PROYECTO COORDINACIÓN entre PEDIATRÍA de atención primaria y SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL

PROYECTO COORDINACIÓN PEDIATRÍA PRIMARIA-SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL
Sonia Villero Luque, Luis León Allúe
Psiquiatras Unidad Salud Mental Infanto Juvenil del hospital General la Mancha Centro (Alcázar de
San Juan, Ciudad Real)
soniavillero@hotmail. com

RESUMEN
Descripción Se lleva a cabo durante el curso 2013 2014 un proyecto de coordinación entre
varios centros de pediatría de atención primaria del área y la unidad de salud mental infanto juvenil
(USMIJ) del hospital general mancha centro. Justificación del proyecto Elevada prevalencia de
demandas en relación con la salud mental en población atendida en pediatría primaria. El pediatra de
atención primaria tiene un rol importante en los procesos de prevención primaria, secundaria y
terciaria de la salud mental. Objetivos Definir criterios de derivación a salud mental y prioridad.
Priorizar detección y derivación de patología mental moderada-grave (Programa materno infantil ,
Programa primeros episodios psicóticos). Dotar a primaria de herramientas para intervenir ante
estresores vitales y conductas desadaptativas que puedan manejarse a través de consultas
terapéuticas o asesoramiento y orientación. Formación específica en patologías mentales de interés
por alta prevalencia o gravedad. Metodología Reuniones con periodicidad quincenal de una hora de
duración aproximadamente. La actividad se organiza en dos grandes bloques: supervisión de casos
clínicos de interés en seguimiento y formación. Participantes Desde primaria centro de salud Alcázar
I, herencia, Villacañas. Dirigido a pediatras, enfermería de pediatría y matrones. Desde Salud Mental
facultativos de USMIJ del área. Contenidos de las sesiones de coordinación Presentación de los
centros participantes de la zona y detección de necesidades específicas. Definición de las derivaciones:
criterios preferencia, especificidades por patologías, . . . Formación teórica en salud mental dividida en
bloques de prevención primaria y promoción de la salud, prevención secundaria y detección precoz de
patología mental.

JUSTIFICACIÓN TEÓRICA: ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN ACTUAL E IDENTIFICACIÓN DEL
PROBLEMA
DESCRIPCIÓN SITUACIÓN ACTUAL
En el contexto socioeconómico en que desarrollamos nuestra práctica clínica en la Sanidad
Pública, los profesionales nos enfrentamos a una situación de sobrecarga asistencial que puede poner
en riesgo la calidad de las intervenciones terapéuticas, así como la supervivencia de otras actividades
de organización y coordinación, formación e investigación. Los clínicos describen un panorama
asistencial en que aumentan considerablemente las demandas por patología menor o blanda (tal como
la describiría Vallejo) y por demandas sin patología (sufrimiento o frustración en relación con
situaciones psicosociales varias: pérdida de empleo, dificultades en la realización laboral, . . . ), al mismo
tiempo que se ha de prestar la adecuada atención a la patología mental grave según los estándares
que marcan los procesos de atención integral o guías de práctica clínica que recomienda la atención
psiquiátrica comunitaria.
Más allá de los posibles factores que pueden estar tomando parte en este desequilibrio de la
demanda (condicionantes culturales actuales: tendencia a la medicalización o psicologización de la
vida cotidiana; posible instrumentalización de la salud y en particular de la salud mental como bien
de consumo; coyuntura financiera global actual, sobre exposición en los "mass" media a informaciones
contradictorias en torno a la salud mental muchas veces sesgadas e interesadas; pérdida de otros
referentes que puedan dar respuesta a necesidades psicosociales que previamente se abordaban en
otros foros, . . . ), y en la limitación de recursos (déficit de profesionales que se hace especialmente
patente en el caso de la salud mental infanto juvenil, recursos estructurales no completamente
desarrollados y desiguales en el panorama nacional, escasa integración entre dispositivos y
administraciones que intervienen con menores, . . . ), se impone la necesidad por parte de los
profesionales de debatir respecto a los límites de la psiquiatría y la salud mental y buscar fórmulas de
organización de la atención que den respuesta a los retos a que la situación actual nos enfrenta.
Por tanto, y como anunciábamos previamente, es imperativo hacer en la comunidad profesional
una reflexión acerca de esta problemática a fin de mantener la integridad y calidad de la atención
psiquiátrica en un marco institucional que nos exige además dar algún tipo de respuesta a otras
problemáticas psicosociales que pueden incidir en la salud mental. El debate, pues, remite al riesgo
de iatrogenia por psicologización de la vida cotidiana al asumir cada vez más demandas asistenciales
desde los profesionales de salud mental que no son propiamente atención psiquiátrica; y por el otro
la compatibilización con la importancia de atender a la prevención primaria y posiblemente también a
la promoción de la salud mental.

