Tratamiento de la discronía en personas con TDAH.

Tratamiento de la discronía en personas con TDAH.

Mikel Aramburu Oyarbide; Jesús Guerra Plaza.

Universidad del País Vasco.
[13/2/2006]


Resumen

Los pacientes con TDAH son discrónicos, es decir, muestran dificultades específicas relacionadas con la representación del tiempo y de la duración. Esas dificultades salen a relucir cuando las personas con ese trastorno tienen que nombrar los días de la semana, los meses o las estaciones del año. No se trata tanto de deficiencias lexicales, sino de una incapacidad para situarse en el tiempo, de dificultades para la estimación correcta del tiempo transcurrido, de problemas relacionados con la evocación del pasado o la anticipación del futuro. En el presente trabajo mostramos el cuestionario de exploración de la noción del tiempo de Gibello y Weill (2004), así como unos ejercicios dirigidos a profundizar la noción del tiempo y la orientación temporal de las personas afectadas por el TDAH, ejercicios que forman parte de nuestro programa de tratamiento del TDAH (“Diviértete y Trabaja”). Se trata de actividades relacionadas con la sucesión del tiempo (mañana, tarde, noche; primavera, verano, otoño e invierno), con la duración temporal (segundo, minuto, hora, día, semana, mes, año, lustro, siglo), con los efectos del paso del tiempo (envejecer, crecer…), con la medición objetiva y subjetiva del tiempo.

Características primarias del trastorno de Déficit de atención con Hiperactividad

Las características principales del TDAH son el déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad (1) (2).  

1. Déficit de atención

En contra de lo que se ha creído durante muchos años, el síntoma más importante de este síndrome no reside en la hiperactividad, sino en los problemas de atención y concentración. Estos problemas se dan sobre todo cuando la persona afectada de TDAH está realizando tareas rutinarias. Según Tannock y Schachar (1996) (3), los problemas principales del TDAH radican en el déficit de autorregulación. El problema principal no reside en la incapacidad de los pacientes TDAH para mantener la atención, organizar una tarea o recordar lo sucedido, sino en su incapacidad para activar esas funciones en las situaciones que las requieren. Todo sucede como si las funciones de la atención, la planificación y la organización estuvieran intactas, pero escaparan al control voluntario del paciente.  

2. Hiperactividad

Según Barkley (1995) (4), los niños hiperactivos son significativamente más activos y se mueven mucho más que los del grupo control. La hiperactividad, más que un problema de movilidad es un problema de control e inhibición de la conducta. Estos niños dan respuestas excesivas a los estímulos del medio. Los individuos hiperactivos e impulsivos no son capaces de controlar sus movimientos, por déficit de inhibición. Cuanto más rutinario y monótono es el medio, tanto más se mueven y tanto más se multiplican los movimientos que realizan sin ningún objetivo.  

3. impulsividad y déficit de inhibición 

Las personas con TDAH tienen más dificultades para inhibir sus impulsos y conductas. Responden sin reflexionar a la situación. Las características de la persona impulsiva son las siguientes: son personas excitables, desorganizadas, responden sin pensárselo dos veces, planifican poco, tienen poca paciencia, cambian a menudo de actividad, tienen poca capacidad de inhibición, poca tolerancia a la frustración, poca capacidad de demora de la gratificación, prefieren recibir premios pequeños a corto plazo, en lugar de esperar premios mayores en un plazo mediano, y a menudo se ven envueltos en problemas por su comportamiento inadecuado.

4. Problemas a nivel de las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas se encargan del control del comportamiento y del funcionamiento cognitivo. Gracias a ellas inhibimos nuestro comportamiento impulsivo, demoramos la respuesta inmediata, establecemos prioridades y planificamos nuestro comportamiento. Son pues unas funciones indispensables para mantener relaciones equilibradas con el medio y resolver los problemas que puedan surgir en él.  

