Una aproximación a trastornos diferentes: Conducta agresiva en Fase REM.

Una aproximación a trastornos diferentes: conducta agresiva en fase REM.

(Agresives behaviors in REM. )

Francisco González Carmona *; Bernabé Jurado**.

* Servicio de psiquiatría. hospital Cruz Roja, Córdoba (España)

** Servicio de Neumología, hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba (España).

PALABRAS CLAVE: REM, NREM, conducta, sueño.

(KEYWORDS: REM, NREM, Behavior, Sleep. )

Resumen

La alteración en la arquitectura del sueño provoca en un elevado porcentaje algún tipo de alteración en la vigilia. Otras veces existen alteraciones cuyas causas no son bien conocidas. Exponemos un caso clínico de trastorno en fase REM , unido a su tratamiento y evolución. Se teoriza sobre la relación existente entre Terrores nocturnos, Conductas agresivas en REM y las teorías de S. Freud.

Abstract

The alteration of the sleeping gives some kind of alteration in the vigilia. Another times this alterations are unknown. We will expose a clinic case in REM, together with the treatment and evolution. We will expose a theory of the relation betwen the Nightly panic, Agresives behaviors in REM and the theories of S. Freud



Exposición

Varón de 70 años, nacido en Almería en donde pasa su infancia y realiza sus primeros estudios. Es el segundo de cinco hermanos de una familia acomodada y culta. Describe sus primeros recuerdos y sus primeros años como buenos, de los que conserva excelente recuerdo. No existen antecedentes psicosomáticos personales o familiares de interés. .

Comienza sus estudios universitarios en Granada, donde termina con aceptable rendimiento académico y en el tiempo establecido. Gana una oposición y con posterioridad una plaza como funcionario estatal, comenzando a trabajar en la ciudad de Córdoba (España) en un Ministerio relacionado con la vivienda, que al paso de los años pasó a depender de la Junta de Andalucía. Se casa a la edad de 26 años y tiene cinco hijos. No existen antecedentes de conflictos sociales, laborales o familiares.

Hombre de reconocido pacifismo, tranquilo, de buen humor y gozando de una fina y constante ironía que le sirvió para expresar sus enfados o disconformidad sin necesidad de enfrentamientos. Siempre disfrutó de buena independencia económica y buena calidad de vida. Afectuoso, buenas relaciones sociales y laborales.

A los 65 años se jubila, planificando su vida para realizar cuantas cosas no le fueron posible por la presión laboral o falta de tiempo. Aprendió informática para participar en partidas de ajedrez on line, lo que siempre había deseado y aprendió también el necesario inglés para navegar por ese enorme mundo que antes desconocía y ahora le resulta apasionante.

De siempre buenas relaciones con sus hijos y nietos, desempeñando la figura de un padre tranquilo, despistado y ensimismado en sus cosas, y más tarde la de un abuelo tolerante y complaciente.

Hace tres años, en mitad de la noche, la esposa despierta sobresaltada tras recibir un fuerte impacto en el rostro que a la mañana siguiente encuentra ensangrentado y ligeramente tumefacto frente al espejo. Sospecha que a su marido, que no para de moverse a lo largo de la noche, algo le está pasando, pues desde hace tiempo viene durmiendo mal. Como no desea darle importancia a lo ocurrido, pasa a considerarlo como casual, por lo que resta importancia al hecho e intenta olvidarlo. Noches más tarde despierta nuevamente y huye aterrorizada de la cama al sorprender al marido sobre ella, con las manos apretando alrededor de su cuello e intentando ahogarla. Al mismo tiempo la insultaba con frases poco claras y con palabras que no se atreve a repetir. Tras despertar al marido a base de voces y golpes, este se muestra desorientado, sin acertar a saber qué está sucediendo o donde se encuentra. La esposa nos aclara que estaba como hipnotizado, no entendiendo nada de cuanto pasaba a su alrededor y con la mirada como perdida. Pasado un par de minutos se duerme y a la mañana siguiente no recuerda nada, resultándole increíble la historia sobre el intento de ahogarla que le cuentan.

El sueño de ella se alertiza y se hace de peor calidad, pues pasa las noches en constante vigilancia por miedo a posibles agresiones que cada vez son más frecuentes, repitiéndose casi semanalmente los golpes y ataques.

