Cuidar a los que van a morir: Un programa de enfermería.

Cuidar a los que van a morir: Un programa de enfermería.

Salvador Alemán Méndez; Iván L. Alemán Ruiz.

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y Centro Kairós 97 de
psicoterapia y psicología aplicada.

PALABRAS CLAVE: Enfermería, muerte, enfermos terminales, programa de formación

(KEYWORDS: nursery, death, terminally ill patients, program for nurses)

Resumen

El profesional de la Enfermería se convierte, por definición, en lugar de encuentros y despedidas de todas las personas que participan en el proceso salud-enfermedad.

Encuentra un sitio preferente el encuentro con los que se despiden definitivamente: los enfermos terminales. Los enfermeros y enfermeras, por tanto, necesitan una especial capacitación para ayudar a esos enfermos y sus familiares y para manejar adecuadamente sus propios fantasmas, redefiniendo cada vez su posición interior frente a la muerte, donde se mezclan temores culturales, creencias y tópicos. La negación no siempre es suficiente y cada despedida provoca nuevos encuentros, despierta viejos fantasmas y ayuda a crecer o a deteriorarse.  

Dependerá de la preparación intelectual y emocional que se haya adquirido.

Se expone en esta comunicación una síntesis de un programa para ayudar en la capacitación de estos profesionales de la salud .

Abstract

A nurse is a person who, while dealing with people in the process of health and sickness, becomes the centre of meeting and saying goodbye.

It is a meeting point of those who say goodbye definitely: teminally ill patients. The nurses, therefore, need a special capability to help these patients and their families and to handle correctly their own fears.  

Redefining each time their attitude towards death where there is a mixture of fears, believes and common topics. Refusing to accept the reality is not always enough and each goodbye brings about new meetings, awakens old fears and helps to increase or decrease. It depends on the intellectual and emotional preparation the individual has acquired.

In this article we present a synthesis of a program to help in the ability of these health professionals.



Importancia del hecho de morir

¿Qué pasa en un ser humano, mientras se da cuenta de que va a morir próximamente? ¿Cómo se le puede ayudar en ese momento tan delicado? ¿Qué pasa en nuestro interior, cuando asistimos a alguien que está viviendo sus últimos días?

Se trata de reflexionar y darse cuenta de lo que ocurre en el profesional de Enfermería en el proceso de la muerte y su duelo.

La expresión terminal hace referencia evidente al hecho de que este paciente esta finalizando su vida, que se le están acabando sus posibilidades de continuar entre nosotros, que va a morir. ello está suponiendo que nos enfrentamos, paciente, familiares y personal sanitario con uno de los hechos más misteriosos para cualquier ser humano: la muerte. El hecho de la muerte hace que nos sintamos protagonistas de un acontecimiento singular y trascendente y que, con facilidad, nos puede desbordar en nuestras propias vivencias y emociones. Se trata de un acontecimiento de especial envergadura, al que primero asistimos como espectadores y luego como protagonistas que implica a sus participantes de forma muy especifica. En este proceso tiene especial implicación el profesional de Enfermería, por ser el que más tiempo pasa a pie de cama.

Su importancia radica, por tanto, en las peculiaridades que representa el hecho del morir para todas las personas que entran en el escenario, cuando alguien cercano pasa por ese trance. La importancia del tema radica, a nuestro manera de ver, en tres características fundamentales y propias.

a) La muerte es una realidad ineludible y cotidiana en el trabajo de la salud-enfermedad. Todos los días mueren personas en el ámbito sanitario, en los distintos niveles de asistencia (terminales, crónicos, ancianos). Es una "patología" de claro pronóstico.

b) La muerte es irreversible. A diferencia de la mayoría de las enfermedades que tratamos, no se puede hacer absolutamente nada para evitarla. Se crea una la sensación de impotencia y frustración que ocasiona en los profesionales de la salud (1), y, en particular, en las profesionales de la Enfermería, que experiencian esa sensación más de cerca. La sensación se agrava, cuando el profesional no se encuentra suficientemente preparado para dar respuesta a las demandas del enfermo que se va a morir (2).

