Diseño y evaluación de una trayectoria clínica para usuarios con trastorno de personalidad límite.

Diseño y evaluación de una trayectoria clínica para usuarios con trastorno de personalidad límite.

N. Moreiras Salguero*; H. Andres Mora**; V. Soto Malet***; P. Perez Robles****; J. Quilez Jover*****.

* Supervisora de Enfermería de la Unidad de Subagudos de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

** Enfermero Soporte Comunitario Área de la Serpi Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.  

*** psiquiatra. Coordinador del Programa de Seguimiento Individualizado. Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.

**** Directora y Profesora del Postgrado El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas.  

***** Supervisor de Soporte a la Dirección de Enfermería de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.

Resumen

La característica esencial del trastorno de la personalidad Límite es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad. Comienza al inicio de la adolescencia. Este trastorno esta asociado a elevadas tasas de comportamientos autodestructivos como tentativas de suicidio y suicidios consumados. La prevalecia media es aproximadamente del 2% de la población general. Más frecuente en mujeres; con un ratio de 3:1. Presentan tasas elevadas de abandono de los tratamientos prescritos con un escaso cumplimiento de las prescripciones Las áreas de la persona mas afectadas por el T. P. L. son  Área emocional  Área interpersonal  Área conductual  Área cognitiva Teniendo en cuenta la gran variabilidad de las intervenciones de los distintos profesionales que participan en los procesos de cuidados en Salut Mental y con la idea de unificar criterios y ofertar la mejor calidad de los cuidados, hemos intentando hacer una aproximación conceptual, elaborando una Trayectoria Clinica en pacientes con diagnóstico de trastorno de la personalidad Límite en una Unidad de Subagudos dentro del Marco del Postgrado "El Equipo Transdisciplinar y las Trayectorias Clínicas". Los objetivos de la ponencia es dar a conocer todo el proceso de Elaboración de la Trayectoria Clinica, para consensuar la mejor práctica clínica.

Introducción

El trastorno de la personalidad límite es un síndrome que causa un malestar significativo en la persona y en los que le rodean, generando un deterioro en el funcionamiento social, laboral y personal. A su vez, está asociado a tasas elevadas de comportamientos autodestructivos, como tentativas de suicidio y suicidios consumados. La naturaleza heterogénea del trastorno, el riesgo de suicidio, la impulsividad y el potencial para transgredir los límites, hacen que requiera especial consideración por parte del equipo clínico en el abordaje terapéutico.

Durante el año 2005 se constituyó un grupo de trabajo del área psiquiátrica del hospital San Juan de Déu, Serveis de Salut Mental de Sant Boi (Barcelona), que se formó realizando un postgrado de trayectorias clínicas en la escuela de Enfermería de San Juan de Déu. Como resultado del trabajo de este grupo, se elaboró y consensuó una trayectoria clínica para un caso tipo determinado y diagnosticado de trastorno de la personalidad límite. Como objetivo, se planteó la posibilidad de mejorar la calidad asistencial y la metodología de trabajo.

Las Trayectorias Clínicas (TC) son unas de las principales herramientas de gestión de los clínicos, enfermería y en general de todos los profesionales de la sanidad para la mejora de la calidad de los procesos asistenciales, mejora de la coordinación y cooperación entre profesionales, mejora de la eficiencia y mejora de la satisfacción de los pacientes.

El concepto de TC surge por primera vez en New England Medical Center de Boston (USA) en 1985, como una evolución de documentos diseñados en Gestión de Calidad Industrial.

Entendemos TC como una herramienta organizativa multidisciplinar que facilita una relación secuencial óptima para un determinado diagnóstico o procedimiento de las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente durante la estancia hospitalaria (profesionales médicos, de enfermería, fisioterapeutas, trabajador social, dietista, personal administrativo, etc. . . ).
Las ventajas del uso de la TC se pueden resumir en una mejor definición del caso práctico cuando existe gran variabilidad en la práctica clínica, establece un estándar para la estancia media prevista, define un estándar para la solicitud de pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticos, analiza las interrelaciones entre las diferentes etapas del proceso para hallar medios de coordinar o disminuir el tiempo consumido en los pasos limitantes, establece un marco para la recogida de datos sobre el proceso con el objetivo de analizar la frecuencia y los motivos por los cuales determinados pacientes no siguen el curso esperado durante su estancia en el centro, proporciona a todos los profesionales una “estrategia de juego” desde la cual puedan ver y entender sus distintos roles en el proceso asistencial global, disminuye la carga de trabajo en el registro de la documentación médica y de enfermería, mejora la satisfacción del paciente y familiares durante la asistencia hospitalaria, mediante una mejor información a los pacientes y a sus familias sobre el plan asistencial y una mayor implicación en el proceso asistencial, facilita la formación del personal no habitual, mejora la planificación del proceso de alta y mejora la satisfacción de los profesionales.

Conceptos básicos

1. UNIDAD DE SUBAGUDOS.

Es un servicio de hospitalización psiquiátrica completa personas adultas con necesidades de atención clínica y de rehabilitación, en un contexto de actividades programadas intensivas que implican una estancia entre 2 y 4 meses para conseguir su reinserción en la comunidad en condiciones de estabilidad.  

