Normalidad y patología: aportaciones de las teorías del apego.

Normalidad y patología: aportaciones de las teorías del apego.

Sagrario Yárnoz Yaben.

Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea

PALABRAS CLAVE: apego, psicopatología, Regulación afectiva, depresión, Dependencia interpersonal, estrés.

(KEYWORDS: Attachment, Psychopathology, Affective regulation, Depression, Interpersonal dependency, Stress. )

Resumen

Dentro del esquema de la psicopatología del Desarrollo (Developmental Psychopathology; Bowlby, 1988; Ciccetti, 1984; Cicceti y Cohen, 1995), la psicopatología es considerada como un modelo que refleja el proceso de adaptación construido entre la persona y su ambiente. Su principal objetivo es el análisis de las diferencias individuales en la capacidad de adaptación, normal o patológica, de los individuos. Así, se da gran importancia a la historia relacional de los individuos, partiendo de las características de los apegos seguro e inseguro.

Conceptos como la calidad de las adaptaciones tempranas, el tipo de apego surgido como consecuencia de las experiencias individuales, las pérdidas y las separaciones, nos ayudan a comprender mejor la dinámica relacional de las personas. Un apego ansioso no equivale a un diagnóstico psiquiátrico para el niño, ni por extensión para el adulto. Sin embargo, representa un contexto evolutivo que hace más probable la emergencia de problemas de este tipo.

El apego seguro, en cambio, caracterizado por un modelo de sí mismo como alguien capaz de buscar y conseguir ayuda cuando la necesita, y de los otros como alguien en quien se puede confiar, es un protector que amortigua el impacto del estrés, y ayuda a defenderse en las situaciones estresantes cuando ocurren.



La teoría del apego, tal y como fue expuesta por Bowlby (1, 2, 3) representa un modelo del desarrollo humano con claras implicaciones para la salud y la patología (4). Los fuertes lazos creados durante la infancia entre el niño y su figura de apego no sólo ayudan a la supervivencia de la especie, y por tanto del individuo durante los años de mayor vulnerabilidad. El sistema de apego integrado por componentes afectivo-cognitivos, motivacionales y conductuales, al permitir una evaluación constante de la situación, de la figura de apego como alguien que puede proporcionar una base segura en caso de necesidad, y del sujeto mismo en relación a ella como alguien merecedor o no de cuidados, adquiere una importante función organizacional de la dinámica de las personas.

Estilos de apego en niños y adultos.

A lo largo del primer año de vida los niños ya tienen una idea bastante formada sobre la accesibilidad de la figura de apego y el nivel de seguridad que ésta ofrece, como consecuencia de interacciones sucesivas que ha tenido con ella a lo largo de ese tiempo. Esa idea se concreta en unos patrones de conducta observados por Ainsworth y sus colegas en una situación de observación controlada (Strange Situation, o Situación Extraña, 5).

Este procedimiento consiste en ocho series de tres minutos, en las cuales el niño es observado en una habitación confortable, pero desconocida, llena de juguetes. Primero el niño es observado con su madre, o con la figura de apego, los dos solos al principio, después en presencia de un desconocido. Luego la madre abandona la habitación, dejando al niño con el desconocido, y finalmente la madre vuelve. La situación de laboratorio en la que se implica al niño es una situación de moderado estrés, en el que la conducta de los niños es clasificada en los siguientes patrones: evitantes, seguros, ambivalentes y desorganizados (6). (ver gráfico n. 1)

Gráfico nº 1. ESTILOS DE apego EN NIÑOS. Ainsworth, Blehar , Waters & Wall 1978.


Desde sus primeros trabajos, Bowlby mantuvo que el apego se mantenía en el individuo de la cuna a la tumba (1). A pesar de que durante mucho tiempo se consideró al apego básicamente como una teoría que permitía comprender la dinámica infantil, hace años que las teorías del apego se han aplicado con éxito para explicar la dinámica adulta.