c) Implica al sanitario personalmente. Frente a cualquier enfermedad, el sanitario puede presumir que quizás nunca la llegue a padecer. Pero esta reflexión defensiva no vale cuando vemos morir al paciente. Más bien el pensamiento lógico y resonante será: "un día yo moriré". La muerte del otro ayuda a remover los "fantasmas" de la propia muerte. La mayoría de las sociedades muestran un miedo inexplicable a la muerte (3, 4). Y tales miedos pueden ser removidos al acompañar, con mucha asiduidad, a la persona que está en ese trance.

La muerte, pues, es un problema individual y social y de especial relevancia en la vida de las personas.

Importancia de la capacitación del profesional de Enfermería

No se exagera, si se afirma, que lo dicho anteriormente del sanitario en general, adquiere especial relieve, al referirnos al profesional de la Enfermería, ya que son estos profesionales quienes permanecen más tiempo y vive más de cerca la situación del paciente terminal. Parece que existe unanimidad al afirmar que el paciente afronta mejor su situación crítica, cuando tiene la posibilidad de expresar sus preocupaciones y de ser informado (5). Pues bien, será, normalmente, a la enfermera o enfermero a quien acudirá para solicitar esa información que precisa, depositar en ella sus angustias o, simplemente, desahogarse.

El mecanismo de evitación, tan utilizado por los otros profesionales (médico, trabajador social. . . ) que intervienen y se van, difícilmente lo podrá utilizar el profesional de la Enfermería con naturalidad por imperativo de su mismo trabajo: es quien aparece cuando el paciente pregunta algo.  

Frente al enfermo terminal se tiende a establecer un distanciamiento, que expresa, simbólicamente, el distanciamiento del miedo y la angustia de la propia muerte. De intentar mantener esa conducta evitativa el profesional de la Enfermería, de no implicarse personalmente, lejos de liberarse de la angustia le perjudicará personalmente, impidiendo el bienestar del paciente y su propio crecimiento personal.

Esto implica la necesidad de una especial formación para ello, que le ayude en tres dimensiones.

a) A adquirir el aprendizaje de valorar y diagnosticar adecuadamente, desde la Enfermería, para poder establecer la intervención pertinente.  

b) Tendrá que adquirir cierta pericia en el manejo de las situaciones emocionales de los usuarios y de sus propias reacciones. En ello va influir:
- su madurez personal
- sus características personales (fobias. . . )
- aprendizajes anteriores
- creencias, cultura etc.

c) Finalmente tiene que aprender a englobar los cuidados psicosociales dentro del resto de los cuidados propios de estos pacientes. Los cuidados emocionales son imprescindibles en esta situación (6), pero habrá que procurar que unos cuidados no entorpezcan a los otros (7) Hay que aliviarle físicamente, pero no se puede olvidar la ayuda absolutamente necesaria para que se enfrente con la angustia de perder la vida.

Aquí obtiene su mayor validez la vieja sentencia del siglo XIV.

“Curar a veces, mejorar a menudo, cuidar siempre”.  
Para que se consiga una intervención precisa y adecuada, se necesitará previamente la adquisición de de una conceptualización consistente desde las distintas disciplinas que los abordan el tema.

A partir de esta necesidad se plantea un taller, dirigido a profesionales Enfermería que les ayude en el abordaje de este tipo de pacientes.

Objetivos de taller

Al terminar el taller se supone que se habrá conseguido en los participantes:
a) Que entiendan los conceptos básicos que inciden en la comprensión del hecho de morir.
b) Que se den cuenta de cuál es su actitud básica frente al hecho de la muerte.
c) Que comprendan y complemente una ficha práctica de actuación como profesionales de Enfermería.

Metodología

Se aborda desde un modelo constructivista con modalidades rogerianas, donde se combinan exposiciones teóricas con debate, intercambio de experiencias, escenas dramáticas y elaboración de escenas temidas, en grupo pequeño y grupo grande.

