Interfase TDAH-TOC-T. Bipolar.

Interfase TDAH-TOC-T. Bipolar.

Marcelo Jesús Herrera.

Especialista Jerarquizado 
Psiquiatría y psicología Médica
La Plata - Argentina

Resumen

Sobre un caso clínico José cuenta con 15 años de edad al ser llevado por los padres a la consulta, la que es generada por su reacción excesiva ante un alumno de una división menor. Hijo único de padres profesionales de distintas disciplinas (médico y abogada), relacionado estrechamente con ambos (con diferentes matices), sobreprotegido. Primera consulta fechada 28/07/2004. Destaca el joven cambios desde el año anterior con los compañeros, pasando de una actitud sumisa, blanco de bromas por parte de compañeros que lo hacían llorar y desear no asistir al colegio, hace un giro, donde la agresividad pasa a tener papel protagónico y contestatario, de la cual refiere le hace sentir mejor, bajándole la tensión. Si lo tocan, vuelve a tocar, pero llegando a sentir mayor alivio si lo hace el doble. Lo mismo si lo empujan, o si le pegan, devuelve (eso es más esporádico, porque considera que es demasiado grande de cuerpo y puede generar daño), Si le dicen alguna palabra o frase en chanza, debe contestarla, a menudo duplicada. Se detectan pensamientos intrusivos, ya previos a los cambios citados y que le generan importante ansiedad, que se incrementa al forzar la evitación a la compulsión. - Antecedentes de sintomatología Obsesivo compulsiva en la familia paterna, meses más adelante surgen datos de bipolaridad en la abuela del mismo género ante insistencia semiológica. Propuesta de trabajo psicoterapéutico y psicofarmacológico, junto a entrevistas familiares donde se evidencian desajustes de opiniones y criterios entre los progenitores. Metas de trabajo terapéutico: autoestima, autocuidado y autonomía. Medicación: inicial con sertralina 50 mg. y clonazepam 0, 5 mg- Ajustes hasta noviembre 2004, se suspende el antidepresivo por taquipsiquia, insomnio, inquietud, verborrea. Se infiere y surge dato sobre bipolaridad, prescribiéndose divalproato de sodio 250 mg. hasta 3 cp. /día; Risperinona 1 mg. diario y clonazepán 0, 5 mg. Mejora autocontrol T:O:C:, con rendimiento intelectual favorable. sedación que obliga a reajustes de posología. Cambio de colegio en año 2005, se pasó a carbamacepina 300 mg. diario, mejorando voluntad y somnolencia. En mayo 2005, surge problema de TDAH, se prueba con atomoxetina, con la cuál reacciona con excitación y se suspende. Día 02/06/2005, se inicia con metilfenidato, con el cual se prosigue hasta diciembre de ese año, mejoría cognitiva, da paso a irritabilidad, inquietud, fácil enojo, insomnio, llegando a responder agresivamente en lo físico al padre. Se suspende el mismo, prosiguiéndose con: risperidona; clonazepán y carbamacepina. Se halla en un tercer colegio actualmente, habiéndose optado horario nocturno, cuenta con compañeros de mayor edad, perfil más contenedor y responsable, con mayor rendimiento académico. psicoterapia con otro profesional. Del trabajo se desprenderán diversas cuestiones a considerar respecto a los cuadros complicados por la comorbilidad, las propuestas terapéuticas, el vínculo con familiares y factores a considerar sobre la faz asistencial.

Motivación de consulta

José cuenta con 15 años de edad al ser conducido el día 28/07/2004 por los padres a la consulta, la cual que es generada a partir de una reacción excesivamente violenta ante un alumno de una división menor, el cual, sin querer lo golpea con un balón en un recreo, devolviendo el consultante la acción con otro objeto contundente.  
Hijo único de padres profesionales de distintas disciplinas (médico y abogada), manteniendo una relación estrechamente con ambos (con diferentes matices: sobreprotegido por la madre; exigido a mejorar su rendimiento por el padre) Ambos progenitores con expectativas no satisfechas y avizorando un futuro de escasos logros de no modificarse el marco general de José. Este es dependiente de los progenitores, tanto en el orden emocional como para la realización de tareas escolares, para toda movilidad, llama al padre o apela a una agencia de remisses de su barrio, siempre la misma. Un hecho delictivo donde asaltan a la familia al llegar al domicilio potenció temores en José para contrarrestar el camino hacia su auto dependencia. También ha verbalizado “miedo a crecer”.