Cobertura 65 camas: Cornellá, Espulgues, Gavá / El Prat, Garraf, Ciutat Vella, Sants-Montjuic y Poble Sec. Población adulta: 570. 848 habitantes.

 

2. trastorno DE LA personalidad LÍMITE (TPL).

Es un síndrome heterogéneo, difícil de delimitar, que se diferencia en sus determinantes etiológicos y en sus formas clínicas y comportamentales de presentación, no tan sólo de un individuo a otro sino de una etapa a otra en la evolución del mismo paciente. Esto hace que su definición y su diagnóstico sean problemáticos. La característica esencial del trastorno de la personalidad límite es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Causa un malestar significativo al sujeto y a los que le rodean, generando una desadaptación social, ocupacional y funcional general.

Este trastorno está asociado a elevadas tasas de comportamientos autodestructivos como tentativas de suicidio y suicidios consumados.

Las áreas de la persona que están más afectadas por el TPL son:

- Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas.

- Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.

- Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas y promiscuidad sexual. conducta suicida y parasuicida.

- Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación… Episodios psicóticos (puede ocurrir durante periodos de estrés extremo pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas).

- Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, dudas sobre su identidad.

Presentan tasas elevadas de abandono de los tratamientos prescritos con un escaso cumplimiento de las prescripciones. De esta manera la respuesta a los tratamientos es peor y tienen más tendencia a la cronicidad.

Se presenta en aproximadamente el 2% de la población general; es más frecuente en mujeres que en hombres, con un ratio de 3:1.

Entre las personas diagnosticadas desde la adolescencia hasta la edad media, un 70% habrá realizado algún intento de suicidio y un 50% realizará varios intentos de suicidio a lo largo de su vida. Entre un 8% y un 10% se consumarán. El 90% de los pacientes presentan conductas de riesgo, autoagresiones (el 80% se realizan cortes) y gestos suicidas.
Como consecuencia de la variada sintomatología que presenta este trastorno, existe una gran probabilidad de que se manifieste juntamente con otros trastornos de la personalidad: 93% Trastornos Afectivos, 88% T. ansiedad, 64% T. Por Abuso de Tóxicos (65% hombres y 41% mujeres) y 53% T. De Alimentación con mayor frecuencia en mujeres.

 

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL trastorno DE LA 
PERSONALIDAD LÍMITE

En el DSM IV se definen los criterios para diagnosticar el trastorno de la personalidad límite en una persona; para poder establecer el diagnóstico, como mínimo debe cumplir cinco de los nueve criterios citados: 

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo. (Ej. Gastos, sexo, abuso de substancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo. (Ej. Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.

8. ira inapropriada e intenso o dificultades para controlar la ira. (Ej. Muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

 

3. PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: Es el conjunto de todas las actividades realizadas por enfermería para un determinado diagnóstico o procedimiento médico, que están ordenadas secuencialmente y que se planifican a partir de unos objetivos que se proponen conseguir en un periodo de tiempo determinado

 

4. DSM-IV

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (American Psychiatric Asociation).

Conformación del DSM-IV:

- DIAGNÓSTICO A TRAVES DEL DMS-IV (EVALUACIÓN MULTIAXIAL)

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del funcionamiento actual del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

- Eje I Trastornos clínicos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
- Eje II Trastornos de la personalidad.
Retraso mental.
- Eje III Enfermedades médicas
- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales.
- Eje V Evaluación de la Actividad Global (EEAG: escala de evaluación de la actividad global. Puntuación del 1-100). Incluye la opinión del clínico acerca del nivel de actividad general del sujeto (psicosocial, social y laboral).

- CLASIFICACIÓN DE LOS DIFERENTES TRASTORNOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO

5. NANDA INTERNATIONAL

Sociedad científica de enfermería con el objetivo de estandarizar el diagnóstico de enfermería (antes llamada North American Nursing Diagnosis Association), fundada en 1982 para desarrollar y mejorar la nomenclatura, criterios y la taxonomía de diagnósticos de enfermería. En 2002, NANDA se convierte en NANDA International. Otras asociaciones internacionales son AENTDE en español, AFEDI (Asociacón Francófona Europea de Diagnósticos de Enfermería) y ACENDIO (Europa).

Los diagnósticos de enfermería empleados en nuestro trabajo han sido extraídos de la publicación; Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación, 2005-06, versión en español de la obra original en inglés NANDA (Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2005-2006), con el siguiente contenido:

- 1ª parte: Diagnósticos enfermeros de la NANDA, 2005-06, en orden alfabético;
Definiciones, características definitorias o factores de riesgo y factores relacionados.
- 2ª parte: Taxonomía II;
Dominios y clases, El sistema multiaxial, Definición de los ejes, Construcción de una formulación diagnóstica enfermera, Taxonomía NNN para la Práctica Enfermera.  
- 3ª parte: Desarrollo de los diagnósticos enfermeros;
Guías para la propuesta de nuevos diagnósticos, Procedimiento para apelar la decisión del Comité sobre la revisión de un diagnóstico, Glosario de términos.

