Variables psicológicas e hipertensión esencial. Una revisión.

Variables psicológicas e hipertensión esencial. Una revisión.

(Psychological variables and essential hypertension. A review. )

Fernando Calvo Francés; Jesús Alonso Varela; María Dolores Díaz Palarea; Beatriz Martínez Pascual*.

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
* Servicio Canario de Salud

PALABRAS CLAVE: Hipertensión esencial; ira; hostilidad; agresividad; tipo A; distrés psicológico; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresión y personalidad.

(KEYWORDS: Arterial hypertension, Anger, Hostility, Aggressiveness, Type A pattern, Symptoms of psychological stress, Coping strategies, Alexithymia, Anxiety, Depression and personality. )

Resumen

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. No tratada deriva en complicaciones patológicas y produce la muerte prematura. Se diferencian dos tipos de hipertensión, la esencial, sin origen orgánico establecido (90% de los casos), y la hipertensión secundaria, derivada de una enfermedad detectada (nefropatías o endocrinopatías). Se están explorando relaciones entre la hipertensión y distintas variables psicológicas (ira; hostilidad; agresividad; tipo A; síntomas de distrés psicológico; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresión y personalidad). Si bien existen pruebas de una relación entre variables psicológicas y el establecimiento de la hipertensión, las relaciones encontradas son polimorfas y, en ocasiones, contradictorias. A la vista de esta revisión se evidencia la necesidad de nuevos estudios que superen ciertos déficit de los ya realizados, entre otros: potenciar los estudios prospectivos; garantizar un correcto diagnóstico de los sujetos a estudio como hipertensos esenciales; estudiar muestras de sujetos hipertensos sin conocimiento de la enfermedad y antes de haberse aplicado medidas de intervención médicas (para evitar contaminar los datos psicológicos); controlar la edad (se da la inversión del sentido de la relación de ciertas variables a partir de cierto momento cronológico) y el sexo (hombres y mujeres no comparten iguales mecanismos); y estudiar la reversión de los valores de tensión arterial al aplicarse medidas de intervención psicológica que modifiquen los valores de las variables psíquicas implicadas en la patogénesis.

Abstract

The arterial hypertension is one of the principal risk factors of the cardiovascular diseases. Not treaty derives in pathological complications and produces the premature death. They are differentiated two types of hypertension, the essential, without established organic origin (90% of the cases), and the secondary hypertension, derivative from a detected disease. Are being exploring relationships between the hypertension and different psychological variables (anger; hostility; aggressiveness; Type A pattern; symptoms of psychological stress; coping strategies; alexithymia; anxiety; depression and personality). even though exist tests of a relationship between psychological variables and the establishment of the hypertension, the found relationships are diverse and, occasionally, contradictory. To the sight of this review is evidence the need of new studies that surpass certain deficit of the already accomplished, between other: encourage the prospective studies; to guarantee a correct diagnostic of the subjects to study; to study subject samples unconscious of the disease and before be have applied medical intervention measures (to avoid to contaminate the psychological data); to control the age (is given the investment of the sense of the relationship of certain variable as of certain chronological moment) and the sex (men and women do not share equal mechanisms); and to study the reversion of the arterial tension values to be applied psychological intervention measures that modify the values of the psychic variables implicate in the onset of the hypertensive disease.



En los últimos 15 años se han venido explorando las posibles relaciones entre la hipertensión y distintas variables psicológicas como: ira; hostilidad; agresividad; tipo A; síntomas de distrés psicológico; defensividad; estrategias de afrontamiento; alexitimia; ansiedad; depresión y personalidad, entre otras, con resultados aún confusos. Presentamos a continuación una visión esquemática de los hallazgos más importantes de los últimos años.

Ira, hostilidad, agresividad

Crane (1981) constató que los hipertensos tenían puntuaciones en el STAXI más elevadas en Rasgo de ira y Reacción de ira que las del grupo control. Schneider y cols. (1986) aplicaron el STAXI a pacientes en el límite de la hipertensión que registraron su propia presión sanguínea durante un período de observación de una semana. Los participantes en el estudio que manifestaron haber experimentado presiones de tiempo o reacciones airadas intensas ante las situaciones evaluativas o amenazadoras durante el período de observación, y que tenían puntuaciones elevadas en Expresión interna, tenían una presión arterial significativamente más alta.

Markovitz y cols. (1991), trabajando también con el STAXI, constataron que la subescala de Reacción de ira (escala de Rasgo) predecía elevaciones tanto en presión diastólica como sistólica, incluso después de que se hubieran controlado factores clásicos de riesgo (como la historia familiar de hipertensión), encontrando también que las puntuaciones altas en la escala de Expresión interna se relacionaba con una presión arterial más alta en estado de reposo. Julkunen y Korhonen (1993) investigaron la relación entre las puntuaciones del STAXI y la presión arterial en una muestra de 350 mujeres que participaban en un programa de promoción de la salud en el norte de Finlandia, encontrando una correlación positiva significativa entre las puntuaciones de Expresión interna y la elevada presión arterial, pero sólo en el grupo de mujeres que manifestaron que su entorno de trabajo era hostil y tenso.