Los niños con TDAH tienen dificultades a nivel de las funciones ejecutivas: déficit de inhibición de las respuestas motoras, déficit en el control de la atención y en la memoria de trabajo (5). Una de las funciones ejecutivas que falla en el TDAH es la memoria de trabajo, que está en la base de la percepción del tiempo. Estos niños tienen dificultades para organizar los trabajos y los materiales, para establecer prioridades, para planificar el tiempo, para respetar los plazos de finalización de las tareas. Parece ser que tienen una percepción distorsionada del tiempo. Dejan intervalos demasiado largos o demasiado cortos entre los estímulos.  

Dan una alta proporción de respuestas apresuradas en tareas de experimentación (6). Suelen tener dificultades para discriminar cuál de los intervalos de tiempo presentados es el más largo, o para reproducir la duración de un intervalo de tiempo dado.

 
Discronía de los niños hiperactivos

Varios estudios han investigado sobre las relaciones entre el TDAH y la percepción del tiempo (7) (8). La impulsividad se entiende como un estilo prematuro e inadecuado de respuesta que no tiene en cuenta las consecuencias futuras de sus acciones. La persona impulsiva tiene dificultades para demorar sus respuestas, para retrasar la gratificación o para esperar su turno.  

Autores como Sonuga Barke (9) han planteado la posibilidad de que el déficit en la estimación del tiempo sea anterior al déficit de inhibición comportamental como causa de la impulsividad. Las personas con TDAH tendrían un reloj interno que funciona con más rapidez cuando están esperando. El tiempo del reloj interno de las personas impulsivas corre más rápido que el de las personas normales (10); de ahí que sobreestimen los intervalos de tiempo y los “infraproduzcan” (11). La falta de inhibición de la respuesta que caracteriza a los niños hiperactivos está asociada con los problemas en la orientación temporal y en la reproducción del tiempo (12) (13). La percepción del tiempo está relacionada con la cantidad de atención dirigida al procesamiento del paso del tiempo (14). Los niños inestables muestran dificultades para utilizar las representaciones psíquicas del tiempo y de la duración (15). Los niños inestables tienen dificultades para fijar la atención, son hiperactivos o muestran una agitación motriz incesante con una cierta impulsividad. Conceden una valoración excesiva a los refuerzos inmediatos, comparados con los refuerzos demorados (16). Parece ser que tienen más dificultades para la reproducción de un intervalo de tiempo que para la estimación del mismo (17).

  
Características de la discronía

La persona discrónica tiene dificultades para denominar los diferentes momentos del día (mañana, mediodía, tarde, anochecer, noche), para utilizar debidamente los adverbios de tiempo (ahora, luego, antes, después, ayer, mañana), para utilizar adecuadamente los tiempos del verbo, para evocar el pasado, para anticipar el futuro, para pensar las simultaneidades, para coordinar las acciones que tienen que sucederse en el tiempo.

Los niños con TDAH muestran a menudo dificultades para estimar, reproducir, evocar, predecir o anticipar adecuadamente las cronologías y las duraciones. La actuación impulsiva de los niños con TDAH no se debe simplemente a su incapacidad para inhibir las respuestas inmediatas, sino también a su mayor tendencia a devaluar más que las otras personas los refuerzos futuros derivados de sus acciones.

 
La noción del tiempo de los niños inestables

El desarrollo de la noción del tiempo se basa en la percepción de los procesos secuenciales y de los procesos simultáneos. Los procesos secuenciales se perciben como secuencias de sucesos. Las palabras estarán compuestas por secuencias de sonidos o fonemas que guardamos en la memoria para poder entender una frase. En este sentido, el oído es un órgano que permite percibir el tiempo.  

Cualquier actividad que tenga un mínimo de continuidad está organizada en secuencias coordinadas de movimientos que están dirigidos a la consecución de un fin. La apraxia consistiría en la imposibilidad de coordinar los movimientos, gestos y posturas necesarios para culminar el proyecto.  

El orden de sonidos, fonemas, palabras y frases es necesario para entender un mensaje. De la misma forma, el orden y la secuencia de las acciones y de los acontecimientos son esenciales para la consecución de un objetivo.