Iatrogenia versus importancia de la prevención primaria en salud mental infanto juvenil
Muchos autores, procedentes tanto del ámbito de la Salud Mental (Castilla del Pino; Vallejo
Ruiloba; Rendueles) como de la Sociología, antropología, están alertando sobre los efectos que la
época actual, identificada por algunos autores como Posmodernidad o Hipermodernidad, tienen sobre
la percepción de la Salud, y en especial de la Salud Mental, como bien de consumo, lo que unido a
una tolerancia cada vez menor a la frustración, favorece la identificación de cualquier suerte de
sufrimiento con enfermedad mental, y por tanto se da una exigencia social actual a que se dé
respuesta desde la psiquiatría a conflictos eminentemente sociales.
Siguiendo esta línea de pensamiento, a nuestro juicio, esta tendencia a la psicologización o
psiquiatrización de la vida cotidiana, podría tener consecuencias negativas a distintos niveles
(consecuencia mercantilista de aumento de la demanda de no patología con el consecuente perjuicio
para los pacientes con patología grave; la asunción de problemática social a la que no se puede dar
solución desde la Salud Mental devaluándose la profesión y provocando iatrogenia al des
responsabilizar socialmente al individuo y favorecer la identificación de sufrimiento con patología
mental, . . . ).
Sin embargo, y por otro lado, hay que conjugar la evitación de la psiquiatrización con las
actividades de promoción y prevención primaria en Salud Mental Infanto Juvenil.
Desde la segunda mitad del siglo XX se ha acumulado un vasto número de trabajos científicos
que han aportado evidencia científica suficiente para confirmar que la intervención precoz en la
enfermedad mental favorece un mejor pronóstico médico y revierte positivamente en la sociedad,
resultando no sólo en un acto de justicia social, sino en una medida de ahorro y buena gestión
económica, como citan en el informe elaborado en 2009 sobre la salud mental infanto juvenil y
publicado en la AEN. Citando a Gutiérrez Casares en 2004: ". . . La experiencia clínica y la investigación
ha mostrado que la intervención precoz en determinados casos, no exclusivamente desde la labor del
médico, sino también desde la enfermería pediátrica, así como desde los servicios pedagógicos,
sociales y/o de los servicios institucionales, pueden evitar trastornos psicosociales graves en el futuro,
a veces irreparables, así como numerosos sufrimientos y/o desorganizaciones familiares.
Por lo tanto, las actividades de promoción y prevención de Salud Mental requieren
necesariamente la coordinación no solo entre los diferentes profesionales de la Salud (Salud Mental
Infanto Juvenil o SMIJ, Medicina Familiar y Comunitaria, Pediatría de atención Primaria y
Especializada, Neuropediatría, Rehabilitación, . . . ) sino también con otras disciplinas (Educación,
Bienestar Social, Justicia).
Marco de actuación institucional internacional en relación con los niveles de promoción y prevención
en salud mental infanto juvenil
Como apuntábamos en el apartado anterior, en los últimos quince años el interés por la
promoción y prevención en sus distintos niveles en Salud Mental Infanto Juvenil, está teniendo eco

institucional, y aunque en su mayoría se trata de documentos muy generales a modo de declaración
de intenciones o recomendaciones sin correlato práctico concreto, sí que al menos centra la atención
en la importancia de establecer políticas estatales que den cobertura adecuada a esta realidad, insisten
en la protección frente al estigma en salud mental y en la promoción de programas de prevención
primaria en grupos de riesgo, señalando muy especialmente que las tareas de promoción y educación
para la salud mental requieren la intervención de toda la sociedad. Al mismo tiempo, en todos estos
documentos, se pone énfasis en la necesidad, que decíamos antes, en todos los niveles de la atención,
de coordinación de la Salud Mental Infanto Juvenil.
Ejemplo de ello serían la declaración de la OMS en 2003 sobre la Salud Mental en la infancia y
adolescencia en el día Mundial de la Salud Mental; el «Mental Health Promotion and Mental Disorder
Prevention. A Policy for Europe» publicado en 2004 por la Unión Europea; el "Child and Adolescent
Mental Health Policies and Plans" de la OMS publicado en 2005; la Conferencia de ministros europeos
de 2005; el Plan de Acción Europea para la Salud Mental de Helsinki también de 2005; el Libro verde
de la Salud Mental publicado en Bruselas el mismo año; el Comité de la Convención de Naciones
Unidas sobre los Derechos del Niño(CDN), publicado en 2010; y ya en 2013 la OMS presentó las
conclusiones de la 66 asamblea Mundial de la Salud, donde presentó el borrador del Plan de Acción
para la Salud Mental 2013-2020, donde se insiste igualmente en un enfoque de la atención en todas
las edades del ciclo vital y multisectorial.
Marco de actuación institucional y no institucional nacional en relación con los distintos niveles de
promoción y prevención en Salud Mental Infanto Juvenil
A nivel nacional, la definición de los distintos niveles de promoción y prevención de la Salud
Mental Infantojuvenil es compleja debido a varios factores: un desarrollo desigual en relación con la
red de Salud Mental Infanto Juvenil en las diferentes Comunidades Autónomas, y a todas luces
insuficiente respecto a otros países miembros de la Unión Europea, según señala el libro blanco de la
psiquiatría infanto juvenil auspiciado por la fundación Koplovich y recientemente publicado (2014); la
ausencia de una definición clara y común de los agentes que han de implicarse y promover políticas y
estrategias de intervención en relación con los diferentes niveles de promoción y prevención (primaria,
secundaria y terciaria) de la Salud Mental Infanto Juvenil; la ausencia de una red de coordinación
institucionalizada entre los distintos departamentos relacionados con la atención a la infancia y
adolescencia (Educación, Bienestar Social, Justicia y Sanidad), entre otros (reconocimiento de
especialización vía MIR y PIR de la psiquiatría y psicología Infanto Juvenil, respectivamente; la falta
de incorporación de nuevas Tecnologías de la Información y comunicación de la institución como
medio para llegar a loa jóvenes, . . . ).