Encuadre y participantes

Se trata de un taller de doce horas, distribuidas en cuatro tardes seguidas, fuera del horario laboral y del recinto donde trabajan (Laboratorio de Ciencias Psicosociales del Departamento de Enfermería).

Lo coordinan dos psicólogos y psicoterapeutas y una enfermera asistencial.

Participan veinte profesionales de Enfermería que trabajen en Hospitales desde, al menos, dos años y que, previamente han sido entrevistadas y que aceptan que es un taller donde habrá una parte de implicación personal.

Los temas de cada jornada son
Primer día: Cultura y muerte.
Segundo día: ¿Qué siente el que se está muriendo?
Tercer día: ¿Qué le ocurre al que le acompaña?
Cuarto día: Qué puede hacer el profesional de la Enfermería

Los participantes que crean necesitarlo tienen la posibilidad de una entrevista individual larga con uno de los coordinadores después de las jornadas, por si le quedara algún fleco personal no elaborado.

Desarrollo

Primera jornada: cultura y muerte
En esta primera jornada se intenta establecer un marco grupal, dinamizando la propia dinámica a fin de crear un espacio de “comprensión y contención” de la experiencia del taller. A la vez se intenta también determinar un encuadre teórico de los elementos que influyen en el hecho concreto de morir.

Primer trabajo
Juegos de dinámica grupal que facilitan el conocimiento mutuo y la pérdida de miedos paranoides que obstaculicen la contención emocional. Se empieza con la palabra (quiénes somos y qué hacemos) y se acaba con el movimiento y el cuerpo (cómo estamos frente al tema y frente al grupo).

Frase que puede servir como apoyaturas del trabajo: “El hecho de ayudar a un enfermo que va a morir se convierte para el profesional de la salud en el acto más sublime, probablemente más difícil de la práctica sanitaria”. (8).

Segundo trabajo
Exposición teórica y debate en gran grupo: (Véase Anexo )
Primera parte:
Protagonistas de un drama irrepetible
Fin del ciclo vital
Cultura y gestión de la muerte y el duelo.
Segunda parte:
La pérdida total
Morir con dignidad
Resonancias fantasmáticas en los profesionales de Enfermería

Segunda jornada: Qué siente el que se está muriendo.
Se trata de realizar una aproximación teórico-práctica al estado emocional de quien recibe la noticia de que va a morir pronto. El trabajo de este día se configura alrededor de las frases: “Se está vivo mientras no se muere y hay que darle la oportunidad de vivir positivamente ese momento”
“El ser humano necesita ser reconocido como ser humano válido hasta que expira”

Primer trabajo
Movimiento corporal de de las personas del grupo que lo deseen a partir del emergente grupal del día anterior.

Segundo trabajo
En tres grupos, coordinado cada uno por uno de los coordinadores del taller, intercambian muertes a las que han asistido y cómo les ha parecido que estaba el paciente (aproximación a su estado de ánimo).

Segundo trabajo
Exposición teórica y debate sobre: la muerte universal se configura individualmente a partir de las circunstancias personales y culturales. Muertes que parecen hacer más daño al paciente, creencias, cultura… (ver anexo II)

Poner en común frases y hechos que se hayan vivido como indicadores de tanatofobia.

Tercer trabajo
Grupo pequeño breve en el que se comunica verbalmente el estado emocional en que se encuentran en la tarde.
Grupo grande: trabajo con el movimiento y el cuerpo del emergente de la tarde.
Se entregan las siguientes preguntas para traerlas pensadas a la Jornada de mañana.
¿Cuál es tu escena temida cuando tienes que atender a un paciente terminal?
¿Qué te sugiere la frase “la muerte es la angustia básica a la que se remiten el resto de las pérdidas o angustias de la vida”?
El trabajo realizado hasta ahora ¿te está angustiando o aliviando?

