Trastornos de ansiedad en la infancia: Presentación de un caso.

Trastornos de ansiedad en la infancia: Presentación de un caso.

Mº Pilar Lapastora de Mingo; Mª Angeles Mairena de la Torre; Mª Carmen Jiménez Ávalos; Noemi del Prado Sánchez; Ana de Cos Milas; Vanesa Gómez Macias; Cristina Garcia Blanco.

Resumen

La ansiedad y los miedos son fenómenos universales para el ser humano, lo mismo que el miedo a la separación, al fracaso, a la oscuridad, a los animales, etc forman parte de los problemas cotidianos de la infancia. Aunque la ansiedad tiene una función activadora que facilita la capacidad de respuesta del individuo ante los peligros produce alteraciones en el funcionamiento del sujeto cuando es excesiva en intensidad, frecuencia, duración o está asociada a estímulos no realmente amenazantes. La ansiedad como fenómeno evolutivo estructurante y normal debe ser discriminada de aquella que resulta patológica, que se presenta como un trastorno emocional en la infancia con elevadas dosis de sufrimiento y estrés generando síntomas e interfiriendo con el proceso normal de desarrollo psicológico. Hoy en día se acepta que la mayoría de los cuadros que aparecen en la edad adulta se pueden presentar en edades tempranas de la vida, por lo que no debemos olvidar que el tratamiento de ellos en la infancia puede alterar el curso de una enfermedad que de otro modo se instauraría en el paciente. Presentamos el caso de un varón de 10 años con una personalidad extravertida y sociable con ansiedad de separación que preocupa a los padres desde hace dos años, es tratado durante tres meses con técnicas de modificación de conducta siendo dado de alta habiendo desaparecido la sintomatología. Seis meses después consultan por un nuevo episodio de angustia intensa reactivo a un suceso traumático que después de dos meses ha instaurado un problema de ansiedad excesiva y acentuado su tic nervioso, en esta ocasión se introducen técnicas cognitivas además de conductuales, evolucionando favorablemente. En la actualidad el paciente tiene 20 años y no ha precisado nuevas intervenciones, presentando una muy buena adaptación social, académica y familiar.

El miedo es una respuesta normal y adaptativa ante amenazas reales o imaginarias más o menos difusas que prepara al organismo para reaccionar ante una situación de peligro.  

Desde un punto de vista adaptativo los miedos equilibran la tentación de curiosidad ilimitada del niño.  

Los tres tipos de temores más firmemente establecidos en la especie humana son siguiendo a Echeburúa (1):

1. - el miedo a los animales, reminiscencia del temor evolutivo a los depredadores.

2. - el miedo a los daños físicos, vestigio atávico del temor a los peligros que se pueden encontrar en la naturaleza.

3. - el miedo a la separación que actúa en consonancia con los anteriores y que permite retener a los niños pequeños cerca de sus madres protegidos del entorno peligroso.  

Según Gray (2), los miedos innatos se pueden agrupar en cinco categorías generales:

a) miedo a los estímulos intensos (ruidos o dolores).

b) miedo a los estímulos desconocidos, como, por ejemplo, el temor a las personas extrañas.

c) miedo a la ausencia de estímulos (la oscuridad, por ejemplo).

d) miedo a estímulos que han sido potencialmente peligrosos para la especie humana en el transcurso del tiempo, como la separación, las alturas, las serpientes u otros animales.

e) miedo a las interacciones sociales con desconocidos.

Pero en ocasiones las respuestas de “miedo” no desempeñan una función adaptativa, se disparan de forma totalmente descontrolada y son causa de sufrimiento para los niños que las experimentan. La posibilidad de sentir respuestas de ansiedad al revivir recuerdos desagradables, imaginar situaciones amenazantes o pensar con temor en el presente o en el futuro es exclusiva de la especie humana.  

Los temores como fenómeno evolutivo estructurante y normal deben ser discriminados de la ansiedad que resulta patológica, que se presenta como un trastorno emocional en la infancia con elevadas dosis de estrés, generando síntomas e interfiriendo con el proceso normal de desarrollo psicológico. Por ello debemos conocer cuáles son estos miedos evolutivos. tabla 1.