 

6. NIC

Clasificación de Intervenciones de Enfermería, por orden y disposición de las actividades de enfermería en grupos en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.
Versión en español de la 4ª edición de la obra en inglés Nursing Interventions Classification (NIC) con un total de 514 intervenciones de enfermería.
La 1ª edición NIC se publicó en 1992, la 2ª edición en 1996 y la 3ª en el año 2000, utilizando un lenguaje normalizado global y define la base de conocimientos del plan y la práctica de enfermería. Así el uso de la NIC ayuda a mostrar el impacto que tienen los profesionales de enfermería en el sistema de prestación de cuidados, permite a los investigadores examinar la eficacia y el coste de los cuidados, simplifica la elección correcta de una intervención de enfermería, facilita la comunicación entre profesionales y comunica la naturaleza de los cuidados de enfermería al público.

Intervención de enfermería: Todo tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado por el paciente.
Actividades de enfermería: Actividades o acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado.

Contenido de la publicación NIC:

- 1ª parte: Elaboración y uso de la clasificación; Introducción a la NIC, Desarrollo, verificación e implementación de la NIC, Utilización de la NIC.  

- 2ª parte: Taxonomía de las intervenciones de enfermería.

- 3ª parte: clasificación.

- 4ª parte: Intervenciones de la NIC relacionadas con los diagnósticos de la NANDA.

- 5ª parte: Intervenciones centrales según especialidades de enfermería.

- 6ª parte: Tiempo estimado y nivel de formación necesarios para realizar intervenciones de la NIC.

- 7ª parte: Apéndices; Intervenciones: nuevas, revisadas y suprimidas desde la 3ª edición, Guías para la presentación de una intervención nueva o revisada, Momentos destacados: clasificación de Intervenciones de Enfermería, Intervenciones de la NIC de la práctica Enfermera, Publicaciones seleccionadas, Abreviaturas.

 

7. NOC

Clasificación de Resultados de Enfermería, contiene 330 resultados la versión en español de la 3ª edición de la obra en inglés Nursing Outcomes Classification(NOC). Cada Resultado incluye un nombre de identificación, una definición y un grupo de Indicadores que describen el estado específico del paciente, cuidador familiar o sociedad en relación con el Resultado, una escala de medida tipo Likert de cinco puntos y una selección de las citas bibliográficas utilizadas en la descripción del resultado.

Resultado del paciente susceptible a las Intervenciones de Enfermería: Un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a intervención(es) de enfermería. Para medir el resultado precisa la identificación de una serie de indicadores más específicos.
Indicador de un Resultado: Un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad que sirve como indicación para medir un Resultado. Los Indicadores de los resultados del paciente susceptibles a las intervenciones enfermeras caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad a nivel concreto.
Escala tipo Likert: Medición, consta de 5 puntos que cuantifica el estado del Resultado o Indicador de un paciente en continuo desde el menos al más deseable y proporciona una puntuación en un momento dado.
Ejemplo; 1= gravemente comprometido; 2= sustancialmente comprometido; 3= moderadamente comprometido; 4= ligeramente comprometido; 5= no comprometido.  

Contenido de la publicación NOC:

- 1ª parte: clasificación de Resultados de Enfermería: antecedentes, verificación y uso en entornos clínicos y educativos (enseñanza e investigación).

- 2ª parte: Taxonomía NOC.

- 3ª parte: Resultados, en orden alfabético.

- 4ª parte: Relaciones NOC-patrones funcionales de salud, Relaciones NOC-NANDA.

- 5ª parte: Resultados centrales según especialidades de enfermería.

- 6ª parte: Apéndices; Resultados: nuevos, revisados y eliminados desde la 2ª edición, Resultados de la NOC en la Taxonomía de la Práctica Enfermera, Herramientas criterio seleccionadas con medidas psicométricas para evaluar los resultados de la NOC utilizados en los sitios de estudio, Resumen en datos para los resultados de la NOC verificados en 10 sitios, Ejemplos de implantación en entornos prácticos, Aplicación de ejemplos en entornos educativos, Guías para sugerir resultados nuevos o revisados, Publicaciones seleccionadas.

8. HOJA DE VARIACIONES

Hoja en la que se registran los posibles cambios de la trayectoria y a partir de aquí, planificar nuevas acciones y definir nuevos objetivos, con la consecuencia de mejorar (modificar) la estandarización, la posibilidad de individualizar la trayectoria, monitorizar la variabilidad que presenten los pacientes.
El análisis de las variaciones es sensible por la estructura, por el cuidador, patología /evolución o motivo de cierre (salida de la trayectoria clínica), y nos permite mostrar:
Variabilidad recurrente, Cambios en la población, Cambios en la práctica asistencial, Circuitos incorrectos, Descoordinación entre niveles asistenciales, Necesidades de educación sanitaria específica, . . . El análisis de las variaciones, apoyará y justificará los cambios en la práctica clínica.
Variaciones: La variación es la diferencia entre lo establecido en el estándar y la realidad, tanto del paciente como de las Intervenciones y resultados.  
Variaciones evitables: Estructura, cuidador.
Variaciones no evitables: Patologías, motivo de cierre.

 

9. VIAS O TRAYECTORIAS CRÍTICAS

Puntos críticos de un proceso; estrategias de gestión en un momento óptimo definiendo los pasos esenciales de un proceso complejo y señalan los objetivos que consideran relevantes para cada punto crítico, aseguran que se produzcan los eventos necesarios.  
Durante la trayectoria clínica es posible que nos encontremos con la necesidad de aplicar vías críticas, entre ellas: Consumo de tóxicos, ausencia injustificada, auto-heteroagresividad (violencia), contención física y aislamiento.