El sujeto discrónico puede utilizar los términos referentes al tiempo y a la duración, pero eso no quiere decir que comprendan bien las relaciones temporales. Al contrario, en el caso de ciertos afásicos, el hecho de perder los términos referidos al tiempo no significa que no conozcan el significado del tiempo.

El pensamiento está basado en la ordenación de una sucesión de acontecimientos; de forma que las dificultades para el ordenamiento de los sucesos implican dificultades para el proceso reflexivo. Los procesos de memorización están basados también en la noción del tiempo, de la duración y de las cronologías. Y los sistemas de memorización son necesarios para la constitución y el mantenimiento de la identidad individual y colectiva.  

Para los psicoanalistas, la noción del tiempo está ligada a las experiencias de la frustración y de la falta, al sentimiento de dolor provocado por la ausencia de la madre. En el juego de la bobina descrito por Freud (juego del Fort-Da) el niño está simbolizando la desaparición y la aparición de la madre. Compensa el dolor que le produce la ausencia de su madre, a través del juego simbólico de la bobina que lanza primeramente y luego la atrae hacía sí.  

El niño en los primeros seis meses (posición esquizo-paranoide) divide el mundo en bueno y malo, en seno bueno y seno malo. En la posición depresiva el niño se da cuenta de que es el mismo objeto el que frustra y satisface. Empieza a distinguir el espacio mental del fantasma y el espacio mental de la realidad. Renuncia al fantasma de omnipotencia narcisista, para poder desarrollar un pensamiento que sea capaz de distinguir la fantasía y la realidad.

Cuando la madre y el niño están fusionados y en permanente contacto físico-fantasmático, existe una simultaneidad entre el dar y el recibir. No hay alternancia de intercambios, hay una continuidad sin rupturas, una atemporalidad. Cuando el niño se va distanciando de la madre, aparece la temporalidad. A la distancia en el espacio corresponde una distancia en el tiempo. Se rompe la simultaneidad del dar y del recibir. Hay un tiempo para dar y un tiempo para recibir (18). La alternancia temporal es tan importante como el distanciamiento espacial. Incluso personas que están espacialmente fusionadas pueden estar separadas, si hay una alternancia en el tiempo. Sin embargo, personas que están físicamente distanciadas puede estar fusionadas, siempre que haya una simultaneidad de vivencias: intercambio prolongado de miradas, ritmos comunes. Para pasar del estado fusional al estadio comunicacional, el niño debe de lograr una disociación temporal, prolongando progresivamente el tiempo de latencia entre la demanda y la respuesta. No se trata únicamente de una prolongación del tiempo de espera, sino de una elaboración simbólica del objeto gratificador ausente.

 
Cuestionario para analizar la noción del tiempo en el niño (15) (19)

El cuestionario de Gibello y Weill (2004) está inspirado en el libro Le Développement de la notion de temps chez l´enfant de Piaget (1973). Tiene 10 ítems.

Presentamos a continuación la adaptación que hemos realizado del cuestionario semi-directivo de Gibello y Weill:

1. ¿Cuáles son los días de la semana?, ¿Los meses del año?, ¿Las estaciones del año?

2. Un niño que tiene la misma edad que tú me ha dicho que nació el año … ¿Qué piensas tú de eso? (Se da un año que es diferente del año del nacimiento del niño).

3. ¿Qué edad tenías el año pasado? ¿Qué edad tendrás el año que viene?

4. ¿Quién de los dos es más joven: tu papá o tu mamá? ¿Quién de los dos nació después del otro? ¿Por qué es más joven?

5. ¿Tu mamá es mayor (más “vieja”) o más joven que tú? Nació antes que tú, o tú naciste antes que ella? ¿El año que viene tu mamá tendrá más años? (¿Habrá envejecido?) ¿Por qué? ¿Y tú? ¿Por qué?