Miguel Tobal (1994) comparando dos grupos equiparables en sexo y edad de normotensos e hipertensos, constató que éstos últimos mostraban un perfil caracterizado por una mayor predisposición a expresar ira cuando son criticados o tratados de forma injusta (reacción de ira), a refrenar sus sentimientos de ira con mayor frecuencia (expresión interna) y a que sus estados de ira se manifiesten en conductas agresivas directas (expresión externa) de forma menos frecuente que en el grupo normotenso. Comparando una muestra de 47 hipertensas con un grupo control de 18 mujeres normotensas, Nordby y cols. (1995) encontraron que un número significativamente menor de las primeras era capaz de expresar sentimientos de enfado de manera apropiada a la situación.

Spicer y Chamberlain (1996) estudiaron la tensión arterial en reposo, encontrando que la presión diastólica estaba significativa (p £ 0, 05) e inversamente relacionada con la ira Hacia Dentro (medida por el cuestionario de ira Estado-Rasgo de Spielberger) tanto en hombres como en mujeres, es decir que las personas que tiende a no suprimir su ira tienen una mayor presión diastólica. Powch y Houston (1996) estudiaron la relación entre reactividad cardiaca y hostilidad Cínica, agresividad, Antagonismo e ira Hacia Dentro bajo una situación interpersonal con o sin estrés, encontrando que los participantes con los niveles más altos de hostilidad Cínica mostraron mayor reactividad de la tensión sanguínea sistólica que los sujetos con baja puntuación en dicha escala solamente en la condición de elevado estrés interpersonal, la reactividad de la tasa cardiaca se mostró positivamente relacionada al Antagonismo en todas las condiciones, sin embargo la agresividad y la ira Hacia Dentro no se relacionó con la reactividad.

Miguel Tobal y cols. (1997), compararon 93 sujetos hipertensos con 109 sujetos control en las distintas medidas de la ira evaluadas por el STAXI, constatando que, de las 8 variables medidas, solamente fue significativa la diferencia en una de ellas, la expresión interna o ira interna, en la que el grupo de hipertensión presentó puntuaciones más elevadas que el grupo control. Por tanto parece que el sujeto hipertenso no muestra diferencias, en cuanto a la experiencia de ira, con respecto al sujeto normotenso en cuanto a la frecuencia en la que presenta reacciones de ira o enfado, sino en la forma en que habitualmente expresa la ira una vez la experimenta, tendiendo en este caso con mayor frecuencia a refrenarla o intentar suprimirla, expresándolo hacia dentro sin que los demás lo noten.

También Matthew y cols. (1997), en un estudio transversal con una muestra de 593 mujeres y hombres adultos entre 25 y 55 años de edad, empleando una versión modificada de 24 items del inventario de Estado-Rasgo de ira de Spielberger, encontraron que en las mujeres de menos de 40 años la ira Hacia Fuera estaba significativa y negativamente relacionada con la presión diastólica, concluyendo que las mujeres jóvenes que expresaban menos frecuentemente la ira mostraban mayor presión diastólica. No se constataron relaciones significativas para el caso de los hombres.

Por último Paradójicamente, Vogele y cols. (1997) encontraron que era dentro del grupo de hombres donde la combinación del riesgo de hipertensión y la supresión de la ira producía los niveles más altos de reactividad cardiovascular, pero en las mujeres las diferencias en ira Hacia Dentro no tuvieron efecto en la reactividad. El trabajo de Harralson y cols. (1997) reveló que en mujeres la tensión arterial diastólica estaba positivamente asociada con la supresión de la ira y negativamente asociada con la presión sanguínea sistólica. En contraste, la supresión de la ira en hombres estaba negativamente asociada con cambios en la presión sanguínea diastólica y no mostraba asociación alguna con la sistólica.

Suárez y Williams (1990) identificaron dos dimensiones de hostilidad que fueron definidas en parte por los factores que saturan en las subescalas de Expresión de la hostilidad y hostilidad Neurótica del Buss-Durkee, y que ellos denominaron respectivamente hostilidad antagonista y Neurótica. Los sujetos con alta hostilidad antagonista muestran, sólo cuando son expuestos a una situación estresante de hostigamiento, respuestas más elevadas de presión sistólica y flujo sanguíneo en el antebrazo que los sujetos con baja hostilidad antagonista. Siegman y cols. (1990, 1992) también dividieron a los sujetos, según sus puntuaciones en el BDHI, en altos y bajos en Expresión de la hostilidad (AHE y BHE) y altos y bajos en hostilidad Neurótica (AHN y BHN), encontrando nuevamente mayores respuestas de elevación de la presión sanguínea sistólica en los sujetos AHE frente a los BHE, exclusivamente bajo condiciones de hostigamiento. No observaron efecto alguno de la hostilidad Neurótica sobre la reactividad cardiovascular.

