Desde fines de los años cuarenta, en respuesta a las serias muestras de agotamiento y de desgaste que daban los paradigmas epistemológicos clásicos -que se basaban el modelo causalista o también llamado lineal- para solucionar los problemas crecientes del hombre, una nueva forma de pensar y entender la dinámica de la conducta social y humana fue tomando cuerpo en los países occidentales, y principalmente en los Estados Unidos. Este nuevo paradigma se nutrió de fuentes muy diversas, como son la balística y la tecnología de cohetes, el desarrollo de las primeras computadoras y de los servomecanismos, la antropología cultural, la psicología, la teoría de la comunicación, las matemáticas, etc. Sus planteamientos aplicados al diagnóstico de los problemas psicológicos y a la psicoterapia son radicalmente diferentes a los tradicionales y se caracterizan por su énfasis en la totalidad, en el estudio del individuo con problemas en relación directa con su contexto. Es un paradigma que podríamos denominar circular (por su énfasis en la retroalimentación y en la interacción), sistémico, cibernético o ecológico. En un trabajo anterior (Vásquez, 1999) se trató de abundar al respecto.
Sintéticamente, el modelo sistémico plantea que lo que comúnmente denominamos síntoma, trastorno, problema conductual o enfermedad mental es el resultado del funcionamiento defectuoso o disfuncional de las familias o grupos primarios a los que pertenecen los sujetos sintomáticos o pacientes identificados. La consecuencia lógica de la comprensión sistémica de la patología mental nos obliga a ampliar nuestro campo perceptual y nuestro análisis, pasando del paciente rotulado como enfermo (en cuyo caso buscaríamos la explicación del problema dentro de él, tomando al contexto sólo como referencia, con un segundo o tercer orden de importancia) a la familia como factor explicativo. Un par de viejos aforismos dicen: Es la familia la que enferma y es la familia la que cura, y también, el síntoma es una respuesta absurda a una situación familiar también absurda. Claro está, que los familiares del paciente se las ingenian para ocultar o negar esto último.
Lo anteriormente dicho es válido no sólo para pacientes que pertenecen a sistemas familiares abierta y notoriamente trastornados (una visión ciertamente reduccionista tiende a seleccionar casos explicables y tratables por el enfoque sistémico, y otros que no lo son), sino también para aquellos problemas que comúnmente son vistos como exclusivamente individuales; vale decir, donde las crisis familiares no son obvias o dramáticas, o donde la sintomatología parece afectar solo al sujeto en cuestión (como podrían ser las crisis de identidad de diversa índole). En este último caso el enfoque sistémico tiene mucho que decir, así que tal división entre problemas donde se aplica y donde no se aplica lo sistémico, nos parece incorrecto. La única excepción podrían constituirlo los problemas de comprobada etiología orgánica, y ello aún con reservas.
El síntoma, sea el que fuere, es una metáfora, una muestra en pequeña escala, una especie de holograma, de la dinámica familiar total. Al igual que ocurre con la sinécdoque donde una parte representa al todo-, el síntoma y el entramado de relaciones familiares que se teje en torno al mismo nos da una idea de cómo funciona la familia total, de cuál es el juego de poder, de relaciones y de jerarquías que se da en su interior; de cuál es la articulación de los integrantes de la familia entre sí, y de cómo se organizan en torno al síntoma para mantenerlo.
Los síntomas que presentan los pacientes identificados, a pesar del sufrimiento que acarrean no son intrínsecamente malos. Antes bien, cumplen diversas funciones destinadas a mantener el equilibrio familiar (Haz, 1991; Vásquez, 1999). Muchas veces son la única forma o el último recurso que la familia como sistema encuentra para sobrevivir y evitar la desintegración o el surgimiento de problemas peores. A este fin se suelen prestar algunos integrantes, ya sea porque son escogidos por la familia (de una manera muy sutil y siempre negada); por factores idiosincráticos que los tornan muy sensibles; porque están muy involucrados emocionalmente con otros miembros o por simple coincidencia de espacio y tiempo con situaciones críticas que el grupo familiar debe atravesar. El dicho que reza: la cadena se rompe por el eslabón más
débil grafica bien este fenómeno.
