¿Posee interioridad el paciente esquizofrénico?

¿Posee "interioridad" el paciente esquizofrénico?

José Manuel García Arroyo.

Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.
página 1
 
[13/2/2007]


Resumen

En la presente comunicación nos centramos en los pacientes esquizofrénicos para tratar de discernir si existe o no en ellos producciones subjetivas. Para tal fin, contamos con una serie de pacientes ingresados en nuestro hospital con este diagnóstico (material) y utilizamos como método la observación clínica, registrando de modo fiel cualquiera de sus expresiones, al tiempo que se comprueba la referencia de las mismas a una \"interioridad\" o \"espacio interno\" escenario de vivencias. El resultado consiste en que estos pacientes presentan un \"colapso subjetivo\" (como ya analizamos en otras ocasiones), proviniendo todos los fenómenos psicopatológicos que muestran del espacio exterior. ello implica la ausencia de \"mundo interno\" o de un espacio representativo, desde el que organizar su vida psíquica. Esta última parece determinada por sucesos que vienen desde el afuera, en donde se hallan prisioneros. Con tales premisas no es de extrañar que el esquizofrénico se mueva en el espacio físico, geométrico, desde el que intervienen máquinas o artefactos diversos que le influyen a distancia o de voces alucinadas, que provienen de alguien ajeno a él. Tener en cuenta estos datos es muy importante pues puede ser de utilidad no solo en el establecimiento de la relación médico-enfermo con ellos, sino también en una aproximación psicoterapéutica, tanto individual como grupal.

Introducción

El término “esquizofrenia”, como todos saben, fue introducido en el arsenal psiquiátrico por Eugen Bleuler (1), en 1. 911, y con él trataba de definir un grupo de trastornos en los que la división del psiquismo (spaltung) era su mecanismo específico. Pero, el psiquiatra suizo era heredero directo de Kraepelin y su concepto de “demencia precoz” (de 1. 896).  

El mérito kraepeliniano consistió en haber agrupado en la “demencia precoz” a varios cuadros clínicos descritos con anterioridad que se hallaban dispersos (hebefrenias, catatonías y heboidofrenias), a los que añadió de su cosecha la “demencia paranoide”. La meritoria de Bleuler, en cambio, fue darle un giro a la concepción de la enfermedad, desde la perspectiva evolutiva a la psicopatológica. Esto no se debió a un simple capricho del autor, sino a la observación de que los pacientes no siempre terminaban “demenciados”, ni tampoco iniciaban obligatoriamente los síntomas en la juventud. Al mismo tiempo, destacaba la estructura psicopatológica de la enfermedad: la escisión de las distintas funciones psíquicas, originando un sistema de funciones independientes, que comprometían la unidad de la personalidad; tal fenómeno se reflejaba, especialmente, en la relajación de la tensión asociativa de las ideas.

Por su parte, Jaspers (2), siguiendo los planteamientos de Dilthey (3), separó lo “comprensible” de lo “incomprensible” y los síntomas esquizofrénicos se mostraron a la experiencia del clínico como no-comprensibles. Kurt Schneider (4), continuó estas directrices, pero intentó afinar todo lo posible el diagnóstico, esforzándose en reseñar qué síntomas permitían formularlo con seguridad; denominó a éstos de “primer rango”. Entre ellos, recogía las vivencias de influencia o intervención ajena, los trastornos de la propiedad del pensamiento y las percepciones delirantes.  

Freud (5) no permaneció indiferente ante el problema de la psicosis ya que, en 1. 911, publicó un artículo que se hizo famoso al poco de salir, porque era la primera vez que se abordaba la psicosis desde el prisma psicoanalítico. Su contenido versaba sobre el famoso “caso Schreber” y se basaba en la lectura y análisis que el fundador del psicoanálisis realizó de Memorias de un neurópata (6), texto autobiográfico de Daniel Paul Schreber. El estudio le llevó a pensar que los psicóticos tenían la libido vuelta hacia el propio cuerpo. Esta genial apreciación, inédita hasta entonces, le condujo directamente a elaborar el concepto de “narcisismo”, que divulgó tres años después (7). Jacques Lacan, lector fiel de la obra freudiana tras las deformaciones a la que ésta fue sometida después de la muerte del padre del psicoanálisis (8), acentuó el valor del cuerpo en la psicosis, a la vez que estableció sus mecanismos sustanciales y enunció los principio de un posible tratamiento de estas alteraciones, desde el psicoanálisis, con las necesarias modificaciones técnicas (9, 10).  

Las apreciaciones clásicas acerca de la esquizofrenia, sobre las que solo hemos dado pinceladas, abren algunas cuestiones en relación a esta enfermedad que no se hallan enteramente resueltas, como son las relativas al “mundo interno” de quién la padece. En este sentido, podemos preguntarnos: ¿cómo es posible que se produzca un trastorno del sistema ideacional y, al mismo tiempo, puedan aparecer vivencias internas si éstas se sostienen en aquel? o, dicho de otro modo, ¿cómo pueden registrarse estados subjetivos si aquello que los organiza en el sujeto “normal” (el pensamiento o sistema simbólico) se halla alterado? 

Con el ánimo de buscar algunas respuestas, nuestra intención aquí va a consistir en una aproximación a la patología esquizofrénica, pero partiendo de otras premisas: no vamos a suponer la existencia de estados interiores en el paciente, sino que procuraremos indagar si dichos estados existen, tal como hicimos en otras ocasiones (11-14).  

