La catástrofe ferroviaria de torre del bierzo. Un caso de trastorno por estrés postraumático.

La catástrofe ferroviaria de torre del bierzo. Un caso de trastorno por estrés postraumático.

Jorge González Fernández (1); Ignacio González Fernández (2).

Instituto de Medicina Legal de La Rioja.

1. - Especialista en Medicina Legal y Forense. Experto en Salud Mental (Universidad de León). Instituto de Medicina Legal de La Rioja.

2. - Especialista en Anestesiología y Reanimación. Unidad del Dolor. hospital de Laredo (Cantabria).

PALABRAS CLAVE: estrés postraumático. Catástrofe. diagnóstico. tratamiento. fluoxetina.

(KEYWORDS: Post-traumatic Stress Disorder. Disaster. Diagnostic. Treatment. Fluoxetine. )

Resumen

El 3 de enero de 1. 944 tuvo lugar en la localidad de Torre del Bierzo (León) la mayor catástrofe ferroviaria en la historia de España. Sesenta años después, uno de los supervivientes es derivado a una Unidad de Dolor por patología somática grave. En la exploración y anamnesis se apreciaban signos y síntomas contemplados en el DSM-IV TR como criterios diagnósticos de trastorno por estrés Postraumático, además de comorbilidad psicopatológica asociada. El tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina) permitió observar una mejoría, que resultó ser transitoria, sin que pudieran ajustarse las pautas terapéuticas por un empeoramiento de la enfermedad orgánica que concluyó con el fallecimiento del paciente.

Abstract

On the 3rd January 1944, the biggest railway disaster in the Spanish history happened at Torre del Bierzo (León). Sixty years later, one of the survivors is taken to a Pain Unit because of severe somatic pathology. During the exploration and the anamnesis, signs and symptoms, contemplated as diagnostic criteria for Post-traumatic Stress Disorder in the DSM-IV TR, as well as associated psychopathological comorbidity were noticed. Treatment with serotonin reuptake inhibitors (fluoxetine), allowed to notice an improvement, which resulted being transitory, without being able to adjust therapeutic standards because of worsening of the organic disease that finished with patient’s decease.



Introducción

El concepto actual de trastorno por estrés Postraumático (TPET) ha venido evolucionando desde que Pinel describiera la “neurosis cardiorrespiratoria”, basándose en los síntomas experimentados por soldados en los conflictos bélicos y en el efecto que los hechos traumáticos tenían sobre la población civil.

A lo largo de los dos últimos siglos se ha enriquecido conceptualmente esta patología y así, las dos guerras mundiales contribuyeron a establecer un esbozo histórico, con las denominadas por Kardiner “neurosis de guerra” (1). Más tarde la aparición de sintomatología postraumática en excombatientes de la guerra de Vietnam llevó a numerosos autores a profundizar en esta patología, marcando una clara división histórica en el concepto del TEPT la publicación por Figley (2) en 1. 978 del que puede considerarse el primer libro en esta nueva era. La sensibilización social respecto a otras formas de violencia que hasta épocas recientes eran consideradas pertenecientes al ámbito privado, como son las derivadas de maltrato doméstico o de agresiones sexuales, ha permitido observar sintomatología similar a la descrita en excombatientes, llegando a la actual consideración del TEPT como categoría diagnóstica en el DSM-III en 1. 980.

A este respecto debe hacerse una referencia especial a la denominación otorgada al TEPT, por tratarse de una de las escasas categorías diagnósticas designadas en referencia a su etiología, al contrario de lo que ocurre en la mayoría de las restantes, que se definen por su sintomatología. Así, el DSM-IV TR (3) especifica como criterio diagnóstico que “La persona haya estado expuesta a un acontecimiento traumático”.

Antecedente histórico del caso

El 3 de enero de 1. 944 tuvo lugar en Torre del Bierzo (León) la que hasta la fecha ha sido la mayor catástrofe de la historia del ferrocarril en España al colisionar, en el túnel nº 20 (hoy desaparecido) de la línea Palencia-La Coruña, el correo expreso de Galicia con una máquina que se encontraba maniobrando en su interior, sobre los que impactó posteriormente otro tren de mercancías.

El número de víctimas mortales del siniestro no fue nunca establecido con precisión debido a la censura imperante en la época de post-guerra, y así, las resoluciones judiciales cuantificaban en 83 los fallecidos, mientras en algunas crónicas se habla de entre 500 y 800 muertos, siendo el número más probable alrededor de 250.

Descripción del caso

Antecedentes personales y familiares:
El primer contacto con J. L. tiene lugar cuando su médico remite a su hermana M. L. a la Unidad del Dolor de su zona de salud.