Aunque a veces, sorprendentemente, el paciente identificado antes que ser el miembro más débil resulta siendo el más fuerte, y por ello acepta echarse sobre las espaldas el peso de la disfuncionalidad familiar. Sobre ellos cae el estigma de patología mental y de la rotulación nosográfica, efectuada por el diagnóstico tradicional. La familia, como cabe suponer, se mantiene a buen recaudo, parapetada detrás de la cortina de humo de la sintomatología individual.
El modelo sistémico plantea que en la familia todos influyen sobre todos, en una especie de reacción en cadena circular. Esta confluencia de interacciones tiene un carácter sinérgico, vale decir, que produce una cualidad nueva que no se puede producir sólo en los individuos aislados. Esta cualidad es la patología. Lo que llamamos síntoma y en realidad, todo lo mental- es en sí relación e interacción. No es algo que se encuentra encerrado en la cabeza de las personas, sino algo que se actualiza en el contacto de ida y vuelta con el prójimo (Bateson, 1972).
Cuando la estructura familiar (ese conjunto de interacciones constantes que se dan en la familia) es inadecuada; cuando el grupo familiar o alguno de sus miembros afronta un momento de estrés que rebasa sus fuerzas, la familia se estanca en su desarrollo, se repliega sobre sí misma de manera centrípeta y se cierra a la posibilidad de experimentar nuevas formas de interacción, más adecuadas al momento por el que atraviesan. Es entonces cuando el síntoma surge como clarinada de alarma o como intento fallido de solución.
Por lo mismo, el diagnóstico sistémico busca contextualizar el problema presentado por el paciente identificado; trata de averiguar qué función cumple como pieza clave en la dinámica familiar. Para ello debe conocer cómo es la familia en el aquí y ahora, y conectar su dinámica con el síntoma. Es esta conexión la que le da un sentido al problema y permite desrotular al paciente, liberándolo de la red sutil de relaciones disfuncionales en la que está atrapado. Las estrategias e intervenciones terapéuticas se diseñan sobre esta base.
El Caso de Patty
Tratemos ahora de ejemplificar lo anterior con un caso concreto extraído de nuestra experiencia. Patty es una niña de seis años de edad. Es llevada a consulta porque desde hace dos meses presenta una manía, tal como la define su madre. Dicha manía consiste en que Patty moja con saliva los dedos de su mano derecha y los introduce en los orificios nasales compulsivamente.
Repite esta conducta en series de tres o cuatro veces, se tranquiliza unos minutos y luego los reinicia. Este proceso se da en cualquier momento del día, pero sobre todo ante situaciones ansiógenas para la niña, y predominantemente en casa. Luego de consultar con diversos médicos y descartar cualquier etiología orgánica, fueron derivados al Departamento de Salud Mental, y de allí a la Unidad de terapia Familiar a cargo del autor de este artículo.
A la primera consulta se presentaron Patty (6), su mamá (37) ama de casa e hija única, y el padre (40), policía. Rossy (18), la hija mayor, se niega a acudir a las consultas aduciendo falta de tiempo, debido a que asiste a la universidad en el horario de atención del consultorio. Los padres tampoco no se muestran muy interesados en que vaya a consulta con toda la familia porque no quieren perturbar sus estudios ni forzarla.
La historia familiar puede resumirse del siguiente modo. Desde que se casaron, siendo muy jóvenes y a raíz del embarazo de la señora, la vida conyugal estuvo marcada por constantes separaciones debido al trabajo del padre. Estas separaciones podían darse por periodos de tres a cuatro años, en los que el padre se daba escapaditas de dos o tres días para ver a la familia, con intervalos de varias semanas entre cada una. Luego el señor era cambiado a Lima por lapsos de uno a dos años, reuniéndose así con la familia, para luego ser destacado nuevamente a otra ciudad, repitiéndose la misma situación de separaciones y reuniones esporádicas y efímeras. Debido a ello, y a fin de darles un hogar estable y protegido a sus hijas, la pareja decidió que la esposa y las niñas se queden a vivir con los abuelos maternos.