No obstante, algunas Comunidades Autónomas están incluyendo actividades concretas en
relación con la definición de los diferentes niveles de atención de la Salud Mental Infanto Juvenil y la
coordinación intra e intersectorial. Ejemplo de ello serían el Plan Integral de Salud Mental de Andalucía
2008-2012, prorrogado hasta el 2014, el Programa de atención a la Salud Mental Infanto-Juvenil de
la Comunidad de Canarias; la "Guía de actuación en atención Primaria y red de salud mental" de
Navarra del año 2000; el Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid (2010-2014), el Plan de
Salud de Extremadura 2005-2008; o el Programa de Seguimiento del Ne Sa: Protocol de Salut Mental
Infantil y Juvenil de la Direcció General de Salut Pública-Departament de Sanitat i Seguretat Social de
la Generalitat de Catalunya. Esta última, Cataluña, tal vez sea la comunidad donde la promoción y
prevención primaria en Salud Mental Infanto Juvenil haya alcanzado el mayor nivel de desarrollo,
liderada por figuras como la de Tizón, habiendo implantado incluso cursos de formación continuada
específicos en atención Pediátrica Primaria en Salud.
Merece una mención especial, a nuestro juicio, el informe con título: "Informe sobre la salud
mental de niños y adolescentes" publicado por la Asociación Española de neuropsiquiatría en 2009
relativo a la situación actual de la psiquiatría infanto juvenil en España. Este trabajo fue, según se
explica en el prólogo, elaborado a petición del Ministerio De Sanidad y Política Social, por un grupo de
trabajo integrado por las asociaciones de profesionales y usuarios y asumido por la Comisión Delegada
del Consejo Interterritorial de Salud el 25 de Marzo de 2009. En él participaron por tanto
representantes de las diferentes sociedades y asociaciones relacionadas con la atención a la salud
mental de la infancia y adolescencia de nuestro país, así como Sociedades relacionadas con la Pediatría
de atención Primaria de la Salud y asociaciones de familiares. El texto pone de manifiesto el consenso
existente en cuanto a la necesidad, de cuidar específicamente de la salud mental de los niños y
adolescentes, y articular estrategias para potenciarla y evitar o reparar o paliar los efectos de su
pérdida. Realiza como decíamos un análisis pormenorizado de puntos críticos o situaciones de
dificultad y conflicto detectadas en nuestro medio, y plantea conclusiones de repercusión global en
relación con la salud mental de los niños y adolescentes. Insisten en la promoción de hábitos de buena
crianza desde el embarazo y primera infancia favoreciendo factores de protección y disminución de
factores de riesgo; aplicación de medidas de diagnóstico e intervención precoz eficaces con otras
disciplinas en patologías graves y situaciones de alto riesgo; impulsar medidas formativas específicas
para profesionales sanitarios, educativos, . . . ; establecer y regular la coordinación entre los
departamentos de salud, servicios sociales, educación y justicia y su articulación en el área de salud.
Por otro lado, y para engarzar con la siguiente parte del trabajo, hay que señalar el ingente
trabajo que en el ámbito de la promoción y prevención de la Salud Mental se ha desarrollado desde
Sociedades médicas de atención Primaria, tanto desde la Medicina Familiar y Comunitaria como desde
la Pediatría de atención Primaria de la Salud. En este sentido, cabe destacar el trabajo de la Sociedad
Española de la Medicina Familiar y Comunitaria y el grupo de trabajo creado Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) en relación con la Salud Mental. Este grupo ha llevado
a cabo desde hace años un importante trabajo coordinado entre Salud Mental (liderado por figuras
como Tizón) y atención Primaria de la Salud, y elaborado documentos de consenso y programas
formativos para profesionales, un ejemplo es el Programa de atención al Niño Sano. Haremos mención
reiteradamente a estos trabajos como pivote para nuestras propias propuestas.

Experiencias clínicas de promoción y prevención primaria en Salud Mental Infanto Juvenil en nuestro
país llevadas a cabo por grupos de profesionales y desde la comunidad
Muchos de los proyectos de promoción y prevención de Salud Mental en sus distintos niveles
llevan, como los mencionados en la Comisión Europea del año 2000, años desarrollándose por
pequeños grupos de profesionales desde hace años, de algunos de ellos tenemos constancia por
algunas publicaciones (Directorio de proyectos para la promoción de la Salud Mental en niños menores
de 6 años de la Comisión Europea para la Salud Mental tabla 1) y mereciendo especial atención, a
nuestro juicio, algunas propuestas que nacen desde y en la propia Comunidad, en las propias familias.
Otras experiencias de las que tenemos constancia por jornadas y encuentros con otros
profesionales del sector, y que nos gustaría mencionar en el ámbito de la promoción y prevención en
Salud Mental Infanto Juvenil en coordinación con Pediatría de atención Primaria y Especializada serían:

El trabajo de coordinación entre Salud Mental Infanto Juvenil y Pediatría de Atención
Primaria de la Salud en el Área 1 de la Comunidad de Madrid (Área Retiro) liderado por
Paloma Ortiz y que ha producido trabajos publicados en la revista de Pediatría de Atención
Primaria de gran interés como la "Evaluación e Historia clínica" (disponible en
http://www. pap. es/files/1116-1434-pdf/RPAP_52_14. pdf)

Con muchos años de desarrollo, los programas de interconsulta y psiquiatría de enlace
infanto juvenil que vienen desarrollándose en distintos hospitales del país y en especial
destacando experiencias que han desarrollado programas materno infantiles de promoción
de la salud mental y prevención primaria en grupos de riesgo, con el trabajo durante el
embarazo y primera infancia como la de Remei Tarragó en Barcelona o Mercedes Valle en
Madrid.