Expresa que nunca le atrajo estudiar, y que le cuesta concentrarse porque le “pasan ocurrencias e ideas por la cabeza” y no se puede concentrar. Asimismo se distrae con facilidad ante dichos y acciones que realizan sus compañeros de división.

Al examen se encuentra un adolescente lúcido, atento al desarrollo de la entrevista, ansioso y con deseo de contar diversas cuestiones personales y familiares, saltando de tema con facilidad. Logorreico, también con aumentada gesticulación y ademanes, se esmera por ser claro y se excusa por los atropellos verbales. No existen aspectos psicóticos ni elementos que infieran trastornos disensoperceptuales.  
Destaca el joven cambios desde el año anterior para con los compañeros, pasando desde una actitud sumisa, ser blanco de bromas por parte de compañeros que lo hacían llorar y desear no asistir al colegio, es que hace en el último período un giro, donde su agresividad pasa a tener papel protagónico y contestatario, con lo cual refiere le hace sentir mejor, bajándole la tensión. Si lo tocan, vuelve a tocar, pero llegando a descubrir un mayor alivio si lo hace el doble. Lo mismo si lo empujan, o si le pegan, devuelve (eso es más esporádico, porque considera que es demasiado grande de cuerpo y puede generar daño), Si le dicen alguna palabra o frase en chanza, debe contestarla, a menudo duplicada.
Se detectan pensamientos intrusivos, ya previos a los cambios citados y que le generan importante ansiedad, que se incrementa al forzar la evitación voluntaria a la compulsión.

Antecedentes

Parto por vía natural; ictericia al segundo día de nacido tratado con luminoterapia. Peso al nacer 2, 5 kilogramos. Patologías infectocontagiosas propias de la infancia.
El paciente padece cuadros asmatiformes y alérgicos desde niño, en tratamiento neumonológico.  
Escolaridad con distracciones e inquietud, fatigabilidad, enviado a psicopedagogía entre los 7 y 9 años. Relación con los pares en el colegio: solidario, le gusta compartir con un número no numeroso de compañeros. Se manifiesta tímido con las chicas, pero le encanta cantar y hacer actuaciones ante los demás. Es blanco de bromas y cargadas por su comportamiento, pero no mide inicialmente estas consecuencias, siendo espontáneamente solícito en exponerse.
Respecto a gustos: le encanta la música, particularmente el rock, le atrae la actuación y piensa que podría estudiar teatro, sobre todo para niños. Mirar televisión y los videojuegos “son su debilidad”. Se considera fanático del equipo de fútbol del Club “Gimnasia y Esgrima de La Plata”, compartido con la familia. No le gusta concurrir al colegio, cada mañana se pone ansioso, le transpiran las manos, lo supera al ingresar al instituto.
Vida en el hogar: en su habitación ha sido ordenado, meticuloso desde pequeño y sus objetos, que deben estar ubicados de un determinado modo por el elegido, y de modo invariable. Su modificación le causa enojo.

Antecedentes familiares

Antecedentes de sintomatología Obsesivo compulsiva en la familia paterna, tanto de parte de los abuelos paternos como del padre del paciente se obtienen rasgos obsesivos de significación. Meses más adelante en el tratamiento surgen datos de bipolaridad en la abuela del mismo género ante insistencia semiológica.