Por su parte, la psiquiatría clásica respondió afirmativamente a estas cuestiones, cuando describió aquello que Bleuler (1) denominaba “autismo” y que este autor consideraba uno de los síntomas básicos de la enfermedad. Fue conceptualizado como un estado de ensimismamiento propio del esquizofrénico, de modo tal que desarrollaba un mundo interno sobrecargado de fantasías (sobre deseos, temores, etc), lo que le llevaba al alejamiento de la realidad. Suponía la preponderancia de la vida interior con aislamiento y una gran incapacidad para comprender el mundo real y adaptarse a sus exigencias. Minkowski (15) hizo del autismo el trastorno esquizofrénico fundamental, del que se derivarían los otros síntomas y lo definió como “pérdida del contacto vital con la realidad”. Trátese del autismo “rico”, preñado de producciones psicológicas, o de la forma “pobre”, sin estas (1), da la impresión de que se imponía, en tales casos, la experiencia subjetiva. Nuestra postura al respecto, como decimos, va a consistir en no aceptar de entrada la premisa de la “interioridad”, sino en intentar comprobarla en los pacientes y definir sus condiciones.

Material y método

El material que vamos a emplear proviene de los pacientes internados en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del hospital “Virgen Macarena” de Sevilla, que fueron diagnosticados de “esquizofrenia” (según CIE-10) (16). Con ellos, no solo utilizamos psicofármacos, sino que también seguimos un tratamiento psicoterapeútico sustentado en las directrices lacanianas (9, 10). Tomamos sus expresiones verbales, procedentes de las entrevistas diarias que mantenemos con ellos y las transcribimos con el máximo rigor. No utilizamos, para tal fin, ningún instrumento de registro (magnetófonos o cámaras), pues entendemos que estos distorsionan el contacto efectivo con los pacientes y, a menudo, en las mismas entrevistas éstos se refieren a dichos procedimientos, no siendo extraño que se manifiesten en contra. Sin embargo, nos contentaremos con anotaciones fieles a cuanto exponen, ya que quienes atendemos se encuentran acostumbrados a que el médico tome notas de sus problemas, no alterando, en ningún momento, la recogida del material.

De todos los estudiados por nosotros (52, a lo largo de varios años), mostraremos aquí tan solo algunos de ellos, pero los resultados a los que llegamos no se contradicen con los obtenidos con aquellos otros que no mencionamos.

El método a seguir es la observación, que se desprende de la entrevista clínica con el paciente; esta no es directiva y, por lo tanto, deja al internado que se exprese con la mayor libertad posible. El material espontáneo de naturaleza verbal será para nosotros de gran utilidad en la investigación. No obstante, en determinados momentos, se piden aclaraciones al paciente sobre los fenómenos vivenciados pues estos, las más de las veces, se muestran oscuros ante el observador; por eso recurriremos a presentaciones en forma de diálogo.  

En todo momento, quién registra se someterá a una disciplina rigurosa, mediante la que se evita cualquier tipo de referencia (mental) a todo aquello que resulte ajeno al material psicológico/psicopatológico del internado (p. ej. alusiones a teorías psicológico-psiquiátricas, esquemas preconcebidos, alteraciones del organismo, juicios de valor, etc), aspecto que podríamos llamar “limpieza de campo” y que permite la necesaria neutralidad en la labor investigadora. Entendemos que, cualquiera de estas referencias distorsionaría gravemente la recogida fiel de los datos. No obstante, aquellas referencias que no sean valorativas pueden ser empleadas en un momento posterior, para así pasar a una discusión fructuosa.  

El material (verbal) recogido se intentará cotejar con el tipo de referencias que establece el paciente en sus oraciones: si estas se relacionan con el “mundo exterior” o bien, se conectan a su interioridad. Cuando se orientan al interior, recogemos la “impresión subjetividad” o impresión personal de poseer un “espacio interno”, escenario de los sucesos vivenciales, cosa que no sucedería en el caso contrario.  

Para darle aún más fuerza al estudio, compararemos los resultados obtenidos con otros procedentes de pacientes no esquizofrénicos (neuróticos), destacando similitudes y diferencias.

Resultados

. Expresiones verbales procedentes de esquizofrénicos. Presentamos seguidamente fragmentos de las entrevistas habidas con varios pacientes. Evitaremos, debido a las limitaciones del trabajo, textos extensos que lo harían impracticable.

* Paciente-1. Varón de 39 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide. Presenta evidentes síntomas de “primer rango” schneiderianos (4): vivencias de influencia referidas a lo que denomina la “resonancia”, descrita como una especie de poder de fuerte ascendencia sobre él que le produce distintas alteraciones, así como pseudoalucinaciones auditivas (P: paciente. M: médico).

P: Tiene que haber unas máquinas no sé donde. Es como una radiación que entra en tu mente. Entra en todas las mentes a la vez y hay un concierto.
M: ¿Cómo lo siente?
P: Si me hiciera alguna cosa, se me pondría la piel blanca. Pone transparente la capa de fuera de la piel. Entra en tu mente y te habla. Te pregunta cosas, está contigo, te pone la mente en contacto con l8 ó 30 mentes y todos piensan lo mismo en el mismo momento.  
M: ¿De dónde viene?
P: ¡Yo qué sé!
M: Pero le meten pensamientos ¿no?
P: Sí, ¿y Vd. cómo lo sabe?
M: Vd. me lo dijo (lo contó en la entrevista anterior).
P: Nunca supe lo que era la resonancia o lo que era escuchar voces. Sé que la resonancia existe y son máquinas con motores y todo. Escuchaba las voces (que le envía la resonancia) dentro de la cabeza. No necesitaba ni oídos ni boca, las escuchaba dentro de mi cabeza. Me decían: te vas a casar con la hija del Alcalde de L (nombre del pueblo del paciente). Eran todas las tonterías del mundo para tenerte distraído.