Tercera Jornada: Qué le ocurre al que acompaña.
Se trata de con un mínimo soporte teórico ayudar al profesional de Enfermería a aprender a encontrarse con sus propias emociones y a manejarlas en propio provecho. La frase que puede aunar el trabajo de esta jornada será. “La muerte es la angustia básica a la que se remiten el resto de las pérdidas o angustias de vida”

Primer trabajo
Grupos pequeños: intercambiar cómo se han sentido en experiencias de pérdidas parciales.

Segundo trabajo breve
Exposición teórica y debate en gran grupo sobre
La muerte pérdida definitiva. Qué se deja cuando se muere
Duelo previo de enfermo y entorno.
Duelo posterior del entorno
El profesional de Enfermería como soporte de los duelos
Y de las emociones del enfermero o enfermera ¿qué?

Tercer trabajo
Trabajo de una escena temida de las propuestas por los participantes con el método de H. Kesselman (9) : escena temida, consonancias, resonancias, disonancias y escena resultante.

Cuarto trabajo breve 
Momento de silencio para que cada participante anote su situación personal frente al tema e intentar localizar sus propio temores.

Cuarta Jornada: Qué puede hacer el profesional de la Enfermería.
En esta jornada se trata básicamente de comprender la ficha que se incorpora en el Anexo I.

Primer trabajo 
Elaboración y comprensión de la ficha técnica del anexo, en grupo pequeño.

Segundo trabajo
En grupo grande, larga puesta en común de lo sucedido en las cuatro jornadas

Bibliografía

(1) Ribera, D. y otros. frustración personal en Enfermería. Enfermería Científica. 1987. 68: 27-37.

(2) Novel, G, LLuch M. T. Y lópez de Vergara M. D. M. (1991). Enfermería Psicosocial II. Barcelona. Salvat. 1991.

(3) García, A. M. Educación de Enfermería para ayudar a morir con dignidad. Enfermería clínica. 1992. 1 (4): 26-28.

(4) Kübler-Ross, E. Sobre la muerte y los moribundos. (3ª edición). Barcelona. Grijalbo. 1993

(5) Fornés, J. actitud de la enfermera ante la muerte y el enfermo terminal. IX Sesiones de trabajo: Enfermería, salud y sociedad. Asociación Española de Enfermería Docente. 279-287. 1988.

(6) Grassman, D. Convertir el duelo propio en crecimiento personal. Nursing. 1993. febrero: 13-17.

(7) Colell, R. y otros. La relación con el enfermo terminal: una difícil realidad. Notas de Enfermería. 1991 , 1(4): 203-206

(8) Savages, J. duelo por las vidas no vividas. Barcelona. Lungo. (1992).

(9) Kesselman, H. , Pavlovsky, E. y Fryalevsky, L. Las escenas temidas del coordinador de grupo. Madrid:Fundamentos. 1981

Bibliografía orientativa para los asistentes al programa

Acebedo, S. y otros (1988). Aprender a estar frente a la muerte. IX Sesiones de trabajo: Enfermería, salud y sociedad. Asociación Española de Enfermería Docente. 268-275.

Allue, M. (1993). La antropología de la muerte. rol. 179-180. 33-39.

Aries, PH. (1987). El hombre ante la muerte. Madrid. Taurus.

Berger, M. y Hortala, F. (1982): Morir en el hospital. Barcelona. Ed. rol.

Colell, R. y otros (1991). La relación con el enfermo terminal: una difícil realidad. Notas de Enfermería. 1, 4. 203-206.

Fornés, J. (1988). actitud de la enfermera ante la muerte y el enfermo terminal. IX Sesiones de trabajo: Enfermería, salud y sociedad. Asociación Española de Enfermería Docente. 279-287.

Gala, J. y otros (1991). Sobre las concepciones de la muerte. Importancia para el medio hospitalario. rol, 159, 63-66.