Al momento de la consulta la familia llevaba viviendo junta seis meses, luego de una separación de tres años y medio, con las visitas intermitentes ya descritas. No obstante, en esta ocasión la situación se muestra distinta, ya que el padre regresa destacado a un puesto en el que deberá permanecer no menos de cinco años. Desde hace cuatro meses decidieron mudarse de casa de los suegros e irse a vivir a un pequeño departamento de dos dormitorios. En uno de ellos duerme Rossy, que goza de un cuarto más amplio gracias a la deferencia especial de la familia para con ella. El argumento que esgrimen los padres es que es mayorcita y necesita más espacio; además, no soporta dormir con su hermana menor porque es pequeñita y para cogiendo sus cosas y se las desordena. Entonces en la otra habitación se acomodan los esposos y la niña. Esta y la madre acostumbraban dormir juntas en la misma cama durante las largas ausencias del padre. Se hacían mutuamente compañía, y al parecer no estaban dispuestas ayudadas por la necesidad de espacio de Rossy- a modificar esta costumbre de años.
Cabe acotar que la hija mayor cumplía la misma función de acompañante de la madre hasta que Patty nació y la sustituyó en el rol, desplazándola en el interés de la progenitora y liberándola de la demanda materna de compañía. La madre explicaba este hecho aduciendo que desde que Rossy entró en la adolescencia ya no se podía contar con ella tanto. Cabe destacar la estoica aceptación del padre a esta simbiosis madre-hija -que respeta y no intenta modificar ningún momento-, y a ver recortado e invadido su espacio conyugal sin reclamar su derecho a la intimidad. No deja de ser sospechoso que de buena gana acepte mantener esta situación, teniendo en claro que su permanencia en el hogar, esta vez sí, va a ser prolongada. ello, sumado a la gran consideración que la familia tiene hacia la hija mayor, que ayuda a mantener este estado de cosas, induce a hipotetizar que la permanencia de Patty en el cuarto (y en la relación) de los esposos es importante por alguna razón. Abundaremos en este análisis más adelante.
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El Caso de Patty y el diagnóstico Tradicional
Si se intentara conocer y explicar el problema de Patty utilizando el paradigma tradicional-lineal de diagnóstico, se hubiera procedido posiblemente de la siguiente manera:
1. Estudiar a la niña de manera exhaustiva: anamnesis, examen mental, observación, tests psicológicos, escalas de observación conductual, etc.
2. Identificar y clasificar sus signos, síntomas y conductas desadaptativas según patrones pre-establecidos para ver en cuál de ellos encajan.
3. Elaborar un diagnóstico funcional estableciendo el estado de desarrollo y funcionamiento de Patty en las esferas intelectual, efectiva y de personalidad, y buscando hallar en ellas la etiología de su conducta.
4. Elaborar un diagnóstico nosográfico, colocándole el marbete psiquiátrico más adecuado a su caso.
De esta manera se podría elaborar y aplicar un plan de tratamiento desde cualquier enfoque que el clínico maneje, y que sea consecuente con el mismo paradigma usado en el diagnóstico (psicoanalítico, conductual-cognitivo, humanista, existencial u otro basado en el modelo lineal), buscando aliviar los síntomas de la niña. Posiblemente nos daríamos por satisfechos si deja de mojar su dedo con saliva y de introducírselo en las fosas nasales. Pero no sería extraño que al poco tiempo días, semanas o hasta meses después- regrese a consulta con el mismo problema o estrenando un síntoma nuevo. O que la familia presente a un nuevo integrante como paciente identificado, portando esta vez un síntoma diferente.
Veamos ahora cómo sería el análisis del caso siguiendo el modelo de diagnóstico tradicional:
1. Uso del paradigma causa-efecto, propio de los modelos médico y psicológico: se consideraría que Patty está enferma; que algo le sucede a ella, por alguna razón también intrínseca a ella. Si el contexto familiar y social que la rodean son tomados en cuenta sería sólo como referencia o influencia, buscando elementos perturbadores que la hayan afectado a ella.
2. Se pensaría entonces que el síntoma, enfermedad o trastorno que sufre Patty es efecto de alguna causa (interna y/o externa) que la contamina y afecta. Ergo: si se afecta la causa se modifica el efecto. Así de simple.
3. Colocaríamos a Patty bajo un microscopio. Se la observaría y evaluaría en profundidad pero descontextualizadamente. De ser competentes y de mentalidad abierta, se ampliaría un poco el foco de nuestro microscopio e incluiríamos en él a elementos del contexto familiar, pero solo para complementar el panorama. La atención principal sigue centrada en la niña. Nos guste o no, si somos consecuentes con esta línea metodológica, aceptaremos que el problema es ella o está en ella.