Weiss (7) marcó las diferencias fundamentales entre el apego de niños y el de adultos. Entre adultos la pareja suele ser, normalmente, la principal figura de apego; en el caso de los niños, uno de los padres. En los adultos se da una simetría entre los dos participantes –ambos pueden dar y ofrecer cuidados, según el momento-; en el caso del apego infantil, los papeles están más claramente repartidos: el cuidador ofrece apoyo y protección, y el niño los busca. Lo que se mantiene a lo largo de todo el ciclo vital, y en eso todos los autores están de acuerdo, es la capacidad de utilizar a la figura de apego como dispensadora de seguridad.

En los adultos, como en los niños, los tipos o estilos de apego reflejan la percepción que tiene el sujeto sobre la accesibilidad y la capacidad de respuesta de la figura de apego y la codificación que éste hace de otros aspectos complementarios del self dentro del modelo Interno del apego.

Utilizando una entrevista semiestructurada, la entrevista de apego para Adultos (Main, Kaplan y Cassidy), estos autores encontraron los siguientes patrones de apego en adultos: seguros, desvalorizadores, preocupados y desorganizados (ver gráfico n. 2).

Gráfico nº 2. PATRONES DE apego EN ADULTOS (Main, Kaplan y Cassidy (1985).


Desde un punto de vista conceptual, estos modelos se corresponden con los que Ainsworth encontró en los niños (seguros, ambivalentes, evitantes y desorientados). Y varias investigaciones encontraron, de una forma empírica, que los estilos de apego de los niños y de los padres correlacionaban, es decir, que los padres evitantes, por ejemplo, tendían a tener hijos también evitantes (8).

Modelos Internos Activos. Entre la estabilidad y el cambio.

Alfred Adler decía que el niño es tanto el artista como la obra de arte. Desde niños no sólo interpretamos la experiencia; en cierta forma la recreamos. Esto es especialmente cierto, al menos desde la perspectiva de la teoría del apego, a partir de la aparición de los Internal Working Models o modelos Internos Activos. Estos modelos son estructuras cognitivo-afectivas que almacenan información sobre uno mismo, la figura de apego y la relación entre ambos (para mayor información sobre las características de estas estructuras, 9, 10, 11, 12). En función de la idea que el niño tenga de la accesibilidad de la figura de apego, de su propio papel en la relación, de su habilidad para atraer la atención del adulto y controlar la situación, el niño se comportará de distinta manera y tendrá un tipo u otro de expectativas. Una vez establecidos, y debido a su uso cotidiano, la influencia que estos modelos ejercen sobre el pensamiento, los sentimientos y la conducta se convierte en rutinaria, y podemos decir por tanto, que operan fuera de la conciencia. Cuando el niño se convierte en adulto, constituyen una serie de reglas tanto conscientes como inconscientes que organizan la información relevante al apego, facilitando o limitando el acceso a la misma (8, 13).

Con el paso del tiempo, estos modelos se convierten en más y más resistentes al cambio. Varios factores influyen en esta estabilidad de los modelos relacionales (14). En primer lugar, los individuos seleccionan ambientes consistentes con las creencias que tienen sobre sí mismo y los demás. En segundo lugar, estos modelos dan lugar a sesgos en el procesamiento de la información (es más saliente y se procesa de forma más rápida y efectiva la información coherente con el modelo de apego, se recuerdan más los acontecimientos relacionados con él y se explican retrospectivamente los acontecimientos ya ocurridos basándonos en el modelo activo). Un tercer factor sería una percepción sesgada de las acciones y deseos de los otros que hace que estos modelos funcionen como profecías autocumplidas. De una manera general, los modelos individuales de adaptación provocan del ambiente determinadas reacciones que los consolidan y elaboran. Así, personas con una historia de apego evitante (cuya característica es una conducta de rechazo y aislamiento hacia los otros) consiguen con frecuencia de los otros el rechazo que, de alguna forma, esperaban como respuesta a su comportamiento agresivo, y a veces, francamente hostil. O personas ansioso-ambivalentes, que se comportan de forma pegajosa y posesiva con su pareja, provocan en esta una actitud distante, o una clara huida, confirmando así la sensación de abandono que caracteriza a este estilo de apego.

Un cuarto factor es, finalmente, la existencia de conductas que se desencadenan automáticamente una vez que ha sido activado un determinado modelo de apego. Un ejemplo sería la tendencia de los niños con apego seguro a acercarse a sus madres cuando perciben un peligro, o de los evitantes de cualquier edad a ser autosuficientes, puedan permitírselo o no.