Tabla 1. Miedos evolutivos normales más frecuentes en las fases del desarrollo infantil


Estos miedos son considerados normales ya que afectan alrededor del 40-50 por ciento de los niños, surgen sin razón aparente, están sujetos a un ciclo evolutivo y desaparecen o se atenúan con el tiempo disminuyendo las conductas de temor desde la primera infancia a la adolescencia.

La madurez emocional del niño se encarga de generar nuevas capacidades cognitivas y motrices que junto con el aprendizaje proveen al niño de estrategias de afrontamiento y posibilitan la desaparición de los miedos. Por ello la ansiedad que presentan algunos niños y que no responde a un patrón evolutivo es considerada un trastorno emocional.  

A pesar de los múltiples problemas que presentan los distintos sistemas de clasificación en el DSM- III- R (4)se identifican los trastornos de ansiedad específicos de la infancia y la adolescencia, y se ofrecen criterios, más o menos operativos, de cada uno de ellos para poder efectuar el diagnostico. (Tabla II).

Tabla II. clasificación General de los Trastornos de ansiedad (DSM- III –R)


Graciano y Mooney (5) determinan que las características de los “miedos clínicos”, aquellos que requieren intervención, son, presentar al menos dos años de evolución y
una intensidad tal que interfiere en la vida del niño.

A efectos prácticos haremos una diferenciación simplista entre miedos, fobias y ansiedad siguiendo el texto de Bragado (6). Entendiendo miedo como una reacción normal y adaptativa ante situaciones que implican peligro o amenaza para el individuo; ansiedad entendida como una reacción que acontece ante situaciones menos específicas que el miedo, es más difusa y anticipatoria y fobia como forma especial de miedo que responde a las siguientes características:

A) Ser desproporcionada a la situación que desencadena la respuesta de miedo y/o estar relacionada con estímulos que no son objetivamente peligrosos.

B) No poder ser eliminada racionalmente.

C) Estar más allá del control voluntario.

D) No ser específicas de una edad determinada.

E) Ser de larga duración.

F) Interferir considerablemente en la vida cotidiana del niño en función de las respuestas de evitación.  

Siguiendo el DSM-III- R, hay tres trastornos de ansiedad característicos en la infancia y la adolescencia: ansiedad de separación y trastorno de evitación donde la ansiedad está asociada a situaciones concretas y un tercero que es la ansiedad excesiva, más inespecífica y que surge ante situaciones muy variadas.

Aquí presentamos un caso donde se pone de manifiesto lo importante que resulta no descuidar el sufrimiento infantil en cuanto a los temores y miedos y cómo una intervención temprana facilita la prevención de posteriores trastornos.  

Debido al tiempo transcurrido desde el inicio del caso se permite un análisis longitudinal que nos afianza en el resultado positivo del tratamiento y nos permite asegurar la completa remisión del problema.

Exposición del caso:

Varón de 10 años y 5 meses que acude a consulta en febrero de 1997 acompañado de su madre.
M. C. :
Excesivo nerviosismo, no se puede dormir, sueña y se despierta asustado, cree que le va ha ocurrir algo terrible a sus padres. Teme que le puedan abandonar. Quiere que su madre se acueste con él y no se puede dormir si ella está despierta viendo TV Su madre le ve como excesivamente sensible y que todo le afecta, por lo demás le define como un niño cariñoso, obediente y buen estudiante.

Esta primera parte del seguimiento longitudinal se desarrolla como sigue entre los meses de febrero y mayo del 97 en los que el tratamiento da buen resultado y es dado de alta.

En la entrevista a la madre que es la que acude principalmente, aunque algún día acude con el padre que se muestra de acuerdo con el problema y el tratamiento, se recoge como datos a destacar: en el embarazo amenaza de aborto a los dos meses que necesitó reposo relativo durante el resto del embarazo. En el desarrollo resaltar en la alimentación que a partir de aproximadamente los dos años comienza a comer peor exigiendo “sólo lo que le gusta”. En cuanto al sueño desde siempre destacan dificultad para ir a la cama y “llamar mucho por las noches”.