 

10. AGREE

Instrumento de evaluación referente a la calidad metodológica de los procesos clínicos como son las guías de práctica clínica (GPC), con el objetivo de validar y valorar con rigurosidad la elaboración de dichos procesos.  
No evalúa el resultado de la aplicación clínica, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo del proceso asistencial, el contenido o información aportada en el documento y los factores relacionados con su aceptación.  

Estructura y contenido del instrumento AGREE, adaptado para evaluar Trayectorias Clínicas (TC):

Consta de 11 áreas con 4 ítems de respuestas, cada ítem se puntúa con un valor del 1 al 4:
1= Inadecuada; 2= Poco adecuada; 3= Moderadamente adecuada; 4= Adecuada
Debe marcar con un círculo: la puntuación que crea conveniente.

- Máximo de puntuación posible = 4 puntos x 4 ítems x nº de evaluadores.

- Mínima puntuación posible = 1 punto x 4 ítems x nº de evaluadores
- Puntuación estandarizada del área: (Ejemplo, si tuviéramos 4 evaluadores que han otorgado una puntuación total del área).

Puntuación obtenida – Mínima puntuación posible 54 – 16 38 
= ----------------------------------------------------------------- = --------- = ----- = 0, 79 x 100 = 79%
Máxima puntuación posible – Mínima puntuación 64 – 16 48
Posible

Las puntuaciones de las 11 áreas son independientes y no deben ser agregadas en una única puntuación de calidad.  
También se incluye un apartado para realizar una evaluación global de la Trayectoria Clínica: Contiene las opciones de “Muy recomendada”, “Recomendada con condiciones o modificaciones”, “No recomendada”, “No sabe”. La evaluación global requiere que el evaluador haga un juicio sobre la calidad de la Trayectoria Clínica, teniendo en cuenta cada uno de los ítems de evaluación.

Las 11 áreas de evaluación son desarrolladas sobre:
1. Sistema de clasificación de pacientes, 2. Criterios de inclusión / características del paciente tipo, 3. Objetivos generales de la Trayectoria, 4. Los problemas / resultados / intervenciones enfermeras, 5. Los diagnósticos / resultados / intervenciones médicas, 6. Los diagnósticos / resultados / intervenciones de otros profesionales, 7. En cuanto al formato Gantt, 8. Material de soporte, 9. Revisión de la trayectoria, 10. Fiabilidad en la elaboración, 11. Elementos de gestión.

 

11. FORMATO GANTT (adaptado a Trayectoria clínica)

Representación Gráfica clara y secuenciada en el tiempo con opción de registro, donde se puede visualizar la Trayectoria Clínica y sus componentes:
- Eje horizontal: Calendario o escala de tiempo (fecha de inicio y final) cronológica respetando la frecuencia o periodo de tiempo en que cambiarán las intervenciones en términos de la unidad más adecuada (mes, semana, día, hora, minutos).  

- Eje vertical: Diagnósticos de enfermería, Intervenciones de Enfermería, Resultados con sus Indicadores del paciente, cuya longitud es proporcional a su duración en la cual la medición efectúa con relación a la escala definida en el eje horizontal conforme se ilustra.  

- Parte superior: Datos de identificación del paciente y equipo terapéutico referente.

- Parte inferior: Profesional responsable que realiza la intervención.

Caso tipo

La variada sintomatología que presenta este tipo de trastorno, además de la inestabilidad emocional y la impulsividad provocan la aparición periódica de diferentes trastornos en el Eje I: síndromes ansiosos, somatoformes, depresivos, esquizofrénicos y abusos de substancias, existiendo una gran probabilidad que se manifieste conjuntamente con otros trastornos de la personalidad.

La elección del caso tipo se realizó basándonos en la experiencia personal de cada uno de los integrantes del grupo de trabajo; además, es uno de los perfiles que ingresa con más frecuencia en nuestras unidades (agudos, subagudos).

El caso tipo seleccionado es el siguiente:

Paciente ingresado en una UNIDAD DE SUBAGUDOS.

PACIENTE CON:

. EJE I: DEPRESIÓN MAYOR Y trastorno POR CONSUMO DE TÓXICOS.

. EJE II: T. DE LA personalidad LÍMITE.

. EJE III: SIN PATOLOGÍAS.

. EJE IV: SIN ESPECIFICAR (en general tema jurídico y laboral afectados).

. EJE V: GAF ENTRE 41-51.

EDAD: ENTRE 18 Y 40 AÑOS.

Los trastornos de la personalidad límite se inician normalmente en la adolescencia o al inicio de la edad adulta. El momento de máxima expresión clínica se sitúa al inicio de la edad adulta (la media de edad en que la gravedad de los intentos es más elevada, se sitúa alrededor de los 30 años). La sintomatología impulsiva e ideación autolítica disminuyen a partir de los cuarenta años. Se podrían incluir a pacientes hasta los 45 años que presenten dicha sintomatología.

CONSCIENTE Y ORIENTADO. SIN PATOLOGÍAS SOMÁTICAS ASOCIADAS.

AUTÓNOMO, AUNQUE CON DEPENDENCIAS DE ÓRDEN PSICOSOCIAL.