Igualmente Miller y cols. (1996) examinaron dichas dimensiones. En relación a las puntuaciones en el Buss Durkee Hostility Inventory (BDHI) los sujetos fueron clasificados en cuatro grupos: alta y baja Expresión de la hostilidad (AHE y BHE) y alta y baja hostilidad Neurótica (AHN y BHN). Mientras los sujetos realizaban una tarea matemática, la mitad de ellos fueron hostigados mediante afirmaciones provocadoras de ira. Para el caso de la Expresión de la hostilidad, los resultados indican que los sujetos AHE hostigados mostraban mayores respuestas de presión sistólica, tasa cardiaca y salida cardiaca que los sujetos AHE no hostigados, o que los sujetos BHE, estos últimos independientemente de que fueran hostigados o no. En el caso de la hostilidad Neurótica, los sujetos AHN hostigados mostraban un flujo sanguíneo en el antebrazo más elevado que los sujetos AHN no hostigados o los sujetos BHN en cualquier condición de hostigamiento.

Miller y cols. (1996) concluyeron con la existencia de dos patrones hemodinámicos: 1) el patrón hemodinámico de respuesta de la Expresión de la hostilidad consistente con el riesgo de enfermedad cardiaca; y 2) el patrón de la hostilidad Neurótica asociado al riesgo de hipertensión. Trabajando con el cuestionario de hostilidad de Buss-Durkee, Calvo y cols. (2002) encontraron una correlación significativa y positiva entre las escalas de ataque/asalto y resentimiento y la presión diastólica, así como una correlación que rozaba la significación entre las escalas de hostilidad total y recelo/sospecha y la presión diastólica, así mismo encontraron una correlación significativa entre la escala de comportamiento duro y competitivo del cuestionario de Actividad de Jenkins y la presión arterial diastólica. No se encontraron correlaciones significativas con la tensión arterial sistólica. Con respecto a la agresividad, algunos estudios indican que las respuestas de tipo agresivo están asociados a enfermedad crónica, pero no a la hipertensión esencial (Ricci-Bitti y cols. , 1997).

Tipo A

Son varios los estudios que han encontrado una relación significativa entre hipertensión y tipo A (Howard y cols. , 1976; Hong y cols. , 2000; Oluwatelure, 1999; Sehgal, 2000; Shekelle y cols. , 1976; Irvine y cols. , 1991), aunque no en todos los casos se ha constatado (Friedman y cols. , 2001; Irvine y cols. , 1989; Waldron, 1978).

Howard y cols. (1976) estudiaron conocidos factores de riesgo cardiovasculares en gerentes de 12 empresas diferentes, encontrando que aquellos que presentaban un Patrón de conducta tipo A extremo mostraban una presión arterial, sistólica y diastólica, significativamente mayor. Oluwatelure (1999) también constató que la presión arterial estaba positivamente asociada, además de con la edad, con la declaración de eventos estresantes vitales y el Patrón de conducta tipo A. Hong y cols. (2000), dividieron a 124 pacientes hipertensos en dos grupos: grupo de tratamiento eficaz (81 Ss. ), y grupo de tratamiento ineficaz (43 Ss. ) de la hipertensión. Los resultados de la comparación de grupos y del análisis multifactorial revelaron que los sujetos del grupo de tratamiento ineficaz mostraban más características del Patrón de conducta tipo A, habían experimentado un mayor número de eventos estresantes negativos, y un mayor número de ellos fueron diagnosticados de síntomas de ansiedad en comparación con los sujetos del grupo de tratamiento eficaz.

Sehgal (2000) comparó tres grupos de sujetos: 100 con hipertensión esencial, 100 con enfermedad cardiocoronaria, y 100 personas saludables. Sus resultados muestran una asociación del tipo A, velocidad e impaciencia, y dimensiones de ira de la escala de Expresión de la ira con la hipertensión esencial y la enfermedad cardiocoronaria. Los enfermos cardiocoronarios presentaban la máxima puntuación en tipo A, velocidad e impaciencia. Así mismo, como se esperaba, tanto los cardiópatas como los hipertensos, puntuaban más alto en los patrones comportamentales de predisposición coronaria que los controles sanos.

En el trabajo de Friedman y cols. (2001) por el contrario no se encontró diferencia alguna consistente entre los sujetos normotensos y sujetos con hipertensión leve. Irvine y cols. (1991) han argumentado que los resultados inconsistentes pueden deberse al hecho de que muchos estudios han considerado el diagnostico de hipertensión basándose en una única medición (luego puede que muchos no fueran realmente hipertensos) o bien a que han incluido en la muestra estudiada a pacientes tratados. Ya anteriormente Irvine y cols. (1989), habían comprobado que las diferencias no se producían cuando los hipertensos desconocían el diagnóstico, considerando que las características de personalidad no lo eran de la hipertensión, sino reflejo de la exposición a la atención médica. Con esta precaución, en el segundo trabajo citado, comparando 109 hipertensos no tratados con una muestra equiparada de 109 sujetos sanos, constataron que el Patrón de conducta tipo A era más prevalente en los trabajadores con hipertensión moderada que en sus homólogos normotensos.

