Estudio de un caso de ansiedad generalizada: evaluación y propuesta de intervención cognitivo - conductual.

Estudio de un caso de ansiedad generalizada: evaluación y propuesta de intervención cognitivo - conductual.

(Research case generalized anxiety: Assesment and suggestion intervention cognitive – conductual. )

Esperanza Bausela Herreras.

Doctora en psicología y Ciencias de la Educación
Licenciada en Psicopedagogía
Diplomada en Educación Especial
Master en terapia de Conducta

PALABRAS CLAVE: ansiedad generalizada, Evaluación conductual, análisis topográfico y análisis funcional.

(KEYWORDS: General anxiety, Conductual evaluation, Topographical analysis and functional analysis. )

Resumen

En este articulo presentamos el caso de un adulto con un trastorno de ansiedad generalizada. Desarrollamos una evaluación desde la corriente cognitivo – conductual, esbozamos el análisis topográfico de la conducta problema, para analizar posteriormente los factores que explican que estas conductas sean mantenidas, análisis funcional. Finalizamos comentando los posibles objetivos de intervención, así, como las líneas de intervención tanto farmacológicas como psicoterapéuticas posibles a desarrollar con esta persona.

Abstract

In this I articulate we present the case of an adult with a dysfunction of widespread anxiety. We develop an evaluation from the average cognitivo - conductual, we sketch the topographical analysis of the behaviour problem, to analyze the factors that explain that these behaviours are maintained, later on functional analysis. We conclude commenting the possible intervention objectives as well as the intervention lines so much pharmacological as psychoterphisc possible to develop with this person.



Análisis Topográfico

J. C. es un hombre casado desde hace cinco años, actualmente espera a una hija. Es conductor de autobuses, también desde hace cinco años.  

Su problema empezó, hace tres o cuatro años que empieza a sentirse muy ansioso relacionado con el trabajo, se manifiesta en los tres sistemas de respuesta: (i) sistema fisiológico: pinchazos en el corazón, sudor frío, mareos, nudo en el estómago, gran tensión en la nuca, hombros (ii) sistema cognitivo: pensamientos irracionales obsesivos, y (iii) sistema motor: se rasca la frente, se muerde las uñas, no puede estar quieto en el sillón.

Su problema de ansiedad comienza antes de iniciar su jornada laboral, se agudiza cuando durante la misma y disminuye al trascurso de la misma.  

Hace dos años se desmayo, nada más bajase del autobuses, esto le hizo generar una serie de expectativas de temor; ”¿Y si me sucede conduciendo el autobús?, vaya responsabilidad, no lo soportaré”. Le dieron una baja pero al poco de reincorporarse todo volvió a empezar al poco tiempo.

El problema se ha generalizado a otras situaciones, ajenas al ámbito laboral, conducir su propio vehículo, ir a grandes almacenes o ir al fútbol, también desde hace dos años.

Su trastorno interfiere en su vida laboral y familiar (su mujer no le comprende, se siente impotente y se pone de “mala leche”), se repite cada vez que inicia su jornada laboral y se ha prolongado por un espacio de cuatro años.

El autoconcepto que tiene el paciente es bastante negativo, se considera hipocondríaco, depresivo, triste y pesimista. Es una persona con una baja autoestima, presenta déficit en la resolución de problemas y déficit asertivos.

Los resultados de las pruebas diagnósticas aplicadas al paciente confirman baja autoestima, déficit en la resolución de problemas déficit en asertividad y gran necesidad de perfección.

Acude a consulta tras haber sido diagnostico en un centro de Salud Mental con un trastorno de ansiedad generalizada, la han prescrito orfidal. Ha rechazado el tratamiento farmacológico inclinándose inicialmente a seguir tratamiento psicoterapéutico.

Figura 1


Análisis Funcional

1. Respuesta

1. 1. Función de la respuesta
La angustia es vivenciada como una emoción de tonalidad básicamente displacentera, sin causa, y dirigida al porvenir. Se trata de un sentimiento de aprehensión y una expectativa permanente frente a la posibilidad de que ocurra algo grave: realizar un acto incontrolable. Así mismo, la angustia se exterioriza habitualmente con inquietud y desasosiego junto a manifestaciones físicas que van desde los síntomas cardiovasculares y respiratorios hasta las sensaciones de mareo, temblor y escalofríos. Desde el punto de vista fisiológico, el estado de alertización del organismo implica una activación a nivel del sistema nervioso central de los mecanismos de control córtico-subcortical y a nivel periférico, una incrementada actividad del sistema nervioso simpático, activación que puede constatarse mediante diversos parámetros fisiológicos.  