García, A. M. :
(1992). "Educación de Enfermería para ayudar a morir con dignidad". Enfermería clínica. 1, 4, 26-28.
(1993. "Tanatología en el curriculum de Enfermería". I Jornadas de Enfermería de Lanzarote. Arrecife.

Gómez, X. , Roca, J. , Gorchs, N. , Pladevall, C. y Guinovarte, C. (1989). Enfermos terminales. rol, 136, 15-31.

Grassman, D. (1993): Convertir el duelo propio en crecimiento personal. Nursing, febrero, 13-17.

Jover, S. :
(1980). Qué significan la muerte y el morir para el niño. rol, 19. 43-46.
(1980). El niño con enfermedad mortal y su familia. rol, 19. 47-50

Kaufmann, A. E. (1980). La muerte en la sociedad industrial. rol, 27. 67-68.

KÜBLER-ROSS, E. :
(1993) Sobre la muerte y los moribundos. (3ª edición). Barcelona. Grijalbo.
(1992) Los niños y la muerte. (1ª edición). Barcelona. Luciérnaga.

Levin, S. y Kahana, J. ( 1973). Los procesos psicológicos del envejecimiento. Buenos Aires. Paidós.

Montoya-Carrasquilla, J. :
(1993). Facilitando el duelo normal en el adulto. Geriatrika. 9 (1), 19-24.
(1993). El duelo del anciano, Geriatrika, 8 (4), 180-184.

Novel, G, LLuch M. T. Y lópez de Vergara M. D. M. (1991). Enfermería Psicosocial II. Barcelona. Salvat.

O´rawe, M. Et AliI(1987). Paciente terminal y muerte. Madrid. Doyma.

Ribera, D. y otros (1987). frustración personal en Enfermería. Enfermería Científica. 68. 27-37.

Rivera, J. Mª. (1982). Reflexiones sobre la propia muerte. Madrid. Mezquita.

Saunders, C. (1988). Cuidados de la enfermedad maligna terminal. Barcelona. Salvat.

Savages, J. (1992). duelo por las vidas no vividas. Barcelona. Lungo.

Soler, M. (1988). La enfermera ante la cronicidad y la muerte. Novenas sesiones de la A. E. E. D. Madrid.

Thomas, L. (1983). antropología de la muerte. México. F. C. E.

Urraca, S. (1982. : ansiedad, temor, miedo, religiosisdad y preocupación ante la muerte (tesis doctoral). Madrid. Universidad Complutense

ANEXO I

Prof. Salvador Alemán Méndez

FICHA ORIENTATIVA 
El enfermo terminal: aspectos psicosociales de los cuidados de Enfermería.

Esta ficha puede ser útil, a la hora de integrar los aspectos psicosociales, en los cuidados globales del paciente terminal, cuando estés desempeñando tu profesión. Conviene que sea completada con los datos obtenidos del estudio personal del tema.  

Valoración de Enfermería:
- El paciente 
- La familia y el entorno 
- El entorno hospitalario 
- Autovaloración de la enfermera 
- Diagnósticos de Enfermería 
- Objetivos de los cuidados 
- Intervenciones de Enfermería 
- Evaluación 
- Anotaciones

(Basada fundamentalmente en Novel, G. , Lluch, Mª. T. y Olive, M. E. : "Aspectos psicosociales del paciente terminal". 247-254. En NOVEL, G, LLUCH M. T. Y LÓPEZ DE VERGARA M. D. M. (1991): Enfermería Psicosocial II. Salvat. Barcelona).

Nota inicial: los términos enfermera o enfermero se emplean indistintamente para referirse a los dos sexos.