Experiencia en la Fundación Jiménez Díaz de colaboración entre Salud Mental y Pediatría de
atención Primaria a través de un grupo de residentes de psicología (PIR) que se desplazaban
a los centros de pediatría de atención Primaria para desarrollar grupos psicoeducativos con
padres y madres de niños en seguimiento en los centros en los que los pediatras de
referencia habían detectado disfunciones en las relaciones parento filiales. Esta se trataría
de una experiencia de promoción de la Salud Mental en un grupo detectado de riesgo para
el desarrollo de patología mental. La experiencia está publicada en la revista de pediatría
atención primaria (pap. com).

Algunas experiencias en nuestro medio:

Experiencia de creación de un programa materno infantil de la USMIJ del hospital General
Mancha Centro en colaboración con los servicios intrahospitalarios de Pediatría y Ginecología
de detección de posibles situaciones de riesgo biológico y/o de disfunción en relación madrebebé, así como de atención específica a mujeres en el período perinatal con acúmulo de factores de riesgo para enfermedad mental (depresión o psicosis puerperal) y para el
desarrollo de una relación de apego seguro entre cuidador principal y bebé. Con experiencias
similares desarrolladas posteriormente en otras zonas de la Comunidad, como la del
programa de Salud Mental Perinatal del hospital General de Ciudad Real.


Experiencia de promoción de salud infanto juvenil, aprovechando las nuevas TICs, a través
de la creación de un blog por parte del centro de pediatría de atención primaria de salud en
el Area de herencia, liderado por el coordinador de la zona, Pedro Tordera dirigido a la
divulgación de hábitos de salud y promoción de factores protectores de salud y disminución
de factores de riesgo. Blog en que ha colaborado desde la USMIJ en que trabajamos.

Experiencias de participación de profesionales de psiquiatría de la USMIJ del hospital General
Mancha Centro en cursos de formación continuada en salud mental infanto juvenil
celebrados en centros de profesores de la consejería de educación, y con residentes de la
especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.

Participación en grupos de trabajo interdepartamentales regionales para la elaboración d
procesos asistenciales integrados con profesionales de educación, pediatría de atención
primaria y especializada (neuropediatría).

La mayoría de estas experiencias son, como decíamos, fruto de la iniciativa y el esfuerzo de
profesionales y grupos no profesionalizados, están escasamente respaldadas a nivel institucional, por
lo que muchas veces la sobrecarga asistencial diaria y el esfuerzo personal que requieren con una
inversión e tiempo y esfuerzo no validadas pone en riesgo la continuidad de tales iniciativas. Por otro
lado, son tímidos intentos de acercarse a las propuestas de los informes mencionados en apartados
anteriores y están mucho menos desarrolladas que en otras comunidades del país y, muchas veces
las iniciativas están deslavazadas y no coordinadas.
Definición de los niveles de atención de la salud mental infanto juvenil en el marco de un
sistema público de salud
Ahora bien, tras este análisis de la situación actual, tanto desde los puntos de vista social y
cultural como desde la propia medicina, se nos plantea la cuestión de cómo diseñar los planes de
promoción y prevención de la salud mental infanto juvenil, y cómo hacer que estos planes sean
sostenibles en un sistema público de salud sin favorecer la tendencia social actual a la psiquiatrización
de la vida cotidiana, para lo cual es necesario definir los distintos niveles de promoción y prevención
(primaria, secundaria y terciaria) de la Salud Mental Infanto Juvenil.
Siguiendo las recomendaciones del informe publicado en la AEN en 2009: "El planteamiento de
la asistencia en Salud Mental Infanto Juvenil ha de basarse en el modelo comunitario, en una atención
integral y continuada que implica la coordinación entre todos los sectores de la vida del niño
(educación, servicios sociales, sanidad y justicia) sin olvidar el papel destacado en toda intervención
terapéutica de las familias".
Ideas clave
A continuación plantemos una serie de ideas clave que pretende ser una declaración de
intenciones previa al diseño de un plan de promoción y prevención de la Salud Mental Infanto Juvenil
en nuestro medio.


En el nivel de promoción de la Salud Mental Infanto Juvenil han de implicarse todas las
disciplinas y departamentos de atención a la infancia y adolescencia y por lo tanto se hace
imprescindible la estandarización de vías de coordinación y comunicación entre los diferentes
departamentos de atención a la infancia y adolescencia; definiendo políticas conjuntas de
actuación en materias de educación para la salud; eligiendo grupos de especial riesgo para
el desarrollo de patología mental donde centrar los esfuerzos de la prevención primaria;
evitando la psiquiatrización de la vida cotidiana potenciando las redes no profesionalizadas
de fomento de factores protectores en la comunidad para empoderar al individuo y reforzar
los lazos sociales tal como señalaba Fromm. Para ello sería útil incorporar el uso de las
nuevas tecnologías de la información y comunicación.

