU son los más frecuentemente asociados a CPCP. Clínicamente estos
pacientes pueden presentar manifestaciones relacionadas con afectación de cualquier parte del
sistema nervioso central, tratándose de una afectación múltiple que puede incluir EL.
Además de la clínica, puede haber alteraciones en el EEG mostrando actividad epileptiforme focal
temporal unilateral o bilateral o hallazgos más inespecíficos (ondas lentas generalizadas o focal
temporal, siendo solo normal en el 20 % de los casos (3).
La RMN suele mostrar hiperintensidad en T2 o secuencia FLAIR uni o bitemporal
fundamentalmente en amígdala e hipocampo.
Más reciente ha sido la descripción de otra entidad: la encefalitis límbica idiopática o encefalitis
límbica autoinmune potencialmente reversible, para pacientes que padecían este síndrome y que
nunca desarrollaban cáncer. Estos pacientes presentan títulos elevados de anticuerpo contra canales
de potasio voltaje dependiente, hiponatremia, anticuerpos onconeurales negativos y buena respuesta
al tratamiento inmunosupresor.

MATERIAL Y MÉTODO
Se expone el caso de un paciente que estuvo en ingresado en UHB de psiquiatría con
sintomatología compatible con el diagnóstico de trastorno depresivo grave con síntomas psicóticos y
que, dada la evolución tórpida presentada precisó traslado a Unidad de Medicina Interna, donde se
realizaron diferentes pruebas ante la sospecha de una causa orgánica que justificara la clínica
mostrada. Entre los diagnósticos diferenciales planteados, la encefalitis límbica parecía la más
compatible con el cuadro presentado.
Descripción del caso:
Motivo de consulta:
Varón de 59 años que es traído por su hija al hospital por apatía intensa. Se solicita valoración
por psiquiatría de urgencias.
Datos sociodemográficos:
Casado, convive con su mujer. Tiene dos hijas actualmente emancipadas. Ocupa el séptimo
lugar de una fratría de nueve hermanos. Padres fallecidos. No finalizó en Graduado Escolar; sabe leer
y escribir. Trabaja como encargado en una empresa de demoliciones (con posible exposición a
asbestos). Maneja maquinaria.
Antecedentes personales:
Antecedentes médico-quirúrgicos:
No presenta reacciones alérgicas medicamentosas conocidas. Hernia de hiato. Queratosis
folicular: enfermedad de Darier hereditaria. Intervenido quirúrgicamente de hernia discal hace 10
años. Ningún otro antecedente medicoquirúrgico de interés.
Exfumador desde hace más de 20 años. Consumo esporádico de alcohol.
Antecedentes psiquiátricos:
No ha consultado previamente a Salud Mental. Su hija habla de un posible cuadro depresivo
hace unos 30 años. No ingresos psiquiátricos previos.
personalidad premórbida: Descrito por su familia como un hombre cariñoso y afectuoso, alegre,
hablador y, aunque algo introvertido, con buenas relaciones con iguales. No suele ser desconfiado.