El análisis de componentes del tipo A confirmó además la importancia de la hostilidad y de cierto estilo vocal vigoroso como predictores de las condiciones cardiovasculares (Irvine y cols. , 1991).

Distrés psicológico

Con respecto a los sucesos vitales algunas investigaciones indican que la exposición crónica a estresores diarios de poca incidencia (fastidios) es potencialmente más estresante para la etiología de las enfermedades cardiovasculares, que la experiencia de cambios vitales mayores. Por el contrario, otras investigaciones sobre hipertensión, como consecuencia de exposición a estresores, si la han relacionado con la cantidad de cambios vitales (Lal y cols. , 1982; Myers and Miles, 1981; Nyklicek, y cols. , 1998; Osti y cols. , 1980). Aunque no siempre los resultados han apuntado en la misma dirección, habiéndose encontrado patrones inversos a los comentados (Linden y Feuerstein. , 1983; Svensson y Theorell, 1983; Theorell y cols. , 1986).

Hay que tener en cuenta que ciertos estudios que han encontrado una relación positiva entre presión sanguínea y auto-informe de sucesos vitales estaban basados, predominantemente, en muestras de sujetos hipertensos conocedores de su estatus. En cambio, esta relación no se ha encontrado, cuando los sujetos hipertensos no eran conscientes de su elevada presión sanguínea. (Irvine y cols. , 1989; Nyklicek y cols. , 1997). Por tanto cabe tanto pensar que puede haber, tanto una exageración en la percepción de sucesos vitales en hipertensos conscientes de su problema, como una depreciación de los sucesos vitales en hipertensos que no saben que lo son. Aunque se ha sugerido que un determinado estilo de afrontamiento defensivo, que se ha venido conceptualizando como represión, negación y defensividad, puede mediar esta relación inversa (Nyklicek y cols. , 1998).

En cualquier caso parece que el estrés mental crónico puede actuar de distintas formas, se puede originar en el ambiente externo, en la interacción individuo-ambiente, o desde el propio individuo. Ejemplos de causas que pueden originar estrés mental son los terremotos, la tensión en el trabajo y el afecto negativo; todas ellas han demostrado en estudios prospectivos que tienen efectos adversos en el desarrollo de hipertensión y enfermedad arterial coronaria. Después del terremoto en Hanshin-Awaji, en Japón, hubo incrementos de la presión sanguínea y de infartos de miocardio que persistieron durante varios meses. La tensión del trabajo, definida como una combinación de bajo control y altas demandas en el trabajo, se ha asociado con incrementos de la presión sanguínea y con enfermedades coronarias, particularmente en hombres. Una característica común de todos estos factores es la percepción del individuo de pérdida de control sobre el ambiente (Pickering, 2001).

Defensividad y estilo represivo de afrontamiento

Algunas investigaciones sobre el estilo represivo de afrontamiento, entendido éste como minimización o denegación de emociones relacionadas con el estrés o la minimización de las manifestaciones somáticas o psicológicas de estrés, y la presión arterial constatan, desde hace tiempo, correlaciones positivas entre ambas (Davies, 1970). En estado de reposo, los sujetos represores muestran una presión sistólica más elevada que los sujetos no represores (Cottington y cols. , 1985; Warrenburg y cols. , 1989). Estos sujetos muestran una mayor presión sistólica y un mayor aumento de la reactividad cardiaca como respuesta a una tarea de laboratorio caracterizada por reto y desafío mental (King y cols. , 1990). Los sujetos represores muestran una mayor tasa cardiaca (Hill y Gardner, 1976), mayor reactividad de la presión sanguínea (Jamner y Schwartz, 1986), así como una mayor activación fisiológica (Coy, 1998) y cardiovascular (Mitchel, 1998).

En un sentido similar, otros estudios han encontrado una correlación significativa e inversa entre defensividad y cantidad de estresores diarios, y una correlación significativa y positiva entre defensividad y presión sanguínea en reposo (Nykliceky cosls. , 1998). Sostienen Nyklicek y cols. (1998) que sus resultados apoyan la noción de que los individuos defensivos al tiempo que infravaloran los problemas, exhiben una elevada presión sanguínea en reposo. Sin estar plenamente claro si la defensividad es una estrategia realmente diferente al estilo represivo, este tipo de afrontamiento se ha asociado también con la elevación de la tasa cardiaca, el descenso en la expresión del afecto negativo e incrementos en los marcadores paralingüísticos de ansiedad (Abdul-Karim y cols. , 1999).

Las personas clasificadas como represivas-defensivas muestran gran respuesta secretora de hormona adrenocorticotropa (ACTH), así como altos niveles de presión sistólica mientras hablan en público. Esta reactividad es mayor en la tarea interpersonal de hablar en público que en tareas de aritmética mental, dándose una discrepancia entre los autoinformes sobre la respuesta de ansiedad y la reactividad cardiovascular y endocrina. Esto parece mostrar que los sujetos defensivos no son capaces de "leer" su reactividad somática, aunque estén activados (Al-Äbsi, 1995). Rutledge y Linden (2000) estudiaron la defensividad como indicador pronóstico para el desarrollo de la hipertensión clínica, en una muestra mixta de 127 personas normotensas en la línea base. Tres años más tarde constataron que 15 (12%) cumplían criterios para el diagnóstico de hipertensión, comprobando que 12 de los 60 (20%) sujetos con alta defensividad formaban parte de ese grupo diagnosticado, frente a tan sólo 3 de los 67 (4, 5%) sujetos bajos en defensividad.