A pesar de esta tendencia de los Modelos Internos Activos a la estabilidad, el cambio es posible debido a la capacidad humana, adquirida a partir del periodo de operaciones formales, de pensar sobre el pensamiento mismo, es decir, de situarse fuera de un sistema de relaciones dado y de verlo de forma abstracta. Dicho de otra forma, cuando a través de un proceso de reflexión personal, o en el marco de una terapia (15, 16, 17) existe una nueva comprensión o una nueva interpretación de experiencias vividas anteriormente. Los grandes cambios en la dinámica individual que ocurren, a veces, alrededor de ciertos momentos vitales (adolescencia, abandono del hogar familiar, casarse, tener hijos, perder a un ser querido. . . ) y que representan alteraciones significativas en el entorno social de una persona, pueden poner en cuestión, y ser un factor de cambio, de los modelos anteriores. Y por supuesto, cambian cuando se alteran las circunstancias que los sustentan. Varias investigaciones han demostrado que el estilo de apego de los niños cambia de forma positiva o negativa al cambiar el nivel de estresores de los padres o al mejorar la estabilidad del soporte social que se les ofrecía (18, 19, 20, 21).

Un mecanismo por medio del cual el apego inseguro puede tener un papel causal en la conducta maladaptativa posterior es la cristalización de modelos activos caracterizados por enfado, desconfianza, ansiedad y miedo (22). Este modelo es compatible con trabajos recientes sobre los sesgos atribucionales en niños con problemas de conducta tanto internos como externos (mirar la expresión). Así, Dodge (23) hipotetiza que el apego inseguro conduce a modelos internos hostiles que contienen sesgos atribucionales en los que la hipervigilancia y el enfado del niño le llevan a una agresión reactiva. Cassidy y su grupo (24) apoyan esta teoría con un estudio empírico realizado con niños de 6 años en el que, enfrentados a dilemas hipotéticos, los niños seguros mostraron representaciones más positivas sobre las explicaciones de los hechos, el estado de ánimo del niño de la historia y la explicación de lo que pasaría después.

Apego, adaptación y psicopatología.

La relación entre apego y psicopatología puede entenderse de dos maneras diferentes:

• Por una parte, la reflejada en el DSM IV y la ICD-10, en los que se describen dos tipos de desórdenes del apego en niños, marcados por perturbaciones en la relación social, y que comienzan antes de los 5 años.

• Un segundo enfoque considera a las relaciones de apego disturbadas no como desórdenes del niño, sino como marcadoras de un proceso patológico en sus comienzos, o como factores de riesgo para una patología posterior.
Respecto a la primera, los mencionados sistemas de diagnóstico distinguen dos tipos de desórdenes reactivos relacionados con el apego: Los inhibidos y los desinhibidos. El tipo inhibido se caracteriza por miedo e hipervigilancia, que se manifiestan en desinterés y ambivalencia. El subtipo desinhibido se caracteriza por un estilo amistoso indiscriminado y por la ausencia de un apego selectivo dirigido a una persona determinada, que sería la base segura. Este enfoque presenta una serie de dificultades, la principal de las cuales se debería a la naturaleza relacional de los problemas en torno al apego, que hace que encajen mal en sistemas nosológicos que describen el problema centrándolo en la persona (25).

Greenberg (25) recoge una taxonomía alternativa de los desórdenes del apego en los primeros años de vida presentada por Lieberman y Zeanah. En ella distinguen entre las siguientes condiciones:

-Falta de apego. Siguen de cerca los diagnósticos de la DSM-IV y CIE-10 mencionados anteriormente.

-Apego desordenado. Su característica principal es la distorsión en la conducta referida a la base de apego segura. Se distinguen tres formas de apego desordenado: inhibición extrema (aferrarse a la figura de apego y poca o ninguna exploración del ambiente), ponerse en peligro de forma despreocupada (fallo en el uso de la base segura en momentos de riesgo) y role-reversal, o inversión de papeles (cuando el niño muestra excesiva preocupación hacia el bienestar de la figura de apego).