J. L. es un varón de 80 años de edad en la fecha del primer reconocimiento (2. 004), es el mayor de seis hermanos, sin antecedentes psiquiátricos familiares.

De pobre instrucción, aunque sabe leer y escribir, no sufrió problemas económicos familiares en el contexto de la situación de post-guerra.

En sus antecedentes personales destaca un primer acontecimiento traumático a la edad de 17 años (1. 941) consistente en un accidente en el barco de pesca propiedad de su padre, en el que se produjo una explosión de los bidones de gasolina que transportaba, siendo lanzado al agua con grandes quemaduras, obligando a su padre a rescatarlo. Por esta causa permaneció cerca de dos años encamado en su domicilio, tras lo cual terminó con la relación sentimental que mantenía.  

Al cabo de unos meses comenzó el Servicio Militar, viajando en su primer traslado en el tren expreso accidentado en Torre del Bierzo en 1. 944, refiriendo que tras el accidente consiguió “salir del túnel a gatas”. De manera inmediata fue conducido en un nuevo transporte a Ferrol, desde donde fue destinado a Tánger y luego en barco a Barcelona.

En 1. 957 el marido de una hermana fallecía por precipitación, conociendo la noticia por telegrama, sufriendo una crisis con pérdida de conocimiento.

Entre 1. 994 y el año 2. 000 escribe anotaciones a modo de diario –que su hermana encuentra casualmente tras su fallecimiento- en las que refleja de manera continua trastornos del sueño con insomnio severo, apreciándose un tinte depresivo con constantes referencias a su estado de ánimo “me encuentro muy deprimido, muy triste” “una tristeza que invade mi vida”, con marcada angustia que el define como “desazón” acompañada de cortejo neurovegetativo “cuando siento malestar una desazón, me entra un sudor por el cuello y la frente y me siento muy mal, malísimamente [20/09/94]”. Así mismo se aprecia una baja autoestima “me acuerdo de ser una persona inútil al lado de los demás [31/10/94]”, “soy un idiota y un tonto”. Respecto a los accidentes anteriormente mencionados aparecen dos referencias “En la mar mi vida ya cambió para siempre, he estado viviendo una vida de prestado. [14/07/96]” “El día 1 de enero del 44 salimos para El Ferrol a ingresar en la marina y tuvimos un choque de trenes en Ponferrada donde murieron ochocientas personas [dic. 1. 994]”.

Estado al momento de las exploraciones:
Vivía en un edificio en el que residen en pisos independientes cinco de los hermanos, con los que mantenía una relación superficial, a excepción de M. L. , viuda de 64 años, sin hijos, con la que convivía.

Su hermana lo definía como “impresionable, poco activo, no muestra interés por nada, repite que se va a morir”. En otra ocasión lo describía como “asustadizo”.

Había sido intervenido quirúrgicamente un año antes por adenocarcinoma de sigma. Tras recidiva de la enfermedad es tributario únicamente de cuidados paliativos, por los que fue atendido durante nueve meses hasta su fallecimiento.

Exploración psíquica:
El contenido del pensamiento aparecía invadido por elementos intrusivos, que determinaban un discurso reiterativo en el que aportaba información sobre ambos accidentes, con omisión de detalles en el caso del accidente del barco, siendo muy prolija respecto al posterior choque de los trenes.

Verbalizaba ideación negativista manifestando que en los últimos 60 años “nada me ha resultado bueno, todo malo, nada que mereciese la pena”. Así mismo expresaba ideas de muerte “ya tenía que estar muerto desde lo del tren”, “mi vida acabó en el túnel”, “ojala ya estuviera muerto”, “lo único que quiero es estar muerto”, respondiendo a la pregunta ¿Qué pediría que le diera una satisfacción? “La muerte”.

Se apreciaban un ánimo depresiforme con marcada indiferencia por cuanto le rodeaba, anhedonia, abulia y apatía, hasta el extremo de no abandonar su dormitorio salvo de manera excepcional, aunque su estado físico lo permitía, rechazando firmemente incluso la realización de pruebas diagnósticas para la valoración de alternativas terapéuticas de su patología somática.

Impresionaba su bloqueo afectivo, con incapacidad para la vida de relación definida por un aislamiento social absoluto, en el que su único contacto con el mundo era la hermana que le cuidaba. Con el resto de los hermanos mantenía una relación muy superficial pese a vivir en el mismo edificio. Tras la ruptura sentimental propiciada por él mismo después del accidente del barco “es mejor que me dejes porque no soy un hombre de verdad” -sin que consten secuelas físicas al margen de cicatrices en manos y antebrazos que tras el tiempo transcurrido no ocasionaban un perjuicio estético valorable- tan sólo mantuvo una nueva relación que no llego a consolidar.