Otras investigaciones sobre el estilo represivo de afrontamiento no han encontrado una asociación significativa con la presión arterial elevada (O´Sullivan, 1999; Westmaas, 1996).

Estrategias de afrontamiento

Además del estilo represor y la defensividad, comentadas aparte, existen evidencias de que también otras estrategias de afrontamiento están asociadas con presión arterial elevada (Jorgersen y cols. , 1996). Hahn y cols. (1993) investigaron la repercusión de los estilos de afrontamiento centrado en la emoción y centrado en el problema sobre la presión arterial. Dividieron a una muestra de varones, según su reactividad al estrés, en sujetos normotensos e hipertensos. Los resultados mostraron que los sujetos con exagerada reactividad de la presión arterial usaron menos las estrategias de afrontamiento centrado en la emoción que los sujetos sin reactividad. Por el contrario, Clark (1997) constató que la estrategia de afrontamiento centrado en el problema en tareas de charlas estresantes, estaba inversamente relacionada con las respuestas cardiovasculares, tal que, a mayor utilización de esta estrategia menor presión arterial.

En relación con el afrontamiento centrado en la emoción, encontró una relación positiva con la respuesta cardiovascular, tal que a mayor empleo del afrontamiento de focalización en los síntomas de la ansiedad, mayor respuesta cardiovascular (Clark, 1997). Fontana y McLaughin (1998) así mismo, encontraron que el incremento del uso del afrontamiento centrado en la emoción, si era seguido por reevaluación positiva para reducir la tensión, correlacionaba con bajos niveles a la línea base.

Dentro del campo que relaciona la hipertensión con los estilos de afrontamiento, algunos estudios han puesto en relación la hipertensión y las conductas de afrontamiento activas o pasivas. En relación con el afrontamiento activo, parece que la utilización de este estilo de afrontamiento ante situaciones difíciles provoca un aumento en la respuesta cardiovascular, particularmente la tasa cardiaca y la presión arterial diastólica (Bongard y Hodapp, 1997). El afrontamiento activo de tipo cognitivo parece provocar reactividad cardiovascular con incremento en la presión y la tasa cardiaca (Gautier y cols. , 1997).

Las estrategias cognitivas activas para suprimir la expresión emocional, como la rabia, parecen tener influencia en la presión arterial. Suchday (1996) encontró que el uso de la capacidad cognitiva para suprimir la expresión de rabia incrementaba la presión diastólica. Se han encontrado valores altos de presión sistólica durante el uso de afrontamiento activo, manteniéndose la presión hasta treinta segundos después de finalizado el afrontamiento activo en una tarea (Mueller y cols. , 1998). Esta reactividad cardiovascular parece incrementarse en estilos vigilantes y en contextos sociales (Smith y cols. , 2000), particularmente en los sujetos que muestran un afrontamiento activo de forma tenaz. Se han constatado diferencias hombre/mujer en el efecto del afrontamiento activo sobre la presión sanguínea, incrementándose la presión y el riesgo de sufrir hipertensión en ellos y disminuyendo en ellas (Dressler y cols. , 1998).

Las modificaciones cardiovasculares también van a estar influenciadas por la percepción de la propia habilidad para realizar una tarea, relacionándose el afrontamiento activo con la habilidad percibida hacia la tarea concreta (Wright y cols. , 1994), incrementándose particularmente la tasa cardiaca y la presión diastólica, pero no la sistólica. Este dato parece hacer suponer que subyacen diferentes mecanismos fisiológicos que hacen que se vea afectada la diastólica y no la sistólica (Bongard y cols. , 1997). Así mismo, los investigadores han encontrado que la percepción de autoeficacia incrementa la presión arterial, pudiendo ser aquella un componente integral del proceso de afrontamiento activo. De igual modo, recibir retroalimentación para una tarea de elevada dificultad también aumenta la presión arterial, mientras que una escasa retroalimentación incrementa de forma menor la presión arterial. Estos incrementos en la presión arterial, presumiblemente se producen por activación beta-adrenérgica sobre el miocardio (Waldstein y cols. , 1997).

En la misma línea de resultados Guerin y cols. (1996) en una investigación experimental encontraron que la condición de auto-eficacia dio lugar a un aumento más grande en la presión arterial que la condición de baja auto-eficacia, concluyendo que la autoeficacia para una tarea puede ser una parte integral del proceso de afrontamiento activo, afectando indirectamente a la presión arterial. Similares conclusiones obtuvo Vogel (1999), en cuyo trabajo la autoeficacia se relacionó tanto con cambios en la tasa cardiaca, como en la presión arterial. La reactividad de la tensión arterial, por tanto, también va a depender del tipo de implicación en la tarea. La implicación en la tarea de forma activa ocasiona una mayor reactividad cardiovascular que el afrontamiento de forma pasiva (Friedrikson, 1992).