-Disrupción del apego. Recoge modelos de reacción al duelo como consecuencia de la pérdida de una figura de apego según las observaciones clínicas de Bowlby (3), y basadas en la premisa de que la pérdida de una figura de apego en la infancia es básicamente patógena, dejando al individuo vulnerable a la depresión.

El desarrollo de categorías diagnósticas basadas en fenómenos relacionados con el apego es un avance con respecto al objetivo de comprender los desórdenes tempranos del apego y su génesis. Sin embargo, resulta limitado cuando se trata de comprender el papel general que el estilo de apego juega en la dinámica general de la maladaptación.

El segundo enfoque está situado dentro del esquema de la psicopatología del Desarrollo (Developmental Psychopathology; 4, 27 y 28). Aquí la psicopatología es considerada como un modelo que refleja el proceso de adaptación construido entre la persona y su ambiente. Siendo la psicopatología del desarrollo un marco que nos permite analizar los problemas psicopatológicos desde una comprensión global del ciclo vital de las personas, su principal objetivo es el análisis de las diferencias individuales en la capacidad de adaptación, normal o patológica, de los individuos. La patología es vista, pues, como una consecuencia compleja de las relaciones entre la resiliencia y la vulnerabilidad de los sujetos, así como de los riesgos y de los factores protectores. En este sentido se da gran importancia a la historia relacional de los individuos, partiendo de las características de los apegos seguro e inseguro. Conceptos tales como el estilo de relaciones interpersonales, la calidad de las adaptaciones tempranas, y el tipo de apego surgido como consecuencia de las experiencias individuales, las pérdidas y las separaciones, nos ayudan a comprender mejor la dinámica relacional de las personas.

Es innegable que hay otros factores más allá de la primera relación de apego que tienen influencia sobre los individuos, como por ejemplo, otras relaciones posteriores.

También es cierto que muchos desórdenes sufridos tanto en la infancia como en la edad adulta (depresión, esquizofrenia. . . ) implican, además de la experiencia vital del individuo, factores de tipo biológico. Sin embargo, si queremos avanzar en este campo deberíamos tener en cuenta las aportaciones de Bowlby (4), Sroufe (32, 33) y otros clínicos situados dentro de la teoría del apego. Para ellos, la relación entre apego y psicopatología existe, pero esa relación no es simple, directa y lineal, en el sentido de que un apego inseguro conduce a psicopatología.

A nivel del sistema psicobiológico, el apego refleja una adaptación evolutiva de la especie, una forma de mejorar las posibilidades de supervivencia de los niños. La mayor capacidad adaptativa de un apego seguro viene dada por el hecho de que la díada bien apegada se puede coordinar de una forma más perfecta en momentos de peligro. Sin embargo, los diferentes tipos de apego en la infancia son modificaciones de conductas preseleccionadas genéticamente, como resultado de la experiencia del niño con una figura de apego específica (29), y por tanto, adaptaciones a características particulares, tanto constitucionales como ambientales. Los modelos de apego son formas habituales de relacionarse, desarrollados por el ego para minimizar la ansiedad y maximizar la adaptación. En este mismo sentido se expresan también Fonagy et al. (30) al afirmar que los modelos de apego pueden ser considerados como mecanismos de defensa organizados por el niño como respuesta a los estilos idiosincrásicos de interacción con los cuidadores.

En cualquier caso, desde un punto de vista puramente evolutivo, lo más probable es que la evolución haya preparado a los niños para una amplia variedad de ambientes de crianza, y no únicamente para aquella que se corresponde con una conducta parental del tipo sensitivo-responsable (31). En algunos casos, un apego ansioso puede reflejar una respuesta relativamente limitada, pero etológicamente adaptativa, a un conflicto moderado entre las necesidades del niño y las de los padres, y no necesariamente conlleva fallos posteriores en el desarrollo. En otros casos, el apego ansioso puede ser producto de distorsiones más serias en la relación niño-cuidador, y por lo tanto, anunciar futuros problemas(32). No es fácil distinguir entre estas dos situaciones. En cualquier caso, en los últimos años ha habido un avance espectacular en las intervenciones precoces a fin de corregir la posible formación de apegos inseguros en poblaciones consideradas de riesgo (34).

Normalidad, patología y Recorridos Evolutivos.

