Tratamiento psicológico en grupo de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Tratamiento psicológico en grupo de las enfermedades inflamatorias intestinales.

Díaz-Sibaja, M. A. , Comeche, M. I. , Mas Hesse, B.

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Algeciras.


(KEYWORDS: Inflammatory bowel disease, Cognitive-behavioural treatment, Multi-component psychological treatment program. )

Resumen

La mayoría de los autores aceptan el postulado de interacción recíproca entre los factores biológicos y psicosociales propuesto por el modelo biopsicosocial, y coinciden en atribuir una etiología multicausal de la enfermedad inflamatoria intestinal, lo que ha motivado el interés por determinar qué factores psicológicos pudieran estar influyendo en el desarrollo, curso y tratamiento de estos trastornos digestivos. El principal objetivo de este estudio fue diseñar, poner en práctica y validar un programa de tratamiento psicológico multicomponente, basado en el modelo de competencias y con una metodología psicoeducativa, en el que se incluyeron los siguientes módulos de intervención: información de la enfermedad, modelo de afrontamiento, solución de problemas, técnicas de relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de distracción y técnicas de reestructuración cognitiva. Todas estás técnicas fueron adaptadas a la problemática característica de la enfermedad inflamatoria intestinal. La muestra estuvo constituida por 57 pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (33 participaron del programa de tratamiento en grupo y 24 fueron asignados al grupo control en lista de espera). Las variables biopsicosociales medidas fueron: variables emocionales (ansiedad y depresión). Los resultados reflejan que el programa de tratamiento psicológico de la enfermedad inflamatoria intestinal resulta eficaz para producir una mejoría clínica y estadísticamente significativa en las variables de ansiedad y depresión, al compararlo con el grupo control en lista de espera. Asimismo, esa mejoría se mantiene en los seguimientos realizados a los 3, 6 y 12 meses.



Introducción

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son unos trastornos gastrointestinales, de evolución crónica y recurrente, que se caracterizan por presentar una inflamación en las paredes del tubo digestivo. Al inflamarse la piel que recubre la pared del tracto alimentario, ésta se pone roja, se inflama (produciendo un edema) y pueden aparecer ampollas que, al romperse, desprenden la piel y se convierten en úlceras. Ambas enfermedades, por tener en común la inflamación del tubo digestivo, se van a agrupar dentro de la categoría de enfermedades inflamatorias intestinales.

Pese a la similitud existente entre ambas enfermedades, podemos distinguirlas atendiendo a tres criterios, la localización de la inflamación, la profundidad y la distribución de afectación de la pared del tracto digestivo.

En la colitis ulcerosa la inflamación se localiza preferentemente en el intestino grueso o colón y afecta a la capa interior o mucosa de la pared digestiva, por lo que se podría considerar que la profundidad de afectación es superficial. En cambio, en la enfermedad de Crohn la inflamación se localiza en el ileon o parte final del intestino delgado (aunque puede también atacar a cualquier otra parte del tracto digestivo) y puede afectar a todas las capas de la pared, siendo la profundidad de afectación mayor que en el caso de la colitis ulcerosa. Asimismo, las lesiones son discontinuas, pudiéndose observar zonas de la mucosa sana entre las úlceras.

Los síntomas más frecuentes, y a su vez los menos específicos de la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que muchas enfermedades cursan con la misma sintomatología, son:: diarrea, dolor abdominal, fiebre, malestar general, cansancio, pérdida de apetito, debilidad, anemia y pérdida de peso (1, 2, 3).  

La incidencia de las enfermedades inflamatorias intestinales, es decir, la cantidad de nuevos casos por cada 100. 000 habitantes y año, ha aumentado considerablemente en los últimos 30 años. En un estudio realizado recientemente en España (4), se demostró que la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal había aumentado desde 6, 13 a 16, 49 casos por cada 100. 000 habitantes, lo que concuerda con lo obtenido en otras investigaciones (5, 6). Según los autores, este incremento en la incidencia de la enfermedad podría deberse, en primer lugar, a la generalización en el uso de la endoscopia como método diagnóstico, lo que habría permitido afinar en el diagnóstico de la enfermedad, y, por otro lado, al cambio producido en algunos de los estilos de vida de los españoles, entre los que caben destacar, entre otros aspectos, la alimentación, el sedentarismo o el estrés de las grandes ciudades.