1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1. 1. El paciente
Situación general
- ¿Cuál es su momento evolutivo y papel en la sociedad? (joven, adulto, mantenedor etc. ).
- ¿En qué etapa o fase del duelo se encuentra?
- ¿Qué sentimientos se dan en él y cómo los manifiesta?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Información
- ¿Qué sabe de su situación?
- ¿Qué desea saber?
- ¿Qué expectativas tiene?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Comunicación
- ¿Qué nivel de comunicación manifiesta?
- ¿Qué vías de comunicación resultan más asequibles en esta persona.
- ¿Qué capacidad tiene para sentirse acompañado en el proceso?
- ¿Qué necesidades de comunicación tiene?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autonomía, independencia y bienestar personal
- ¿Qué capacidad tiene de tomar decisiones?
- ¿Qué capacidad de mantener su propio control?
- ¿Qué capacidad de sostener su propio bienestar?
- ¿Qué capacidad de participar en su propio proceso?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. 2. Familia y entorno inmediato

Estructuración familiar
- ¿Ante qué tipo de familia me encuentro?
- ¿Qué papel ocupa en ella el paciente?
- ¿Quièn lidera las decisiones?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Conocimiento y sentimientos asociados
- ¿Qué nivel de conocimientos tiene la familia de la situación?
- ¿En qué etapa del duelo se encuentran?
- ¿Qué tipo de sentimientos asocia a la pérdida de ese miembro familiar?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Relación con el paciente
- ¿Qué grado y tipo de comunicación establecen con el enfermo?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demandas, apoyos y relación con la enfermera o enfermero
- ¿Cómo se relacionan con el equipo hospitalarios y con la enfermera, en particular?
- ¿Qué tipos de demandas realizan?
- ¿Qué tipos de apoyo físico o emocional puede proporcionarle al paciente ese entorno inmediato? (familia, amigos cercanos. . . ) 
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. 3. Entorno hospitalario
- ¿Qué sentimientos despierta en el resto del equipo que le atiende?
- ¿Con qué tiempo se cuenta en la Unidad para acompañar en el duelo al paciente y su familia? 
- ¿Cómo se valora en el equipo el que se dedique tiempo a hablar con el paciente o su familia?
- ¿Existen pautas de cuidados que faciliten la comunicación, el bienestar, la privacidad etc?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. 3. Autovaloración de la enfermera
- ¿Qué sentimientos me provoca?
- ¿Qué sentimientos me provoca? ¿Cómo me defiendo de ellos?
- ¿A qué actitudes defensivas me aboca (huida, sobreprotección. . . )?
- ¿Cuál es mi escena temida?
- ¿Qué tipo de comunicación mantengo con el paciente y con su familia? Dónde radica el punto fuerte y dónde el débil?
- ¿En caso de necesitarlo, con qué apoyos cuento para mi elaboración personal?
- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Tener en cuenta:
- el formularlos de acuerdo con las características personales y de la problemática y de la situación.
- indicar la causa.  

Principales diagnósticos
- Afrontamiento defensivo, relacionado con comportamientos de negación, ira, racionalización, etc.
- trastorno de la comunicación verbal, relacionado con falta de intimidad o falta de sistemas de apoyo.
- desesperanza, relacionado con la pérdida potencial de objeto.
- duelo anticipado, relacionado con la pérdida potencial de objeto.
- duelo disfuncional, relacionado con pérdida múltiples.
- Sufrimiento espiritual, relacionado con enfermedad terminal.
- Alteración de los procesos familiares, relacionado con pérdida de un miembro de la familia por muerte.
- Potencial de violencia: autolesiones, lesiones a otros, relacionado con respuesta a un suceso catastrófico o reacción de ira.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  
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3. OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS

Tener en cuenta:
- los diagnósticos.
- la persona que se ha de cuidar y su situación concreta.