Sucede que el paciente, en pleno sueño, la agrede, intenta ahogarla, se levanta, tira sillas, se golpea con objetos, desplaza muebles, e incluso en más de una ocasión ha llegado a hacerse heridas golpeándose contra las paredes del dormitorio u objetos.

La heridas y hematomas que por la mañana son evidentes le hacen reflexionar, comenzando a pensar sobre qué puede estar pasándole. Las sospechas, al paso del tiempo, se concretan en certeza, concluyendo que sin duda se encuentra enfermo. Se toma la decisión por parte de ambos de retirar todo el mobiliario del dormitorio, quedando reducido a la cama y una silla donde poner la ropa.

Puesto que las agresiones a la esposa y los golpes contra las paredes continúan, deciden ir a su Médico de cabecera, quien tras la anamnesis adecuada decide una analítica y un EEG, los que resultan ser negativos. El Médico, que desconoce cómo enfocar el problema, decide, sospechando que puede deberse a un trastorno por ansiedad o por nervios, enviarlo a un psiquiatra, siendo este el motivo por el que acude a nuestra consulta.

Historia clínica

Un resumen de la historia recogida hace tres años quedaría como sigue:

Varón de sesenta y siete años, consciente y orientado, tipo constitucional leptosómico, buen raport, colaborador, respuestas no diferidas en el tiempo, no anedonia, no pensamientos persistentes, no alteración de la conciencia ni del hilo del pensamiento, buena anticipación, no manifiesta trastorno en el sueño ni somnolencia durante el día. De siempre algo introvertido. Se registra en su biografía algún episodio depresivo de corta evolución que no precisó tratamiento con psicofármacos. Exploración neurológica, TA, px´ y auscultación cardio-pulmonar son normales. Trae analítica y EEG que son normales. El resultado del Test MILLON desvela un trastorno de personalidad por dependencia que puntúa alto.

El relato de los motivos de la visita, de la sintomatología y del comportamiento durante el sueño es el referido al comienzo de esta comunicación, para lo cual la información de la esposa fue fundamental.

Diagnóstico

El diagnóstico de conducta agresiva durante el sueño REM (Trastorno o Alteración de conducta en REM) se perfiló desde un principio como candidato.

Tratamiento

Antes de realizar estudios PSG, TAC, RM, etc, decidimos desde un primer momento instaurar un tratamiento con el Clonazepam (Rivotril), antiepiléptico y anticonvulsivante benzodiazepínico de efectividad probada. La dosis fue de 2 mg antes de acostarse.

Evolución

Pasado un mes es visitado nuevamente, manifestando la esposa que la sintomatología indicada en la primera visita, y que fue motivo de consulta, había desaparecido por completo. Solamente si su marido olvida tomar la medicación, esa misma noche presenta los síntomas de agredir, levantarse, golpes, etc, aunque con menos fuerza y menos evidentes.

El paciente manifiesta que desde que toma esta medicación solamente nota que al levantarse no tiene hematomas o erosiones y que todos los objetos del dormitorio han vuelto a su sitio, con lo que su vida se ha hecho más cómoda. Añade el comentario de que ahora tiene menos ensoñaciones y que las recuerda muy vagamente al día siguiente. Antes, en cambio, las ensoñaciones eran monotemáticas, consistiendo en cómo una persona quería apuñalarlo, por lo que él, presa del pánico, se defendía y atacaba al agresor.

Comentarios

Desde Aserinsky y Kleitman (1953-57 ) el sueño viene diferenciándose en REM y NREM, de acuerdo a la aparición o no de movimientos oculares conjugados con una distribución que resumimos (ver tabla 1)

Tabla 1


Sueño REM

Durante el REM, además de los movimientos oculares, destacan fenómenos de desincronización del EEG que presenta características similares al de la vigilia, respiración irregular, brusca variaciones del ritmo cardiaco y de la tensión arterial, aumento en el consumo del O2 cerebral, mantenimiento de los sistemas noradrenérgicos cerebrales y una total atonía por cese de descarga en la motoneurona que inerva la musculatura antigravitatoria. Ocupa un 25% del total del sueño y se encuentra relacionado con el descanso psíquico.