Partiendo del concepto "cognición sociotrópica" (incremento en la preocupación de ser aceptado por otros) como forma de estrés social, Ewart y cols. (1998) investigaron su repercusión en la presión arterial en una muestra de mujeres, resultando que aquella aumentaba la vulnerabilidad cardiovascular, elevando la presión arterial. También se ha estudiado la reactividad de la presión sanguínea ante tareas de rol-playing. El estudio de Lipp y Anderson (1999) confirma que el estrés social eleva significativamente la presión sanguínea vía mecanismos vasculares. Otro estilo de afrontamiento que está relacionado con la actividad cardiovascular con incrementos de la presión sistólica es el estilo "evitativo". En una investigación de Kolhman y cols. (1996), los sujetos que puntuaron alto en evitación mostraron una mayor puntuación en la presión sistólica, evidenciando además una disociación verbal-autonómica, ya que los auto-informes de ansiedad y las respuestas autonómicas reflejan distintos sistemas distintos de respuestas que parecen no estar relacionados.

Según Kornegay (1999) el apoyo social puede ser beneficioso en determinadas circunstancias. Generalmente, el alto apoyo social se consideraba beneficioso para la presión sanguínea solamente ante bajos niveles de hostilidad, pero no era efectivo ante altos niveles de hostilidad. Este autor sugiere, a la vista de sus resultados, que la dosificación en la expresión de la rabia puede ser más beneficioso que el incremento del apoyo social. Por su parte Uchino y cols. (1999), Collins (1999) y Steptoe (2000) sugieren que para que el apoyo emocional sea un factor moderador de las situaciones, el sujeto debe buscar ese apoyo durante las situaciones de estrés. Anthoni y O´brien (1999) no encuentra diferencias significativas entre personas con y sin apoyo social en relación con la reactividad cardiovascular. En la misma línea de resultados, Tennant (1999) encuentra que el apoyo social no es un moderador de la relación entre la vida estresante y la enfermedad cardiovascular. Aunque los acontecimientos vitales estresantes y el bajo apoyo social parecen ser un factor de riesgo sobre la salud cardiovascular, no se conoce con seguridad el mecanismo de riesgo. Se cree que las variables provocadoras más probables pudieran ser las alteraciones en el estado de ánimo.

Algunos autores como Theorell y cols. (2000) o Haerenstam y cols. (2000) hablan del afrontamiento "encubierto". Encontraron que este tipo de afrontamiento cognitivo estaba asociado en hombres a la prevalencia de hipertensión, en cambio, en las mujeres el mismo afrontamiento estaba relacionado con bajas puntuaciones en la presión arterial. Este tipo de afrontamiento también estaba relacionado con la libertad de decisión, tal que a menor libertad mayor presión arterial. Haerenstam y cols. (2000) encontraron también que la elevada utilización del afrontamiento encubierto, tanto en hombres como en mujeres, estaba asociado a enfermedad coronaria.

Alexitimia

Gage y Egan (1984) encontraron que los sujetos alexitímicos presentaban mayores secuelas cuando eran diagnosticados de hipertensión severa que los sujetos no alexitímicos, concluyendo que la alexitimia no sólo está correlacionada con la hipertensión, sino que también puede estar jugando un papel relevante en su etiología. Paulson (1985) comprobó que en una muestra de 53 sujetos hipertensos el 41% podían ser clasificados como alexitímicos. Papciak y cols. (1985) compararon 15 sujetos alexitímicos y 15 controles expuestos a estrés, constatando que ambos grupos mostraban un aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial en respuesta al estresor, si bien los alexitímicos mostraban una mayor frecuencia cardiaca en los periodos de descanso a lo largo del experimento, así como un incremento de la tensión anticipatoria al estresor. Comparando una muestra de 47 hipertensas con un grupo control de 18 mujeres normotensas, Nordby y cols. (1995) encontraron que de las 13 mujeres identificadas como alexitímicas 12 eran hipertensas.

Jula y cols. (1999) comprobaron que la puntuación total en alexitimia era significativamente más elevada en los hombres y mujeres alexitímicos que en el grupo control de normotensos. Además, la alexitimia estaba, de manera independiente, significativa y altamente asociada con el aumento de la presión sanguínea. Finalmente Lu y cols. (2001) mostraron que los sujetos con hipertensión esencial manifestaban alexitimia. Los sujetos hipertensos mostraban una escasa capacidad para describir emociones, reconocerlas y discriminar entre emoción y sensaciones corporales.

El análisis de correlación múltiple mostró una estrecha relación entre personalidad y alexitimia, tal que los hipertensos más introvertidos fueron los más torpes describiendo la emoción. Por último, el análisis de regresión múltiple mostró que la ideación hostil y el neuroticismo de los hipertensos, eran los principales factores asociados a la alexitimia.