Objetivos orientativos de tipo general:
- Ayudar en el proceso del duelo, facilitando los pensamientos, sentimientos y emociones que está provocando la situación terminal.
- Facilitarle un ambiente de intimidad y seguridad.
- Asegurarle el máximo nivel de control posible.
- Ponerle en contacto con otros recursos sociales (sacerdote, pastor, psicólogo, asistente social, voluntariado. . . ).
- Ayudar a la familia a participar en el cuidado físico del paciente, como forma de facilitar la proximidad afectiva.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

a) En la fase de negación
- Respetar su momento.
- Expresar la propia percepción de la situación para que confronten la suya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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b) En la fase de ira
- Animarle a expresar sus sentimientos.
- No implicarse en las reacciones agresivas de ellos.
- Animarles a participar en decisiones.
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c) En la fase de pacto
- Respetar sus concepciones y alternativas.
- Ayudarles a liberase de sus sentimientos de culpa o temores irracionales.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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d) En la fase de depresión
- Darle espacio para que llore su pérdida.
- Ayudarle en la elaboración de la pérdida.
- comunicación no verbal.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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e) En la fase de aceptación
- Facilitarle sus últimos deseos.
- Respetarle sus silencios y sus aislamientos.
- Respetar su ritmo de conversación.
- Ayudarle en sus inseguridades y miedos intermitentes.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

a) En la fase de negación
- Respetar su momento.
- Expresar la propia percepción de la situación para que confronten la suya.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b) En la fase de ira
- Animarle a expresar sus sentimientos.
- No implicarse en las reacciones agresivas de ellos.
- Animarles a participar en decisiones.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c) En la fase de pacto
- Respetar sus concepciones y alternativas.
- Ayudarles a liberase de sus sentimientos de culpa o temores irracionales.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d) En la fase de depresión
- Darle espacio para que llore su pérdida.
- Ayudarle en la elaboración de la pérdida.
- comunicación no verbal.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e) En la fase de aceptación
- Facilitarle sus últimos deseos.
- Respetarle sus silencios y sus aislamientos.
- Respetar su ritmo de conversación.
- Ayudarle en sus inseguridades y miedos intermitentes.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. EVALUACIÓN

Tener en cuenta la evaluación continua.

ANOTACIONES DE MI ESTUDIO PERSONAL.

ANEXO II

Esquema de los conceptos básicos a manejar para una buena capacitación en el abordaje de los enfermos terminales.

1. Introducción.
1. 1. Importancia del tema en el sanitario en general.
1. 2. Importancia en Enfermería.
1. 3. Encuadre en el programa de la asignatura.

2. Conceptualización de la muerte.
2. 1. Definición biológica.
2. 2. Definición desde el punto de vista psicológico.
2. 3. Delimitación desde el punto de vista social y antropológico.

3. Circunstancias diferenciadoras.
3. 1. La muerte en nuestra cultura: características y claves.
3. 2. Tipos de muertes y tipos de creencias.

4. Actores de la muerte y el duelo.
4. 1. Los actores secundarios.
4. 1. 1. Evolución personal y muerte: niños, adolescentes, adultos.  
4. 1. 2. La familia del paciente terminal.
4. 1. 2. 1. Los adultos de la familia antes y después de la muerte.
4. 1. 2. 2. Los niños frente a la muerte de los demás.
4. 2. El protagonista principal.
4. 2. 1. El niño con enfermedad mortal.
4. 2. 1. 1. La vivencia del propio niño.
4. 2. 1. 2. Papel de los padres.

4. 2. 1. 3. La enfermera frente al niño terminal
4. 2. 2. El adulto con enfermedad terminal.
4. 2. 2. 1. Etapas del duelo (Kübler-Ross): papel del equipo.
A) negación y aislamiento.
B) ira o Rebeldía.
C) Pacto o negociación.
D) depresión.
E) Aceptación.

5. La Enfermería y el paciente terminal.
5. 1. Características específicas de la relación enfermera-paciente.
5. 2. La tarea de Enfermería: encuadre.
5. 3. Los aspectos psicosociales del proceso de atención de Enfermería: orientaciones.
5. 3. 1. Valoración de Enfermería.
5. 3. 2. Diagnósticos de Enfermería.
5. 3. 3. Objetivos.
5. 3. 4. Intervención de Enfermería: orientación y apoyo.
5. 3. 5. Evaluación.

6. Actividades de crecimiento personal para la propia enfermera. Los "fantasmas". El autocuidado.

7. Presentación de la bibliografía básica.