* Paciente-2. Varón de 32 años. esquizofrenia paranoide. muestra trastornos de la propiedad del pensamiento y pseudoalucinaciones.

P: Escucho voces y me las meten en la cabeza a mala leche. Lo hacen para molestarme.  
M: ¿Como es eso?
P: Hay satélites puestos y te reconocen. Las gentes tienen satélites puestos y las reconocen. Tienen un satélite de mí. Es una forma de captación de alguien, como una especie de abducción, pero no es tal.  
M: ¿Cómo pueden hacerlo?
P: Seleccionan a una persona cada vez y luego le mandan lo que seleccionan; son unos cabronazos.  
M: Pero ¿quiénes son? 
P: No tengo la menor idea.
M: Dígame algo más.
P: Que se lo explique alguien que entienda, porque yo no sé.  

Ambos sujetos se caracterizan por recibir enunciados verbales o sensaciones físicas que provienen del exterior, concretamente de artefactos mecánicos. Estas expresiones, junto a otras recogidas en las correspondientes entrevistas, nos inducen a pensar que en los pacientes estudiados no existen producciones subjetivas. No aparece en ninguna de sus manifestaciones referencia alguna a la interioridad y los fenómenos psicóticos tienen su punto de origen en el exterior, aunque no sepan quién se encuentra detrás y, por tanto, no puedan esclarecer completamente los sucesos.

Un argumento que podría rebatir lo expuesto, sería el siguiente: los enunciados (pseudo)alucinados parecen ubicarse en la interioridad, luego ésta existe. No debemos confundirnos al respecto, ya que las voces provienen de fuera, lo único que ocurre es que son “introducidas” mediante la “resonancia” o desde el satélite. Luego, son fenómenos exteriores; es más, en ningún caso los pacientes tienen la sensación de que tales enunciados les pertenezcan y que sean producciones suyas, sino que vienen impuestos desde fuera. Preguntados al respecto, respondieron: P-1. “Oiga, yo no me lo invento. ¿Cómo va a ser mío esto?”. P-2. “Le digo que me están haciendo la vida imposible”.  

Se da la circunstancia, además, de que los internados acusan recibo de las frases que les acosan, pero las reciben de un modo pasivo, esto es, no interviniendo en nada al respecto. Existe “alguien” en el exterior, que produce efectos dirigidos hacia ellos, aunque tampoco saben con qué propósito. Pero, en cualquier caso, también la intención viene de fuera.

. La impresión de no pensar. Lo anterior se refuerza aún más con el hecho de que el esquizofrénico tiene la firme convicción de no pensar y de que su mente se encuentran vacía de contenido. Veámoslo:

* Paciente-1. Se queda callado, después de algunas frases emitidas.

M: ¿En qué piensa?
P: Mi mente está en blanco; yo no pienso.
M: Lo de la resonancia ¿no son pensamientos?
P: Lo pienso sin pensarlo, sin trabajar la mente.
M. ¿Como algo automático?
P: Si. Mi mente no tiene capacidad para que se queden grabadas las palabras en ella.

* Paciente-3. Mujer de 41 años, con varios ingresos anteriores. esquizofrenia paranoide. Recogemos fenómenos alucinatorios relacionados con pájaros que le hablan (“Los pájaros se posaban en el árbol y me hablaban; yo los escuchaba con una voz entre fina y gruesa. Me decían que iba a haber sangre en el mundo y que yo tenía sangre real”).

M: ¿Cómo es el que el pájaro le habla?
P: Yo no me lo explico.
M: Eso está en su cabeza.  
P: En mi cabeza no hay nada. En mi cabeza yo no tengo nada. Mi cabeza está en blanco. Yo no sueño ni nada.  
M: Entonces ¿Vd. nunca piensa? 
P: Nunca.
M: ¿Cómo puede ser eso?
P: Pues no lo sé, pero es así.
Se observa que los productos psicóticos en realidad no son pensamientos, no son pensados, porque para eso haría falta dos requisitos: a) un proceso activo por parte del paciente, que no existe, y b) la impresión de un espacio interno en el que dichos pensamientos puedan darse, que tampoco tiene lugar. Si usan el término “pensamiento” no tienen por qué estar hablando del pensamiento (racional) tal como lo conocemos.

Puede inferirse que están eludiendo dar más detalles sobre lo que les ocurre, es decir, que ocultan sus síntomas. No es así y en un diálogo posterior veremos cómo el paciente se ve incapaz verdaderamente de darnos más información al respecto.  

Del mismo modo, parece erróneo creer que cuando el esquizofrénico se halla quieto, mirando al vacío, tiene pensamientos en su cabeza, tal como afirman sus familiares. En este sentido, una madre hablaba de su hijo en los siguientes términos: “Mi hijo siempre está en su cuarto, no sale para nada, y cuando abro la puerta lo veo muy quieto pensando. Él siempre está pensando, aunque no sé en qué. A ver si Vd. puede sacárselo”. Nuestro diálogo con el enfermo desmintió las aseveraciones de la madre:

* Paciente-4. Varón de 22 años. esquizofrenia hebefrénica.  

M: Me dijo su madre que se queda muy quieto pensando, dígame ¿en qué piensa tanto rato?
P: ¿Le ha dicho eso? Pues no es cierto, yo nunca pienso.
M: Algo tendrá en la cabeza cuando está tan quieto ¿no?
P: Pues no, me quedo así y ya está, no le puedo decir más. Yo me entretengo mirando cualquier cosa, ¿a Vd. no le pasa igual? 