La escolaridad presenta un aspecto a importante, la madre refiere una fobia escolar en la actualidad superada, esta fobia se presentó al inicio de la escolaridad y destacaban como síntomas físicos trastornos del sueño, dolor de cabeza y palidez, junto con la anticipación cognitiva de consecuencias negativas asociada a miedo a la ridiculización por parte de los compañeros, síntomas que desaparecían al quedarse el niño en casa. Destacar la relación excesiva de dependencia con la madre y proliferación de miedos inespecíficos que esto provocó, en la actualidad su madre refiere que este problema está totalmente superado y que es un niño con muchos amigos, actividades deportivas extraescolares, buen rendimiento académico y buena integración en el aula.

Respecto a problemática orgánica es un niño sano, sólo señalar un pequeño tic de parpadeo que es prácticamente imperceptible en él pero que su madre también posee de forma algo más acentuada.

En cuanto a los antecedentes familiares depresión post-parto en la madre con síntomas de ansiedad que duró aproximadamente un año y en la actualidad está resuelta y no necesita seguimiento ni tratamiento farmacológico y “depresión neurótica” en el padre con tratamiento farmacológico, en la actualidad resuelta. En una ocasión en que acude el padre con él y podemos hablar del tema él reconoce que cuando era pequeño tenía los mismos problemas que está teniendo ahora el niño.

Conducta problema:

“le afectan mucho las cosas, piensa en cosas horribles que pueden llegar a pasar”. Este problema tiene una repercusión en su vida cotidiana en cuanto a su dificultad para ir a dormir, conciliar el sueño y obtener un sueño reparador, además le provoca ser un niño asustadizo ante los ruidos. La madre informa que este problema se inicia hace dos años y ha ido en progresión.

En la exploración a los miedos evolutivos el niño presenta: miedo a estímulos intensos o desconocidos (ruidos) muy acentuado. miedo a la oscuridad. Temor a las catástrofes. miedo a la separación de los padres. miedo intenso a accidentes o enfermedades sobre todo de sus padres más que propias. miedo moderado a conflicto entre los padres (que puedan separarse). El resto de los miedos evolutivos están superados.

Se explora la posibilidad de fobia escolar que se detecta como superada hace tres años. No presenta trastorno de evitación aunque su madre si considera que tiene poca confianza en sí mismo y se deja influir por los amigos.  

Se explora la posibilidad de un trastorno obsesivo compulsivo objetivándose miedo a peligro para sus familiares, además de un acto repetitivo que presenta un cierto tinte compulsivo que es un ritual para acostarse compuesto de rezos (siete plegarias distintas) y dos preguntas a su madre siempre las mismas. , por lo demás no presenta ningún síntoma obsesivo.

Tampoco presenta en el momento actual un trastorno de ansiedad excesiva pero sí alguno de sus síntomas como son: preocupación excesiva o no realista sobre sucesos futuros; exagerada autobservación, sentimientos de tensión e incapacidad para relajarse asociado a situaciones de miedo (ruidos).

En la exploración de la ansiedad de separación se detecta éste como diagnóstico ya que cumple los requisitos de la DSM- III – R (4). Presentando los siguientes ítems:

- preocupación exagerada y persistente por posibles daños que puedan sufrir las personas allegadas al él, o temor a que se vayan y no regresen.

- Temor desproporcionado y duradero a que el niño pueda ser víctima de algo terrible (un accidente, un secuestró, un asesinato …) que provoque la separación de los seres queridos. En este caso el temor se refiere a que sus padres sufran un hecho terrible o a ser abandonado por ellos.

- Temor desproporcionado a ir solo a la cama, dormir fuera de casa o lejos de las personas allegadas. En este niño el temor es a ir sólo a la cama no a dormir en otras casas con primos o amigos.

- evitación persistente de estar solo. En el caso que nos ocupa el niño acompaña a su madre a todas partes, pequeñas compras de poco tiempo a llevar a su hermano a alguna actividad cercana, no le importa dejar todo para no quedarse solo en casa.

- También presenta miedos irracionales.  

- Trastornos del sueño (pesadillas especialmente)

- ansiedad global.