La psiquiatría, como especialidad médica, y en particular la psiquiatría infanto juvenil tiene
como foco de atención primordial al enfermo mental, aunque pueda colaborar en otros
niveles de atención y actividades de promoción de la salud en población sana y en especial
en determinados grupos de riesgo. Es responsabilidad de los profesionales de la salud mental
infanto juvenil, al igual que han hecho los profesionales de población adulta, el hacer un
esfuerzo para evitar el estigma que acompaña a la enfermedad mental. Es también
responsabilidad del facultativo definir los estatus de enfermedad y salud, y por tanto también
definir qué demandas no corresponden al nivel de atención sanitaria. Algunos autores, como
Ortiz Lobo y Uninovich defienden la necesidad de ayudar a reformular la demanda de
atención en Salud Mental Infanto Juvenil.

La psiquiatría Infanto Juvenil ha de hacer un esfuerzo para constituirse como disciplina
coherente con el siglo XXI, adoptando un modelo de relación médico-paciente maduro
(según la acepción de Carlos García) alejado de modelos paternalistas y mercantilistas
defensivos, como corresponde al modelo deliberativo de relación, y haciendo pun esfuerzo
en la formación continuada en Salud Mental Infanto Juvenil.

Pre requisitos para el diseño de planes de promoción y prevención en sus distintos niveles en salud
mental infanto juvenil
Recogiendo la propuesta del informe publicado en AEN 2009 al que nos hemos referido
previamente, en aras de poder definir los diferentes niveles de atención en Salud Mental Infanto

Juvenil, se hace necesaria la consideración de varios requisitos previos, que facilitarían una labor
conjunta entre los diferentes profesionales y una mayor eficiencia de las medidas llevadas a cabo.

La creación de una red asistencial en Salud Mental Infanto Juvenil homogénea en las
distintas Comunidades Autónomas, para respetar el principio de justicia social y
universalidad sanitaria.

Especialización de la Salud Mental Infanto Juvenil.

Trabajo de actualización y puesta en común entre las distintas sociedades científicas de
temas de interés en Salud Mental Infanto Juvenil, revisando criterios diagnósticos, guías de
práctica clínica y programas de interés; definición de trastorno Mental Grave y criterios de
disfunción en población infanto juvenil; definir posibles intervenciones psicoterapéuticas y
psicofarmacológicas adecuadas según hallazgos científicos.

Coordinación entre diferentes dispositivos de manera estandarizada e institucionalizada,
Recomendación para coordinación: disposición de tiempo y vías estandarizadas de coordinación.

Historia clínica integrada parcialmente respetando confidencialidad.

Tipos de coordinación y posibles actividades

Intrainstitución

Coordinación con otras especialidades médicas implicadas en la atención a la salud mental
infanto juvenil: pediatría (y neuropediatría), neurología, rehabilitación, endocrinología, . . .
Para ello se hace necesario: Definir ámbitos de actuación en patologías en que se solapen
síntomas neurológicos u otros y psiquiátricos; crear unidades funcionales en patologías
que requieran la intervención habitual, conjunta y continuada de varios especialistas
(profesionales de la Salud Mental, la pediatría de atención primaria y especializada,
rehabilitación, fisioterapia, logopedia clínica, psicomotricista, técnicos de atención
temprana en Trastornos de espectro Autista); Creación de vías clínicas y protocolos de
derivación que agilicen el circuito de pacientes dentro de sanidad y eviten duplicidades y
confusión en las familias.

Coordinación con atención primaria en espacios estandarizados, definir criterios de
derivación, dotar de herramientas para diagnóstico precoz, formación continuada en SMIJ
para pediatras.

Interinstitución

Coordinación interdepartamental: Justicia, Bienestar Social e Igualdad, Educación, lo que
requiere de la creación de: vías de coordinación estandarizadas; comisiones formadas por
profesionales representantes de diferentes disciplinas; recursos o participación en la
creación de recursos intermedios (Colegios de educación especial, centros de reforma de
menores, centros educativo terapéuticos, centros de día); protocolos y gruís de atención
integral en diferentes problemáticas (menores infractores con medida terapéutica);
zonificación homogénea y en tal contexto permitir la continuidad de cuidados en los planes
terapéutico integral con cada caso que lo precise; planes integrales de promoción de la
salud Mental Infanto Juvenil en conjunto desde las diferentes Consejerías.

Otras recomendaciones en la coordinación para la Salud Mental Infanto Juvenil serían:
una mejor definición de la cobertura legal que implica a la atención en SSMIJ ; la inclusión
de las familias en el proceso; el desarrollo de políticas conjuntas interinstitucionales de
promoción y prevención primaria de la Salud Mental Infanto Juvenil tanto en población
sana como en grupos de riesgo.