Sueño NREM

Durante el NREM no existen movimientos oculares. Lo mas llamativo es la continua profundización en el sueño, que arrancando en fase I (sueño muy superficial con la aparición del ritmo alfa y en donde el pensamiento deja de ser intencional) progresa hasta la fase IV (existe un marcado predominio de ondas delta y constituye el sueño profundo). Ocupa un 20% - 25% del total del sueño y se relaciona con el descanso corporal.

Parasomnias

Dentro de los Trastornos del sueño, las Parasomnias ocupan, junto a los Insomnios o a las alteraciones en el ritmo del sueño por ejemplo, un lugar privilegiado.
Las Parasomnias son aquellos trastornos que ocurren mientras se duerme. Se incluyen tradicionalmente todos los fenómenos que emergen durante la fase NREM del sueño, y aquellos otros que emergen desde la fase REM. En un
tercer grupo se clasificarían aquellas Parasomnias que pueden surgir desde una u otra fase (ver tablas 2, 3, 4)

Tabla 2



Tabla 3



Tabla 4

El incluir los Trastornos de conducta en fase REM en la tabla 2 es un criterio fundamentalmente EEG, neurofisiológico, etiológico por tanto, olvidando la proximidad clínica, ya que junto a él existen fenómenos tan cercanos que simulan ser lo mismo. Esto ocurre entre los Terrores nocturnos (aparición en NREM, tabla 3) y el caso clínico que estamos comentando: el trastorno de conducta durante el sueño (aparición en fase REM) y que es también conocido como Terrores nocturnos agresivos.
A partir de esta rápida clasificación e inclusión, haremos un estudio de aproximación de ambos fenómenos:

Terrores nocturnos

La alteración conocida como Terrores nocturnos es la más frecuente de los trastornos del despertar (el disorder of arousal de Brogthon), caracterizada por un estado de conciencia nulo (propio del sueño) junto a una actividad motora importante (propia del despertar). Los Terrores nocturnos arrancan en fase IV, en un momento en que se está soñando. La ensoñación, que presumiblemente va acompañada de un alto grado de angustia, despierta parcialmente al dormido, lanzándolo bruscamente desde la fase IV del sueño profundo a la fase I del sueño superficial, permitiéndole seguir soñando, pero tambien permitiendo la actividad motora de la fase I. El sueño continúa, pero la ensoñación es vivida como si fuera real, por lo que va acompañada de actividad motora.
Generalmente este tipo de fenómenos se da en niños, caracterizándose por un despertar brusco en medio de la noche que es precedido de un grito de terror. Tras acudir los padres, encuentran al niño aparentemente despierto, inquieto, asustado, con la mirada perdida en un punto, con posibles alucinaciones visuales proyectadas contra la pared e incluso acompañadas de alucinaciones acústicas, con movimientos complejos de ataque o retirada, taquicárdico y sudoroso. Tras pocos minutos, los padres logran tranquilizarlo, y algo más tarde queda dormido, no recordando nada al día siguiente.
Este fenómeno que emerge desde la fase IV del NREM tiene un pronóstico bueno.
Cuando lo encontramos en adultos, se viene defendiendo clásicamente que tiene un mal pronóstico e implicaría alteración en la personalidad o algún problema de tipo neurológico.

Conducta agresiva del sueño:

El trastorno de conducta durante la fase REM es una entidad clínica descrita por Jouvet antes de la primera publicación en humanos y tiene una incidencia de hasta un 2%. Sorprende la semejanza con el anterior, a pesar de encontrarse clasificados en grupos diferentes.

En el trastorno de conducta durante la fase REM el paciente sufre un despertar parcial en medio del sueño, que también es debido a ensoñaciones de contenido terrorífico. Al igual que en el fenómeno descrito anteriormente, el dormido despierta de forma brusca al pasar desde la fase REM a la fase I, provocándole un casi despertar (una alertización del sueño). En realidad el sueño continúa, pero con la actividad motora que permite la fase I, por lo que el dormido se trasforma en auténtico actor de sus propias ensoñaciones, representando las agresiones que están activadas en sus sueños ( Terrores nocturnos agresivos).