. Manifestaciones sobre experiencias sensoriales. El esquizofrénico expone muchas manifestaciones suyas referidas al plano sensorial, aspecto que puede descubrirse fácilmente en la consulta, cuando se intenta indagar en qué se basa la certidumbre de sus afirmaciones. Veámoslo:

* Paciente-1.  

M: ¿Se lo cree Vd. (lo de la resonancia)?
P: No me lo voy a creer, si es cierto. Eso lo mandan por máquinas. Hay radiactividad por el aire y manda una señal a través de la radiactividad y si se mete en el músculo te hace mover el brazo y la pierna y tú eres como un robot. Puede manejar tu cuerpo y tu mente.  
M: Puede ser falso.
P: No es falso en absoluto, porque me he tirado tres o cuatro meses con esta historia. Lo he sentido directamente.
En otra entrevista:
M: Dígame por qué no es falso lo que me cuenta.
P: He estado trastornado todo el verano con eso y sé que es verdad. Parece una locura ¿a que sí?
M: Parece una locura.
P: Pues no lo es. Te cogen los músculos de los dedos y te los mueven. Puedes caminar por caminos por donde la resonancia te lleva. Tiene un objetivo que ve como si fuera por una pantalla y puede ver qué hay detrás de esa puerta. Puede estarnos viendo ahora a los dos.
M: ¿Quiénes están detrás de eso?
P: No lo sé.

*Paciente-2.

M: ¿Cómo sabe que todo esto es cierto?
P: Pues porque me despiertan muchas noches y me empiezan a dar la tabarra y yo digo: `ya están aquí dándome la lata otra vez´. Son experimentos.
* Paciente-3.
M: Eso es falso, es producto de su imaginación.
P: No, porque ha sido real.
M: ¿Cómo lo sabe?
P: Pues porque así los escucho todos los días.

Los sujetos estudiados por nosotros sostienen asertos que se refieren a realidades no intersubjetivables y jamás dudan de lo que les ocurre, aunque sea el médico quién les diga lo contrario. Pues bien, cuando se indaga en la consulta cuál es la base de sus afirmaciones, se muestran absolutamente empíricos, pues casi siempre recurren a una experiencia sensorial particular (auditiva, cenestésica, táctil, . . . ), que puede ser o no alucinada. Así, el material percibido se convierte en una pieza clave que sostiene todo el entramado. La ausencia de rectificación de sus errores, que lo son para los demás y no para ellos, no se sostiene en simples razonamientos, ideas, opiniones o creencias, sino en fenómenos vividos o experimentados directamente por los pacientes (“lo he sentido directamente”, “me despiertan muchas noches y me empiezan a dar la tabarra”, “así lo escucho todos los días”).  

Podemos decir que el sustrato último de las formaciones psicóticas se halla en pruebas que para el esquizofrénico son empíricas, lo que puede demostrarse cuando, pregunta tras pregunta, se intenta llegar a las “razones últimas” de sus síntomas; ahí siempre hemos hallado el recurso a algo sensorial (“lo vi”, “lo escuché”, “no me lo invento, lo sentía”, . . . ). De esta forma, es empresa imposible hacer cambiar de parecer al paciente (“incorregibilidad” jaspersiana) (2) pues se trata, no de fenómenos subjetivos como pudiera parecer, sino “objetivos”.

. Afirmaciones sobre el exterior. De la misma forma que los pacientes no hablan (no pueden hablar) de nada procedente de una supuesta interioridad, se muestran solícitos a conversar sobre aspectos asociados a su medio, haciendo descripciones relativamente brillantes en relación a la parquedad de otras expresiones suyas.

Veámoslo:

* Paciente-1.
P: Hoy no quiero hablar de la resonancia, no me apetece. No sé explicar esto más de lo que he explicado.  
M: Le apetece entonces que hablemos de cómo es su pueblo.
P: Sí. Mi pueblo es pequeño y hay muchas casas blancas. Hay una plaza y allí un banco en el que me siento todas las mañanas. También hay muchos bares, pero el más grande está en la plaza. Yo vivo cerca de mis padres y mi casa no está muy lejos de la plaza, ni tampoco de la casa de mis padres. En la calle la gente va de un lado para otro . . .  

* Paciente-2.

P: Gracias a que Vd. me hizo el pase pude salir a pasear. Estuve en el río, había muchas gentes allí, algunos sentados y otros en pie. Me puse a ver lo que hacían unos pescadores: primero, ponían el cebo y luego arrojaban la caña. Había quien pescaba más . . .

* Paciente-3.  

M: ¿Qué hizo cuando salió ayer de paseo?
P: Fui de observadora; me senté en un banco y observaba lo que hacía cada uno. Hablaban unos con otros. Uno conducía y los transeúntes se trasladaban de un sitio a otro. Unos entraban en el autobús, mientras que otros salían. Antes de venir al hospital solía ir por las calles paseando y había en ellas gente que subía y bajaba . . .
M: ¿Cuál era su papel en todo esto?
P: Mi papel era de estar sentada comiéndome un paquete de pipas.
M: ¿Qué observó?
P: Ya lo he dicho, que había mujeres vendiendo claveles y 
había niñas vendiendo ropas. Era como un medio-mercadillo.  