Las principales ideas de Bowlby sobre la influencia de la experiencia anterior vivida por el individuo en su adaptación a las circunstancias actuales se reflejan en el concepto de “developmental pathways” o recorridos evolutivos. Bowlby y otros investigadores (Sroufe, Main, Rutter) expresan así de manera metafórica, como las ramas de un árbol de decisiones o los raíles de una estación de ferrocarril, sus ideas sobre la normalidad y la patología, basándose en los siguientes puntos:

• No hay una forma única de normalidad, sino que hay diversas conductas que pueden ser consideradas como tales.

• Comenzar un camino desviado de la normalidad no determina el resultado final (la patología). Siempre existe la posibilidad de volver a la normalidad, o de desviarse aún más de ella, dependiendo de las circunstancias que rodean al individuo.

• Cuanto más tiempo se ha seguido por un camino desviado, más difícil resulta volver a la centralidad (normalidad).

Partiendo de estos principios, Sroufe y sus colegas(33) derivan una serie de hipótesis contrastables en una investigación longitudinal, el Minnesota Parent-Child Project, que sigue una muestra de 180 niños y niñas desde la infancia hasta la adolescencia. En esta investigación se han utilizado diversas medidas para evaluar, además del tipo de apego, la relación con los pares y los profesores, las dificultades vitales, el soporte social y la psicopatología.

Estas hipótesis son las siguientes:

1. A cualquier edad, la calidad del cuidado ofrecido a un niño se unirá a la historia de apego temprana a la hora de predecir una posible psicopatología, puesto que la adaptación del individuo es un producto conjunto de las circunstancias actuales y de su historia temprana.

2. Hay que tener en cuenta asimismo otros aspectos del contexto donde se desenvuelve la persona, incluidas relaciones externas a la familia, estresores y desafíos ambientales.

3. Una historia acumulativa de maladaptación es más patógena que un sólo periodo de mal funcionamiento. La patología es asimismo más probable cuanto más se haya avanzado por un camino alejado de la normalidad.

4. Podemos predecir el cambio basándonos en cambios ocurridos bien en los estresores, bien en el apoyo recibido.

Conclusión.

A modo de conclusión, y siguiendo a West y colaboradores (35), presentamos de forma sucinta la influencia que el tipo de apego inseguro puede ejercer como punto de partida de posibles problemas mentales que puedan afectar al individuo a lo largo de su ciclo vital: Primero, dan lugar a una vulnerabilidad no específica al estrés que predispone al comienzo de los síntomas. En segundo lugar, influyen sobre la habilidad del individuo para establecer y utilizar las redes sociales. En tercer lugar, influyen sobre la evaluación del impacto de y la respuesta a los sucesos vitales.

Tanto las reacciones al estrés como la aparición de desórdenes específicos están, desde esta perspectiva, relacionadas con las experiencias tempranas de cuidado. Para los individuos que han tenido en su cuidador una fuente de regulación afectiva y de control, se valora al otro, y las relaciones son vistas, en general, como algo que genera satisfacción y merece la pena. Estas personas experimentan desde el principio los rudimentos de la reciprocidad, incluyendo cómo aceptar cuidados y cómo responder enfáticamente a los otros. También adquieren el sentimiento de que ellas merecen la pena, y son eficaces en conseguir que les atiendan.

Por el contrario, las personas que han adoptado estrategias inseguras, basadas en experiencias con cuidadores inaccesibles o inconsistentes, tienen tendencia a formar relaciones donde no se sienten apoyados y que son fácilmente perturbables. Tanto para los evitantes como para los ambivalentes, el factor crítico que afecta a la calidad de sus relaciones es la forma en que comunican y utilizan sus emociones negativas. En vez de servirse de ellas para facilitar la comunicación afectiva y el intercambio, las modifican de una forma defensiva. Como resultado, ante la presencia de estrés, los evitantes fallan al indicar directamente una petición de ayuda. Los ambivalentes se sienten atrapados en sus emociones negativas, incapaces de mantenerse de una forma constructiva dentro de la relación. Al obrar así, sacrifican las relaciones de apoyo, que como es sabido, forman una importante protección contra el estrés y la psicopatología

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