Ansiedad y depresión en pacientes en estudio para trasplante hepático.

Ansiedad y depresión en pacientes en estudio para trasplante hepático.

María Elena Rodríguez Lafuente*; Maritza González Blanco*; Josefa María Gutiérrez Cordoví**; María Elena Alonso García*; Laura Anabel de León Serra*.

* Especialistas en psicología de la Salud. Servicio de psicología, hospital Hermanos Ameijeiras.  

** Especialista en psicología de la Salud. Policlínico Docente Marcio Manduley.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo correlacional de corte transversal, donde se estudiaron los pacientes que ingresaron en el Servicio de Trasplante del hospital Ameijeiras para ser valorados como posibles receptores de trasplante hepático durante los años 2005 al 2007, con el objetivo de evaluar la existencia y niveles de la ansiedad y depresión en estos y correlacionarlas con la edad, el sexo y el diagnóstico. Los instrumentos utilizados fueron la entrevista, el IDARE y el Test de depresión de Beck. Se encontraron altos niveles de ansiedad y depresión, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a las variables evaluadas. Se refuerza la necesidad de la evaluación psicológica pretrasplante y la intervención para disminuir dichos estados que pueden repercutir negativamente en su evolución.

Introducción

Las cirugías de alto riesgo, que incluyen los programas de trasplante, requieren del trabajo multi e interdisciplinario, en el que la psicología y sus recursos de intervención e investigación juegan un papel vital en el pre y el post quirúrgico, así como para la profilaxis secundaria, en el intento de perpetuar el éxito del tratamiento lo más posible.
Las personas que deben someterse a trasplante experimentan sentimientos ambivalentes ante este, por una parte la operación representa la posibilidad de recuperar la salud y por otra, constituye una fuente generadora de miedo e incertidumbre ante las posibilidades de complicaciones y mutilaciones. La enfermedad y el acto quirúrgico condicionan con frecuencia la presencia de niveles elevados de ansiedad y depresión, así como manifestaciones de ira y agresividad, trastornos del sueño, sentimientos de culpa, trastornos sexuales, etc. Son situaciones generadoras de un elevado nivel de estrés con todo el posible acompañamiento sintomático de este.
El objetivo fundamental del trabajo psicológico con este tipo de pacientes es garantizar la estabilidad emocional requerida y la cooperación activa, de modo que, estados emocionales agudos no impidan una intervención oportuna y un adecuado diagnóstico y/o rehabilitación.
Desde el momento en que se diagnostica una enfermedad cuyo tratamiento va a requerir un ingreso hospitalario para la realización de una intervención quirúrgica, tanto el paciente como sus cuidadores primarios se ven implicados en un proceso durante el cual pueden experimentar diversas alteraciones emocionales (1). El grado de estrés o ansiedad experimentado por los pacientes previamente a la realización de una intervención quirúrgica, podría causar problemas fisiológicos que lleven a una curación más lenta de las heridas, una disminución de la respuesta inmune, y un incremento del riesgo de infecciones postoperatorias (2)
A esto podemos sumarle la incertidumbre derivada del desconocimiento de a qué se someterá, lo que puede propiciar representaciones distorsionadas o exageradas que aumenta la posibilidad de síntomas de ansiedad, depresión, ira, y que se manifiesten mecanismos ineficientes de autorregulación de la persona.
Por las elevadas demandas psicológicas que implica el proceso del trasplante es necesaria la evaluación y selección de los receptores potenciales, así como la preparación de estos y su familia, lo cual ha sido una tarea pertinente a los psicólogos desde el inicio de esta tarea en nuestra institución; así como el seguimiento a corto, mediano y largo plazo para coadyuvar al logro de su reinserción social y una adecuada calidad de vida.  
En estudios realizados se ha constatado la existencia de niveles clínicamente significativos tanto de ansiedad como de depresión en los pacientes, y estos resultados indican la necesidad de proporcionar un apoyo psicológico que favorezca su adaptación a la situación y facilite el proceso de recuperación. Por otro lado, los niveles de depresión y ansiedad de pacientes y cuidadores se encontraron relacionados, lo cual podría ser interpretado como un indicativo de que el estado de ánimo de ambos grupos se encuentra relacionado y podrían influirse mutuamente (3).  
En la práctica médica actual los problemas psicológicos de los enfermos orgánicos no son suficientemente tomados en cuenta, y no es detectada la manera como esos problemas influyen en la producción de síntomas corporales y en muchas otras dificultades de su evolución médica (4). Esta es una cuestión que no debería seguir siendo descuidada. Desde distintos ámbitos se viene insistiendo en la necesidad de un enfoque totalizador del hombre enfermo, que jerarquice la influencia del aspecto moral y de la personalidad de cada paciente sobre la evolución de sus dolencias físicas. Por tal razón, en las tres o cuatro últimas décadas se ha avanzado en el diagnóstico y tratamiento de los problemas psiquiátricos o emocionales que presentan los pacientes con afecciones orgánicas que requieren ayuda médica. Entre estos trastornos se encuentran la ansiedad y la depresión.