Ansiedad y depresión

Jonas y cols. (1997), en un estudio longitudinal y controlando otros factores de riesgo, encontraron que la presencia de ansiedad y/o depresión en el momento de la línea base fueron significativamente predictivas de la posterior incidencia de hipertensión y prescripción de tratamiento para la hipertensión. Paterniti y cols. (1999) constataron que la ansiedad, pero no la depresión, estaba independientemente asociada con el incremento del riesgo de elevación de la presión sanguínea.

Más recientemente, Jonas y Lando. (2000), en un estudio longitudinal de personas inicialmente normotensas en el momento de la línea base, constataron que el riesgo relativo de padecer hipertensión tratada era significativamente mayor (controlando covariables significativas) en mujeres blancas y negras, y en todos los hombres con un elevado afecto negativo (medida combinada de síntomas de ansiedad y depresión). Cohen y cols. (2001) encontraron que la historia previa de tratamiento para la depresión en sujetos hipertensos estaba significativamente asociada con infarto de miocardio. Calvo y cols. (2001) estudiaron las diferencias en ansiedad, depresión, nivel de estrés y nivel de apoyo social, entre dos grupos, 73 hipertensos diagnosticados y 73 controles sanos sociodemográficamente equivalentes, encontrando diferencias significativas en ansiedad y depresión entre ambos grupos, siendo las puntuaciones más elevadas en el grupo de hipertensos. No se constataron diferencias significativas en nivel de estrés y en nivel de apoyo social entre ambos grupos.

Otros estudios han mostrado como los pacientes hipertensos están caracterizados por una respuesta de ansiedad más alta que los pacientes normales (Baer y cols. , 1979; Miguel Tobal y Casado, 1994; Schaling y Svensson, 1984).

No siempre se han verificado este tipo de relaciones. Jula y cols. (1999) comparando una muestra de sujetos hipertensos no tratados y recién diagnosticados con un grupo control equivalente, no encontraron diferencias en ansiedad y depresión. Por su parte Friedman y cols. (2001), no hallaron diferencias consistentes entre los participantes con hipertensión leve y los normotensos en ninguna de las variables psicológicas evaluadas, entre las que se encontraba la ansiedad, sugiriendo que la significación predictiva de los factores psicológicos o disposicionales sería nula o inapreciable en personas sin una patología cardiaca superpuesta. En su trabajo Travis (1999) no encontró apoyo empírico para la hipótesis de una correlación significativa entre las creencias irracionales según el modelo de Ellis, el afecto negativo y la hipertensión esencial.

Se han encontrado incluso relaciones inversas. Shinn (1999) tras un seguimiento de cuatro años a una muestra de adultos inicialmente normotensos, constató mediante los análisis de regresión múltiple que la depresión y la ansiedad estaban significativamente relacionadas, de forma negativa, a los cambios en la presión sanguínea diastólica, esto es, los participantes que eran depresivos o ansiosos en la línea base, tuvieron disminuciones de la presión sanguínea diastólica después de los cuatro años, no apoyando estos datos la hipótesis de que la depresión y la ansiedad son precusores psicosociales para la elevación de la presión sanguínea. También en ancianos parece que esta relación se invierte, tal que se da una relación entre baja presión sanguínea y síntomas depresivos.

Así Stroup y cols. (2000) encontraron una relación significativa entre baja presión sanguínea y alta sintomatología depresiva y baja autoestima. Aunque algunos autores han encontrado que la presión es la variable predictora, el factor de riesgo, de la depresión y no al revés (Paterniti y cols. , 2000), tal que la baja presión diastólica y la disminución de la presión sanguínea eran predictores de la alta sintomatología depresiva.

Personalidad

También ciertos rasgos estructurales de personalidad parecen tener influencia en la presión arterial. Spiro y cols. (1995) estudiaron capacidad predictiva para el desarrollo de la hipertensión de los factores de personalidad medidos por el 16 PF de Catell. Para ello siguieron durante un período medio de 17 años a 838 varones, de los cuales un 38% llegó a desarrollar hipertensión, encontrando una correlación significativa y negativa entre el rasgo de personalidad estabilidad emocional y la incidencia de hipertensión.

De manera similar Broege (1996) constató que el estilo de personalidad ansiosa provocaba, de forma significativa, incrementos en la presión sistólica y diastólica. Maddi, (1999), encontró una correlación significativa y negativa entre la "dureza" (psicoticismo) y la presión sanguínea, considerada ésta como una medida de tensión del organismo. Hozawa y cols. (2002) constataron que la puntuación en extroversión afectaba positivamente a los valores de presión sanguínea sistólica, aunque no encontraron ninguna relación significativa entre psicoticismo y neuroticismo y los valores de presión sanguínea.

No todos los estudios sobre neuroticismo han encontrado los mismos resultados. Así, el neuroticismo, medido a través del inventario de personalidad de Eysenck, parece estar en algunos trabajos, relacionado con la presión arterial. En un seguimiento de cuatro años a sujetos normotensos e hipertensos, el neuroticismo se asoció de forma negativa con el incremento en la presión arterial. (Brody y cols. , 1996). Miller y cols. (1999), por el contrario, encontraron que el neuroticismo generalmente no estaba relacionado con los resultados fisiológicos, si bien los bajos niveles de extraversión si aparecían asociados a una elevada presión sanguínea. Tampoco Schwebel y cols. (1999) encontraron diferencias importantes en la reactividad cardiovascular entre sujetos que puntuaban alto y bajo en la escala de neuroticismo, medida a través de NEO Personality Inventory.

