Trastorno de la conducta en el sueño REM.

FACTORES PREDICTORES CLÍNICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS DE LA CONVERSIÓN DEL deterioro COGNITIVO LEVE
A LA enfermedad DE ALZHEIMER

García-Bouza, R. Danis, R. G. García Núñez, C. Fenollar Ivánez, F. Martí Martínez, A. M. Castillo
Alarcón, M. P. Ziadi Trives, M.
hospital Universitario de Elche, Alicante
lasnubes3@hotmail. com

RESUMEN:
El trastorno de conducta en la fase REM del sueño se clasifica dentro de los trastornos del sueño
denominados Parasomnias. Característicamente este trastorno del sueño se encuentra con mayor
frecuencia en pacientes varones de edad avanzada, aunque estudios recientes demuestran que
puede encontrarse casos en población adolescente sugiriendo quizás la necesidad de futuras
investigaciones enfocadas en esta población. Igualmente, destaca la relación entre el trastorno de
conducta en el sueño REM con otros trastornos como pueden ser enfermedades neurológicas
degenerativas como la enfermedad de Parkinson, incluso pudiendo pensar que dicho trastorno del
sueño podría considerarse como factor desencadenante, aconsejándose en este caso la realización
de estudios neuropsicológicos a estos pacientes. En relación al tratamiento del trastorno de conducta
en el sueño REM, se han implicado varios fármacos como benzodiazepinas, en concreto el
Clonazepam como pilar de tratamiento. Entre otras posibles terapias destaca el papel de l-dopa o
agonistas dopaminérgicos (posible respuesta en pacientes diagnosticados con enfermedad de
Parkinson), respuesta a antidepresivos, melatonina y Oxibato Sódico (planteando en este último
caso una relación etiopatogénica entre el trastorno de conducta en fase REM con la Narcolepsia).
Como conclusión, los trastornos del sueño tienen una importancia clínica dada la implicación que
puede suponer el deterioro del funcionamiento y calidad de vida del sujeto que los sufren. La tarea
de identificar estos trastornos del sueño tiene su eje en una correcta anamnesis, siendo la historia
clínica un instrumente fundamental en le diagnóstico, la realización tests psicométricos y la
realización de pruebas complementarias del laboratorio de sueño para completar el estudio.

INTRODUCCIÓN:
Entre el 50-80% de los pacientes psiquiátricos manifiestan alteraciones de sueño durante la fase
aguda de su enfermedad, pudiendo considerar los trastornos del sueño como un posible síntoma
prodrómico del desencadenamiento de un nuevo episodio de la enfermedad mental.
Recordemos el impacto clínico y funcional de las alteraciones del ritmo del sueño dentro de cualquier
enfermedad (no exclusivo de pacientes psiquiátricos) y la importancia clínica que puede suponer el
deterioro del funcionamiento y calidad del sujeto que los sufren.

OBJETIVO:
El objetivo de este artículo consiste en describir el trastorno de la conducta en el sueño REM
recordando características como: definición y clasificación dentro de los trastornos del sueño,
diagnóstico, trastornos asociados o comorbilidad asociada, diagnóstico diferencial con otras
enfermedades y evaluación de las distintas opciones terapéuticas que existen actualmente.

DEFINICIÓN:
El trastorno de la conducta del sueño REM se caracteriza por episodios de comportamientos
complejos, incluso agresivos, caracterizados por la pérdida intermitente de la atonía durante la fase
REM del sueño.