La ansiedad se caracteriza, en general, por un estado subjetivo de anticipación, temor o aprehensión, o una sensación de peligro inminente, asociada a grados diversos de excitación y reactividad autonómicas. Según Spielberger la ansiedad determina alteraciones de la conducta y desempeña un papel importante en el aprendizaje y la adaptación (4); no obstante, un grado muy severo de ansiedad puede constituir un factor de desadaptación que altere la interacción con la realidad.  
Esto es trascendente en los pacientes con trastornos orgánicos porque, así como están ansiosos y preocupados por su enfermedad, también deben responder a muchas exigencias de la realidad, colaborar con sus médicos y someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos más o menos cruentos, todo lo que requiere un permanente esfuerzo de adaptación y de control de la ansiedad.
Es obvio que una enfermedad orgánica impone al paciente una difícil tarea psíquica, al ver alterados su sí mismo, su relación con los otros y su perspectiva de futuro. Por un lado debe tomar conciencia de su vulnerabilidad corporal y surge el temor a la muerte. Pierde el control de su vida física y sus cuidados, y lo amedrenta un futuro de invalidez o de limitaciones físicas. Puede también sufrir síntomas orgánicos (fiebre, dolor, disnea) que incrementan su ansiedad, manteniendo presente la posibilidad de empeoramiento y aproximación de la muerte.
Cuando su patología requiere internación, el enfermo se ve obligado a depender del staff médico y de enfermería de una manera insólita para un adulto, ya adaptado en distintos grados a vivir de forma independiente, con responsabilidad y control sobre sus actos. De pronto, otros deben cuidar de su cuerpo (aún en los aspectos siempre reservados a la privacidad) y debe abandonarse al control de los demás.
Si tiene que ser intervenido quirúrgicamente se agregan todos los temores y ansiedades que suelen despertar la anestesia y la cirugía (temor a la muerte durante la anestesia, a la pérdida del control consiente, al dolor físico o la mutilación, etc. ) (4). También el pasaje por áreas de cuidados intensivos presupone elementos traumáticos adicionales, tales como lo extraño del ambiente con aparatos desconocidos, la presencia de enfermos más graves, la alteración del ritmo sueño-vigilia, estímulos que pueden variar bruscamente de la quietud monótona al febril despliegue terapéutico que determinan las urgencias, y muchos otros.
En líneas generales, una adaptación psicológica normal tiene un primer momento en el que se intenta desconocer o negar las evidencias de una enfermedad, un segundo momento de elaboración y aceptación gradual de la realidad, un tercer momento depresivo, de duelo y tristeza por los aspectos penosos de la convalecencia, y finalmente una aceptación realista de la enfermedad con sus limitaciones, la necesidad de cuidarse, etc. Como resultado de este proceso normal, los pacientes logran adaptarse al hecho de estar enfermos y responden bien a las exigencias de la recuperación (colaboración que es esencial para el éxito de cualquier intento terapéutico en medicina).
La ansiedad y la depresión no graves constituyen una de las causas más frecuentes por las que los pacientes consultan al médico clínico de cabecera o de familia. Esto presupone un problema de atención médica primaria, en tanto los clínicos deben enfrentar diariamente trastornos vinculados a la salud mental de sus enfermos, y la enseñanza médica tradicional no contempla suficientemente esta cuestión por todos conocida (4).
La ansiedad es, en ocasiones, un componente del cuadro clínico con el que se presentan diversas enfermedades orgánicas. Pero también la ansiedad asociada a un padecimiento orgánico puede no ser primariamente una manifestación del síndrome, sino haberse agregado en forma secundaria, como efecto del impacto psicológico de la enfermedad y de sus consecuencias sobre el bienestar y el futuro del paciente. Un factor importante que determina si el paciente logrará un adecuado control de su ansiedad o no, es la presencia de una enfermedad aguda y grave.  
Para que una adaptación normal pueda tener lugar, se requiere de cierto tiempo durante el cual el paciente pueda percibir y evaluar el peligro real asociado a su enfermedad, pero en situaciones de enfermedad, sobre todo en el primer momento, su psiquismo se ve desbordado por los estímulos amenazantes, y toda esa sobrecarga emocional provoca un estado de irritabilidad general con crisis de angustia con muchos componentes somáticos y neurovegetativos: hiperquinesia, sudoración, palpitaciones, sensación de disnea o de molestia precordial, etcétera (sensaciones físicas que son "equivalentes" de angustia).