AMBOS SEXOS.

INGRESO INVOLUNTARIO (Autorización Judicial o derivado de otro dispositivo asistencial).

INGRESO DE 8 SEMANAS.

 

OBJETIVOS

El objetivo general de la trayectoria clínica es mejorar la calidad asistencial y metodología de trabajo.

Específicos: 

- Aumentar la satisfacción de los usuarios y profesionales.
- Estandarizar los procesos terapéuticos y pruebas diagnósticas.

 

METODOLOGÍA

El grupo de trabajo del postgrado estuvo compuesto por dos enfermeros y un psiquiatra, por lo que la trayectoria clínica que se expondrá será la parte médica y enfermera de la misma. Ambas trayectorias están diseñadas en formato Gantt. La duración de la trayectoria es de 8 semanas, que es el tiempo medio de estancia en la Unidad de Subagudos. Consideramos el día de ingreso del paciente como el día de inicio de la trayectoria, y el día 56 como el día de alta médica.

La trayectoria médica está dividida en dos partes: las intervenciones médicas y la prescripción farmacológica. Las intervenciones médicas implican la entrevista de valoración (anamnesis), la prescripción de actividades, valoración del indicador Gaf, la atención familiar, la definición del tipo de ingreso, facilitar permisos y, finalmente, la planificación del alta. En cuanto a la prescripción farmacológica, está dividida en diferentes grupos de fármacos indicados para éste tipo de trastorno y las analíticas de control. Todo ello secuenciado en semanas; en cada semana aparece un recuadro que hay que marcar cada vez que se realiza la intervención.

En cuanto a la trayectoria enfermera, dada la magnitud de la misma, se mostrará previamente una parte de la trayectoria de registro diario. Al final del trabajo se mostrará un resumen de la trayectoria completa con la validación hipotética de los resultados.

En la trayectoria enfermera, en la columna de la izquierda aparecen los diagnósticos enfermeros seleccionados para el caso tipo. Para cada diagnóstico se han seleccionado unas intervenciones, que aparecen en la columna siguiente a la de los diagnósticos, y debajo de cada intervención, las actividades citadas en los anexos correspondientes y por último, los resultados con sus indicadores.  

Al lado de cada intervención aparecen tres recuadros de registro diario (que indican los turnos mañana-tarde y noche), para marcar cada vez que se realiza una intervención y otros tres recuadros en los resultados para validar semanalmente por el enfermero referente del paciente. Los números que aparecen al lado de los recuadros de los indicadores indican el valor esperado en esa semana por parte del paciente, a través de la escala de Likert; la mayoría de los indicadores presentan un cuatro (bastante) al final de la trayectoria, ya que la sintomatología es constante en dicha patología y es muy difícil suprimirla en un ingreso. En la trayectoria se intentará disminuir o suprimir la sintomatología más grave del paciente. Cada vez que se validen los resultados se anotará el valor en el recuadro y se comparará con el valor esperado.

En la parte inferior de la trayectoria, aparecen varios recuadros en gris por turnos, para firmar cada vez que se realice una intervención o validación de resultados.

Ejemplo de la trayectoria clínica de Enfermería de una semana.

He aquí un resumen de los diagnósticos, intervenciones, resultados e indicadores de la trayectoria clínica:

En este tipo de trastorno la probabilidad que existan variaciones es muy alta, por lo que es 
necesaria una hoja en la que se registren los posibles cambios o variaciones de la trayectoria y, a partir de aquí, tomar una decisión al respecto. La hoja diseñada para dicho fin es la hoja de variaciones.

Durante la trayectoria clínica también es posible que nos encontremos con la necesidad de aplicar vías críticas. Dada la poca evidencia científica, nos hemos basado en la experiencia propia para definir las vías críticas que más frecuentemente se utilicen en la trayectoria: consumo de tóxicos, ausencia injustificada, auto-heteroagresividad (violencia), contención física y aislamiento.

METODOLOGÍA ASISTENCIAL: SEGUIMIENTO

 

. GESTIÓN DE LAS VARIACIONES: la gestión y análisis de las variaciones también forma parte de los puntos clave del seguimiento de la metodología, ya que con este análisis monitorizamos toda la variabilidad que presenten los pacientes con TC. La gestión de las variaciones se realizará a través de registros autocopiables, que se guardarán en una carpeta específica de variaciones.

 

EVALUACIÓN DE LA TRAYECTORIA

La evaluación de la trayectoria se ha realizado a través del instrumento de evaluación para las trayectorias clínicas/críticas (Agree). El instrumento consta de 11 áreas con 4 ítems de respuestas; cada ítem se puntúa con un valor del 1 al 4. En la primera evaluación (realizada por dos evaluadores) se obtuvo un porcentaje inferior a 50 en 5 áreas de 11 y, del 85% al 100% en el resto de áreas. Las áreas de mejora identificadas son:

. (6) diagnósticos/resultados/intervenciones de otros profesionales.

. (8) material de soporte: en relación a la elaboración de protocolos o procedimientos que den soporte a las intervenciones de todos los profesionales y el consenso de los mismos.

. (9) revisión de la trayectoria: existe una hoja de variaciones y se han previsto las variaciones más frecuentes pero queda pendiente elaborar un plan alternativo para dichas variaciones y la revisión de la trayectoria una vez aplicada.