4. Inevitable consecuencia: obtenemos una visión parcial y recortada de la situación real. Por ver el árbol analíticamente descuidamos el bosque que nos permitiría entenderlo cabalmente.
El diagnóstico sistémico
Como se dijo líneas arriba, el objetivo del diagnóstico sistémico es pasar del paciente identificado y de sus características intrínsecas, al sistema familiar y su entramado de relaciones como factor hermeneútico-comprensivo de la conducta sintomática. Digámoslo de otro modo: es la relación del paciente en conjunción sinérgica con el sistema familiar lo que nos va a permitir entender el problema; el paciente solo no es suficiente. La conducta y la mente son relación; la patología también (Bateson, 1972; Vásquez, 1999).
La finalidad es liberar al paciente portador del síntoma del estigma que acarrea el diagnóstico tradicional, y comprender el carácter circular y secuencial del ciclo sintomático. En estos casos la conducta perturbada es connotada positivamente, como una forma de ayuda o sacrificio que el paciente hace en pro de sus seres queridos y de la estabilidad familiar. Se busca un cambio en la comprensión del problema por parte de la familia; un ensanchamiento de su visión percibiéndose a sí misma como un todo en el que el paciente es sólo un engranaje más del mecanismo familiar. El problema que motiva la queja, entonces, no es sólo de él, sino de toda la familia. Si se ha de culpar a alguien es a la forma de organización familiar pero no a ninguno de sus miembros y menos al paciente identificado.
Algunos elementos de la metodología del diagnóstico sistémico son los siguientes (Fishman, 1994; McGoldrick y Gerson, 1996; Minuchin, 1995; Ochoa, 1995; Papp, 1991):
1. Definir el problema con claridad, operacionalmente.
2. Delimitar como se presentan los componentes de la estructura familiar, sin perder de vista el motivo de consulta:
a. Naturaleza y flexibilidad de los límites entre sistema, subsistemas y suprasistemas (cercanías o alejamientos inadecuados; exceso de resonancia afectiva, etc).
b. Ordenamiento jerárquico de los subsistemas.
c. Roles asignados a cada integrante.
d. Simetría o complementaridad de las relaciones.
e. Características de la comunicación y posibilidades de metacomunicación.
f. Mitos y delegaciones familiares.
g. Alianzas, coaliciones y triángulos entre los integrantes.
h. Tipos de interacción más frecuentes.
i. Presiones evolutivas contemporáneas y adecuación de la organización familiar a dichas presiones (ciclo evolutivo familiar).
j. Flexibilidad de la estructura y de cada componente que lo integra.
k. Contexto social, político, laboral, educativo, etc.
l. ganancia secundaria del paciente identificado.
3. Como resultado se elaboran hipótesis diagnósticas que tratan de ordenar toda esta información en un todo coherente, donde se destaca la conexión y la función que cumple el síntoma en el equilibrio familiar, y donde se describe cómo todos los integrantes de la familia y los elementos extrafamiliares -por acción u omisión-, contribuyen al surgimiento del problema y a su mantenimiento. Se busca descubrir cuál es la utilidad del síntoma para la familia. La hipótesis diagnóstica se efectúa en tres planos: el conductual, el emocional y el ideacional o cognitivo.
4. Algunos de los instrumentos utilizados en el diagnóstico sistémico son los siguientes:
a. La entrevista circular: se resaltan relaciones y diferencias, guiados por la idea batesoniana de que información es diferencia. Involucra por lo menos a tres personas.
b. Dramatizaciones y escenificación de pautas familiares in vivo.
c. Esculturas familiares.
d. Prescripción de tareas con fines diagnósticos.
e. Elaboración de genogramas.
f. Tests familiares, etc.
El caso de Patty a la luz del diagnóstico sistémico
Volviendo al caso de nuestra niña, intentemos efectuar algunas explicaciones sobre lo que está pasando con ella, desde la óptica sistémica.