Los individuos tratados se muestran atentos a cuánto sucede en el exterior y, es más, registran con detalle lo qué está pasando a su alrededor, cosa que ocurre incluso en la consulta. Así, la P-3 se asombraba de que a mi pluma no se le terminara la tinta con todo lo que estaba escribiendo y en otro momento se apercibió de que a mi libreta, en la que iba tomando notas, no le quedaba más papel. Es importante consignar que el material registrado se refiere a lugares, disposiciones de objetos (incluidas las personas) en esos sitios, movimientos, giros, trayectorias, . . . Todo ello sugiere que el esquizofrénico se desenvuelve registrando adecuadamente el espacio físico.

Añádase que nuestros internados guardan memoria de lo sucedido, pero no se refiere a un sí mismo interno, a sus sentimientos o producciones propias o a relaciones afectivas especialmente significativas, como hace el neurótico, sino a fenómenos de naturaleza externa. Veamos lo que sucede en nuestras entrevistas:

* Paciente-1.  

M: Dentro de la cabeza ¿qué hay?.
P: No lo sé.
M: Hay pensamientos.
P: Pero mi mente no piensa en nada. Mi mente no es rencorosa.
M: ¿Por qué lo dice?
P: Me he acordado de la Guardia Civil de mi pueblo, que me han pegado muchas guantadas.  
* Paciente-3.
M: ¿Vd. nunca piensa?
P: Si, en las cosas que me han pasado o que me pasan.
M: Puede poner un ejemplo.
P: recuerdo que fuí a Ronda con l3-14 años (se refiere a que estuvo en un internado). Salíamos de vez en cuando. Salía primero con compañeras y luego sola. Fue por haber aprobado el curso.
M: Pero eso no es pensar, ¿sabe lo que es pensar?
P: Lo que te ha sucedido.
M: No, eso es recordar (se le explica qué es pensar).
P: Pues yo pienso muy malamente.
M: Vd. no piensa.
P: Yo lo que tengo son recuerdos.
En ambos casos, los pacientes expresan hechos físicos (ser pegado o salir y entrar en una residencia).  

Sumando los datos encontrados hasta ahora, podemos decir que los esquizofrénicos investigados se sitúan en el medio físico, mostrando una subjetividad “colapsada” o sin una representación clara en sus alocuciones, ya que no aparecen en las entrevistas verdaderas referencias a la interioridad y todas las alusiones se asocian con el exterior, como fue estudiado anteriormente por nosotros (11, 12).

Ciertas expresiones coloquiales relacionadas con la locura dan cuenta de lo que les ocurre a estas personas; es cuando se habla de estar: “fuera de sí”, “alienado”, “enajenado”, “descentrado”, “perder la cabeza”, “no estar en sus cabales” o “perder la razón”. Cualquiera de ellas, define a un ser que no está “dentro” o “en sí mismo”, sino en un lugar ajeno a él.  

. Alteraciones en la comunicación. La observación de esquizofrénicos pone de manifiesto las grandes dificultades que estos individuos presentan en la comunicación con los demás; lo vemos en las frases siguientes:

* Paciente-2.

P: Cuando iba al instituto siempre estaba solo, nunca me aproximaba a los demás. A veces se acercaba alguien a mí y me decía algo, pero eso era difícil, muy difícil, para mí. Creo que no me enteraba muy bien cuando me hablaban; no sabía qué me decían ni qué decirles yo. No sabía cuando hablar o como hablar y me quedaba callado.  
* Paciente-3.

P: Cuando salía estaba la gente y observaba lo que hacían, se movían para acá y para allá. . . y hablaban entre ellos. Quiero entrarme en las gentes, ser uno más de compañía, pero no puedo. Son muy raras las gentes, hablan pero tú por un lado y yo por el mío. . . No me acercaba a los demás porque no lo deseaba en ese momento, no lo necesitaba, pero también está claro que no los entiendo, hablan pero no sé qué hablan.  

Esto nos lleva a que los pacientes estudiados, cuando se encuentran callados o parecen absortos, no es que “comunican que no quieren comunicar”, como se desprende de las directrices de la escuela de Palo Alto (17), sino que “no entienden qué es la comunicación humana”.  

. La “ilusión de interioridad”. Es interesante también destacar otro fenómeno registrado, que complementa las afirmaciones anteriores y que denominamos: “la ilusión o el espejismo de interioridad”. Efectivamente, en algunos pacientes encontramos afirmaciones sobre la “interioridad” pero se trata, como veremos, de una falsificación de naturaleza no voluntaria. Es lo que sucede en los ejemplos siguientes:

* Paciente-5. Varón de 37 años, previamente ingresado y que acude a revisiones tras su alta; dice entonces encontrarse mejor y leer muchos libros sobre budismo, zen y autoayuda. Sostuvimos el siguiente diálogo:

P: La sociedad solo tiene presiones sobre nosotros y no echamos cuenta de nosotros mismos. . . Yo lo que tengo es un problema de autoestima.
M: Y ¿qué es la autoestima?
P: hum, hum (se bloquea).
Otra entrevista con el mismo paciente (una semana después):
P: Es muy importante desarrollarnos por dentro, quiero decir, saber qué quiere uno y seguir su propio camino.
M: Y Vd. ¿qué quiere?
P: Ahora que lo pregunta. . . es. . . , bueno, tendré que consultarlo en los libros.

* Paciente-6. Varón de 35 años. esquizofrenia paranoide.  

P: La mente es como un mundo y si no funciona, no funciona. Si la mente muere, muere ese mundo, pero el mundo sigue para delante. Siempre se ha dicho que una persona es un mundo. Yo intento conservar mi mundo, ese que me pertenece.  
T: ¿De dónde se ha sacado esas ideas? 
P: Me las sacaba de la tele. Me llevo todo el día viendo la tele. Esto mis padres no lo aprueban.  

