T.I.R.: Traumatic Incident Reduction o Reducción del Incidente Traumático aplicado en un rehén carcelario.

T. I. R. : Traumatic Incident Reduction o reducción del Incidente Traumático aplicado en un rehén carcelario.

Carlos M. Mussi* Miguel F. Kremer**

* Especialista en Psquiatría. Formado en T. I. R por Gerald French. (EEUU).

** Prof. Tit. Clínica Psiquiátrica (UAP)
Especialista en psiquiatría. Formado en T. I. R por Gerald French. (EEUU).

[9/2/2004]


El siguiente trabajo está basado en la descripción de un caso clínico sobre estrés postraumático, padecido por un rehén carcelario en ocasión de un motín, destacando la utilidad de un método novedoso e inusual en el tratamiento del trastorno de estrés Postraumático. Antes de avanzar en el análisis del mismo y a los efectos de facilitar su comprensión, estimamos conveniente desarrollar algunos aspectos teóricos sobre el método propuesto.

Introducción

El T. I. R es un procedimiento desarrollado por Frank Gerbode y Gerald French en EEUU, enrolado dentro de los enfoques pertenecientes a la Metapsicología aplicada. Se caracteriza por ser engañosamente simple, muy efectivo en la remoción de los síntomas y el alivio emocional del TEPT, altamente estructurado, repetitivo y sistemático.

Está centrado en la persona reconociendo de éste modo la influencia de Carl Rogers (sin la falta de dirección) y de Sigmund Freud (sin la interpretación y el análisis), y su aplicación requiere del mantenimiento de estrictas reglas de encuadre o facilitación como principio fundamental determinante de su efectividad. Es así que cualquier violación de las misma va en detrimento de los resultados terapéuticos. Algunas de las reglas más importantes son las siguientes: el terapeuta no interpreta, no evalúa, no juzga, actúa previsiblemente en cuanto a dejar en claro como se va a desarrollar el proceso, no da consejos o sugerencias y prescribe que todas las acciones durante una sesión deben facilitar la visualización. Al decir de Gerald French, la facilitación utiliza un método similar al Socrático o mayéutica, en el sentido de que el terapeuta (llamado facilitador) no intenta ofrecer conocimientos al paciente (llamado visualizador), sino que trata de permitirle a éste que extraiga por si mismo y de si mismo los conocimientos que ya posee pero a los que no sido capaz de acceder.

El T. I. R ha sido diseñado y orientado específicamente al tratamiento de los efectos dolorosos y persistentes de los incidentes traumáticos (conocido como T. I. R Básico): Flash backs, pesadillas recurrentes, miedos irracionales, anestesia emocional, conductas evitativas entre otros. Asimismo ha demostrado utilidad en el abordaje de “Temas recurrentes” (conocido como T. I. R Temático) es decir para cambiar o transformar sentimientos, emociones, sensaciones, actitudes y dolores indeseables.

Como señalamos anteriormente, el T. I. R se base en el trabajo conjunto de dos personas: un Visualizador (paciente) y un Facilitador (terapeuta). El procedimiento consiste en recorrer mentalmente el episodio traumático repetidamente, respetando estrictamente las normas de facilitación. El rol del facilitador consiste en guiar al consultante en la revisión del incidente traumático, sin ofrecer ninguna interpretación, consejo o sugerencia de ningún tipo.

Cuando se ha completado un examen detallado y minucioso de la experiencia traumática, mediante la repetición continuada del procedimiento, se obtiene una reducción o eliminación de la carga emocional, liberando al individuo de sus consecuencias negativas. Se promueve, por lo tanto, alivio de síntomas, insight y decisiones, y se alcanza de éste modo, un punto final o End- Point el cual se define como:

El punto en el cual el ciclo conectado con una actividad ha sido completado exitosamente por lo cual el procedimiento debería ser finalizado. Sucede cuando un tema (cargado) es ahora descargado o desactivado. Algunos tipos de End-point a tener en cuenta son los siguientes:

· Muy buenos indicadores. Ej. , Risas, piel sonrosada.
· Comprensión o insight.
· extroversión. Ej. , desplazamiento de la atención del pasado hacia el presente o hacia el facilitador.
· Desaparición de condiciones indeseables. Ej. , nerviosismo, cefalea, tensión muscular.
· habilidad ganada o recuperada. Ej. , para perdonar o comunicar.