6. ¿Quién es el mayor de tus hermanos y tus hermanas? (de tus amigos o amigas) ¿Quién ha nacido antes? Cuando tú tengas 14 años, qué edad tendrá tu hermano/hermana/amigo/amiga? ¿Será siempre más joven o mayor que tú?

7. ¿Las flores envejecen? ¿Y las piedras? ¿Por qué?

8. Yo querría que me dijeras, mirando al dibujo, cuál de los dos árboles es más viejo. ¿Se puede estar seguro o no se puede saber?

9. Se dan unos golpes rítmicos en la mesa: * ** *** **** *****. ¿Puedes hacer tú lo mismo?

10. Exploración de la anticipación de la duración de una acción ¿Cuánto tiempo hace falta para ir de aquí a tu casa?

 
La noción de edad en los niños inestables

La noción de edad evoluciona pasando por fases diferentes:

- Para los niños de 4 a 6 años, la diferencia de edad entre dos personas pueden variar con el tiempo, ya que la edad es independiente del orden de nacimiento.  

- Para los niños de 5 a 8 años, la diferencia de edad puede variar con el tiempo, aunque la edad depende del orden de nacimiento.  

- Los niños de menos de 8 años no distinguen el crecimiento y el envejecimiento. A partir de los 8 años, la noción de tiempo del niño se asemeja a la de los adultos.


Programa para la mejora de la orientación temporal

El programa para la mejora de la noción del tiempo se integra dentro del programa de tratamiento del TDAH denominado “Diversión y trabajo” (en prensa) (20) que consta de 35 sesiones. Cada sesión consta de ejercicios para mejorar la atención, de tareas a realizar siguiendo auto-instrucciones, de tareas de reflexión sobre las atribuciones de los niños, de procedimientos para la mejora de las relaciones interpersonales, de ejercicios para aprender a expresar las emociones, de ejercicios de relajación, de chistes y de temas relacionados con los diferentes tipos de inteligencia. Entre estos ejercicios se insertan algunos destinados a la mejora de la orientación temporal.

La percepción del tiempo está al comienzo muy unida a la noción de espacio, puesto que el tiempo se percibe como la duración que existe entre dos sucesivas percepciones espaciales. La noción del tiempo se adquiere a partir de los ritmos y experiencias personales que se tengan de los mismos. La observación de los cambios producidos por el transcurso del tiempo en su organismo, en los objetos del medio, en sus actividades y en los acontecimientos del entorno contribuye a afianzar la adquisición de las nociones temporales básicas relacionadas con la duración, la sucesión y la simultaneidad, así como a afianzar las unidades de medida del tiempo como la hora, el día, el mes o el año.

Para adquirir una adecuada orientación temporal, los niños deben aprender a situar los acontecimientos en el eje de sucesión cronológico. En este sentido, es bueno que se entrenen en la representación gráfica de los sucesos en una línea que permita ordenarlos y secuenciarlos, colocándolos en los lugares que les correspondan. Este tipo de ejercicios les ayuda en la construcción de la noción del tiempo histórico, ya que les posibilita representar de una manera visual y concreta una dimensión más abstracta como es la del tiempo.

He aquí una muestra de ejercicios que se pueden encontrar en el programa:

1. En el siguiente cuadro se indican los días de la semana. Tú tienes que recordar lo que sueles hacer o lo que has hecho durante esos días y escribirlo en el recuadro.

 
2. Voy a dar unas palmadas, y tú vas a reproducir el ritmo de las mismas dando también palmadas:
** *** ** *** ** ***

3. Ahora vas a pronunciar las siguientes palabras, en el orden en el que yo las pronuncio:
po popo popopo po popo popopo po popo popopo

4. Vas a decir las siguientes palabras, primeramente con voz suave, luego con voz normal y finalmente de forma fuerte:
madre madre madre padre padre padre 

5. Escribe en el siguiente cuadro las cosas que haces a las diferentes horas del día:

 
6. Escribe algo que hiciste o hacías cuando tenías los siguientes años:

 
7. Escribe algo que aprendiste a hacer cuando tenías los siguientes años:

 
8. ¿Qué vas a hacer cuando tengas la siguiente edad?