enfermedad actual:
El paciente no explica nada de forma espontánea por lo que es preciso dirigir la entrevista. Con
dificultad cuenta que se ha empezado a encontrar nervioso en el trabajo por lo que un compañero le
ha traído al hospital. Su hija comenta que el sábado pasado permaneció encamado y que dice cosas
como no saber hacer nada, ser un analfabeto o temer perderse por no saber llegar a sitios.
Al parecer existen actualmente ciertos problemas en el entorno laboral, habiendo tenido que
testificar en juicios por asuntos legales en los que se encuentra envuelta la empresa, además de
cambios en el organigrama y despidos lo que repercute en una mayor demanda laboral. En entorno
familiar, su yerno ha perdido el trabajo.
En este contexto, sus familiares advierten encontrarle intranquilo y con dificultades para dormir
"apenas anda, no tiene vitalidad, no tiene alegría". En los días previos además el paciente ha
manifestado desconfianza hacia sus compañeros de trabajo sobretodo en relación a que pudieran
quitarle cosas.
Exploración psicopatológica:
Consciente y orientado en espacio y persona; desorientado en tiempo. Inatento. Poco
colaborador, trata de permanecer mutista; y oposicionista, manteniendo los ojos cerrados durante la
entrevista. Enlentecimiento psicomotor. Discurso enlentecido con aumento de latencia de respuesta,
respondiendo de forma parcial. Inexpresivo. Ideas de insuficiencia e incapacidad. Probable ideación
deliroide de perjuicio difícil de explorar debida a la escasa colaboración. insomnio global. Apetito
conservado. No auto/heteroagresividad en el momento de la exploración. juicio de realidad alterado.
Pruebas Complementarias:
Se realiza TC de cráneo sin contraste. Conclusión: Sin hallazgos significativos.
Analítica sin alteraciones.
Evolución:
El paciente es ingresado en Unidad de Hospitalización Breve por cuadro psicopatológico
caracterizado por ánimo deprimido, intensa angustia, mutismo y oposicionismo, retención urinaria y
negativa a la ingesta. En los primeros días de ingreso el paciente se muestra inabordable precisando
tratamiento con haloperidol i. m y benzodiacepinas. Tras buena respuesta inicial accede a toma de
medicación oral y se instaura tratamiento con aripiprazol y antidepresivo inhibidor de la recaptación
de serotonina y noradrenalina en dosis altas, presentado una leve mejoría en el estado de ánimo
mostrándose algo más espontáneo y hablador. A medida que cede la angustia, el paciente comienza
a verbalizar ideación delirante congruente con su estado de ánimo, centradas en su incapacidad para
afrontar las tareas en su trabajo, consecuencias económicas de un despido del que se muestra
convencido, ideas de desesperanza y ruina. Pensamientos de minusvalía "no sé leer ni escribir apenas"
"no sé dibujar", culpa respecto a acciones pasadas e incapacidad. Estas ideas son irreductibles a la
argumentación y razonamiento. Verbaliza ideación delirante de perjuicio centrada en entorno laboral;
piensa que le vigilan y que pudieran querer envenenarle.
Se solicita interconsulta con neurología para valoración de asimetría facial al observarse surco
nasogeniano derecho menos marcado. Se realiza exploración neurológica completa concluyendo en
diagnóstico de: Asimetría facial aislada sin debilidad clara a la contracción activa.
Al alta, tras 15 días de ingreso, el paciente se encuentra tranquilo y adecuado conductualmente.
Animado. Presenta limitaciones en la expresión y el lenguaje ajustadas al nivel cultural. Lenguaje
escaso pero espontáneo. Persisten sentimientos de minusvalía, limitación y dudas sobre su adecuado
desempeño en tareas habituales, pero sin características delirantes. No verbaliza ideación delirante
de perjuicio de las cuales realiza crítica. sueño y apetito conservados. No ideas de muerte o autolíticas.
conciencia parcial de enfermedad y ciertas dudas sobre el tratamiento psicofarmacológico.
juicio clínico: episodio depresivo grave con síntomas psicóticos.
tratamiento al alta: Aripiprazol 25mg/día, venlafaxina retard 225mg/día, lormetazepam 2mg.
Posteriormente en consultas en Centro de Salud Mental se constata la mejoría del paciente
llegándose a plantear tras un mes de seguimiento, su reincorporación laboral. Se mantiene el mismo
tratamiento pese a la demanda tanto por parte de la familia como del paciente de descenso de dosis.
Un mes después, el paciente acude de nuevo a urgencias por cuadro de angustia, desconfianza,
mutismo e inhibición motora importante de unas horas de evolución, por lo que es ingresado en UHB
de psiquiatría. Se solicita valoración de cuadro acinético por parte de neurología. Ante la posibilidad
de que el cuadro de inhibición motora que presenta de forma mantenida pudiera ser secundario al
tratamiento antipsicótico, se decide cambiar por quetiapina retard 100mg. Se realiza además una
interconsulta con Medicina Interna por episodio puntual de dolor de tipo lacerante en miembros
inferiores que le dificulta caminar. Los resultados de las pruebas complementarias realizadas no
mostraron alteraciones significativas (TAC craneal y analítica). El paciente presenta buena evolución
y tras 20 días de ingreso se procede al alta hospitalaria.
diagnóstico al alta: depresión mayor con síntomas psicóticos. síndrome parkinsoniano en
probable relación con tratamiento antipsicótico.

Se mantiene en seguimiento en consulta permaneciendo estable con la medicación que incluso
el paciente pide que se la disminuyan por encontrarse mejor.
Un mes después el paciente presenta deterioro brusco con aparición de ideas de ruina y
referenciales precisando un nuevo ingreso en psiquiatría. El paciente se muestra negativista, mutista
y con importante inhibición psicomotriz. Se pasan a detallar los sucesos acontecidos en este tercer
ingreso de forma cronológica:

Cuadro de retención urinaria por lo que se le realiza sondaje vesical y negativa a la ingesta
llegando a precisar de un sondaje nasogástrico.