En cuanto a la presencia de algunos procesos psicológicos que subyacen a la aparición de un end–point señalamos los siguientes:

1- Cambios en el plano cognitivo, emocional, actitudinal y conductual: En relación con la dimensión cognitiva hemos observado que se opera un verdadero proceso de autoestructuración cognitiva, permitiendo al visualizador alcanzar una nueva perspectiva de su experiencia traumática, corrigiendo al mismo tiempo las distorsiones cognitivas propias del suceso. A su vez, éstos cambios se acompañan de modificaciones en el plano emocional, donde las emociones primarias negativas como dolor, bronca, hostilidad, angustia, resentimiento son reemplazadas en el proceso por emociones positivas como satisfacción , relajación, tranquilidad, optimismo. bienestar. A partir de esa transformación de la estructura cognitivo-afectiva, se establece un cambio actitudinal, facilitando comportamientos proactivos compatibles con los objetivos terapéuticos establecidos.

2- Transformación de la narrativa: Como resultado del proceso anterior sobrevienen cambios significativos en el relato del o de los incidentes traumáticos, de modo tal, que se va construyendo una historia alternativa de los sucesos traumáticos, desestabilizando marcos de significación y sustituidos por otros de resignificación, liberando a su vez, el dolor inherente a los mismos.

3- Cambios en la dimensión temporal: En la experiencia traumática la dimensión del pasado continua siendo una parte significativa del presente. Es decir, que si bien el incidente ha comenzado en el pasado todavía continúa en el presente. Cuando el T. I. R procede el pasado es vuelto al pasado sin interferencias con las experiencias del presente.

4- Desidentificación: Significa un cambio de estado desde una subjetividad traumatizada hacia un estado de subjetividad destrumatizada. En otros términos, supone un cambio de perspectiva en la persona, pasando ésta desde una posición de sujeto-víctima de una experiencia traumática hacia una posición de sujeto testigo de sujeto-víctima de una experiencia traumática. Es poder mirarse al espejo y reconocerse el mismo y distinto a la vez desde una perspectiva integradora de la experiencia subjetiva, esto es, conservando los atributos propios de los procesos identificatorios: mismidad y continuidad.

5- Cambios en el locus de control: Se refiere a la atribución que uno hace en relación a que si los acontecimientos que nos suceden son debidos a que uno los provoca o por efecto de la fatalidad o el azar. El T. I. R ayuda a revertir la atribución errónea, por ej. , violación, de ser estable, interna e incontrolable a externa, inestable y controlable, facilitando el desbloqueo emocional paralizante inherente al hecho traumático.

6- Expectativas de autoeficacia: es lo que uno espera que le suceda, ya sea en forma positiva o negativa como consecuencia de llevar adelante determinadas acciones. Se refiere en forma específica a un sentimiento de confianza en uno mismo en términos de “sé que podré, sé que lo lograré”. Es la percepción del autorecurso. El T. I. R promueve expectativas de autoeficacia positiva acercando al sujeto a su potencial de recursos.

7- Progresos en el ciclo del Cambio: El T. I. R, en nuestra práctica, se ha convertido en una herramienta valiosa para trabajar en temas de cambio de hábitos, ya que facilita el pasaje de una etapa de cambio hacia las siguientes, imprimiendo al ciclo del cambio una dirección prospectiva, aumentando al mismo tiempo la motivación, disminuyendo la resistencia y construyendo, sobre esa base, la determinación al cambio en dirección al logro de objetivos específicos.

8- Desarrollo de la Resiliencia: Entendemos la resiliencia como la capacidad humana de superar la adversidad y salir fortalecidos. En éste sentido es que, consideramos que en la base de la remoción o liberación del sufrimiento psíquico yacen las cimientes de la transformación personal.

Hemos observado con fascinación y encanto aquello que señala (B. Cyrulnik) respecto a la “maravilla del dolor”, que como un verdadero proceso de alquimia emocional, permite a la persona tomar contacto con las poderosas fuerzas creadoras, convirtiendo al hombre en verdadero arquitecto y hacedor de su propia dimensión ontológica y deriva existencial.

9- Significados “ espontáneos” post-sesión: algunos visualizadores nos han informado acerca de la aparición de ciertos procesos psíquicos posterior a la sesión, de carácter”espontáneos”, caracterizados por la emergencia de elementos cognitivos dotados de una claridad mental tal, compatibles con verdaderos procesos de insight autoinducidos, seguidos de una actitud basada en la determinación, otorgando a la conducta un sentido prospectivo y de propósito.