Los datos epidemiológicos publicados hasta la actualidad indican la existencia de un gradiente norte-sur tanto en la incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal como en su prevalencia. En este sentido, cabe señalar que la incidencia de estas enfermedades es mayor en los países occidentales o desarrollados, lo que podría estar indicando que los factores ambientales y los distintos estilos de vida podrían desempeñar un papel importante en la etiología de estas enfermedades (7, 8).

Enfermedad inflamatoria intestinal y aspectos emocionales

La relación existente entre la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos emocionales ha sido objeto de diversas investigaciones en estos últimos años. Son muchos los autores que han indicado que los pacientes afectados por la enfermedad inflamatoria intestinal presentan una elevada tasa de trastornos psiquiátricos, tales como depresión y ansiedad (9, 10, 11, 12, 13).  

Se ha constatado que las alteraciones psicopatológicas varían y se agravan dependiendo del curso de la enfermedad, lo que podría estar sugiriendo que los trastornos psiquiátricos son secundarios a la enfermedad física (12, 14). No obstante, es posible que la relación entre psicopatología y enfermedad inflamatoria intestinal no sea tan directa, sino que, dicha relación, podría estar siendo mediatizada e influenciada por las repercusiones que se dan en el estilo de vida del paciente como consecuencia del padecimiento del trastorno orgánico. Como explican algunos autores, las repercusiones psicosociales que se producen como consecuencia del brote de la enfermedad, como por ejemplo, la incapacidad para trabajar, el retraimiento social o los cambios en la vida familiar, podrían estar influyendo en la valoración personal que hace el sujeto de sí mismo y podría provocar la aparición de trastornos ansioso-depresivos (12).  

No obstante, estudios psicoinmunológicos recientes han demostrado que, si bien es cierto que el padecimiento de la enfermedad afecta al incremento en la probabilidad de aparición de trastornos emocionales, éstos, a su vez, afectan a la propia enfermedad inflamatoria intestinal, haciendo, en muchas ocasiones, que empeore la sintomatología. Esto se debe a la relación existente entre los trastornos del estado de ánimo y el incremento en el número de linfocitos T Helper en el organismo, lo cual es causa directa de la enfermedad inflamatoria intestinal (15, 16). Asimismo, se constata que los pacientes que se encuentran más deprimidos o ansiosos son los que más pronto y con mayor frecuencia recaen tras un periodo de remisión de síntomas (17, 14). Estos autores observaron que los pacientes deprimidos tardaban una media de 97 días en experimentar una recaída, mientras que los no-deprimidos llegaban a estar 362 días en remisión.

La relación existente entre la enfermedad y los aspectos psicosociales, y el hecho de que muchos pacientes no saben qué hacer ni cómo afrontar los problemas generados por la enfermedad, unidos a la alta comorbilidad existente entre el padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos psicopatológicos, ha llevado a algunos autores a desarrollar e implementar programas de intervención psicológicos (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25) que permitan a estos pacientes aplicar estrategias de afrontamiento efectivas que les ayuden a solucionar los trastornos psicológicos asociados, mejorar la calidad de vida y afrontar de manera más eficaz las demandas de la enfermedad.

En una reciente revisión realizada por García Vega (26) se concluye que los programas de tratamiento multicomponente han sido, y son hoy en día, los más utilizados y eficaces en el abordaje psicológico de las enfermedades inflamatorias intestinales. Estos programas persiguen el objetivo de dotar a los pacientes de las habilidades necesarias que les posibilite manejar de manera más eficaz las situaciones de estrés, tanto las relacionadas con la enfermedad como las que son propias de la vida cotidiana.