Seguimiento por parte de Medicina Interna por febrícula mantenida resistente a tratamiento
antibiótico. Ante la sospecha de Broncoaspiración se realiza una radiografía de tórax que no
muestra infiltrados pulmonares.

El paciente presenta cuadro brusco de dolor abdominal intenso, sudoración y dificultad
respiratoria. Se avisa a internista de guardia que solicita analítica y TAC abdomino-pélvico
urgente en el que se aprecia leve dilatación de aorta torácica ascendente y cardiomegalia y
pequeños colapsos pulmonares subsegmentarios basales derechos.

Elevación de LDH y

alcalosis respiratoria en analítica.

Se solicita TAC torácico protocolo TEP. Se concluye con diagnóstico de Tromboembolismo
pulmonar masivo con infarto pulmonar secundario en LID y adenopatías mediastínicas en
rango patológico.

Ante la presencia de cuadro psiquiátrico de características atípicas, el contexto evolutivo del
paciente y tras haber presentado tromboembolismo pulmonar masivo sin causa clara, se decide
trasladar al paciente a planta de Medicina Interna para completar estudio y descartar organicidad de
base que justifique el cuadro. Se realiza control por parte de interconsulta de psiquiatría. El paciente
comienza anticoagulación. A la vista de los hallazgos se inicia estudio para descartar encefalopatía
paraneoplásica (NMDA, Límbica. . . ) y neurosarcoidosis.
Pruebas complementarias:

Hemograma y bioquímica dentro de parámetros normales.

Serología: negativa para VIH y lues.

Marcadores tumorales: PSA normal

ECA en rango normal

Electrocardiograma: bradicardia. Resto normal. Ecocardiograma sin datos de afectación de
cavidades derechas. Ligera dilatación de aurícula izquierda y raíz aórtica.

RMN cerebral: sin alteraciones.

PET/TAC: Estudio sin evidencia de enfermedad microscópica maligna metabólicamente
activa, pero con presencia de adenopatías significativas.

EEG: brotes de Ondas Thetas de mayor voltaje en regiones temporales de predominio
izquierdo sin periodicidad y aparentemente sin signos que sugieran epileptogenicidad.
Sugerente de encefalopatía bilateral grado I con signos de focalidad incipiente en ambas
regiones temporales de predominio izquierdo.

Punción lumbar: se pospone su realización por riesgo de sangrado (paciente anticoagulado).


El paciente presenta una mejoría progresiva desde el punto de vista clínico, encontrándose en
situación basal en el momento del alta.
juicio clínico:

Probable encefalopatía (NAMD, límbica, etc. ) en estudio

Adenopatías mediastínicas.

Cuadro psiquiátrico de probable base orgánica

TEP bilateral masivo en anticoagulación

Prostatismo. RAO resuelta

Tras dos meses de seguimiento el paciente permanece estable tanto desde el punto de vista
psiquiátrico como orgánico.

Estudio de anticuerpos: ANAs negativos. Ac anticardiolipina IgG e IgM negativos. Anti Ma2,
Anti Receptor NMDA, Anti Hu (ANNA-1), Anti Yo (Cel Purkinje), Anti Ri (ANNA-2) negativos.
Anti Beta2-glicoproteína IgG e IgM negativos.

TAC control con persistencia de adenopatías patológicas. Se solicita biopsia.

Tras un año de seguimiento en consulta de psiquiatría en Centro de Salud Mental, el paciente
sigue estable y se reincorpora a su trabajo. tratamiento de mantenimiento con venlafaxina 75mg (10-1).

CONCLUSIONES
Según los hallazgos obtenidos en el caso expuesto, no se pudo concluir en un diagnóstico
concreto que diera explicación a la clínica y la tórpida evolución que presentó el paciente en nuestra
Unidad de psiquiatría. El paciente actualmente se mantiene estable, realizando controles en consultas
externas de Medicina Interna.
Como hemos mencionado, la encefalitis límbica está cobrando cada vez mayor interés, sobre
todo de cara al elevado porcentaje de pacientes que son tratados inicialmente en unidades de
psiquiatría, por lo que deberíamos prestar atención a esta entidad como parte del diagnóstico
diferencial en pacientes con clínica compatible.


BIBLIOGRAFÍA

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Otros:

Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. psicosis parece, encefalitis es
(o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica). Rev. Asoc. Esp.
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D. Plata Ariza, C. L, Peñalver Paolini, A. Marin Toribio, y cols. encefalitis límbica: Infecciones,
síndromes paraneoplásicos y enfermedades autoinmunes. Congreso SERAM 2012. Póster S1248.

16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



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