Lo que acabamos de describir se relaciona con que, muchas veces, las palabras que utilizan los pacientes referidas a la interioridad, proceden de libros leídos, de la televisión o de las personas que les rodean, incluidos los profesionales que les han tratado. Así, hay esquizofrénicos que nos vienen diciendo que “no se han desarrollado”, “son inmaduros”, han tenido diversos “traumas” o que tienen “un problema de personalidad” y, una vez interrogados al respecto, se ve que no tienen ni idea de qué significan tales términos y no lo saben porque no lo han experimentado. Si no se repara en este punto es posible caer en graves errores e incluso pasar a realizar interpretaciones (dinámicas o psicoanalíticas) que no tienen fundamento alguno y que desestabilizarían aún más a un paciente con un equilibrio psíquico bastante precario. Presumimos que muchos de los síntomas que presentan estos psicóticos pueden incluirse en el “espejismo de interioridad”, sobre todo los referidos a producciones que, aunque les vienen desde el exterior, parecen “abrir” el espacio subjetivo (p. ej. los pensamientos impuestos).

También detectamos cómo los internados, a veces, hablan de algo relacionado con la interioridad, pero no es tal ya que se refieren a otra cosa, utilizando inadecuadamente las expresiones lingüísticas; es el caso del paciente-2:

P: Tengo una parte desconocida en mí que me preocupa.
M: ¿Cuál es?
P: Tiene que ver con el nazismo alemán. Voy a escribir un libro sobre la svástica. Esta era en principio una galaxia, pero cuadrada. . .  
En efecto, este individuo no habla de lo que promete en su enunciado inicial (su “parte desconocida”), sino de un material relacionado con sus formaciones delirantes.  

. Comparación con las expresiones recogidas de pacientes neuróticos. Contrastamos, seguidamente, lo que sucede con los neuróticos. Veamos los siguientes casos:

* Paciente-A. Mujer de 34 años. TOC.  

Constantemente se le viene a la cabeza que ella es una “machorra”, antes había presentado ideas obsesivas relacionadas con otros temas. Mantiene una lucha contra estos fenómenos, acabando derrotada.

P: Se me viene a la cabeza ¡qué bien que soy machorra! Entonces digo: ¿me lo he creído o no me lo he creído? Así me paso mucho tiempo, hasta que se me agota la cabeza. Sé que es mi pensamiento el que me lo dice. Es mi interior, mi pensamiento mismo. No es una voz de fuera o una voz de un hombre o una mujer. Pero es todo el día enfrentada a mi propio pensamiento.
M: ¿Me lo puede explicar un poco mejor?
P: Es como cuando digo: el niño tiene que ir mañana al colegio con el uniforme. Es lo mismo, es mi pensamiento, es mi mente. Me he vuelto introvertida desde que me está pasando esto y no tengo ganas de ir a ningún sitio y me quedo en casa encerrada entre las cuatro paredes.  

De la entrevista se desprende lo siguiente: a) la paciente reconoce que lo que le está sucediendo le viene desde su interior y no de fuera. b) No se trata de una voz que proceda del exterior; en efecto, para que fuera un cuadro psicótico tendría que venir de un espacio “extrasubjetivo”. c) Reconoce que son sus propios pensamientos, por consiguiente, no es un material que presente matices sensoriales, como le sucede al esquizofrénico: una voz que recorre el espacio físico, pero que tiene las mismas características de este (es audible, es sensorial) y forman parte integral de él. d) La paciente no se encuentra pasivamente recibiendo, como en los casos antes mencionados, sino que tiene que luchar de modo resuelto y acaba agotada; luego, su papel es activo. Estas diferencias son las que han hecho que ciertos autores hablen, en el caso del esquizofrénico, de un “trastorno de la actividad del yo” (18-20)

El neurótico no se halla “fuera de sí” como el psicótico, sino “dentro de sí”; de hecho, nuestra consultante reconoce estar más introvertida desde que le asaltan las obsesiones. Concluimos que en los neuróticos, sí existe interioridad y no aquello que antes definimos como “ilusión de interioridad”. Veamos el diálogo con otra paciente (neurótica):

P: Yo busco mucho la aprobación de los demás.
M: Y ¿qué es la aprobación de los demás?
P: Es necesitar siempre el apoyo de los demás, por ejemplo, tengo que hacer algo y pregunto antes de hacerlo, pues por mí misma no soy capaz. Tengo que aprender a anteponerme a los demás, al menos en algunas cosas.

Como se ve, esta persona presenta una definición apropiada del concepto al que se refiere y la aplicación posterior de dicho concepto a sí misma, alcanzando una verbalización exacta de lo que le sucede internamente. Puede verse la diferencia sustancial con el paciente psicótico al que antes aludimos en este mismo sentido.

Discusión y conclusiones

En este trabajo hemos intentado un abordaje de los pacientes esquizofrénicos ingresados en una unidad hospitalaria, desde el punto de vista de la subjetividad, lo que ha supuesto estudiar la dirección de sus referencias verbales, es decir, comprobar si con sus enunciados describen algo interno o bien, apuntan hacia el mundo externo. Frente al paciente, lo más importante fue escucharlo y no interpretar nada de cuanto exponía ante nosotros; atenerse a sus afirmaciones significa que, en ningún momento, podíamos decir: “con esto quiso decir que. . . ”, pues solo cabe si lo dijo realmente.  