. (10) fiabilidad en la elaboración: la fiabilidad en la elaboración está disminuida por no existir evidencia científica, por no haberse puesto a prueba por los usuarios de la misma y no haber sido sometida a revisiones externas.

. (1) elementos de gestión: relacionados con la formación de todos los profesionales, la definición del coste del proceso, el establecimiento de sistemas de gestión del personal para favorecer su aplicación …

Actualmente se está iniciando el proceso de elaboración y mejora de dichas áreas.  

Bibliografía

- AAVV: Guía clínica para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. 2ª edición.
- AAVV: DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Editorial MASSON. 2002.
- AAVV: Trastorn límit de la personalitat (TLP). CatSalut. Generalitat de Catalunya. Julio 2004.
- Memoria de Sant Joan de Déu Serveis de Salut Mental.2003.
- AAVV: Nanda. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2003-2004. Nanda Internacional, 2003-2004.
- MCCLOSKEY DOCHTERMAN, Joanne; BULECHEK, Gloria M.: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Cuarta edición. Ediciones Harcourt S.A.
- JOHNSON, Marion; MAAS, Merodean; MOORHEAD, Sue.: Clasificación de resultados de enfermería (CRE). Nursing outcomes classification (NOC). Proyecto de resultados de Iowa. 2ª Edición. Ediciones Harcourt S.A.
- PÉREZ ROBLES, Francisca; MIGUEL RUIZ, Dolors: Instrumento de evaluación para las trayectorias clínicas/ críticas. Agree Instrument Spanish, versión www.agreecollaboration.org

TRAYECTORIA COMPLETA DE ENFERMERÍA (RESUMEN 8 SEMANAS)

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (ANEXOS)

AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO (ANEXO 1)

Definición: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Actividades:

1. Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
2. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
3. Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
4. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
5. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
6. Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
7. Disponer un ambiente de aceptación.
8. Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
9. Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
10. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
11. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
12. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
13. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
14. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
15. Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
16. Fomentar un dominio gradual de la situación.
17. Animar al paciente a desarrollar relaciones.
18. Favorecer las relaciones con personas que tengan intereses y objetivos comunes.
19. Fomentar las actividades sociales y comunitarias.
20. Alentar la aceptación de las limitaciones de los demás.
21. Confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (enfado o depresión).
22. Facilitar las salidas constructivas a la ira y la hostilidad.
23. Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
24. Ayudar al paciente a identificar respuestas positivas de los demás.
25. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
26. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
27. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
28. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
29. Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
30. Ayudar al paciente a examinar fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
31. Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
32. Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
33. Disponer de una preparación de habilidades sociales adecuadas.
34. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella.
35. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.

 

FACILITAR PERMISOS (ANEXO 2)

Definición: Organizar una salida de la institución sanitaria para un paciente.

Actividades:

1. Obtener la orden del médico para el permiso, si se procede.
2. Establecer los objetivos para el permiso.
3. Proporcionar información acerca de las restricciones y duración del permiso.
4. Discutir el permiso con la persona responsable describiendo los cuidados/ autocuidados, si es necesario.
5. Preparar la medicación que debe llevarse con el permiso y avisar a la persona responsable.
6. Disponer tiempo para que el paciente, la familia y los amigos hagan preguntas y expresen inquietudes.
7. Evaluar el regreso si se han cumplido los objetivos del permiso.

 

ENSEÑANZA SEXO SEGURO (ANEXO 3)

Definición: Proporcionar instrucciones acerca de medidas de protección durante la relación sexual.

Actividades:

1. Instruir al paciente sobre el uso de métodos de control de la natalidad efectivos, según cada caso.
2. Animar al paciente a ser selectivo a la hora de elegir compañeros sexuales.
3. Instruir al paciente sobre la importancia de una buena higiene, lubricación y eliminación de orina después de la relación, para disminuir la susceptibilidad a infecciones.
4. Fomentar el uso de preservativos, si procede.
5. Enseñar al paciente a elegir preservativos y mantenerlos intactos, si procede.
6. Proporcionar al paciente productos espermicidas y preservativos.
7. Remitir al paciente con problemas o preguntas sexuales al cuidador sanitario correspondiente, si procede.
8. Planificar clases de educación sexual para grupos de pacientes, si procede.

 

TRATAMIENTO POR EL CONSUMO DE SUBSTANCIAS NOCIVAS (ANEXO 4)

 

Definición: Cuidados de apoyo del paciente/miembros de la familia con problemas físicos y psicosociales asociados con el consumo de alcohol o drogas.

Actividades:

1. Animar al paciente a que tome el control de su propia conducta.
2. Determinar las sustancias utilizadas.
3. Discutir con el paciente el impacto que tiene el consumo de sustancias en el estado físico y/o psíquico o la salud general.
4. Determinar el historial de consumo de drogas/alcohol.
5. Ayudar al paciente a identificar los efectos de la dependencia de sustancias químicas sobre la salud, la familia y los quehaceres diarios.
6. Identificar los objetivos constructivos con el paciente para disponer alternativas al consumo de sustancias que disminuyan el estrés.
7. Establecer límites que beneficien al paciente y mostrarle aprecio.
8. Valorar al paciente a intervalos frecuentes para ver si continúa con el consumo de sustancias, mediante análisis de orina o análisis de la respiración, si procede.
9. Ayudar al paciente a seleccionar una actividad alternativa que sea incompatible con la sustancia consumida.
10. Ayudarle a aprender métodos alternativos para enfrentarse al estrés o distrés emocional.
11. Determinar si existen relaciones codependientes en la familia.
12. Identificar la existencia de grupos de apoyo en la comunidad para el tratamiento a largo plazo del abuso de sustancias nocivas.
13. Instruir acerca del consumo de drogas para tratar la sustancia consumida. 