9. Calcular las estaciones del año de cualquier parte del mundo. ¿En qué estación del año están ahora en Chile? (si el niño se encuentra en España) ¿En qué estación del año se encuentran ahora en España? (si el niño se en encuentra en Chile).

10. Como sabes, la Tierra da una vuelta sobre su propio eje cada 24 horas. Como consecuencia de ello, se suceden los días y las noches. Cuando en una zona del mundo es de día, en la zona opuesta es de noche; cuando en una zona es el amanecer, en otra es el anochecer. Ahora se trata de calcular la hora del día de diferentes países del mundo: ¿Qué hora es ahora en Venezuela?, ¿Qué hora es en Japón?

11. identificación de los cambios producidos por el paso del tiempo en las siguientes personas: ¿Cómo he cambiado yo? ¿En qué ha cambiado mi madre? ¿En qué ha cambiado mi abuelo? 

12. identificación de los cambios producidos por el paso del tiempo en los objetos del entorno: ¿En qué ha cambiado la iglesia de mi pueblo?, ¿En qué ha cambiado el árbol de la plaza?

13. Sitúa los siguientes acontecimientos a lo largo de los meses del año: tu cumpleaños, Navidad, las fiestas de tu pueblo o ciudad.

14. Vas a entrar en la máquina del tiempo y vas a retroceder 10 siglos en el tiempo. Imagínate que estás en el mismo lugar en el que estás ahora, pero hace 1000 años. ¿Qué diferencias encontrarías?

15. Entras en la máquina del tiempo y avanzas 4 siglos. Imagínate en el mismo lugar en el que estás ahora, pero de aquí a 400 años. ¿Qué diferencias encontrarías?

16. Te voy a la presentar unos intervalos de tiempo. Tú tienes que decirme cuántos segundos duran los intervalos. Se presentan intervalos de 2, 4, 6, 12, 20 segundos.

17. Te voy a presentar unos intervalos de tiempo. Tú tienes que reproducir esos intervalos. Se presentan intervalos de 4, 8, 12, 6, 20 segundos.

18. Hacemos dos grupos de niños: el grupo de los niños con TDAH y el grupo control. Les prometemos que después de un intervalo de tiempo de espera les vamos a dar un premio. Después de la promesa, ponemos el cronómetro en marcha. La duración del intervalo es desconocida para los niños. Al cabo de 5 minutos, les preguntamos cuánto ha durado el intervalo. Recogemos las apreciaciones de los niños, y comparamos las sumas de las puntuaciones de los dos grupos.

19. Las siguientes acciones se desarrollan en tiempo presente. Ponlas en tiempo pasado.

Estoy comiendo: Me gustan las zanahorias: Escucho una canción de John Lennon: Respiro profundamente:

20. Las siguientes acciones se desarrollan en tiempo futuro. Ponlas en tiempo pasado:

Cumpliré 8 años: Visitaré el parque zoológico: Alcanzará la cima del monte Everest: Mañana iré a ver la película de Harry Potter:

 
21. vivencia de la simultaneidad: se reparten unos instrumentos de percusión y se pone una canción. Los niños deben seguir el ritmo al unísono.  

22. Se divide el grupo de niños en dos subgrupos. Los dos subgrupos se van alternando en la reproducción del ritmo de la canción.  

23. Yo leo y tú escuchas. Tú relatas y yo escucho. Uno de los niños lee un cuento y el otro escucha atentamente. Cuando el primero ha terminado la lectura, el segundo relata lo que ha sucedido.

24. Un grupo de niños desfila al son del ritmo de una pieza musical. Comienza a desfilar el primer niño, y cuando suena el timbre, para el primero y continúa el segundo. Y así sucesivamente.

25. El grupo de niños reproduce con los instrumentos el ritmo de la pieza musical, pero uno de ellos (compinchado) rompe el ritmo. Se analiza la reacción de los demás niños.