La ansiedad es tal vez la emoción con mayor peso como prueba científica, al relacionarla con el inicio de la enfermedad y el desarrollo de la recuperación. Cuando la ansiedad ayuda a la preparación para enfrentarnos a alguna situación importante, esta es positiva; pero en la vida moderna es frecuente que la ansiedad sea desproporcionada y se relacione con niveles elevados de estrés. Pruebas evidentes del impacto sobre la salud de la ansiedad han surgido de estudios en enfermedades infecciosas, como resfríos, gripes y herpes, donde la resistencia inmunológica de la persona se debilita, permite la entrada del virus y el inicio de la enfermedad (5)
La ansiedad o angustia está presente en grado superlativo en 70 % de los pacientes psiquiátricos y en 30 % de pacientes que concurren a otras especialidades clínicas o quirúrgicas, según criterio de numerosos estudiosos del tema.
Por otra parte, la depresión es una alteración primaria del estado de ánimo caracterizada por abatimiento emocional y que afecta todos los aspectos de la vida del individuo. La depresión puede ser secundaria a enfermedades orgánicas como el hipotiroidismo, neoplasia de páncreas y alcoholismo o tratamientos específicos como antihipertensivos y corticoides o presentarse en comorbilidad con los trastornos de ansiedad y obsesivos compulsivos.  
Los resultados indican que la depresión, además de poder pasar inadvertida en pacientes con problemas somáticos, también puede ser inadecuadamente diagnosticada, un hecho ciertamente preocupante cuando el presunto diagnóstico retrasa la valoración de otra patología médica, neurológica o psiquiátrico.  
De acuerdo a la revisión realizada por el Dr. Musselman (6) la depresión tiene un incidencia mayor en pacientes con diabetes (9 % a 27 %), accidentes vasculares cerebrales (22 % a 50 %) y cáncer (18 % a 39 %).
La literatura acerca del trasplante hepático refiere que el tiempo de espera para el trasplante es psicológicamente muy estresante y que situaciones de estrés típicas son los síntomas físicos, el temor a la perdida de control, a la muerte y a la dependencia de otros. Por tanto es esperable altos niveles de ansiedad y depresión, así como la necesidad de asesoramiento psicológico. (7)
Todo lo anteriormente planteado resalta la importancia de estudiar la ansiedad en los pacientes que se están valorando como posibles receptores de trasplante hepático como un elemento a tener en cuenta en su preparación prequirúrgica para asegurar un mejor estado pre, trans y post trasplante e incidir favorablemente en su recuperación. Por eso nos planteamos como objetivos los siguientes:

• Evaluar el nivel de ansiedad y de depresión en un grupo de pacientes en estudio como receptores de trasplante hepático.

• Comparar los niveles de ansiedad y depresión por sexo, edad, y causa de la hepatopatía.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con un diseño no experimental con un grupo de 35 pacientes diagnosticados de enfermedad hepática, en evaluación como posible receptor de trasplante, que ingresaron en el hospital Hermanos Ameijeiras desde enero del 2006 hasta mayo del 2007, que no presentaron encefalopatía en el momento de la evaluación y aceptaron participar en el estudio.
Las variables de estudio fueron: ansiedad, depresión, edad, sexo y causa de la hepatopatía.
Los instrumentos utilizados fueron: la revisión de historias clínicas, la entrevista, el inventario de ansiedad Rasgo- estado (IDARE), y el inventario de depresión de Beck.