CLASIFICACIÓN:
Entre los trastornos del sueño nos encontramos ante un grupo heterogéneo de trastornos
denominados Parasomnias entre las cuales se incluyen desde hechos fisiológicos que adquieren
significación clínica por presentarse fuera del estado de vigilia hasta condiciones clínicas
exacerbadas por el sueño. En relación a las distintas clasificaciones de los trastornos del sueño
podemos destacar en primer lugar la clasificación Internacional de los Trastornos del sueño (ICSD)
realizada por la American Sleep Disorders Association (ASDA) siendo la última versión revisada en
1997 clasificando el trastorno del la conducta del sueño REM dentro de aquellos trastornos de la
transición sueño-vigilia. Otras clasificaciones del trastorno de conducta del sueño REM son la
clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10 (Organización Mundial del la Salud, 1992):
trastorno no orgánico del sueño (F51) y la clasificación según Manual diagnóstico y estadístico de
los Trastornos Mentales DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994) como: parasomnia no
especificada ( F51. 8, 307. 4)
Clásicamente este trastorno fue descrito en paciente varones de inicio progresivo a partir de la
sexta década de vida y a menudo presentando como antecedente en los meses previos al trastorno
del sueño accidentes cerebro-vasculares u otro tipo de lesión del SNC. Sin embargo estudios
recientes han asociado el trastorno de la conducta en el sueño REM con distintos trastornos neuropsiquiátricos en pacientes de edad más joven, incluso en población juvenil o adolescente.

ETIOPATOGENIA:
El mecanismo patogénico no está claro, aunque se pudiera barajar hipótesis a cerca de posibles
lesiones tronco-encefálicas localizadas en las zonas relacionadas con el control de la inhibición
motora característica de la fase REM del sueño. Sin embargo, dado la frecuente asociación con
enfermedades neurológicas como la enfermedad de Parkinson se puede entender que el sustrato
etiopatogénico fuera más complejo afectando a otras áreas cerebrales.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
Clínicamente el trastorno de la conducta del sueño REM se caracteriza por la presencia de conductas
anómalas durante la segunda mitad de la noche, siendo estas conductas un reflejo o incluso una
representación verbal o motora del contenido del sueño del paciente. Estas conductas son descritas
por el compañero de cama como sueños vívidos e intensos hasta presentar conductas violentas o
agresivas hacia el mismo paciente o hacia su acompañante creándose así una desestructuración
general de la arquitectura del ritmo normal del sueño. A diferencia con otros trastornos del sueño,
en el trastorno de la conducta del sueño REM, al despertarse el paciente, éste recuerda de forma
vívida las imágenes del sueño referidas como "pesadillas".

DIAGNÓSTICO:
Como herramienta principal en el diagnóstico de los trastornos del sueño podemos destacar el papel
de la historia clínica del sueño. En primer lugar nos podemos encontrar ante unas pruebas
psicométricas que nos orientarán hacia posibles alteraciones del ciclo sueño-vigilia, entre ellas
destacamos la escala de somnolencia de Epworth o el cuestionario Oviedo del sueño. En cuanto a la
realización de pruebas más específicas del laboratorio del sueño como pueden ser la Polisomnografía
o Test de Latencias del sueño, éstas se solicitarán ante la sospecha de trastornos más específicos
como pueden ser el trastorno de conducta en el sueño REM, la narcolepsia o crisis epilépticas
nocturnas. Como se ha mencionado anteriormente, la historia clínica es un pilar fundamental en
cuanto al diagnóstico de los trastornos del sueño, aunque la prueba Gold Standard es el registro
polisomnográfico nocturno (PSM) que suele incluir un electroencefalograma (EEG), Electromiograma
submentoniano (EMG), Electrooculograma (EOG), Electrocardiograma (EMG), Oximetría, registro
nasal y oral del flujo de aire y un registro torácico y abdominal de los movimientos respiratorios.
Como datos más específicos del estudio electromiográfico se observa una pérdida de la atonía
habitual encontrada durante la fase REM del sueño reflejado como un aumento del tono
submentoniano y un incremento de calambres fásicos submentonianos y/o de los miembros.
No hemos de olvidar el papel tan importante como la realización de una correcta anamnesis o
historia clínica ante la sospecha de un trastorno del sueño, buscando aquellos datos que nos
pueden ayudar a completar el estudio como pueden ser cambios en la medicación del paciente
(inicio o retirada de fármacos, ver tabla 1), antecedentes de consumo de sustancias tóxicas que
pueden interferir en el sueño reduciendo el sueño REM (por ejemplo el alcohol, anfetaminas,
cocaína, etc. ). La relación de situaciones vitales estresantes o estrés severo relacionado con
experiencias traumáticas pueden considerarse como posibles factores relacionados con alteraciones
del ritmo del sueño.
tabla 1
Fármacos que se asocian con sueños vívidos o pesadillas
Baclofeno
Betabloqueantes ( atenolol, Propranolol)
Clonidina
Toxicidad por Digoxina
Famotidina
Indometacina
opiáceos,
Metildopa