Podría decirse en primer lugar que la presencia del padre es una intromisión, una especie de cuerpo extraño, en el sistema familiar, puesto que por razones laborales más estaba fuera que dentro de él. Antes era tolerado porque sus lapsos de permanencia eran cortos y no constituía una amenaza al equilibrio; este mismo hecho no permitía que el sistema le hiciera un espacio, lo acomodara y se acomodara en torno a él, reconociéndolo como miembro de la familia con plenos derechos. El papá, funcionalmente hablando, es una novedad en el hogar; novedad que amenaza con quedarse, exigiendo a todos así un esfuerzo muy grande de reorganización. Esto implica, desde el plano subjetivo, miedo, recelo, desconfianza, capacidad de tolerancia, deseos de explorarse y conocerse, y temores muy grandes de fracasar en el intento. El miedo a la intimidad entre los cónyuges está latente pero no se habla de ello (es habitual en las familias hablar de lo anecdótico pero no de lo esencial). La presencia de Patty en el habitación conyugal minimiza el riesgo de acercamientos o demandas afectivo-sexuales peligrosas, para las que no se sienten aún preparados(da a uno u otro de los esposos el pretexto de decir no), por eso se la tolera, y por eso también se respeta tanto la intimidad de la hija mayor: si Patty duerme con Rossy, mamá y papá se quedan solos, uno frente al otro, y ello los enfrentaría con el reto de revisar sus sentimientos y trabajar en conjunto para fortalecer las fronteras del subsistema conyugal. Los padres cuentan con humor cómo la pequeña cela a la madre y no permite que los padres se besen o se den muestras de afecto frente a ella.
Cuando ello sucede trata de llamar la atención de diversa manera, siendo la novedad la conducta presentada como motivo de consulta. Así parece cumplir la función de censor, mediador, salvavidas y modulador de la distancia marital, cuando alguno de los esposos se siente muy exigido o incomodo por los afectos o apetitos del otro.
Al solicitársele a Patty que identifique a los miembros de su familia como animales, hizo la siguiente asociación: mamá es como un conejito blanco, por lo bonita, suave y delicada. Papá es como un oso, por lo grande y corpulento. Rossy es como un mono porque siempre se escapa por los árboles. Y ella misma se identificó como un gato. Es importante resaltar la perspicacia de la niña y lo atinado de estas identificaciones. En efecto, la impresión que la madre deja en el terapeuta es el de una mujer de apariencia frágil y sensible, sofisticada, delgada, atractiva, con un estilo de comunicación suave y refinado. Produce la sensación, pese a su edad, de ser una niña-mujer; de haber sido criada a la antigua, para ser madre y esposa, y de necesitar de alguien que la cuide o en quien apoyarse. El padre, alto y corpulento, contrasta marcadamente frente a la esposa. De aspecto bonachón, es afectuoso y tranquilo, y aparenta seguridad. Se muestra permisivo frente a la niña, quizá en exceso. Las referencias de Rossy dan a entender que se trata de una joven difícil y hasta rebelde, que trata de mantenerse alejada de casa y especialmente de la madre. Se opone a compartir su habitación con la hermana, ante la aliviada complacencia de sus progenitores.
Después de observar la situación, se llega a la siguiente hipótesis: la pareja conyugal, conformada apresuradamente cuando los esposos eran muy jóvenes debido al embarazo de la esposa, no ha podido consolidarse a pesar de los años transcurridos debido a varios factores: 1) el haberse saltado una etapa en el ciclo evolutivo familiar, como es el de la luna de miel, periodo de varios meses donde la pareja recién constituida inicia la convivencia sin la presencia de hijos para poder interrelacionarse y acomodarse mutuamente; este etapa es básica y establece los cimientos de lo que vendrá después, lazos de confianza y reconocimiento mutuo.
Permite a los recién casados diferenciarse de sus familias de origen y establecer las fronteras de su nuevo sistema.
En este caso, no tuvieron mucho tiempo para pensar en función de dos y debieron aprender sobre la marcha a pensar en función de tres; 2) a ello se agrega lo intermitente de su convivencia. Al poco tiempo el padre inicia su periplo de viajes, y en lugar de llevar consigo a su esposa la deja al cuidado de sus suegros (recordemos: la esposa es hija única, y además mimada por los padres), con lo cual la incipiente relación se estanca y empieza a erosionarse, y la esposa en lugar de dirigir sus demandas afectivas hacia el cónyuge las dirige hacia sus hijas, primero Rossy y luego Patty; el esposo, por su parte, se habitúa a vivir solo, delegando en su señora la responsabilidad por el cuidado de la familia; 3) en concordancia con las presiones evolutivas propias de su edad, que la hacen desear mayor autonomía y espacio personal, Rossy vivencia negativamente las exigencias de compañía y seguridad de su madre, y aprovecha la llegada al mundo de su hermana para establecer distancias.