Se viene incluyendo estos trastornos como diferentes, y esta inclusión es debido al momento en que electroencefalográficamente emergen. La inclusión es etiológica y no clínica, siendo las similares características entre ambos fenómenos lo que nos empuja a sospechar en un similar trastorno.
El primero ocurre en los primeros años de edad y el segundo en los últimos años de la vida (a partir de lo sesenta años) y este espacio de edad entre ambos marca las diferencias en su forma de expresión. En el primer caso el niño asiste a sus sueños de forma casi pasiva, viendo desarrollar delante de él escenas terroríficas unido a una actitud de retirada, aspavientos, taparse los ojos, esconderse en los brazos de los padres, etc. En el segundo caso el paciente interviene activamente en las ensoñaciones, siendo actor en ellas.

Puesto que las Fases III-IV (fases profundas del sueño) desaparecen con la edad, se podría inferir que los Terrores nocturnos de la infancia, que surgen desde la fase III-IV, se expresan desde la fase REM en los ancianos por no tener estos espacio suficiente para desde allí emerger, al haberles desaparecido.

Propuesta

El hecho de ser los Terrores nocturnos y las Conductas agresivas fenómenos muy próximos en su expresión y el hecho de nacer las Conductas agresivas en fase REM por la imposibilidad de hacerlo en la inexistente fase profunda IV, obliga a una reflexión.

Los Terrores nocturnos y la Alteración de conducta en REM, quedarían clasificados en Terrores nocturnos en la infancia y en Terrores nocturnos en la tercera edad, fenómenos que son iguales pero de expresión diferente debido a las diferentes edades de los afectados.

¿Y las Pesadillas? ¿y el Sonmbulismo?, ¿y el Despertar confusional?. Son otras parasomnias que nos descubren relevantes similitudes. Y en ello estamos, por lo que lo dejaremos, si es posible, para una próxima ocasión.

Puesto que este artículo podrá ser leído por profesionales unidos a la psicología y al psicoanálisis, o con gusto por ello, y puesto que estamos hablando del sueño y de las ensoñaciones, no podemos evitar el recuerdo de S. Freud. En la búsqueda del inconsciente Freud termina manifestando que de los sueños y de su estudio surge la mejor interpretación del inconsciente, de ese consciente reprimido debido a lo vergonzoso o intolerable de su significado y recuerdo. El estudio de los ensueños, recuerda Freud, es el camino princeps para llegar al inconsciente. Cuando parte de ese material olvidado salta en el sueño y no puede ser suficientemente disfrazado por la censura, provoca tal inquietud en el dormido que le despierta bruscamente y aterrorizado. Enlazar esta teoría con los conocimientos EEG y psiquiátricos es algo que seduce, por lo que siguiendo en la misma línea de pensamiento, se podría inferir que tanto los Terrores nocturnos como los Trastornos de conducta en REM son la misma cosa con manifestaciones diferentes. Ambos trastornos se expresan a diferentes edades aunque con clínicas muy parecidas, y ambos serían la manifestación de lo que en esos momentos sucede en el inconsciente de los dormidos, de sus ensueños.

Bien, esta puede ser una bonita teoría y un desarrollo teórico que será preciso demostrar.
Jouvet ya había previsto este trastorno de conducta agresivo en fase REM antes de que se describiera por vez primera. Desconozco si Jouvet había leído, visto u observado fenómenos parecidos en animales, pero la cuestión es que los animales vertebrados tienen fase REM y NREM como los humanos y también están descritos comportamientos agresivos durante la fase REM del sueño. Es oportuno pensar que Jouvet tuvo la agilidad de extrapolar estos fenómenos, afirmando su existencia años antes de la primera descripción realizada en humanos. Desde aquí le dedicamos nuestro recuerdo.

Terminamos con la nota clínica de que nuestro paciente, a fecha de hoy (diciembre de 2001), se encuentra bien, sin secundarismos derivados del Clonazepam y habiendo desaparecido su conducta agresiva durante el sueño.
Desde hace un año (mayo 2000) se encuentra en tratamiento con un atenolol por un temblor familiar idiopático, fármaco que el paciente indica no le sirve para mucho. Se descarta en el momento actual enfermedad degenerativa tipo E. de Parkinsón o E. de Alzheimer.

Bibliografía

Aguirre, Cañelllas, Espinar: Trastornos del sueño en la infancia, Colección Neurociencia. 1992

Estivill Sancho, E. : El sueño del lactante y del niño. Unidad del sueño, Clínica Dexeus, Barcelona

Florez Lozano, J. : Envejecimiento y sueño

González Carmona, F. : El sueño, Servicio de publicaciones de la Universidad de Córdoba, 2000