Plan de cuidados del paciente con trastorno de personalidad dependiente.

Plan de cuidados del paciente con trastorno de personalidad dependiente.

(Plan of cares for the patient with a dependent personality disorder. )

Ana María Ruiz Galán; Susana Bravo Ferrón; Carmen Pérez González.

HUPA hospital de Día "Puerta de Madrid" Álcala de Henares, CSM Moratalaz, HU Severo Ochoa Leganés.

Resumen

La personalidad es el conjunto dinámico de características emocionales, de pensamiento y de conducta que son únicas a cada persona. Los rasgos de personalidad solo constituyen un trastorno de la personalidad (TP) cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar. Bermúdez define la personalidad como "la organización relativamente estable de características estructurales y funcionales, innatas y adquiridas bajo las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo peculiar y definitorio de conducta con que cada individuo afronta las distintas situaciones". Según el DSM-IV un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se desvía acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Existen varios tipos de TP (paranoide, esquizoide, antisocial, límite, por dependencia. . . ) El TP por dependencia esta entre los encontrados con mas frecuencia en la clínica de salud mental. Las personas que sufren este trastorno no confían en su propia capacidad para tomar decisiones. Se caracterizan por una gran necesidad de aprobación social y afecto, tan intensa que niegan su individualidad subordinando sus deseos a los de los demás y dejando que manejen su vida. Es posible que se sientan desolados por la separación y la pérdida y pueden soportar cualquier situación, incluso el maltrato para conservar una relación. Este diagnóstico está sujeto a normas y valores culturales. El objetivo de este trabajo es elaborar un plan de cuidados estandarizado del paciente con TP por dependencia, para ello utilizaremos los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA II, criterios de resultado (NOC) e intervenciones (NIC).

Abstract

Personality is unique for each individual and can be defined as the dynamic collection of characteristics relative to emotions, thought and behaviour. Personality trout’s only mean a Personality Disorder (PD) when they are inflexible and maladjusted and cause notable functional deterioration or uneasiness. According to Bermudez personality is “the enduring organization of structural and functional features, innate and acquired under the special conditions of each one’s development that shape the particular and specific collection of behaviour to face different situations”. According to the Diagnostic a Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), a Personality Disorder is “an enduring pattern of inner experience and behaviour that deviates markedly from the expectations of the person’s culture is pervasive and an inflexible, is stable over time and leads to distress or impairment. The onset of these patterns of behaviour is the beginning of the adu hood and, in rare instances, early adolescence”. There are several types of Personality Disorders (paranoid, schizoid, borderline, antisocial, dependent…). Dependent Personality Disorder is one of the most frequent in the Mental Health Services. People who suffer from this disorder are unable to take a decision by themselves because they don’t have confidence in themselves. They need a lot of social support and affection until the point of deny their individuality by subordinating their desires to other person’s desires and permitting these persons to manage their lives. Maybe they feel desolated by separation and loss and can support any situation, even maltreatment to keep a relationship. As we a deduce this diagnosis is sensible to cultural influences. Purpose: This work aims to elaborate an standarized plan of cares for the patient with Dependent Personality Disorder by using nursing Diagnosis of NANDA II, Outcomes Criteria (NOC) and Interventions Criteria (NIC).

Introducción

La personalidad es el conjunto dinámico de características emocionales, de pensamiento y de conducta que son únicas de cada persona. Hay diversas aproximaciones teóricas a la personalidad en psicología, cada una proponiendo una relación distinta entre la personalidad y otros constructos psicológicos, sobre cómo se desarrolla la personalidad o cómo ésta interactúa con los sucesos. Se puede definir como la suma total de las formas en que un individuo reacciona y se relaciona con los demás; son los rasgos mensurables que exhibe una persona [1].