Dormía mal por la noche, presentando un cuadro de insomnio severo, tal como se desprende de la lectura de sus manuscritos y de las entrevistas realizadas.

Pruebas complementarias:
Se aplicó escala de trauma de Davidson (4) obteniéndose resultados de frecuencia y gravedad próximos al punto de corte, que no obstante no se consideran valorables ante la falta de interés en contestar y en precisar las respuestas.

Discusión

Se planteó un diagnóstico de TEPT con comorbilidad depresiva asociada, siguiendo la clasificación de los síntomas propuesta en 1. 991 por Peterson, Prout y Schwarz (5). Según ésta, las alteraciones presentes en el TEPT pueden dividirse en síntomas primarios, que se corresponderían con los contemplados en el DSM (reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma), y síntomas secundarios, referidos al conjunto de trastornos que con frecuencia aparecen asociados al síndrome nuclear del TEPT.

Destaca en primer lugar, la sucesión de dos acontecimientos traumáticos de extraordinaria intensidad. El primero de ellos con un grave riesgo para la vida y con producción de importantes lesiones físicas por las que permaneció encamado durante un período de dos años. A los pocos meses de su recuperación sufre un nuevo acontecimiento estresor de extrema gravedad, como fue el accidente del tren con mayor número de víctimas mortales en la historia ferroviaria española. Ambos sucesos pueden situarse en el apartado A. 1 de los criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico del TPET: “La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás”. Respecto al criterio A. 2 referente a la respuesta a los acontecimientos traumáticos, la verbalización del rescate cuando cayó al mar, así como la descripción que realiza de su supervivencia al accidente ferroviario, en el que se vio obligado a “salir del túnel a gatas”, denotan una percepción subjetiva de temor intenso.  

Tras ello, una evaluación somera de las circunstancias del paciente permite una aproximación a sus factores individuales de vulnerabilidad. A este respecto destaca su historia de traumas, que constituye uno de los predictores más precisos al estar demostrado que los antecedentes de estresores graves a lo largo de la vida determinan una mayor disposición al desarrollo de un TEPT; Así, su experiencia en la explosión del barco previa al accidente ferroviario debió constituir un factor predisponente para el posterior desarrollo de patología postraumática. Desde esta perspectiva individual, debe valorarse igualmente su pobre instrucción, con la consiguiente dificultad para la adecuada integración de sus experiencias traumáticas. Así mismo, las circunstancias sociales del paciente, cumplía el servicio militar recién finalizada la guerra civil, determinaban una obligada obediencia a las órdenes de sus superiores, de tal modo que, de manera inmediata, fue enviado al destino previsto, realizando desde allí nuevos viajes que pudieron actuar como reforzador del estresor, contribuyendo a una cronificación de su estado. Además, en la situación social de la época, cabe suponer que las estructuras de soporte sociosanitario no eran ni remotamente aproximadas a las que podrían darse en la actualidad ante un acontecimiento de semejante magnitud, lo que añadido a la ausencia de conocimientos precisos sobre este trastorno derivó en una falta de intervención precoz adecuada para prevenir el desarrollo de psicopatología postraumática, circunstancia ésta reconocida posteriormente como factor de resiliencia (6).

Respecto a sus síntomas primarios destaca la reexperimentación de los eventos traumáticos en forma de recuerdos intrusivos y recurrentes, que aparecían como rumiaciones ocupando el contenido de su pensamiento hasta el extremo de que su conversación giraba de modo exclusivo sobre los dos accidentes en la mayor parte de las ocasiones, con la consiguiente repercusión en su vida de relación.

Se observó así mismo en el paciente un bloqueo emocional, con reducción hasta la desaparición de su interés en participar en actividades placenteras, y con incapacidad de desarrollar y experimentar sentimientos positivos -“¿Qué pediría que le diera una satisfacción? La muerte”-. Así mismo, destaca la anestesia afectiva con restricción completa de su vida de relación hasta el extremo de finalizar tras el primer accidente la relación sentimental que mantenía. Respecto a la sensación de futuro desolador, resulta evidente que su edad limita cualquier exploración sobre esta cuestión. No obstante ya define en el momento de su ruptura sentimental su ausencia de planificación de futuro respecto a casarse o formar una familia “es mejor que me dejes, no soy un hombre de verdad”, existiendo una severa restricción de su capacidad para programar una vida normal.