Para finalizar los aspectos conceptuales y antes de pasar a detallar el caso clínico quisiéramos aclarar que, si bien hemos obtenido resultados muy satisfactorios en el uso del T. I. R, también encontramos algunas restricciones en su aplicación, a saber:

· No funciona bien con personas que consumen drogas o alcohol. (Mientras están bajo los efectos de las sustancias).
· Poco motivados o con bajas expectativas a realizar el procedimiento.
· Cuando están muy apremiados y/o perturbados por problemas inmediatos.
· Cuando el facilitador viola las normas de facilitación.
· En trastornos graves de la personalidad. (Ej. : Trast. Borderline).
· En pacientes muy dependientes.
· En cuadros psicóticos.
· En personas con altos niveles de resistencia.
· En pacientes con moderado o severo deterioro cognitivo.

Caso clínico

El paciente, a quien llamaremos Gabriel, es un hombre de 30 años de edad, casado, con hijos, cuyo ocupación era oficial de un servicio penitenciario en el interior de Argentina.
Nos fue derivado por su psicólogo y psiquiatra con quienes estaba hace dos años bajo tratamiento por padecer un trastorno de estrés Postraumático. Estaba medicado con paroxetina 40 mg. por día, clonazepán 6 mg. por día y recibía apoyo psicoterapéutico de corte psicoanalítico. La evolución había sido tórpida y desfavorable al verse deteriorado progresivamente su funcionamiento personal, familiar y social lo que motivó la internación en nuestro servicio de Bienestar Mental.

El paciente había pasado por una experiencia traumática que se enmarcaba dentro de los hechos acontecidos durante un motín en la penitenciaria donde cumplía sus funciones. Gabriel se entregó como rehén a cambio de un compañero de trabajo que estaba bajo su mando. Su pesadilla duró 6 horas desde las cero horas hasta las seis de la madrugada. Durante este período fue sometido a varios intentos de fusilamiento por parte de los internos quienes estaban drogados y fuertemente armados con pistolas y escopetas. Fue testigo del homicidio de un interno, recibió torturas físicas y violaciones.

Los síntomas que perduraban a tres años del episodio son los siguientes: hostilidad, agresividad, irritabilidad con ataques de ira, flash back, respuestas fisiológicas a estímulos, esfuerzo para evitar pensamientos y actividades relacionadas, incapacidad para recordar partes del acontecimiento traumático, síntomas depresivos, embotamiento afectivo, sensación de desapego, futuro desolador, hipervigilancia, trastornos del sueño, respuestas de sobresalto, intentos autolíticos, aumento del consumo de alcohol y tabaco, episodios de pánico e impotencia sexual.

A partir del diagnóstico realizado y de la motivación del paciente a recibir un tipo de ayuda con características de encuadre y contenido diferentes, se intervino utilizando dos tipos de procedimientos, cada uno en sesiones diferentes: Unblocking (es un procedimiento que consiste en formular una serie de preguntas en relación al hecho traumático manteniendo las mismas reglas de facilitación descriptas anteriormente) cuya duración fue de una hora y media y TIR Básico de tres horas de sesión.

Siguiendo fielmente el protocolo, Gabriel pudo revivir y recorrer reiteradamente lo ocurrido, al principio experimentando una descarga emocional intensa, con angustia, dolor, llanto, enojo, y tensión muscular. Se realizaron varios recorridos a través del incidente traumático hasta que la carga emocional del mismo se agotó y comenzaron a surgir en lugar del enojo, la angustia y la tensión predominante, signos de relajación y energía, lo que le permitía experimentar paz y alivio. Concluyendo el procedimiento Gabriel se mostraba muy decidido, seguro en su actitud, lo que se evaluó como un buen end point.

Durante los días siguientes el paciente refería haber hallado la paz que estaba buscando. Era notable el humor con el que ahora podía referirse a los hechos traumáticos.
Al mes se realizó una entrevista de control donde se constató que se mantenían los cambios obtenidos. Como metáfora de su capacidad resiliente la familia lo había apodado “el magnánimo”.
Mediante contactos telefónico de seguimiento a un año de la intervención se mantienen los cambios logrados.

Bibliografía

1)American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edicion. Washington, D. C. :American Psychiatric Association.

2)Foa, Edna et al (Ed) Effective Treatments for PTSD. Practise Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 1999.

3)French, G y C. Harrys. Traumatic incident reduction. Boca Ratón (FL) CRC, 1999.

4)Herman, J. trauma and recovery The aftermath of violence- from domestic abuse to political terror. 2ª ed. New York, Guildford Press, 1995.

5)Sitio web relacionado: Traumatic Incident Reduction: www. healing-arts. com/tir