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales. Los rasgos de la personalidad sólo constituyen un trastorno de la personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar. [2]

Respecto a la existencia de la personalidad, no todos los psicólogos comparten la convicción de que el comportamiento responda a predisposiciones estables en cada sujeto y, por otra parte, la personalidad es una construcción hipotética, un artefacto conceptual que pretende proponer explicaciones de la psicología del sujeto desde un marco teórico preestablecido [1]

Bermúdez define a la personalidad como “la organización relativamente estable de características estructurales y funcionales, innatas y adquiridas bajo las especiales condiciones de su desarrollo, que conforman el equipo peculiar y definitorio de conducta con que cada individuo afronta las distintas situaciones”.

Es aceptado mayoritariamente, que no existe una única teoría general de la personalidad, sino un conjunto amplio de teorías. Se pueden agrupar bajo grandes modelos teóricos.

Un criterio de clasificación válido es atender al tipo de determinantes de la conducta individual, distinguiéndose así 3 grandes modelos (Bermúdez 1996)

1- modelo internalista: donde se pueden dividir en 2 grandes grupos:

a. teorías de estado: incluyéndose aquí la teoría psicoanalítica de Freud, fenomenológica de Rogers. . . . Se basan en las características presentes en el individuo.

b. Teorías de rasgo: Cattell, Eysenck, Allport. Lo plantean como factores estables y generales como determinante de la conducta (rasgos)

2- modelo situcionista: es opuesto al anterior. La personalidad y la conducta son similares. La personalidad hace referencia (según este modelo) al repertorio de conductas que posee y presenta una persona. Otro supuesto de estas teorías es que toda conducta es aprendida.

3- modelo interaccionista: Según este modelo la variabilidad del comportamiento humano se explica recurriendo tanto a características personales como a variables situacionales, y en especial a la interacción de ambos aspectos. [3]

Según el DSM-IV un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto [2]

Existen varios tipos de TP según el DSM-IV:

- tipo A: paranoide, esquizoide y esquizotípico.

- tipo B: antisocial, limite o boderline, histriónico y narcisista.

- tipo C: por evitación, por dependencia y el tipo obsesivo-compulsivo.

El TP por dependencia está entre los TP encontrados con mas frecuencia en la clínica de Salud Mental [2], motivo por el cual vemos necesario realizar un plan de cuidados con éste tipo de patología.

Las personas que sufren este trastorno no confían en su propia capacidad para tomar decisiones. Se caracterizan por una gran necesidad de aprobación social y afecto, tan intensa que niegan su individualidad subordinando sus deseos a los de los demás y dejando que manejen su vida. Es posible que se sientan desolados por la separación y la pérdida y pueden soportar cualquier situación, incluso el maltrato para conservar una relación.  

Este diagnóstico resulta especialmente sujeto a normas y valores culturales:

• Culturas en que se prioriza lo grupal frente aquellas en que se prioriza lo individual.

• Roles de género.  

Los criterios para el diagnóstico de éste trastorno, según el DSM-IV son:

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.

2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.

3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas.

4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).

5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.

6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo.

7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. [2]

Si nos basamos en el CIE-10, para su diagnóstico, observaríamos que se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:

a) Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida.  

b) Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos.

c) resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.

d) Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.

e) Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado.

f) Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás.

Puede presentarse además la percepción de sí mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia. Incluye:

Personalidad asténica.

Personalidad inadecuada.

Personalidad pasiva.

Personalidad derrotista.

Trastorno asténico de la personalidad.  

Trastorno inadecuado de la personalidad. [4]

Objetivo

El objetivo de este trabajo es elaborar un plan de cuidados estandarizado del paciente con trastorno de la personalidad dependiente, para ello utilizaremos los diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA II, y sus respectivos criterios de resultados (NOC) e intervenciones (NIC). Nuestros objetivos serán los siguientes:

- La consecución del mayor número de objetivos a través de la monitorización de las puntuaciones según nuestras escalas.

- Potenciar e implementar la estandarización de actividades en aras de unificar criterios y dotar de autonomía a nuestra profesión enfermera.

- Capacitar al personal de enfermería para ayudar y entender a los pacientes con éste trastorno.