En este sentido, los fenómenos propiamente esquizofrénicos se muestran ante nosotros como provenientes del exterior, lo que puede corroborarse incluso en el supuesto de síntomas que parecen corresponderse con algo interior (p. ej. las seudoalucionaciones) pues, aunque éste las sitúe dentro de sí, su origen es manifiestamente externo y, con bastante frecuencia, introducidas mediante artefactos, lo que nos recuerda bastante a las preciosas descripciones del malogrado e inteligente Victor Tausk (21) y su prodigiosa “máquina de influir”.

Tales hallazgos también quedan confirmados con la impresión que tiene el propio internado de no pensar, al menos en el sentido del pensar racional, que se observa en las afirmaciones de tener “la mente en blanco” o “no tener nada en la cabeza”. Clérambault, con sus conceptos de “fenómeno elemental” y de “automatismo mental”, que le servían para definir el síntoma psicótico en tanto algo intrusivo que viene de fuera, no pensado, prefabricado y no reconocido como propio, estaría de acuerdo con estas aseveraciones.

El material que se registra, procedente de fuera, queda reconfirmado por algún tipo de experiencia sensorial. Esta le sirve al paciente de asidero a los enunciados que sostiene, constituyéndose, por tanto, en la base de la “verdad” de los sucesos extraordinarios que vive y de las proposiciones que los describen. De esta forma, el paciente no trata con producciones subjetivas, sino con otras que son enteramente “objetivas”, por eso poseen una gran impronta de realidad, son imposibles de deshacer mediante el razonamiento lógico y no cabe en ellas la duda, que se acercaría más a la neurosis. La (pseudo)realidad en la que se desenvuelve el esquizofrénico solo podemos ponerla del lado de la impresión sensorial y no del pensamiento o elaboración y la discursiva de carácter delirante no parece tener el valor de una simple idea, sino más bien de un fenómeno experiencial, de ahí que se transformen en in-discutibles.

Los sujetos estudiados no son capaces de relatar nada (profundo) sobre sí mismos, mientras que se muestran bastante solícitos a dar numerosos detalles sobre lo que ocurre en el exterior y muestran especial sensibilidad a los fenómenos físicos: giros, trayectorias, movimientos, entradas y salidas, límites, etc. Podríamos decir que se comportan como “físicos” que registran las manifestaciones pertenecientes a la mecánica clásica newtoniana. Asimismo, guardan memoria de los hechos físicos (ser llevado al hospital, metido en ambulancia, golpeado, reducido, inyectado, . . . ).

Los psiquiatras no podemos dejarnos engañar por ciertas producciones verbales de los esquizofrénicos, que apuntan a sucesos que podrían corresponderse con material interno. Esa referencia se muestra falsa y, tan pronto como el investigador pregunta al respecto, los aspectos relatados se revelan a sus ojos atónitos como frases hechas, tomadas de anuncios publicitarios, libros, familiares, compañeros e incluso de los médicos. A estos sucesos engañosos, que sugieren (falsamente) producciones subjetivas, lo hemos denominado “ilusión o espejismo de interioridad”. Este hallazgo se redobla en el instante en que se registran síntomas de “primer rango” schneiderianos (4), en los que se producen “enunciados internos”, pero impuestos o sustraídos. En cualquier caso, encontramos en ellos productos con los que el esquizofrénico mantiene a raya su vacío psicótico. Es peligroso para el psiquiatra continuar el sendero de estas palabras, porque puede creer que el paciente posee un mundo interior rico cuando, en realidad, casi todo se resume en el uso de palabras prestadas.  

Una de las nociones que más han influido en una concepción “interna” o “intimista” de la esquizofrenia, ha sido el de “autismo”, sobre todo en la línea bleuleriano-minkowskiana (1, 15) pero, a la luz de lo aquí expuesto, sabemos que el paciente no posee un mundo interior rico, sino que todas sus producciones se hallan externalizadas.  

El error fue, a nuestro parecer, no diferenciar entre dos mundos: el de los objetos y el de las personas, distinción que, sin embargo, no se le escapó a Heidegger (22) y que nombró, respectivamente, como “circunmundo” (Umwelt) y comundo” (Mitwelt). Mientras los esquizofrénicos se muestran conectados al primero de ellos, pues lo describen correctamente, se hallan excluidos del segundo. Al respecto podríamos añadir, que no comprenden la comunicación humana y no entienden qué reglas son las que rigen en cada situación, pues tales procesos asientan en la subjetividad. Es esto, precisamente, lo que les aleja del mundo real y muchos fenómenos psicopatológicos podrían hacer referencia a las dificultades del paciente en este sentido.  

Análogamente, podemos resituar aquello que los autores alemanes llamaron “olor a esquizofrenia” (Praecoxgefühl), definido como la imposibilidad de establecer un contacto afectivo con el paciente, por estar ausente la reciprocidad del ser humano (23). Desde la óptica que venimos desarrollando, se corresponde con sucesos contratransferenciales que experimenta el entrevistador ante un ser con el que la comunicación no fluye, ya que no existe subjetividad que la sustente. Esto tiene que ver con la propiedad de la comunicación efectiva de poder ponernos en el lugar del otro, cosa que sucede naturalmente con neuróticos, quiénes nos invitan a compartir sus dificultades; pero, en el caso del esquizofrénico, no tenemos un lugar en el que ponernos, porque este lugar no se encuentra, está “colapsado” (11, 12). Aquí también hallamos “lo incomprensible” jaspersiano (2) dado que, para comprender al otro, tengo que ponerme en su lugar y entender qué cuanto le sucede es algo que me ha pasado o me puede pasar a mí, pero la experiencia psicótica, que desde el exterior le inunda mientras el sujeto es afectado, jamás me puede pasar a mí.  