Otros autores (Hernández y cols. , 1988) tratando de definir el "perfil" del sujeto hipertenso, llegaron a la conclusión de que el sujeto hipertenso es una persona con una elevada ansiedad, que se siente amenazada, que mantiene las emociones bajo control, y que está preparada para la lucha, pero que nunca acaba de descargar la gran tensión que la amenaza le origina. Tampoco Kohler y cols. (1993), en un trabajo realizado sobre 624 soldados de reemplazo mediante el inventario de personalidad de Eysenck (EPI) encontraron correlación significativa alguna entre la presión sanguínea, sistólica y diastólica, y las puntuaciones en neuroticismo y extraversión, ni tampoco observaron que los grupos con diferentes presiones sanguíneas difirieran entre si sustancialmente en términos de dichas variables, por lo que concluyeron que no había una conexión esencial entre la presión sanguínea y la labilidad emocional tal y como es medida por el EPI de Eysenck.

Conclusión

No obstante la presencia de pruebas a favor de la existencia de una relación entre variables psicológicas y la hipertensión, las relaciones encontradas son, además de polimorfas, en muchas ocasiones contradictorias. Debemos, además, tener en mente estudios realmente críticos como el ya mencionado de Irvine y cols. (1989), quienes al comparar sujetos hipertensos y normotensos en dos condiciones distintas, desconocer o conocer su condición de hipertensos, comprobaron que si bien en el primer caso los hipertensos puntuaban significativamente más alto en neuroticismo, ansiedad estado y rasgo, Patrón de conducta tipo A e ira estado que los normotensos, en el segundo no se encontraba ninguna diferencia significativa entre ambos grupos, lo que les sugería que esas diferencias emocionales y de personalidad eran producto de conocer el propio diagnóstico y de la atención médica recibida por ser hipertensos, pero no características psicológicas asociadas a la propia hipertensión.

También cabe insistir sobre trabajos, como el ya también mencionado entre otros, de Friedman y cols. (2001), quienes no encontraron diferencias consistentes entre los sujetos normotensos y sujetos con hipertensión leve en ninguna de las variables psicológicas evaluadas, incluyendo el Patrón de conducta tipo A, ira estado y rasgo, expresión de la ira, ansiedad, síntomas psicológicos de distrés, lugar de control y el estilo atribucional. Lo que ha llevado a sugerir a este equipo de investigación que sus resultados indican que los factores situacionales, biológicos, y quizás los factores comportamentales son los determinantes primarios de la hipertensión leve, y que la capacidad predictiva de los factores psicológicos o disposicionales es baja o nula en aquellos sin una enfermedad cardiovascular manifiesta.

La posibilidad está ahí. Pero son necesarios más y más rigurosos estudios, en los que se tengan en cuenta, y corrijan, los déficit encontrados en trabajos anteriores, y que no han permitido concluir de manera fehaciente y consistente qué variables psicológicas y de qué manera están afectado a la patogénesis de la hipertensión. A la vista de la presente revisión se hace evidente la necesidad, entre otros: de estudios prospectivos; de una correcta clasificación de los sujetos como hipertensos esenciales partiendo de una evaluación diagnóstica correcta (no basada en meras medidas casuales y descartando las hipertensiones secundarias); del estudio de muestras de sujetos hipertensos sin conocimiento de la enfermedad y antes de haberse aplicado medidas de intervención médicas, para evitar contaminar los datos psicológicos; del control de la edad (que parece invertir el sentido de la relación en algunas variables a partir de cierto momento cronológico), y el sexo (ya que hombres y mujeres parecen no compartir los mismos mecanismos); y de la reversión de los valores de tensión arterial al aplicarse medidas de intervención psicológica que modifiquen los valores de las variables psíquicas implicadas en la patogénesis, como por ejemplo, restauración de valores tensionales normales al eliminar la ansiedad.

Propuesta de un modelo psicológico de predisposición a la hipertensión esencial

No obstante, y pecando de atrevidos, osamos presentar la siguiente propuesta conceptual integradora, no sin antes advertir de su carácter meramente exploratorio y abierto.

Figura 1. Propuesta de modelo psicológico de predisposición a la hipertensión


Resumidamente diríamos que hipotetizamos que el sujeto hipertenso sería una persona competitiva y apresurada (Tipo A), que muestra una activación emocional lábil (neuroticismo) y negativa intensa (ansiedad, depresión, ira) ante el estrés, que en él tiende a cronificarse, y que además tiene problemas a la hora de expresar y aceptar sus emociones (defensividad, represión) e inclusive dificultades en su reconocimiento vivencial (alexitimia), pero que muestra, a nivel fisiológico, una intensa activación.

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