El sistema se reestructura: del binomio Rossy-madre, se pasa al binomio Patty-madre; el papá sigue sin ser incluido y permanece como elemento periférico; 4) se produce el retorno del padre, con un carácter de permanente; ello impacta en el marco de referencia familiar y desestabiliza el sistema, produciendo desconcierto, incertidumbre, temor y expectativas positivas y de las otras- en todos, pero especialmente en la madre. Entre los esposos se intercambian señales analógicas de alarma, las mismas que son captadas por Patty y Rossy, aunque con efectos contrapuestos: Rossy se aferra a su independencia (quizá la actitud más saludable de todas, pues concuerda con lo que se espera para alguien de su edad) y Patty a su madre. La mamá también se refugia en la pequeña, con el pretexto de que es la niña quien la busca, obteniendo una intermediaria entre ella misma y el marido (casi un extraño después de años de verse solo como visita). Que el esposo tolere esta situación deja intuir que el temor de la esposa es compartido por él, y que tras la fachada de oso bonachón y tranquilo, que podría inspirar seguridad y estabilidad, se esconde alguien también temeroso de lo que pueda resultar con la relación. Patty resiente, entre otras cosas, el perder su estatus de compañera de mamá y todos los privilegios que ello supone; estamos aquí ante lo que los terapeutas estratégicos llaman jerarquías incongruentes (Haley, 1993; Madanes, 1984).
Es en este contexto que luego de cuatro meses de convivencia con toda la familia, la tensión se acumula sobrepasando el umbral de tolerancia familiar, y entonces Patty irrumpe con su síntoma, inmovilizando a la familia y rescatándola del difícil proceso de reorganización por el que están atravesando. Allí radicaría la utilidad de la manía de la niña.
Entre las funciones que cumple el síntoma de Patty se pueden mencionar los siguientes:
1. Concentra la atención de los esposos en ella, mediante el proceso conocido como difusión de conflicto (Fishman, 1994).
2. Modula la distancia marital de los padres, manteniéndolos equidistantes y a salvo de la intimidad.
3. Protege el espacio individual de Rossy.
4. Preserva su propio estatus dentro del esquema jerárquico familiar.
5. Indirectamente trae a la familia a consulta, logrando así que se hable del problema, favoreciendo la metacomunicación que no se puede alcanzar en el contexto familiar.
Cabe aclarar que las relaciones entre los padres de Patty no son malas. No se producen discusiones ni agresiones.
Quizá, incluso, la preocupación por lo que le sucede a Patty los mantiene más unidos que nunca; pero como padres, no como esposos. Existe amor entre ambos pero falta experiencia en la convivencia. Al no haber metacomunicación, su percepción de la dinámica familiar es limitada. Cada uno puntúa los acontecimientos desde su peculiar perspectiva, y es así que no pueden escapar del problema en el que están atrapados; antes bien, tienden a perpetuarlo y a mantener vigente la sintomatología de la niña.
Como vemos, el paradigma sistémico nos permite ir más allá de la conducta individual, y lograr explicaciones que trasciendan el modelo causa-efecto que es, en sí mismo, limitado y limitante.
Si concebimos el diagnóstico como aquel proceso destinado a obtener información, sistematizarla y utilizarla para orientar nuestra actividad en el ámbito clínico, entonces el diagnóstico sistémico es el que permite obtener mayor información -contextualizada y amplia- y guiar una praxis más eficiente y eficaz. Es así que un cambio de paradigma es imperioso para mejorar nuestra actividad como profesionales de la salud mental.
Bibliografía
. FISHMAN, Ch. (1994) terapia estructural intensiva. Buenos Aires: Amorrortu.
. HALEY, J. (1993) terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu.
. HAZ, A. (1991) El síntoma como Función. En: terapia sistémica y contexto social. Anales Terceras Jornadas Chilenas de terapia Familiar.
. MADANES, C. (1984) terapia familiar estratégica. Buenos Aires: Amorrortu.
. McGOLDRICK, M. y GERSON, R. (1996) Genogramas en la evaluación familiar. Barcelona: Gedisa.
. MINUCHIN, S. (1995) Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa.
. OCHOA, I. (1995) Enfoques en terapia familiar sistémica. Barcelona: Herder.
. PAPP, P. (1991) El proceso de cambio. Barcelona: Paidós.