Definición de niveles de atención en salud mental infanto juvenil
Siguiendo todas las premisas previas, una tarea primordial es la definición de los diferentes
niveles de atención de la Salud Mental Infanto Juvenil y las actividades ligadas a ellas. (Ver tabla 2)
Cómo diseñar un plan de promoción y prevención de la salud mental Infanto Juvenil: Experiencias en
nuestro medio
Como señalan, Tizón y Grant, cuando los programas preventivos en la infancia están bien
diseñados, se han demostrado una serie de beneficios, para el niño (somáticos, prevención de la
salud mental en la infancia, adolescencia y posteriormente en la vida adulta) y para la familia
(promoción y prevención de la salud familiar).
Este autor, uno de los más prolíficos y experimentados en el campo de la planificación y puesta
en marcha de planes de promoción y prevención de la salud mental infanto juvenil, en nuestro país,
define hasta cinco niveles de atención y varios requisitos previos para la puesta en marcha de
programas de este tipo (conocimientos empíricos y estructurados en la materia, voluntad política y
sanitaria, medios técnicos, humanos y económicos. . . ). Tizón, además, señala que a la hora de diseñar
estos programas habría dos posibilidades generales. Este autor propone la integración de las
actividades prevencitas en la atención clínica cotidiana, modelo que denomina "atención primaria a la
salud mental de la infancia (APSMI). Para este autor, además, dentro de las características de la
atención primaria de salud, estarían el insertarse dentro de un modelo teórico, técnico y práctico
biopsicosocial, y la mejora de la eficacia, efectividad y eficiencia de los sistemas no profesionalizados,
evitando hacer imprescindibles a los profesionalizados sanitarios y por tanto atenta a la iatrogenia
medicalizadora; y añadiríamos, la consideración del niño como sujeto inmerso en un proceso evolutivo,
así como en un ambiente familiar y educativo básicos para su desarrollo.

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) PEDIÁTRICA COMO DIANA DE LAS ESTRATEGIAS
DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL INFANTOJUVENIL
Repetidamente en este trabajo hemos resaltado el papel fundamental que la pediatría de
atención primaria de salud tiene en los planes de promoción y prevención de la SMIJ. En la tabla 2
insistimos en el rol fundamental de este dispositivo como agente de los cuatro niveles de atención.
Las referencias que hemos mencionado y que enmarcan institucionalmente la atención a la salud
mental infanto juvenil en sus diferentes niveles reiteradamente señalan también la necesidad de crear
vías de coordinación tanto inter como intradepartamentales. Esto incluye el establecimiento de vías
de coordinación estandarizadas con profesionales de referencia y que incluya planes de formación
continuada en SMIJ.
En nuestro país se ha llevado a cabo en las últimas décadas un amplio análisis y experiencias de
coordinación cada vez más desarrolladas entre la atención primaria de la salud y la salud mental
infanto juvenil, sobre todo en el ámbito de adultos. Un ejemplo de ello serían los trabajos realizados
por la SEMFYC y en particular la sección de la PAPPS. En infanto juvenil este trabajo está aún por
desarrollar de forma sistematizada en todo el territorio nacional, aunque hay numerosas experiencias
piloto puestas en marcha espontáneamente en equipos de profesionales en distintos medios, como
señalábamos previamente.
A un nivel más sistematizado podríamos tomar como modelo el trabajo que se viene realizando
desde hace 25 años en Cataluña liderado entre otros por Tizón, varias veces citado en el trabajo y
que incluye la coordinación entre SMIJ y la atención Primaria de la Salud a través de la colaboración
en la creación de: el Programa de prevención de salud mental de la PAPPS y la SEMFYC, el Protocolo
de salud mental del programa del niño sano, el Programa Formativo para la Promoción de la Salud
Mental de la infancia desde Pediatría (del Departament de Salut de Catalunya), y la creación del
Observatorio terapéutico a la infancia. Otros ejemplos se han mencionado antes.
Hay que señalar también que debido a la delimitación de la edad atendida en Pediatría y Medicina
Familiar y Comunitaria, diferente en cada comunidad por otro lado, se hace necesario el trabajo con
ambas especialidades para la coordinación entre atención primaria y especializada.
En contra de tendencias minoritarias que ante la elevada demanda de atención en los dispositivos
de las USMIJ, y también en las USM de adultos pretenden desplazar el problema a atención primaria,
proponemos una atención racionalizada, proporcionada a las necesidades, que siguiendo todas las
recomendaciones referidas en los documentos internacionales y nacionales citados previamente
limiten la atención desde los servicios sanitarios tanto a la patología mental como a la prevención
primaria en grupos de riesgo y desplacen a través de una gestión adecuada, otras demandas sociales

o psicosociales a dispositivos comunitarios en aras de evitar la tendencia actual a la psiquiatrización
y medicalización.