Entre las investigaciones realizadas dentro de este ámbito, cabe destacar el trabajo realizado por Schwarz y Blanchard (23) en el que se obtuvo una mejoría estadística y clínicamente significativa en las variables psicológicas medidas tras la aplicación de un programa de tratamiento multicomponente, en el que se utilizaron las estrategias de relajación, biofeedback, estrategias de afrontamiento cognitivo y información acerca de la enfermedad.  
Asimismo, en una investigación más reciente llevada a cabo en España (24, 25), se obtuvo una reducción clínica y estadísticamente significativa de los niveles de estrés y de la sintomatología de la enfermedad en un grupo de pacientes después de la implantación de un programa psicológico, basado en la metodología de inoculación de estrés, en el que se utilizaron técnicas de relajación, autoinstrucciones, estrategias de solución de problemas y estrategias de afrontamiento.

En base a todo lo expuesto anteriormente, el presente trabajo experimental se propone demostrar la eficacia de un programa protocolizado de tratamiento psicológico para disminuir la sintomatología emocional que puede presentarse como consecuencia del padecimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. El grupo de tratamiento es comparado con un grupo control en lista de espera (se analizan también los resultados del grupo control después de la intervención).

Método

. Muestra

La evaluación inicial de esta investigación se realizó con una muestra de 57 pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal (34 con enfermedad de Crohn y 23 con colitis ulcerosa), pertenecientes a las asociaciones de enfermos de Crohn y colitis ulcerosa de España, de Madrid y de Cádiz.

Los criterios de exclusión de la muestra fueron los de ser menor de 18 años, estar en fase activa de la enfermedad al inicio de la intervención psicológica, encontrarse en tratamiento psicológico paralelamente a la intervención que se iba a realizar y mostrar índices de psicopatología severa en los cuestionarios cumplimentados al inicio del tratamiento.

La muestra se distribuyó aleatoriamente en dos grupos experimentales, 33 formaron parte del programa de tratamiento en grupo y 24 fueron asignados al grupo control en lista de espera.

En la tabla nº 1 se puede apreciar la edad media, la distribución por sexos y los años de evolución de la enfermedad en función de los distintos grupos establecidos en esta investigación.

Tabla nº 1. Edad media, distribución por sexos y años de evolución de cada uno de los grupos


En cuanto al nivel de estudios del total de la muestra, el 22, 8% tenía estudios primarios, el 43, 9% había cursado estudios medios (bachiller o formación profesional), un 31, 6% tenía estudios superiores (diplomados o licenciados) y un 1, 8% eran doctores.

Por otro lado, en cuanto al apoyo familiar de estos enfermos, hay que destacar que la mayoría de ellos, un 82, 5%, tiene pareja, mientras que el 17, 5% no la tiene.
La situación socio-laboral indicaba que el 8, 8% se encontraba estudiando, el 75, 4% trabajaba, el 5, 3% estaba en paro, el 3, 5% eran jubilados y el 7% tenía una pensión por minusvalía.

Instrumentos de medida

Historia clínica. Este instrumento se diseñó con el objetivo de obtener información acerca de aspectos demográficos, laborales, sociales, familiares y clínicos, y para determinar la existencia de factores de riesgo tradicionales que pudieran estar influyendo en el mantenimiento y/o curso de la enfermedad.

Auto-registro de síntomas diarios. El auto-registro fue diseñado para conocer la frecuencia e intensidad de los síntomas de la enfermedad, así como para establecer el grado de afectación emocional que pudiera estar generando en los enfermos la presencia de estos síntomas. El registro era diario hasta la finalización del programa, y, posteriormente, durante una semana antes de cada sesión de seguimiento. Los síntomas registrados fueron: sensación subjetiva de dolor (en una escala de 0 a 5), presencia o no de fiebre, sensación subjetiva de ansiedad y tristeza ante los síntomas (en una escala de 0 a 10) y el número de deposiciones diarias.

Cuestionario de 90 síntomas (SCL-90-R), adaptación española de González de Rivera et al. (27). Aunque el cuestionario consta de 9 escalas psicopatológicas y 3 índices generales de malestar, es importante señalar que sólo se realizaron los análisis estadísticos de la presente investigación con las escalas de ansiedad y depresión, utilizando el resto de las escalas como criterios de exclusión. Cada uno de los 90 items que componen el cuestionario se contestan en base a una escala de 5 puntos (de 0 a 4), reflejando, de esta forma, la frecuencia con la que se presentan cada uno de los síntomas en el transcurso de la última semana. El resultado viene reflejado en centiles y en puntuaciones T, con media 50 y desviación típica 10.  