La valoración de la hiperactivación tan sólo puede realizarse desde el relato del familiar que convivía con él, quien lo definía como “asustadizo” e “impresionable”. Además existía la referida dificultad severa para conciliar y mantener el sueño.

La persistencia de sintomatología primaria transcurridos sesenta años desde el segundo acontecimiento traumático hace innecesaria cualquier valoración del criterio cronológico.

El conjunto de la sintomatología descrita determina un deterioro global de la actividad del individuo, con afectación de todas las esferas de su vida: anulación de sus relaciones sentimentales, limitación de las familiares y completa abolición de las sociales.

Surge la necesidad de evaluar de modo específico la sintomatología depresiva observada tanto en las anotaciones realizadas por el propio paciente como en las diferentes entrevistas efectuadas, a los efectos de determinar si forma parte del propio TEPT o se trata de manifestaciones clínicas que constituyen una entidad nosológica diferenciada. El ánimo depresiforme, la total indiferencia y apatía por cuanto le rodea, incluso en lo relacionado con su grave estado de salud física, la baja autoestima, la angustia, los sentimientos de vacío y desesperanza con ideas muerte, alcanzan en el paciente tal trascendencia que permiten su consideración como síntomas integrantes de una entidad comórbida propia que se presenta asociada al TEPT.  

Por todo lo anterior se establece una conclusión diagnóstica de trastorno por estrés Postraumático Crónico con comorbilidad depresiva asociada (Trastorno Depresivo Mayor).

Tratamiento:
El tratamiento psicopatológico presentaba en el presente caso una singularidad derivada del empleo de fármacos psicótropos habitualmente utilizados en cuidados paliativos.

Así, el insomnio venía siendo tratado con benzodiacepinas, sin éxito. La sintomatología derivada de su patología somática, con tenesmo rectal que dificultaba, aún más, la conciliación y el mantenimiento del sueño, motivó la indicación de clorpromazina (7), repartiendo a lo largo del día hasta 40 mgr. , la mitad de los cuales se administraban por la noche. Con ello se obtuvo una discreta mejoría.  

Respecto a los trastornos diagnosticados, entre las opciones propuestas para el TEPT se prescribió un antidepresivo de la familia de los ISRS, optándose por la fluoxetina por considerar su mejor indicación ante la sintomatología depresiva asociada (8, 9), a dosis de 20 mgrs. /día, con la que inicialmente se obtuvo una mejoría notable. Durante 4 - 6 semanas fue capaz de mantener la conversación sin caer en la reiteración de sus recuerdos traumáticos y retomando una mínima actividad social. Luego volvió a su situación anterior.

Finalmente se intentó reconducir el tratamiento añadiendo psicoestimulantes (metilfenidato a dosis progresivas) (10, 11) pero no se consiguió modificar su estado. El empeoramiento de su cuadro orgánico hasta el fallecimiento impidió llegar siquiera a la dosis máxima recomendada de 1 mg/ día.

Bibliografía

1. Kardiner A. The traumatic neuroses of war. New York: Hoeber; 1941.

2. Figley CR. Stress Disorders Among Vietnam Veterans: Theory, Research and Treatment. New York: Brunner/Mazel; 1978.

3. Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM -IV-TR). Barcelona: Masson; 2002.

4. Davidson JR, Book SW, Colket JT, Tupler LA, Roth S, David D et al. Assessment of a new self-rating scales for posttraumatic stress disorder. Psychol Med 1997 Jan; 27(1):153-60 

5. Peterson KC, Prout MF, Schwarz RA. Posttraumatic Stress Disorder. A Clinician’s Guide. New York: Plenum Press; 1991. p. 11-42.

6. Lindy JD, Green BL, Grace MC. The stressor criterion and posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1987 May; 175(5):269-72.  

7. Grifo MJ, López Martínez ML, Ponce J. Manejo de síntomas en pacientes terminales en atención primaria (I). Semergen 1999 25 (4): 312-21

8. van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz R, Fisler R, et al. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 55(12):517-22, 1994 Dec.

9. Thase ME, Blomgren SL, Birkett MA, Apter JT, Tepner RG. Fluoxetine treatment of patients with major depressive disorder who failed initial treatment with sertraline. J Clin Psychiatry. 58(1):16-21, 1997 Jan.

10. Rozans M, Dreisbach A, Lertora JJL, Kahn MJ. Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer: a review J Clin Oncol. 20(1):335-9, 2002 Jan 1

11. Jackson V, Block S. Psycho-stimulants in palliative care. End-of-Life Physician Education Resource Center 2002 Feb [citado 3 Jan 2006] Disponible en www. eperc. mcw. edu/fastFact/ff_61. htm