MANEJO DE LA CONDUCTA (ANEXO 5)

Definición: Ayudar al paciente a controlar el comportamiento negativo.

Actividades:

1. Hacer que el paciente se sienta responsable de su comportamiento.
2. Comunicar la esperanza de que el paciente mantendrá el control.
3. Establecer límites con el paciente.
4. Abstenerse de discutir o regatear los límites establecidos con el paciente.
5. Redirigir la atención alejándola de las fuentes de agitación.
6. Reducir la conducta agresiva pasiva.
7. Alabar los esfuerzos de autocontrol.
8. Medicar, si es necesario.
9. Aplicar sujeciones en muñecas/piernas/pecho, si es necesario.

 

DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (ANEXO 6)

Definición: Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.

Actividades:

1. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
2. Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
3. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
4. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
5. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
6. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
7. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
8. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
9. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
10. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

DAR ESPERANZA (ANEXO 7)

Definición: Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una situación dada.

Actividades:

1. Ayudar al paciente a identificar las áreas de esperanza en la vida.
2. Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo la enfermedad del paciente sólo como una faceta de la persona.
3. Ampliar el repertorio de mecanismos de resolución de problemas con el paciente.
4. Evitar disfrazar la verdad.
5. Facilitar el alivio y disfrute de éxitos y experiencias pasadas del paciente/familia.
6. Destacar el mantenimiento de relaciones, como mencionar los nombres de los seres queridos al paciente.
7. Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
8. Desarrollar un plan de cuidados que implique un grado de consecución de metas, yendo desde metas sencillas hasta otras más complejas.
9. Proporcionar al paciente/familia la oportunidad de implicarse en grupos de apoyo.

 

PREVENCIÓN DEL SUICIDIO (ANEXO 8)

Definición: Disminución del riesgo de los daños auto inflingidos con la intención de acabar con la vida.

Actividades:

1. Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio.
2. Tratar y controlar la enfermedad psiquiátrica o los síntomas que pueden poner al paciente en riesgo de suicidio (alteraciones del humor, alucinaciones, delusiones, pánico, abuso de sustancias, aflicción, trastornos de la personalidad, alteraciones orgánicas, crisis).
3. Administrar medicación, si procede, para disminuir la ansiedad, agitación o psicosis y para estabilizar el humor.
4. Acordar con el paciente (verbalmente o por escrito), si procede, que no se “autolesionará” durante un período especificado de tiempo, volviéndolo a acordar a intervalos de tiempo especificados.
5. Utilizar una forma de hablar directa y sin emitir juicios para comentar el suicidio.
6. Animar al paciente a buscar a los cuidadores para hablar, cuando se produzca el deseo de autolesión.
7. Evitar comentar repetidamente la historia del suicidio pasado manteniendo discusiones orientadas hacia el presente y el futuro.
8. Ayudar al paciente a identificar las personas y los recursos de apoyo (clero, familia, proveedores de cuidados).
9. Iniciar precauciones para el suicidio (observación y vigilancia continua del paciente, proveerse de un entorno protector) para el paciente que tiene un alto riesgo de suicidio.
10. Continuar una valoración regular del riesgo de suicidio (como mínimo a diario) para ajustar adecuadamente las precauciones.
11. Buscar si en el paciente recientemente hospitalizado y entre sus pertenencias personales hay armas/armas potenciales durante el procedimiento de admisión del paciente, si procede.
12. Observar al paciente durante el uso de instrumentos/armas potenciales (maquinilla de afeitar).
13. Utilizar intervenciones protectoras (restricciones de zonas, separación, barreras físicas), si el paciente carece de control para evitar lesionarse, según sea necesario.
14. Comunicar el riesgo y los aspectos relevantes de seguridad a los otros cuidadores.
15. Considerar estrategias para disminuir el aislamiento y la oportunidad de actuar de acuerdo con los pensamientos dañinos (poner una persona).
16. Observar, registrar e informar de cualquier cambio de humor o de conducta que puede aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares.

 

FACILITAR EL CRECIMIENTO ESPIRITUAL (ANEXO 9)

Definición: Facilitar el crecimiento de la capacidad del paciente para identificar, comunicarse y evocar la fuente de significado, propósito, consuelo, fuerza y esperanza en su vida.

Actividades:

1. Ayudar al paciente a identificar barreras y actitudes que dificultan el crecimiento y el autodescubrimiento.
2. Fomentar la relación con los otros para el compañerismo y el servicio.
3. Fomentar el uso de celebraciones y rituales espirituales.
4. Ayudar al paciente a explorar las creencias en relación a la curación del cuerpo, la mente y el espíritu.
5. Remitir la atención pastoral o a cuidadores espirituales como garantía de resultados.

ACUERDO CON EL PACIENTE (ANEXO 10)

Definición: Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específica.