Cuestionario de depresión de Beck (BDI), adaptación española de Vázquez y Sanz (28). Consta de 21 apartados, en los que el sujeto debe seleccionar una frase por apartado en función de su grado de identificación. El rango de la puntuación obtenida se encuentra entre 0 y 63, y los puntos de corte que se proponen para graduar los distintos niveles de depresión son: a) no depresivo o normales, puntuaciones entre 0 y 9; b) depresión leve, puntuaciones entre 10 y 18; c) depresión moderada, puntuaciones entre 19 y 29; d) depresión grave, puntuaciones entre 30 y 63.

Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (STAI) (29). Consta de 40 preguntas, en las que el sujeto debe contestar en base a una escala de 4 puntos (0 nada, 1 algo, 2 bastante y 3 mucho), dependiendo de la intensidad con la que percibe cada uno de los síntomas medidos, bien en el momento de la evaluación, o bien en términos generales. El cuestionario comprende dos escalas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad: ansiedad estado y ansiedad rasgo.
Los resultados de cada una de las dos escalas vienen reflejados en puntuaciones centiles y en puntuaciones decatipos.

Escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HAD) (30). Es una escala de auto-valoración que se utiliza para detectar estados de depresión y ansiedad en el marco de las consultas médicas externas. La escala consta de 14 items, en los que el paciente debe señalar la opción de respuesta con la que se siente más identificado. El resultado de la escala se refleja en dos puntuaciones: una que corresponde con la subescala de depresión y otra que se corresponde con la subescala de ansiedad. El rango de puntuación es de 0-21 para cada subescala, y de 0-42 para la puntuación global. En la versión original de la escala se proponen los mismos puntos de corte para las dos subescalas: a) de 0 a 7= normal; b) de 8 a 10= dudoso; y c) más de 11= problema clínico.

Procedimiento

Una vez seleccionada la muestra y repartidos los sujetos entre los dos grupos experimentales, se evaluaron las variables dependientes mediante los instrumentos de medida anteriormente descritos.

A los pacientes del programa de tratamiento en grupo se les citó para una sesión de evaluación conjunta, momento en el cual se les administraron los distintos cuestionarios de evaluación.

A los pacientes del grupo control en lista de espera se les envió una carta, adjuntando en ésta los cuestionarios y un sobre franqueado para que lo remitieran lo antes posible

Tratamiento en grupo

El programa de tratamiento completo comprendió un total de 10 sesiones presenciales en grupo, de dos horas de duración cada una de ellas y con una periodicidad semanal.  
La estructura de cada una de las sesiones abarcaba los siguientes aspectos: a) revisión de las tareas y auto-registros de la semana anterior; b) explicación didáctica de los distintos factores que influyen en el trastorno; c) aprendizaje y práctica de cada una de las estrategias terapéuticas; y d) tareas y auto-registros para casa.

A continuación se resume brevemente el contenido de cada una de las sesiones.  

En la primera sesión se proporcionó información acerca de la enfermedad inflamatoria intestinal. Esta información, sin ser exhaustiva, ya que para más detalles se remitía a los pacientes a sus médicos especialistas, cubría los aspectos más relevantes de la enfermedad: características, causas, síntomas, diagnóstico y posibilidades de tratamiento, todo ello con el objetivo de desmantelar las falsas creencias que los enfermos pudieran tener acerca de la misma.

En la segunda sesión se enseñaba a los pacientes los distintos factores que influyen en que la enfermedad fuera vivida de mejor o peor manera. Se proporcionó un modelo de afrontamiento que les permitió tomar conciencia de que ellos podían hacer algo para adaptarse mejor a los síntomas de la enfermedad. Asimismo, se informó de las distintas estrategias que aprenderían en las sesiones y para qué servían cada una de ellas. El objetivo que perseguía esta sesión era incrementar la sensación de auto-eficacia, por lo que se desarrollaron estrategias que permitieron a los enfermos comprender la enfermedad desde un punto de vista biopsicosocial, utilizar el análisis funcional de los síntomas para aumentar el control sobre el trastorno y establecer objetivos para implicarse en actividades gratificantes.  