Pediatría de atención primaria de la salud como oportunidad para el trabajo de promoción
y prevención en Salud Mental Infanto Juvenil
Tomamos como ejemplo para ilustrar la oportunidad que supone la atención primaria de salud
para la promoción y prevención en sus distintos niveles en SMIJ, algunas propuestas surgidas en esta
línea desde profesionales de la pediatría.
En el Plan de Salud de Extremadura 2005-2008 de la Consejería de Sanidad y Consumo de la
Junta de Extremadura, publicado en Abril 2005, se incluyen un apartado de la atención a la SMIJ en
el que proponen actividades de de promoción, detección precoz, intervención y supervisión del
desarrollo. Este documento pone énfasis en el niño como sujeto en desarrollo, en interacción con su
ambiente familiar y educativo.
Citando a Ronald S. Illingworth refieren: "En pediatría estamos involucrados no sólo con el
tratamiento, sino también con la prevención. Estamos involucrados con el niño en su totalidad -así
que, casi siempre, estamos involucrados también con su familia. "
En ese mismo capítulo Gutiérrez Casares señala que "La atención Primaria de Salud es un buen
lugar y "oportunidad de contacto" para el abordaje de numerosos conflictos y trastornos de conducta,
emocionales o mentales, en especial en la primera infancia: por ser el dispositivo con el que mayor
número de niños contacta; porque los niños con problemas psicológicos y psicosociales son más
frecuentadores; y porque la experiencia clínica y la investigación han mostrado que la intervención
precoz en determinados casos, no exclusivamente desde la labor del médico, sino también desde
enfermería pediátrica, así como desde los servicios pedagógicos, sociales y/o de los servicios
institucionales, pueden evitar trastornos psicosociales graves en el futuro. Por tanto, gran parte de
los problemas cotidianos de los niños/adolescentes, conflictos psicosociales o incluso algunos
trastornos mentales no severos de la infancia, y en especial de la primera infancia, pueden ser
atendidos desde los equipos de pediatría en atención primaria. "
Posibles actividades desde PAPS en los distintos niveles de promoción y prevención en SMIJ
Tomando como referencia las propuestas de Tizón sobre las actividades fundamentales para la
atención a la salud mental en la infancia y la adolescencia por parte de los equipos de atención primaria
de la infancia y la adolescencia, elaboramos una propia añadiendo algunas ideas (Tabla3).

Habilidades del pediatra en relación con la salud mental
También en la guía de Extremadura mencionan algunas habilidades que habría de reunir el
pediatra de atención primaria en relación con la salud mental infanto juvenil: Comprender las
capacidades y las funciones propias del desarrollo motor, cognitivo, emocional y social; identificar las
principales dificultades que puede tener un niño en su actividad y su adaptación familiar, escolar y
social; detectar las dificultades más frecuentes de las familias actuales en la educación de los hijos;
conocer los factores de protección y de riesgo en el adecuado desarrollo emocional del niño y del
joven; investigar los hechos que se saben son factores precipitantes de estrés en el niño y la familia;
desarrollar acciones dirigidas a intervenir de manera precoz y controlar los factores de riesgo, cuando
los haya, en colaboración con la familia y el entorno; preguntar sobre la presencia de síntomas;
conocer los principales síndromes psiquiátricos; conocer los criterios de derivación al especialista.
Formación continuada en atención Primaria de la Salud en relación con Salud Mental
Infanto Juvenil
Un requisito claro que se deduce de los apartados previos es que el pediatra de atención primaria
de salud ha de poder contar con una formación continuada de calidad en SMIJ. No obstante, en el
programa de especialización de pediatría ni siquiera se contempla la rotación por salud mental infanto
juvenil como obligatoria, siendo una minoría de pediatras los que eligen durante su rotación libre
pasar por las USMIJ. El panorama en la Medicina Familiar y Comunitaria que atiende adolescentes y
adultos es muy diferente. Habiendo comprobado la elevada demanda asistencial que conlleva la
patología mental en su quehacer clínico diario, esta especialidad ha hecho grandes esfuerzos para
realizar una formación cada vez más importante en SM, como refleja el propio programa de
especialización MIR que además especifica las actividades docentes a realizar y la prioridad que se le
otorga a cada una de ellas. Además, se incluyen cada vez más cursos dentro de la formación
continuada estandarizada y sobre todo la ofrecida por las sociedades médicas en relación con la salud
mental, incluyendo estrategias de manejo terapéutico de patologías comunes leves o moderadas. En
el programa de especialización de Medicina Familiar y Comunitaria se definen actividades docentes en
relación con la Salud Mental, agrupadas por prioridad, especificándose los conocimientos mínimos a
adquirir en el diagnóstico y manejo clínico de la patología mental.
En la pediatría de atención primaria se haría necesario incluir dentro del programa de
especialización actividades docentes relacionadas con SMIJ. Una de las consecuencias de ello es la
desvinculación muchas veces entre la atención pediátrica primara de salud y los SMIJ y el
desconocimiento acerca tanto de la patología mental en la infancia y adolescencia como de las
posibilidades terapéuticas. En Cataluña, por ejemplo, se ha propuesto un programa de formación
continuada en SMIJ para pediatras (citado en Tizón 2002 "Programa priorizado de formación
continuada en salud mental para la atención primaria de salud de la Generalitat de Catalunya de
1996).

Posibles actuaciones de los profesionales de Salud Mental Infanto Juvenil en la formación
continuada de SMIJ en la Pediatría de atención Primaria de Salud
Los profesionales de la Salud Mental Infanto Juvenil podrían colaborar con la atención Primaria
de la Salud en la creación de un programa de formación continuada, que pueda incluir la creación de
espacios de supervisión y coordinación de casos clínicos concretos, por ejemplo a través de grupos
tipo Balint.
En la tabla 4 hacemos una propuesta de programa de formación continuada en Salud Mental
Infanto Juvenil para profesionales de la atención primaria elaborada a partir de la experiencia de
coordinación llevada a cabo en nuestro medio.