- Promover la utilización de los planes de cuidados enfermeros, con los códigos NANDA, NIC y NOC, con el fin de mejorar la labor de enfermería.

Desarrollo del plan de cuidados

La valoración del estado de salud provee las bases para todos los juicios y razonamientos clínicos. La información recogida durante una valoración va más allá de la psicopatología: se considera a la persona o a la familia en su contexto personal. Una visión holística puede revelar patrones disfuncionales de salud que pueden predisponer a psicopatología o bien pueden ser influidos por la psicopatología y su tratamiento. Los patrones funcionales de salud son una forma de considerar a las personas, las familias o la comunidad. En enfermería de salud mental, los patrones funcionales de salud son útiles en la valoración del funcionamiento global de los ejes 4 y 5 del DSM-IV.

Los 11 patrones de salud descritos por M. Gordon son, por este orden:

1. P. De percepción y control de la salud.

2. P. Nutricional-metabólico.

3. P. De eliminación.

4. P. De actividad y ejercicio

5. P. De sueño y descanso.

6. P. Cognitivo-perceptual.

7. P. De autopercepción y autoconcepto

8. P. De rol y relaciones.

9. P. De sexualidad y reproducción.

10. P. De afrontamiento y tolerancia al estrés.

11. P. De valores y creencias.  

Prácticamente la mayoría de las manifestaciones de los trastornos psicopatológicos pueden englobarse en siete de los 11 patrones de salud propuestos por M. Gordon; estos son: el cognitivo-perceptual, el de autopercepción, el de tolerancia al estrés, el nutricional-metabólico, el de actividad-ejercicio, el de sueño-descanso y el de sexualidad-reproducción. Para la recogida de información del paciente con trastorno de la personalidad Dependiente valoraremos los siguientes patrones [5]:

Diagnósticos de enfermería según Taxonomía NANDA II, NOC Y NIC.

AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (Código NANDA 00069) [6]

Definición: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación válida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles

Factores relacionados:

- Diferencias de género en las estrategias de afrontamiento.

- Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación.

- Incertidumbre.

- percepción de un nivel inadecuado de control

Criterios de resultado. [7]

Intervenciones enfermeras [8]

Aumentar el afrontamiento. (Código NIC 5230)

Actividades:

-Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.

-Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.

-Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.

-Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente.

-Favorecer situaciones que fomenten la autonomía.  

-Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.

BAJA autoestima CRÓNICA. (Código NANDA 00119)

Definición: larga duración de una autoevaluación negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo o sus capacidades

Criterios de resultado. [7]

Intervenciones enfermeras [8] Potenciación de la autoestima. (Código NIC 5400)

Actividades:

-Animar al paciente a identificar sus virtudes.

-Abstenerse de realizar críticas negativas y de quejarse.

-Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar una situación.

-Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo.

-Ayudar al paciente a identificar el impacto que tiene el grupo de similares sobre los sentimientos de su propia valía.

-Explorar razones de autocrítica o culpa.

-Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.

Bibliografía

1. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 3ª ed. Barcelona: Salvat; 1991

2. DSM-IV. “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” 4ª edición. Masson S. A. Barcelona. 1995.

3. J. Bermúdez. psicología de la personalidad (Tomo 1, cap. 1, pp. 17-38 y cap. 2, pp. 39-71). Madrid. UNED

4. CIE 10. Décima revisión de la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Trastornos mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra: Ed. Meditor, 1992.

5. Fornés Vives J, Carballal Balsa MªC. Enfermería de Salud Mental y Psiquiátrica. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2001

6. NANDA internacional “Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2003-2004”. Ed. Elsevier España S. A. Madrid 2003.

7. NOC. “Clasificación de Resultados de enfermería”. 3ª Edición. Ed. Elsevier S. A. Madrid 2005

8. NIC. “Clasificación de Intervenciones de Enfermería”. 4ª Edición. Ed. Elsevier España S. A. Madrid 2005.