En la tercera sesión se les enseñó “la técnica de solución de problemas”, como una ayuda para resolver algunos de los problemas a los que se enfrentan como consecuencia de la enfermedad. Así mismo, en esta sesión se empezó a practicar una técnica de relajación, “respiración tranquilizadora”. Para facilitar el aprendizaje de los distintos procedimientos de relajación, y para facilitar la puesta en práctica de estas técnicas en casa, se les dio una cinta o CD de relajación para que les sirviera de guía. Este material se elaboró específicamente para esta investigación y recoge los distintos procedimientos de relajación entrenados.

En la cuarta sesión se enseñó otra técnica de relajación, “relajación muscular progresiva”, que los pacientes fueron aprendiendo en el transcurso de las sesiones posteriores.  

En la quinta sesión se inició el módulo de habilidades sociales. Los objetivos que se pretendían cubrir en esta sesión eran: introducir el concepto de asertividad, eliminar los obstáculos que pudieran interferir en la comunicación asertiva y mejorar la comunicación entre el paciente y el médico.  

En la sexta y séptima sesiones se practicaron más técnicas de habilidades sociales, dirigidas a mejorar las relaciones que mantenían con otras personas, es decir, con familiares y amigos. Así mismo, se les enseñó a utilizar técnicas de distracción de la atención, con el fin de disminuir las sensaciones subjetivas de malestar generadas por los síntomas de la enfermedad.  

En las sesiones octava y novena, se enseñó a registrar, analizar, discutir y cambiar aquellos pensamientos negativos que generan sentimientos de ansiedad y depresión, sentimientos que provocan un detrimento de la calidad de vida de estos enfermos y empeoran la experiencia de enfermedad. Se utilizó el procedimiento de “plan renove de gafas”.

La última sesión fue un resumen de todo lo aprendido. Esta sesión perseguía el objetivo de hacer que los pacientes asumieran que eran una parte activa, responsable e importantísima en el tratamiento de su enfermedad, y que las estrategias que habían aprendido en el transcurso de las sesiones podían ser utilizadas, no sólo para los problemas relacionados con la enfermedad, sino también con cualquier otro problema de la vida diaria. Asimismo, se les enseñó un procedimiento que les permitía utilizar conjuntamente las estrategias de afrontamiento aprendidas durante el transcurso de las sesiones para resolver los problemas en los que se pudieran ver inmersos.

En cada una de las sesiones, se repartía a los sujetos un resumen de los conceptos que se iban a trabajar en dicha sesión y las tareas que se aconsejaba que realizaran durante el periodo inter-sesiones.

Grupo control

Mientras el grupo de tratamiento recibía las sesiones, el grupo control permaneció realizando los auto-registros diarios, a la espera de cumplimentar de nuevo los cuestionarios correspondientes a la fase de post-test y comenzar con el programa de intervención grupal.

Resultados

Antes de realizar los análisis descriptivos y comparativos, se efectuaron, con cada una de las variables, el análisis de bondad de ajuste a la distribución normal y el análisis de homogeneidad de las varianzas entre los distintos grupos, lo que permitió decidir acerca del uso de procedimientos paramétricos o no paramétricos en los análisis estadísticos posteriores. La única medida que se ajustaba a la distribución normal y a la homogeneidad de las varianzas fue el STAI-R (ansiedad rasgo), por lo que se decidió utilizar la prueba paramétrica de análisis de varianza de medidas repetidas con esta variable.

Con el resto de las medidas, al no cumplir con dichos criterios, se decidió utilizar la prueba no paramétrica de Friedman. Dicha prueba permite analizar las diferencias que se producen en cada una de las variables en las distintas fases experimentales (pre-tratamiento, post-tratamiento y seguimientos a los 3, 6 y 12meses), tanto para el grupo control como para el grupo de tratamiento psicológico.  

Los análisis comparativos entre ambos grupos se realizaron mediante el coeficiente de correlación Eta, pero sólo durante las fases de pre-test y post-test, debido a los problemas éticos que suponía mantener esperando al grupo control durante los 3, 6 y 12 meses que duraba la fase de seguimiento.