Parches de nicotina
Pergolida
Reserpina
Verapamilo
Abstinencia de alcohol,
o Benzodiazepinas.

TRASTORNOS ASOCIADOS:
EL 50% de los casos de trastornos de conducta durante la fase REM se asocian a otros trastornos
del sueño como puede ser la narcolepsia, trastornos neurológicos degenerativos como la
enfermedad de Parkinson, incluso sugiriendo que los trastornos del sueño pudieran considerarse
como un signo temprano de la enfermedad neurológica manifestándose ésta varios años después.
Del mismo modo, recordemos la relación estrecha entre alteraciones del ritmo del sueño con
enfermedades psiquiátricas como el trastorno afectivo bipolar, siendo, no solamente la deprivación
del sueño un posible factor desencadenante de un episodio maniaco, sino cualquier estado que
altere la estructura del ritmo normal del sueño.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Entre los trastornos del sueño cabe destacar algunas situaciones en las que se podría realizar un
diagnóstico diferencial con el trastorno de la conducta del sueño REM, entre ellas destacamos:
sonambulismo, terrores nocturnos, epilepsia, síndrome de apnea obstructiva del sueño, estados de
intoxicación.

MANEJO TERAPÉUTICO:
Como medida inicial ante cualquier trastorno del sueño insistiremos en aquellas medidas enfocadas
a crear un ambiente o entorno seguro durante el sueño, tanto para el paciente como su
acompañante. Otros consejos en relación a la higiene del hábito del sueño pueden ser evitar
cualquier factor que pudiera inducir o agravar el trastorno (tratamiento apropiado de posibles
enfermedades médicas asociadas, evitar el consumo de tóxicos, etc. ). En relación al enfoque
farmacológico el tratamiento de primera línea o de elección, es el Clonazepam ( 0. 5 mg - 2. 0
mg/noche) con buena evidencia de seguridad a largo plazo. Entre las posibles alternativas
farmacológicas dado la falta de respuesta o mala tolerancia a Clonazepam, se encuentran pautas de
melatonina, Carbamazepina, l-dopa y Oxibato Sódico, sugiriendo en estos dos últimos casos un
mecanismo fisiopatológico común entre el trastorno de conducta en el sueño REM y otras
enfermedades como la enfermedad de Parkinson (L-Dopa) y la narcolepsia ( Oxibato Sódico).

CONCLUSIONES:
Los trastornos del sueño tienen una importancia clínica dada la implicación que puede suponer el
deterioro del funcionamiento y calidad de vida del sujeto que los sufre. La tarea de identificar estos
trastornos del sueño tiene su pilar fundamental en la realización de una correcta anamnesis, siendo
la historia clínica un instrumento fundamental en el diagnóstico asociado a la solicitud de pruebas
complementarias del laboratorio del sueño para completar el estudio del sueño. La relación entre
trastornos del sueño y su asociación con otras enfermedades como por ejemplo la narcolepsia o el
trastorno por Déficit de atención con hiperactividad en población juvenil y adolescente, sugiere
quizás la necesidad de futuras investigaciones enfocadas en esta población. Quizás nuestro objetivo
se encuentra en evaluar, o mejor explorar, los hábitos del sueño del paciente como parte del
diagnóstico precoz de posibles trastornos del sueño o incluso como síntoma prodrómico de otra
enfermedad.

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