Por todo ello se establece el diagnostico de ansiedad de separación.

Pruebas realizadas:

STAIC (7) en esta prueba se realiza una autoevaluación de la ansiedad como estado transitorio y como rasgo latente. Es un test de aplicación individual o colectiva para niños de 9 a 15 años o menores con capacidad de lectura y comprensión suficiente con un tiempo de aplicación entre 15 y 20 minutos. Originalmente fue diseñado para medir una dimensión estable de la personalidad (la ansiedad como rasgo o la tendencia a la ansiedad), incluye también una escala de estado que permite detectar conductas de ansiedad en la situación actual.

Ansiedad estado se refiere a estados transitorios de ansiedad, sentimientos 8subjetiva y conscientemente percibidos) de aprensión, tensión y preocupación que fluctúan y varían en intensidad con el tiempo.
Ansiedad rasgo: diferencias relativamente estables de propensión a la ansiedad, es decir, diferencias entre los niños en su tendencia a mostrar estados de ansiedad. En una situación amenazadora el niño con elevada ansiedad rasgo es más propenso a responder con elevación de la ansiedad estado que los niños con baja ansiedad rasgo. Además las puntuaciones altas en ansiedad rasgo hace que los niños perciban una gama más amplia de situaciones peligrosas o amenazadoras, presentando por lo tanto una alta vulnerabilidad al estrés.

Las puntuaciones del paciente son A. Estado: 20% y A. Rasgo: 65% HSPQ. (8)Cuestionario de personalidad para adolescentes que evalúa 14 factores primarios de personalidad. Se utiliza para sujetos entre 12 y 18 años aunque este sujeto es menor se usa por su buena capacidad de comprensión. Tiene un tiempo de aplicación entre 50 y 50 minutos y es de aplicación individual o colectiva. Los resultados indican ansiedad frente a ajuste, extraversión, excitabilidad frente a calma y dependencia.

Cuestionario de temores de Wolpe. (9). La información que proporciona este cuestionario tiene valor básicamente a nivel cualitativo, como recopilación de la gama e intensidad de los miedos del paciente. Con anterioridad ya hemos hablado de los miedos concretos del sujeto recogidos por este cuestionario y la información de la madre.

Se recogieron también a través de un cuestionario para localizar refuerzos los deseos del niño para usar como refuerzo en la terapia.

Tratamiento:

Objetivo:

Que se acueste solo con la luz apagada y no llame a su madre. Si quiere rezar 1 sola oración en solitario (en la actualidad presenta un ritual de 7 oraciones largas y dos preguntas siempre las mismas acerca de dormir con su madre y si le van a abandonar, todo esto en presencia de su madre y en voz alta).

Que pueda quedarse solo en casa cuando su madre sale a llevar a su hermano a las actividades extraescolares o tiene que bajar a comprar (su incapacidad para quedarse solo pasa por acompañar a su madre a bajar la basura para no quedarse esos pocos minutos solo).

1) Desensibilización sistemática. (10). Técnica de condicionamiento clásico para las situaciones de la vida cotidiana que le dan miedo.

o Entrenamiento en relajación muscular profunda. (11)
o Construcción de jerarquías de ansiedad. (12).
o Aplicación de procedimiento DS.

2)Práctica reforzada. (13). Técnica de condicionamiento operante para adquirir conductas nuevas adaptativas, enfrentamiento a estímulos temidos por aproximaciones sucesivas y extinción para los componentes fóbicos. Se refuerzan conductas de aproximación mediante

1º- Reforzamiento continuo.
2º- Reforzamiento intermitente.

3) terapia racional emotiva (14) para el ritual de rezos. Hacerlo delante del terapeuta y alterar el orden de los rezos el tiempo y el lugar.

Progresa correctamente y en mayo del mismo año se consigue el objetivo, se dan instrucciones a los padres para el mantenimiento y se procede al alta.

Nueva consulta.

En noviembre del mismo año consultan de nuevo por un cuadro de ansiedad excesiva de dos meses de evolución y acentuación importante del tic en los ojos.

M. C. :
Ansiedad producida por una situación concreta, ser el último que ha visto a alguien que se aleja, pensamientos catastróficos e irreales, “si le ocurre algo me culparán a mi”.