Esto mismo hace que en el esquizofrénico jamás podamos hablar de fantasías, ya que éstas se muestran como una forma de vida interior que, a menudo, se superpone a la realidad. Entonces ¿qué queda del autismo bleuleriano en la esquizofrenia, si no puede hablarse de ensimismamiento, ni de fantasías? En estos pacientes nos encontramos con una exclusión del mundo social (Mitwelt), que no entienden, y una conexión al de los objetos (Umwelt), asociado a la recepción de producciones verbales y efectos físicos que parten del exterior, como una forma de seguir conectado a la vida social, aunque no sepan las intenciones que les acechan o por qué ellos son los escogidos. Desde este punto de vista, los productos psicóticos se revelan como un modo de no estar completamente fuera de toda conexión con los demás, mediatizado por el lenguaje. El autismo se convierte así en una especie de torsión hacia una exterioridad radical, donde se recaba algo humano inexistente (“extismo”). Es ahí donde Lacan (24) convoca a un Otro, que intenta perturbar el descanso del paciente, con voces, radiaciones, descargas y otros fenómenos físicos.

Para finalizar, diremos que hemos podido hallar una vez más, la ausencia en el esquizofrénico de un espacio representativo interno, aspecto que en la neurosis se muestra en todo su esplendor. Esta distinción es importante porque es la que matiza las vivencias tan distintas cualitativamente que existen entre unos cuadros y otros. Al mismo tiempo, vemos al esquizofrénico como un ser que no se integra en el Mitwelt porque, desgraciadamente, no lo entiende y se desenvuelve en una physis, en la que parece encontrarse cómodo. Esto fue intuido por Rojas (25), cuando dijo que: “El esquizofrénico, ya realizado, muestra ante todo un marcado desapego hacia el mundo, entendido ante todo como trato y comercio humano ya que no siempre presenta este mismo desapego con respecto al mundo cósmico . . . En los patios de los viejos manicomios, sorprendemos a diario este espectáculo: viejos esquizofrénicos están encapsulados en sí mismo, distantes de toda relación humana pero entregados por entero al aire y al sol”.

Bibliografía

1. Bleuler E. demencia precoz. Buenos Aires: Ed. Hormé, 1. 960.

2. Jaspers K. psicopatología general. Méjico: Ed. F. C. E, l. 983.

3. Dilthey W. Introducción a las ciencias del espíritu. Madrid: 
Revista de Occidente, l. 956.  

4. Schneider K. psicopatología clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología, l. 997.

5. Freud S. Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia autobiográficamente descrito, en Obras completas. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva, l. 983.

6. Schreber D. P. Memorias de un neurópata. Barcelona: Ed. Argot, l. 985.

7. Freud S. Introducción al narcisismo, en Obras completas. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva, l. 983.

8. García Arroyo J. M. Consecuentes de la obra de Freud. Anales de psiquiatría, 21, 2, 73-81, 2. 005.

9. Lacan J. De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. en Escritos (vol. 2). Madrid: Ed. Siglo XXI, l. 977.  

10. Lacan J. Seminario 3: Las psicosis. Barcelona: Ed. Paidós, 1. 992.

11. García Arroyo J. M. El colapso de la subjetividad en el psicótico (Parte 1ª). Anales de psiquiatría, 18, 6, 275-279, 2. 002.

12. García Arroyo J. M. El colapso de la subjetividad en el psicótico (Parte 2ª). Anales de psiquiatría, 18, 6, 280-290, 2. 002.

13. García Arroyo J. M. ¿Existen sentimientos en el paciente esquizofrénico? (1ª parte). Anales de psiquiatría, 19, 5, 179-182, 2. 003.

14. García Arroyo J. M. ¿Existen sentimientos en el paciente esquizofrénico? (2ª parte). Anales de psiquiatría, 19, 5, 183-193, 2. 003.

15. Minkowski E. La esquizofrenia. psicopatología de los esquizoides y los esquizofrénicos. México: Ed. Paidós, 1. 989.  

16. OMS. 10ª Revisión de la clasificación Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Ed. Meditor, 1. 992.  

17. Watzlawick P. ; Beavin J. H. ; Jackson D. D. teoría de la comunicación humana. Barcelona: Ed. Herder, 1. 981.

18. Wyrsch J. La persona del esquizofrénico. Madrid: Ed. Morata, l. 952.

19. López Ibor J. J. análisis estructural de la sintomatología esquizofrénica. Symposium sobre esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, l. 957.

20. López Ibor J. J. Problemas clínicos que plantea la esquizofrenia. Symposium sobre esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, l. 957.

21. Tausk V. Acerca del aparato de influir en el curso de la esquizofrenia, en “Trabajos psicoanaliticos”. Barcelona: Ed. Granica, 1. 977.

22. Heidegger M. El ser y el tiempo. México: Ed. FCE, 1. 951.

23. Alonso Fernandez F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Madrid: Ed. Paz-Montalvo, l. 979.

24. Lacan J. Escritos. Madrid: Ed. Siglo XXI, l. 977.  

25. Rojas L. Los trastornos formales y nucleares de la esquizofrenia. Symposium sobre esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, 1. 957.

26. Ey H. , Bernard P. , Brisset Ch. Tratado de psiquiatría. Barceona: Ed. Toray-Masson, 1. 978.

27. Rojo Sierra M. psicología y psicopatología de la percepción, memoria y fantasía. Barcelona: Ed. Eunibar, 1. 980.

28. Rojo Sierra M. psicología y psicopatología del pensamiento. Valencia Ed. Promolibro, l. 984.  

29. Wyrsch J. La esquizofrenia como entidad morbosa. Symposium sobre esquizofrenia. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Madrid, l. 957.