Actividades:

1. Animar al paciente a que determine sus virtudes y habilidades.
2. Ayudar al paciente a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar.
3. Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no lo que cree que espera el cuidador.
4. Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse.
5. Ayudar al paciente a establecer los objetivos a corto y largo plazo.
6. Clarificar con el paciente los papeles del cuidador y del paciente, respectivamente.
7. Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para cumplir los objetivos.
8. Ayudar al paciente a establecer las necesidades de tiempo y de frecuencia para la realización de las conductas/acciones.
9. Ayudar al paciente a establecer límites de tiempo realistas.
10. Identificar, junto con el paciente, una fecha objetivo para la conclusión del acuerdo.
11. Identificar con el paciente las consecuencias o sanciones por el incumplimiento del acuerdo, si se desea.

 

POTENCIACIÓN DE LA CONCIENCIA DE SÍ MISMO (ANEXO 11)

Definición: Ayudar a un paciente a que explore y comprenda sus pensamientos, sentimientos, motivaciones y conductas.

Actividades:

1. Animar al paciente a reconocer y discutir sus pensamientos y sentimientos.
2. Ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser es único.
3. Ayudar al paciente a identificar los valores que contribuyen al concepto de sí mismo.
4. Ayudar al paciente a identificar los sentimientos habituales que tiene de sí mismo.
5. Compartir observaciones o pensamientos sobre la conducta o la respuesta del paciente.
6. Facilitar la identificación de sus formas de respuesta habitual a diversas situaciones por parte del paciente.

 

APOYO A LA FAMILIA (ANEXO 12)

Definición: Estimulación de los valores, intereses y objetivos familiares.

Actividades:

1. Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
2. Ofrecer una esperanza realista.
3. Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
4. Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembros de la misma.
5. Favorecer una relación de confianza con la familia.
6. Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
7. Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.
8. Orientar a la familia sobre el ambiente de cuidados sanitarios, como un centro hospitalario o una clínica.
9. Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.
10. Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso de resolución de problemas.
11. Proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos del mismo.
12. Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la familia, según corresponda.
13. Grupos de apoyo del mismo tipo.
14. Remitir a terapia familiar si está indicado.

 

FOMENTAR LA IMPLICACIÓN FAMILIAR (ANEXO 13)

Definición: Facilitar la participación de la familia en el cuidado emocional y físico del paciente.
Actividades:

1. Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado.
2. Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente.
3. Determinar los recursos físicos, emocionales y educativos del cuidador principal.
4. Identificar el déficit de autocuidados del paciente.
5. Identificar la disposición de los miembros de la familia para implicarse con el paciente.
6. Identificar las expectativas de los miembros de la familia respecto del paciente.
7. Animar a los miembros de la familia y al paciente a ayudar a desarrollar un plan de cuidados, incluyendo resultados esperados e implantación del plan de cuidados.
8. Animar a los miembros de la familia y al paciente a ser asertivos en sus relaciones con los profesionales sanitarios.
9. Facilitar la comprensión de aspectos médicos del estado del paciente a los miembros de la familia.
10. Determinar el nivel de dependencia respecto de la familia que tiene el paciente, si procede por la edad o la enfermedad.
11. Reconocer y respetar los mecanismos para enfrentarse con los problemas utilizados por la familia.
12. Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia.
13. Identificar las capacidades y habilidades del paciente junto con los miembros de la familia.
14. Animar a los miembros de la familia a mantener relaciones familiares, según cada caso.

 

PRECAUCIONES CONTRA FUGAS (ANEXO 14)

Definición: Minimizar el riesgo de abandono sin autorización del sitio de tratamiento cuando su partida represente una amenaza para su seguridad u otras personas.

Actividades:

1. Observar al paciente por si hubiera indicios de fuga potencial (indicios verbales, merodear cerca de las salidas, ropas superpuestas, capas de ropa, desorientación, ansiedad de separación y morriña).
2. Clarificar el estado legal del paciente (menor o adulto y tratamiento voluntario o por orden judicial).
3. Comunicar el riesgo a los demás cuidadores.
4. Limitar al paciente a un ambiente físicamente seguro (puertas cerradas o con alarma en las salidas y ventanas selladas), si es preciso.
5. Disponer medidas de seguridad para limitar la movilidad, si es necesario (barras, barandillas laterales, puertas de seguridad, contención mecánica con cierre de seguridad).
6. Disponer de una adecuada supervisión/vigilancia y control del paciente.
7. Registrar la descripción física del paciente (peso, altura, color de ojos/pelo/piel y cualquier característica distintiva) para referencia, por si el paciente se fugara.
8. Animar al paciente a que busque la ayuda de los cuidadores cuando experimente sentimientos conflictivos (ansiedad, ira y miedo) que puedan ocasionar la fuga.
9. Identificar con el paciente, cuando sea posible, las consecuencias positivas y negativas del abandono del tratamiento.
10. Animar al paciente, cuando corresponda, a que se sienta comprometido a continuar con el tratamiento (contrato).

ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD (ANEXO 15)

Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.

Actividades:

1. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
2. Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado.
3. Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
4. Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.
5. Describir el proceso de enfermedad, si procede.
6. Identificar la topologías posibles, si procede.
7. Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
8. Identificar cambios en el estado físico del paciente.
9. Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda.
10. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaci

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