Como se aprecia en las tablas nº 2 y nº 3, los resultados obtenidos con el grupo de tratamiento reflejan una mejoría estadísticamente significativa de las variables emocionales después de haber finalizado la intervención. Asimismo, dicha mejoría se mantiene en casi todas las variables en los seguimientos realizados a los 3, 6 y 12 meses.

Por lo que respecta al grupo control, no se aprecian diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables entre la fase de pre-tratamiento y la fase de post-tratamiento, produciéndose en algunos casos un empeoramiento en los síntomas emocionales. En cambio, cuando el grupo control finaliza el programa de tratamiento (en el seguimiento de los 3 meses), se aprecia una mejoría en todas las variables, resultando estadísticamente significativa alguna de ellas en los seguimientos posteriores.

En cuanto a las diferencias entre los dos grupos, cabe decir que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre ellos, salvo en las variables “auto-registro de tristeza” y “auto-registro de ansiedad” antes del tratamiento, en las que el grupo control obtenía puntuaciones menores.

Como puede apreciarse en la tabla nº 4 se produce una mejoría en la variable “ansiedad rasgo” al finalizar la intervención psicológica para el grupo de tratamiento, aunque dicha mejoría no resulta estadísticamente significativa.

Al realizar las comparaciones entre los dos grupos, se aprecia que, mientras que en el grupo control se produce un empeoramiento en la puntuación de “ansiedad rasgo”, en el grupo de tratamiento se observa una mejoría en la puntuación de dicha variable, siendo estadísticamente significativa la diferencia entre los dos grupos.

Asimismo, se aprecia una mejoría estadísticamente significativa en la variable de ansiedad rasgo en los seguimientos de los 3, 6 y 12 meses, tanto para el grupo de tratamiento como para el grupo control (en el seguimiento de los 3 meses el grupo control ya se había beneficiado de la intervención psicológica).

Las tablas nº 5 y 6 muestran la significación clínica de las diferencias observadas en las variables emocionales después de la aplicación del tratamiento, que se refleja en la disminución del porcentaje de pacientes que se encuentran dentro de las categorías de puntuación indicadoras de patología, y un incremento en el porcentaje que se encuentran dentro de la normalidad.

Discusión

El primer aspecto que se discutirá en relación a las variables emocionales es el elevado porcentaje de pacientes que presenta alteraciones psicopatológicas asociadas con la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo ansiedad y depresión.

Los resultados del presente estudio reflejan que el porcentaje de pacientes que se encontraba deprimido al inicio del programa de tratamiento era muy elevado. En este sentido, algo más del 50% de los enfermos presentaban puntuaciones por encima de la normalidad en el inventario de depresión de Beck (BDI) y en la escala de depresión del SCL-90-R (50% y 55, 9% respectivamente). Al utilizar la escala de depresión del HAD, el porcentaje de la muestra que obtuvo puntuaciones indicativas de sintomatología depresiva fue algo menor, siendo en este caso un 35, 2%.  

Estos resultados están en consonancia con lo descrito en la literatura científica, en un doble sentido. Por un lado, coinciden en señalar la elevada comorbilidad existente entre la enfermedad inflamatoria intestinal y los trastornos depresivos, obteniéndose porcentajes en depresión similares a los descritos por Blanchard et al. (9), North y Alpers (10) y Díaz-Sibaja et al. (31). Por otro lado, se observa que el porcentaje de depresivos es menor cuando se utiliza la escala de depresión del HAD, coincidiendo en este sentido con lo descrito por Guthrie et al. (11). La diferencia de porcentaje en depresión, al comparar los resultados obtenidos con el BDI o con el HAD, podría estar indicando que utilizar sólo el BDI como instrumento de medida de la depresión de estos pacientes podría llevar a una sobreestimación de los niveles de depresión, ya que dicho inventario contiene ítems que miden aspectos biológicos, tales como la pérdida de peso, cansancio, pérdida de apetito, etc. , síntomas, todos ellos, propios de la enfermedad inflamatoria intestinal y posiblemente no motivados por un trastorno depresivo.