Análisis y discusión de los resultados

La muestra quedó conformada por 35 sujetos, de ellos, 24 hombres (68, 57 %) y 11 mujeres (31, 43 %). Con respecto a la edad, la media fue de 47, 8 años, con un rango entre 18 y 64 años, aunque el 51, 43 % se agrupó entre los 50 y 59 años.
Estos datos son coherentes con los encontrados en la literatura (7, 8). En el Registro Español de Trasplante Hepático de 1984 al 2005 (9), se plantea que el 55, 54 % de lo pacientes trasplantados en ese periodo tenían entre 40 y 59 años y que predominaron los hombres en todas las categorías de edad.  
Relativo al diagnóstico agrupamos las causas de la hepatopatía en las causadas por el alcohol (54, 29 %) y otras causas (45, 71 %) en esta última incluimos: cirrosis biliares primarias y secundarias, cirrosis criptogenéticas, tumores, hemangiomas, hepatopatías por virus C, etc. Así vemos que del total de hombres en el 66, 67 % la hepatopatía es por alcohol, mientras que el 72, 73 % de las mujeres es por otras causas. Estos datos no se corresponden con los hallados en la literatura (7, 9), pues en estos predominaron las hepatopatías alcohólicas mientras que en la literatura revisada esta causa es alrededor del 30 % de los pacientes. En la tabla No 1 integramos los datos anteriores.

Tabla No 1 Relación de sexo, edad y diagnóstico


Con respecto a la ansiedad como estado medida en los pacientes se comportó de esta manera (Tabla No 2):

Tabla No 2 Nivel de ansiedad


Como vemos hay una elevada incidencia de ansiedad en los pacientes estudiados, lo que es importante a tener n cuenta para su preparación psicológica previa al trasplante pues se ha encontrado que pacientes con mayor ansiedad tienen peor recuperación postoperatoria (10), lo que puede afectar los resultados del proceder quirúrgico.  
En artículos referidos a trasplantes se han encontrado diferentes evidencias en este sentido, nuestros resultados son mayores que los encontrados por Dobbels y colaboradores (11) que hallaron un 45, 30 % de ansiedad en candidatos a trasplante de corazón, hígado y pulmón; mientras que Terán-Escandón y otros (12) plantean en sus resultados que en pacientes en espera de trasplante renal de donante vivo apareció ansiedad en un 33, 33 % y en los que esperan por un donante cadavérico está presente en un 75 %. Goetzmann (7, 8) halló que la ansiedad en pacientes candidatos a trasplante hepático era mayor en relación a pulmón y médula, y a la población general.
Con respecto a población general, Strine y colaboradores (13) encontraron que el 15 % de la población evaluada reportó síntomas ansiosos, un de cada 8 hombres y una de cada 6 mujeres, y que existían mayores síntomas de ansiedad en sujetos con pobre salud, estrés físico frecuente y trastornos del sueño.  
Al analizar la ansiedad en relación al sexo no encontramos diferencias entre ambos grupos, se presentó una ansiedad alta en el 62, 5 % de los sujetos masculinos mientras que fue del 72, 73 % en las mujeres. Aunque es de señalar que los sujetos con nivel bajo de ansiedad fueron todos del sexo masculino.
Lo mismo sucedió con la edad, aunque el 34, 29 % de los sujetos con ansiedad alta tienen entre 50 y 59 años. Tampoco hubo diferencias con respecto al diagnóstico, el 63, 16 % de los pacientes con hepatopatía alcohólica tenían alto nivel de ansiedad y el 68, 75 % de los que tenían otros diagnósticos.
Terán-Escandón (12) tampoco encontró diferencias con respecto al sexo ni al diagnóstico en su estudio de ansiedad en candidatos a trasplante renal; mientras que Gómez-Carretero, Monsalve, Soriano y De Andrés (14) no hallaron signos significativos de ansiedad prequirúrgica en los hombres y si en las mujeres.
La depresión se comportó de manera similar a la ansiedad, presentándose en 22 de los 35 sujetos estudiados algún nivel de depresión para un 62, 86 %, predominó el nivel leve. (Tabla No 3)