Propuesta de trabajo psicoterapéutico y psicofarmacológico

Se inician entrevistas al paciente semanales de búsqueda de datos y en procura de determinar su psicofuncionalidad, junto a entrevistas familiares donde se evidencian desajustes de opiniones y criterios entre los progenitores. Luego se deriva para tratamiento psicoterapéutico con psicóloga, con metas de trabajo se centraron en: autoestima, autocuidado y autonomía, con entrevistas semanales y citas a los padres. Se les propuso un marco para terapia familiar, hecho resistido y luego no aceptado por los mismos.

Plan psicofarmacológico – Actividad escolar: Se los reúne por la interacción entre ambos elementos. Horario escolar matutino por conveniencia de horarios familiares.
Tratamiento inicial con sertralina 50 mg. y clonazepam 0, 5 mg.
Ajustes progresivos de dosis desde agosto hasta noviembre 2004, se suspende el antidepresivo por taquipsiquia, insomnio, inquietud, verborrea.  
Se infiere y surgen datos familiares sobre bipolaridad, prescribiéndose divalproato de sodio 250 mg. hasta 3 cp. /día; Risperinona 1 mg. diario y clonazepán 0, 5 mg. Mejora autocontrol T:O:C. , con rendimiento intelectual favorable. sedación que obliga a reajustes de posología.
Ante indicaciones impartidas por directivos del colegio donde asistía, los padres optan por cambio de instituto en año 2005. Horario matutino. Dado que el paciente ha aumentado de peso y se halla con somnolencia, afectando la atención en clase, hechos por los que se optó a suspender el valproato y reemplazarlo por carbamacepina 300 mg. diarios, mejorando voluntad y atenuándose la somnolencia. Por contingencia económica han interrumpido la concurrencia a la psicóloga en forma total, prosiguiendo solo en lo farmacológico, ya que es cubierto por la Obra Social.
En mayo 2005, la problemática se torna más acentuada con la dificultad en la atención y el procesamiento cognitivo, ante la mayor complejidad que tanto por tratarse de un año superior como el tipo de institución educativa donde actualmente cursa, poniendo de relieve el espectro TDAH. Es entonces que se decide iniciar tratamiento con atomoxetina, reaccionando a la misma con excitación y se suspende en lapso de ocho días.  
Para el día 02/06/2005, se inicia terapéutica con metilfenidato, a dosis creciente desde 2, 5 mg. diarios hasta completar los 10 mg. por jornada. Se prosiguió con este fármaco, junto a carbamacepina 300 mg. día; risperidona 0, 5 mg. diarios y clonazepan 0, 5 mg por día dosis dividida (1/4 – 0 – ¾). Así se logra proseguir hasta diciembre de ese año, con obtención de mejoría cognitiva, mejores resultados en la mayoría de las asignaturas sin una superación más que parcial. Da paso a por entonces a irritabilidad, inquietud, fácil enojo, insomnio, llegando a responder agresivamente en lo físico al padre, lo que alarma a la familia. Se suspende el mismo, prosiguiéndose desde entonces con: risperidona; clonazepán y carbamacepina.
Año 2006: Previa consulta con el profesional tratante, lo mismo que a otros psiquiatras, docentes y psicopedagogo, los padres deciden el pase a otro colegio privado, donde el horario será vespertino, con un número de alumnos por cada división menor a los anteriores establecimientos educativos. Aquí José se adapta con bastante satisfacción, ya que el mismo se ha trazado objetivos a plazos más cortos y ha madurado psicoemocionalmente. Logra en el año un mayor rendimiento en las asignaturas de su agrado, y desaprobando en lengua, matemática e idioma extranjero, pero se muestra optimista, y refiere espontáneamente que para el siguiente año (2007), desea pasar al ciclo nocturno, para personas mayores, donde cree que “no se distraerá porque los mismos van con intenciones de estudiar y no perder tiempo”.
En año 2006 se solicitan nuevas evaluaciones citadas en otro capítulo.
2007: Prosigue en el mismo Instituto ya en horario nocturno a lo largo del ciclo lectivo, medicado con la siguiente modalidad y fármacos: carbamacepina 300 mg. al día; risperidona 1 mg. por día y Clonazepan 0, 25 mg. a la noche como hipnóforo. Cuenta con compañeros de mayor edad, perfil más contenedor y responsable, y evolución del paciente con mejor capacidad en la concentración, al igual que en cuanto a la funcionalidad proséxica y mnésica, aportando un mayor rendimiento académico.  
Con entrevistas de control mensual, al cumplirse el ciclo lectivo con suma alegría llama telefónicamente para avisar que aprobó la totalidad de las materias del año.  
A la par, en el transcurso de 2007, volcado a la música desde su aprendizaje de guitarra y canto participa de un conjunto de rock aficionado del cual se siente muy satisfecho.
Por insistencia de quien escribe, realiza tratamiento psicoterapéutico con técnica enfocada a las patologías que padece con otro profesional psicólogo.