Por lo que respecta a los trastornos de ansiedad, los datos de esta investigación han constatado que entre un 17, 6 y un 58, 8% de los pacientes (dependiendo de la prueba utilizada) presentan síntomas indicativos de niveles de ansiedad elevados. Estos resultados son similares a los descritos en la revisión efectuada por García-Vega (26), de la cual se señala que alrededor de un tercio de los enfermos de enfermedad inflamatoria intestinal presentan trastornos emocionales, predominantemente relacionados con la ansiedad o la depresión.

El aspecto más relevante de la discusión en relación a las variables emocionales se refiere al hecho de que el programa de tratamiento psicológico resultó eficaz para producir y mantener (a los 3, 6 y 12 meses) una mejoría significativa en todas las variables emocionales medidas, tanto en depresión como en ansiedad. Los resultados han demostrado que los pacientes que realizaron el programa de tratamiento psicológico (tanto el grupo de tratamiento, como, después, el grupo control) se encontraban menos deprimidos y ansiosos al finalizar la intervención psicológica.  

La eficacia que el programa de tratamiento psicológico ha demostrado para producir una mejoría clínica y estadísticamente significativa de los síntomas emocionales se explicaría por el hecho de que enseña a los pacientes una serie de estrategias efectivas para afrontar las demandas de la enfermedad, posibilitando una mejor adaptación a la misma, un incremento en la calidad de vida y una disminución de los posibles trastornos psicológicos (26).

En líneas generales, las estrategias de afrontamiento que se relacionan con un mejor pronóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal son aquellas que conllevan un afrontamiento activo, como, por ejemplo, la búsqueda de soluciones, el autocontrol y los pensamientos de autoayuda, la búsqueda del apoyo social, la aceptación y adaptación a la enfermedad y la realización de actividades gratificantes (32).

El uso de este tipo de estrategias, que se consideran positivas para la adaptación del paciente a la enfermedad, se ha relacionado también con menores puntuaciones en depresión y con una mejor calidad de vida del paciente (31).
En definitiva, parece razonable concluir que el programa de tratamiento psicológico resultó eficaz para producir una mejoría en las variables emocionales por los siguientes motivos: a) porque se han utilizado técnicas terapéuticas de probada eficacia para el tratamiento de los trastornos emocionales, las cuales producen cambios muy favorables a nivel fisiológico, emocional, cognitivo y conductual (33); y b) se proporcionó a los pacientes una serie de estrategias de afrontamiento, tales como, la relajación, la reestructuración cognitiva o el entrenamiento en habilidades sociales, que resultan eficaces para atender a las demandas de la enfermedad con un menor coste emocional y mejorar la calidad de vida.
Queremos finalizar señalando que la presente investigación ha servido para validar un manual de tratamiento protocolizado para la intervención psicológica de la enfermedad inflamatoria intestinal, lo que aportará, como así lo señalan Hickling y Blanchard (34) en relación a otros manuales de tratamiento protocolizados, algunas ventajas en la práctica clínica, en la investigación y en la formación de psicólogos.  

En la práctica clínica supondrá un ahorro de tiempo para el clínico, en el sentido de que permitirá realizar el análisis funcional de la enfermedad, elegir las conductas objetivo de tratamiento y seleccionar las estrategias de intervención adecuadas, en base a la eficacia que ha demostrado en el presente estudio.

En cuanto a la investigación, el contar con un manual de tratamiento protocolizado facilitará la replicación de los resultados y el diseño de otros estudios experimentales que busquen determinar la eficacia diferencial de las distintas estrategias que componen el programa multicomponente.

En relación a la formación de otros clínicos, este manual facilitará la formación de aquellos profesionales que quieran intervenir sobre los procesos psicólogos de la enfermedad inflamatoria intestinal y la difusión de las estrategias que han demostrado su eficacia con este tipo de pacientes.

Dada la fácil aplicación del presente programa y sus óptimos resultados, la utilización de la intervención psicológica podría redundar en una reducción de costes para la Salud Pública y para el propio paciente. No obstante, sería necesaria la realización de análisis coste-beneficio futuros que avalaran dicha afirmación.

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