Tabla 3 Nivel de depresión


Krahn y Di Martín (15) señalan que se han reportado síntomas depresivos en receptores de trasplante hepático tan alto como el 63 %, al igual que Singh quien también plantea que pacientes con altas puntuaciones en el cuestionario de depresión de Beck tienen mayor riesgo de peores resultados posteriores.
La depresión es el problema psiquiátrico mas común en pacientes con enfermedad renal Terminal, que aparece entre el 20 y el 30 % en pacientes con IRCT en hemodiálisis asociado a mayor hospitalización y mortalidad (16), en pacientes que esperan por un donante cadáver apareció en un 90 % y en los que esperaban por un donante vivo en un 40 % (12). También aparece asociado a mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en enfermos cardiovasculares (17).
La depresión frecuentemente tiene comorbilidad con diferentes enfermedades, como diabetes, cáncer, enfermedades reumatológicas, accidentes vasculares, lo cual aumenta la morbilidad y empeora el nivel de funcionamiento (18). Estudios en población general han arrojado cifras de prevalencia de trastornos depresivos entre el 3 y el 7 %, mientras que en pacientes ambulatorios y hospitalizados con enfermedades físicas fue entre el 11 y el 36 %, señalándose que la asociación es especialmente significativa en pacientes con enfermedades crónicas (19).  
Se ha demostrado que la existencia de trastornos depresivos en pacientes con enfermedad somática se asocia a un aumento de pruebas, peor respuesta al tratamiento y peor pronóstico, de ahí la importancia de detectar y tratar adecuadamente estos trastornos.

Por sexo se evidenció un mayor índice de depresión entre las mujeres con un 73 %, mientras que el 58 5 de los hombres presentaron algún nivel de depresión. En los hombres con síntomas depresivos predominó el nivel leve, mientras que en las mujeres fue el nivel moderado. Es de señalar que existió un solo caso de depresión severa en un paciente masculino con un estadio muy avanzado de la enfermedad y cuyas mayores complicaciones habían sido varias encefalopatías. Este paciente tenia una conciencia muy clara de su estado y se veía muy afectado por las limitaciones físicas, y los cambios de rol en el funcionamiento familiar.
No se manifestaron diferencias por rango de edad, ni por diagnóstico.
En un número elevado de sujetos (18 pacientes para 51, 43 %) coexistió la ansiedad alta con algún nivel de depresión. En el 78, 26 % de los sujetos ansiosos se presentaron también síntomas depresivos.  
Katón (12) encontró que el 41 % de los pacientes con enfermedades médicas crónicas tenían comorbilidad con ansiedad y depresión, lo que repercutía en su evolución tórpida y reducía la eficacia del tratamiento, llevando a hospitalizaciones mas largas y por tanto a mayor desgaste físico y emocional. En el caso de estudios en pacientes previos a trasplante se ha encontrado una comorbilidad del 51% entre ansiedad y depresión similar a la encontrada por nosotros. Krahn y Di Martín (15) también plantearon la presencia similar de ansiedad y depresión en pacientes en espera de trasplante hepático.
Dew (20) realizó una revisión de estudios sobre el tema y señaló que la depresión era mas prominente que la ansiedad en los pacientes tributarios de trasplante hepático, cardíaco y renal, mientras que la depresión era mas común en los que esperaban por un trasplante de pulmón. En nuestro estudio ambos estados se comportaron de manera muy similar en la muestra estudiada.
La ansiedad y la depresión se han asociado a pobre adherencia terapéutica y mayor número de complicaciones médicas en enfermos crónicos, lo cual a su vez provoca un aumento de los síntomas ansiosos y depresivos, en un círculo de difícil salida. (21)
Todo lo anterior demuestra la necesidad de la evaluación psicológica previa a los receptores de trasplante, pues es necesario detectar estados emocionales que pueden empeorar su situación de salud y su evolución futura. Estos estados son posibles de tratar en el periodo de espera lo que redunda en mejor estado general y preparación para todo el proceso de trasplante de por si un largo periodo que implica no solo la espera, sino la operación y evolución posterior. De esta forma ayudamos a mejorar su calidad de vida psicológica y a mejorar los resultados posteriores.
Es necesario continuar los estudios en esta área sobre todo en nuestro país, donde son pocos los estudios psicológicos vinculados al proceso de trasplante.

Conclusiones

- Se evidenció un predominio del nivel alto de ansiedad.

- Se mostró un elevado porciento de sujetos deprimidos aunque primó el nivel leve.

- No se mostraron diferencias por edad ni por diagnóstico en la ansiedad y la depresión. Con relación al sexo no existieron diferencias en cuanto a la ansiedad, pero las mujeres estaban más deprimidas que los hombres.

- En un elevado número coexisten niveles altos de ansiedad y algún nivel de depresión.

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