PROYECTO DE COORDINACIÓN ENTRE ATNECIÓN PRIMARIA DE SALUD DE PEDIATRÍA Y
SALUD MENTAL INFANTO JUVENIL EN NUESTRO MEDIO
Definición
Durante el curso 2013-2014 desarrollamos un proyecto de coordinación entre varios centros de
pediatría de atención primaria del área y la unidad de salud mental infanto juvenil (USMIJ) del hospital
general mancha centro.
Justificación del proyecto
A la luz de la revisión realizada en la primera parte del trabajo, una amplia documentación
procedente de instituciones internacionales y nacionales promueve la coordinación entre la atención
primaria de la salud y la salud mental infanto juvenil.
El pediatra de atención primaria de la salud tiene un lugar privilegiado en la atención al niño y
adolescente, por lo que tiene un rol importante en todos los niveles de atención de la salud mental
infanto juvenil.
Objetivos

Objetivo principal
Creación de un espacio de coordinación intradepartamental acorde al marco institucional
existente entre Salud Mental Infanto Juvenil y Pediatría de atención Primaria.
Objetivos secundarios
Definir circuitos de derivación entre ambas disciplinas: definir los criterios de derivación a salud
mental de forma ordinaria y preferente; optimizar las derivaciones priorizando la detección y

derivación de patología mental moderada-grave a programas específicos (psiquiatría perinatal,
primeros episodios psicóticos, Trastornos de espectro Autista).
Crear un programa de formación continuada en Salud Mental Infanto Juvenil: Dotar a primaria
de herramientas para intervenir ante estresores vitales y conductas desadaptativas que puedan
manejarse a través de consultas terapéuticas o asesoramiento y orientación; Formación específica en
patologías mentales de interés por alta prevalencia o gravedad.
Participantes
Desde primaria centro de salud Alcázar I, herencia, Villacañas. El proyecto se dirige a pediatras,
enfermería de pediatría y matronas.
Desde Salud Mental Infanto Juvenil participan dos facultativos de la USMIJ del área.
Metodología
Se propone la creación de un espacio de coordinación mediante la celebración de reuniones con
periodicidad quincenal de una hora y media de duración aproximadamente.
La actividad se organiza en dos grandes bloques: supervisión de casos clínicos de interés en
seguimiento y formación continuada en Salud Mental Infanto Juvenil.
Actividades Y Estrategias
Detección de necesidades específicas desde atención primaria pediátrica en relación con la Salud
Mental Infanto Juvenil
En primer lugar elaboramos una encuesta para los participantes en que reflejen el grado de
conocimiento de los recursos de Salud Mental Infanto Juvenil del Área y las dificultades encontradas
en relación con la coordinación entre ambas disciplinas. La mayoría de participantes coinciden en un
grado bajo de conocimiento de los recursos y baja satisfacción en relación con falta de reciprocidad y
respuesta en los partes de derivación de los pacientes a Salud Mental Infanto Juvenil.
Revisión y elaboración de guía de recursos (humanos y asistenciales, programas y actividades que se
realizan) en la Pediatría de atención Primaria de Salud y en los dispositivos de Salud Mental Infanto
Juvenil (anexo USMIJ)
Se elabora un documento de presentación de los recursos del área en relación con la Salud
Mental Infanto Juvenil, especificando las actividades que realizan y los profesionales que la integran.
A su vez, desde atención primaria nos informan de varias actividades de promoción de la salud mental
infanto juvenil que venían realizando por iniciativa propia: grupos de orientación en enuresis, por
ejemplo.

Proponemos la inclusión en el documento elaborado de algunos recursos y dispositivos de otras
administraciones que intervienen en la atención a la infancia en la Comunidad desde una visión
integrada y que pueden resultar de interés: Centros de Mediación Familiar, Fiscalía del Menor, Centros
de Día y ludotecas del área, a fin de potenciar la coordinación con otros departamentos y fortalecer
así mismo las redes no profesionalizadas de atención al menor.
Definición de estrategias de mejora de la integración entre las redes de PAPS y SMIJ
Se elabora un organigrama de acceso a la USMIJ.
Se elabora un parte de derivación a atención especializada en Salud Mental
Volante de derivación a USMIJ que incluya una exploración psicopatológica básica, una
aproximación al diagnóstico sindrómico multiaxial (considerando entorno psicosocial) y disfunción.
Derivaciones específicas: se elaboran partes específicos de derivación para patología muy
prevalente (Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad) que incluya diagnóstico diferencial
médico y exploración de factores de riesgo vasculares; o con requerimiento de evaluación clínica
médica especial para valoración del riesgo (Trastorno de la conducta Alimentaria).
Definición de criterios de derivación a Salud Mental desde PAPS
Criterios de prioridad/preferencia en la derivación: Atendiendo tanto a la naturaleza de la
patología (psicosis), como a criterios de disfunción moderada o grave, complejidad en relación con
entorno psicosocial y cronicidad.
Espacio de coordinación y supervisión de casos clínicos concretos
Objetivos
Posibilitar un espacio de coordinación y supervisión de casos clínicos con patología mental que
permita tanto la formación continuada en Salud Mental Infanto Juvenil, como la asunción desde la
atención primaria de casos de TMC.
Detección de dificultades en la atención de casos determinados.
Formulación del caso clínico desde un enfoque bio-psico-social.
orientación terapéutica.
Formación transversal en introdu

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