Conducta de evitación: mantiene en su campo visual al que se aleja hasta que se pierde.

Se objetiva acentuación de tics, mayor irritabilidad y cansancio en brazos y piernas.

Los pensamientos le asaltan más en casa y por la tarde.

Relaciona la aparición de la ansiedad con un hecho traumático sucedido en verano que le impactó y sintió que si sucedía algo malo le culparían. Pero pasados unos meses no sólo no se tranquilizó sino que la ansiedad se incrementó y se generalizó.

Aunque no se puede diagnosticar un trastorno de ansiedad excesiva por que el DSM-III-R establece 6 meses de evolución se inicia tratamiento por la intensidad de los síntomas y la repercusión en su vida diaria.

Tratamiento:

No mirar a los demás cuando se alejan. No mirar por la ventana. Controlar los pensamientos intrusivos y disminuir la frecuencia del tic nervioso.  

1)Técnicas de relajación.
2)Control cognitivo. Detección de pensamiento. (15)
3)Entrenamiento en autoinstrucciones. (16)
4)Programa de economía de fichas en el hogar para reforzar la práctica diaria de las habilidades aprendidas, así como la conducta no ansiosa. (12).

Permanece en tratamiento hasta junio del siguiente año (7 meses), para el objetivo propuesto y reforzar la separación de los padres que había retrocedido por este nuevo estado de ansiedad.

Al alta se han conseguido todos los objetivos y se ha reducido el tic nervioso sin intervención cuando comienza a estar menos nervioso.

En la actualidad el paciente tiene 20 años y no ha vuelto a consultar, solicitando información a la madre acerca de su evolución y estado actual constata que no hubo recaídas y que en la actualidad desarrolla una vida normal, es un buen estudiante universitario, con relaciones sociales adecuadas, buena dinámica familiar, se muestra seguro y sin síntomas de ansiedad.

Bibliografia

(1) Echeburúa Odriozola, Enrique. Trastornos de ansiedad en la infancia. Ediciones Pirámide S. A. 1996.

(2) Gray, J. the psychology of Fear and Stress. New York. Ed. McGraw-Hill- 1971.

(3) Morris, R. J. & Kratochwill, T. R. Treating Children´s Fears and Phobias. ABehavioral Approach. Pergamon Press INC. 1983.

(4) Manual Diagnostico y estadístico de los Trastornos Mentales, Edición Revisada. Barcelona, Masson S. A, 1988.

(5) Craciano, A. M. y Money, K. C. Children and Behavior Therapy, New Cork, Aldine. 1984.

(6) Bragado alvarez, C. terapia de conducta en la infancia: Trastornos de ansiedad. Madrid. Fundación Universidad-Empresa. 1994.

(7) Spielberger C. D. STAIC, cuestionario de ansiedad estado/rasgo en niños. Madrid. TEA. 1989.  

(8) Cattell, R. B. , Beloff y R. W Coan. cuestionario de personalidad para adolescentes. Madrid. TEA. 1981.

(9) Wolpe, J y Lang, P. J. Fear Survey Schedule. FSS-III. 1964.

(10) Wolpe, J. La práctica de la terapia de conducta (capítulos 6 y 7). México. Trillas. 1977 (original 1973).

(11) Cautela, J. R. y Groden , J. Técnicas de relajación. Manual práctico para adultos, niños y educación especial. Barcelona. Martinez Roca. 1985.

(12) Labrador, J. A. ; Cruzado y Muñoz, M. Manual de Técnicas de Modificación y terapia de conducta. Capitulo 4. Madrid. Ed. Pirámide. 1996.

(13) Leitenberg, H. Modificación y terapia de conducta (Vol. 1). Madird. Morata. 1982.

(14) Ollendick, T. H. y Versen, M. psicopatología infantil. Barcelona. Martinez Roca. 1986.

(15) Toro, J. Terapias conductuales y cognitivas en psicopatología infanto-juvenil. Madrid. Alambra. 1987.

(16) Meichenbaum, D. Self-instructional training. New Cork. Pergamon Press. 1985.