26. Se presentan una serie de viñetas desordenadas que el niño debe ordenar para componer una historia.

 
Referencias

(1) CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Décima Revisión de la clasificación Internacional de las Enfermedades. Madrid: Organización Mundial de la Salud; 1992.

(2) DSM-IV-TR. Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson; 2002.

(3) Tannock, R. y Schachar, R. Executive dysfunction as an underlying mechanism of behaviour and language problems in attention deficit hyperactivity disorder. En: Beitchman, J. H. , Cohen, N. J. , Konstantareas, M. M. , et al. Language, Learning, and Behaviour Disorders. New York: Cambridge University Press; 1996. p. 128-155

(4) Barkley, R. A. Taking care of ADHD. New York: The Guilford Press; 1995.

(5) Barkley, R. A. ADHD and the Nature of Self-Control. New York: Guilford; 1997.

(6) Toplak, M. E. , Rucklidge, J. J. , Hetherington, R. , John, S. C. F. y Tannock, M. E. Time perception deficits in attention-deficit/hyperactivity disorder and comorbid reading difficulties in child and adolescent samples. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2003; 44 (6): 888-903.

(7) Cappella, B. , Gentile, J. R. y Juliano, D. B. Time estimation by hyperactive and normal children. Perceptual and Motor Skills 1977; 44: 787-90.

(8) Rubia, K. , Taylor, A. , Taylor, E. y Sergeant, J. A. Synchronization, anticipation and consistency of motor timing in dimensionally defined children with attention deficit hyperactivity disorder. Perceptual and Motor Skills 1999; 89: 1237-1258.

(9) Sonuga-Barke, E. J. S. , Saxton, T. , y Hall, M. The role of interval underestimation in hyperactive children´s failure to suppress responses over time. Behavioral Brain Research 1998; 94: 45-50.

(10) Barratt, E. S. y Patton, J. Impulsivity: Cognitive, behavioural and psychological correlates. En: M. Zuckerman (Ed), Sensation seeking; Beyond the optimal level of arousal. Hillsdale, NJ: Erlbaum; 1983. p. 77-116.

(11) Van den Broek, M. D. , Bradshaw, C. M. y Szabadi, E. Performance of impulsive and non-impulsive subjects on two temporal differentiation tasks. Personality and Individual Differences 1992; 13: 169-174.

(12) Fraisse, P. The psychology of time. New York: Harper and Row; 1963.

(13) Gerbing, D. W. , Ahadi, S. A. y Patton, J. H. Toward a conceptualitation of impulsivity: Components across the behavioural and self-report domains. Multivariate Behavioral Research 1987; 22: 357-379.

(14) Zakay, D. The role of attention in children´s time perception. Journal of Experimental Child Psychology 1992; 54: 355-371.

(15) Gibello, B. y Weill, S. Exploration clinique de la dyschronie chez des enfants instables (hyperkinétiques, hyperactifs, TDAH). En : J. Ménéchal (Ed. ), L´hyperactivité infantile. Paris: Dunod; 2004, p. 219-232.

(16) Green, L. , Myerson, J. , Lichtman, D. , Rosen, S. y Fry, A. Temporal discounting in choice between delayed rewards: The role of age ad income. Psychology and Aging 1996; 11: 79-84.

(17) Barkley, R. A. , Edwards, G. , Laneri, M. , Fletcher, K. y Metevia, L. Executive Functioning, Temporal Discounting, and Sense of Time in Adolescents With Attention Deficit Hyperactivity Disorder and Oppositional Defiant Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology 2001; 29: 557-572.  

 
(18) Lapierre, A. y Aucouturier, B. El cuerpo y el inconsciente en educación y terapia. Barcelona: Editorial Científico-Médica; 1980.

(19) Piaget, J. Le développement de la notion de temps chez l´enfant. Paris: P. U. F. ; 1973.

(20) Haranburu, M. , Guerra, J. , Torres, E. y Zumalabe, J. M. Jolas eta lan. Donostia: Erein.