Estudios y evaluaciones previas al tratamiento actual

-Marzo de 2000: Mapeo cerebral: Dentro de límites normales.
-Abril de 2000: Psicopedagoga. Diagnóstico: Trastornos psicofuncionales de base. depresión reactiva con alteraciones psicosomáticas. Propuesta: dos sesiones semanales estimulando aspectos de pensamiento abstracto, pensamiento crítico y pensamiento reflexivo.
-octubre 2000: Psicóloga: señala “Falta de límites”. No prosiguen con tratamiento.
-Noviembre de 2000: Evaluación neurótica: “niño normal, apoyo de tipo psicopedagógico”.

Estudios y evaluaciones en el curso del actual tratamiento

-Septiembre 2005: Electroencefalograma: dentro de límites normales.
-Mayo de 2006: Resonancia Magnética Nuclear de cerebro sin y con contraste: informe de estudio dentro de la normalidad. Mega cisterna magna. -
-Junio de 2006: Informe neuropsicológico: tomadas pruebas: Fluencia verbal fonológica; TMT “A” y “B”; Figura compleja de Rey; troop test escala de memoria de Wechsler WMS III y subtest; WAIS III: conclusiones: Se encontró evidencia de alteraciones cognitivas de las funciones ejecutivas, atencionales y memoria de trabajo. No se evidenció a lo largo de la evaluación incidencia de fatiga como interferencia para la realización eficaz de las tareas demandadas.

Situaciones surgidas dentro del tratamiento

Datos históricos de dificultosa obtención por cuestiones provenientes desde los padres.
Colaboración de los mismos variable de acuerdo a las diferentes propuestas terapéuticas y cuestionamientos a los logros parciales, pese a las explicaciones de ser un cuadro complejo.
Negativa de los padres para efectuar terapia de tipo familiar. resistencia a la aceptación de la realidad.
Los progenitores han realizado consultas con otros profesionales, finalmente prosiguieron con el mismo psiquiatra.
Las encumbradas expectativas de futuro exitoso para con el hijo y las características de rigidez de los padres han incidido en las demoras en el progreso, de por sí esperable que sea lento.
Han finalmente logrado ir aceptando las condiciones de José, y sus potenciales en general, hecho que ha facilitado la calidad de vida del mismo y progresos en su medida y tiempo.

Consideraciones desde lo terapéutico

Cabe destacar que se seleccionó este caso como un ejemplo de las dificultades que nos plantean algunos casos en la clínica, y que hacen que surjan inconvenientes desde nuestro lado, alguno de ellos:

Necesidad de un encuadre más firme e interactuante con los progenitores de José.
Pautas e indicaciones mas concretas y directivas hubieran sido seguramente mas operativas
Por el marco donde se desarrolló el tratamiento (consultorios particulares en distintos domicilios), para este caso clínico y familiar, es ideal el modo de trabajo institucional.

Conclusión

El presente caso ilustra que se debe estar muy atento a la existencia de comorbilidades en casos de trastorno por déficit de atención; trastorno Obsesivo Compulsivo y espectro de la Bipolaridad.

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