Es una respuesta aprendida, no por su morfología, sino porque aparece ante una determinada situación ambiental que fue neutra (cuando se incorporo de nuevo al trabajo todo volvió a empezar al poco tiempo).

1. 1. 2. Las funciones de la respuesta

- No es la reacción ante incidencias fisicoquímicas del entorno.
- No es un reflejo.
- Es una respuesta aprendida
- Que cumple una función, en concreto operante, puede ser, aumentar la estimulación social y lograr mayor atención por parte de las personas más próximas.

1. 2. Función del estímulo

Situación estimular antecedente y estímulo o cambio consecuente.

1. 2. 1. Estímulo antecedente

1. 2. 1. 1. Estimulo externo
- objeto; autobús
- Situación completa; un día de diario, tener que levantarse e iniciar su jornada laboral.

1. 2. 1. 2. Estimulo interno
Respuestas anteriormente condicionadas de forma respondente ante estímulos externos (intranquilidad, distorsiones cognitivas, alteraciones fisiológicas, al estar en el autobús).

1. 2. 1. 2. 1. Hechos biológicos como estímulos internos
La persona hace dos años se mareo según bajaba del autobús, probablemente por una bajada de tensión (estímulo interno), se desmaya (respuesta abierta)

1. 2. 1. 2. 2. Respuestas condicionadas como estímulos internos.
Durante su trabajo (situación externa) se siente muy nervioso e intranquilo (respuesta condicionada que actúa como estímulo interno) aunque no llega a desmayarse (no respuesta abierta).

1. 2. 1. 3. Estímulos sustitutos
El paciente mientras esta conduciendo el autobús (estímulo actual no amenazante), lo asocia con las imágenes de desmayarse en el autobús (estímulo imaginario no actual), tras unos segundo esas imágenes le hacen sentirse mareado con la sensación de desmayarse (respuesta abierta). En esta situación el estímulo externo presente es totalmente inofensivo para el paciente (nula probabilidad de elicitar la respuesta) pero a él se suma un estímulo externo actual muy amenazante que hace muy probable que se de la respuesta de marearse. Esta explicación la hacemos extensiva a la que se produce cuando va a grandes almacenes o visita un estadio de fútbol.

1. 2. 2. 1. Cambios externos como estimulación consecuente
Estímulo consecuente es el malestar por parte de su esposa (estimulo consecuente por un aumento de la atención social y estimulación social). Es de prever que en futuro ante exigencias parecidas, el sujeto actúe de forma parecida, también.

1. 2. 2. 2. Cambios internos como estimulación consecuente
Tras haber terminado su jornada laboral, disminuyen trascurridas cinco horas, pero este alivio es a corto plazo, ya que se genera más miedo a largo plazo, repitiéndose la misma situación cada vez que debe iniciar su jornada laboral al día siguiente. Estos cambios internos no se producen durante los días no laborales sintiéndose tranquilo.

1. 2. 2. 3. Cambios respuestas condicionada como estimulación consecuente.

Ante un autobús (estimulación externa) el paciente ha condicionado la respuesta de intranquilidad, mareos y sensación de desmayo, de manera que cuando esta en el autobús se siente mareado, no puede estar tranquilo. Esta deseando de terminar, momento en el que se marcha del autobús (respuesta abierta) evitando con el fin de la jornada laboral el malestar e intranquilidad (estimulación consecuente por disminución de la respuesta respondente que actuaba como estímulo).

1. 2. 2. 4. Cambios en los estímulos sustitutos como estimulación consecuente.

Al conducir el coche particular (estímulos sustitutos) se siente, también nervioso, intranquilo. . (respuesta respondente). No hay una respuesta operante con la que logre olvidarse y tranquilizarse (estimulación consecuente por anulación del estímulo sustituto en su totalidad; estimulo externo + estimulo cognitivo, y por desaparición del respondente). El paciente no evita ninguna situación.

1. 2. 3. La función de los estímulos

1. 2. 3. 1. Función de los estímulos antecedentes
Función de señal, anuncio o representación

1. 2. 3. 2. Función de los estímulos consecuentes
No hay respuestas de evitación o escape de las situaciones generadoras de ansiedad

Alivio inmediato, efecto a corto plazo R -

Más miedo, efecto a largo plazo (Se siente deprimido con la sensación de no poder controlar el problema) C+

1. 3. La secuencia conductual

1. 3. 1. Secuencia simple respondente
Al conducir el coche particular (estímulos sustitutos) se siente, también nervioso, intranquilo. . (respuesta respondente). Respuesta motora, o respuesta respondente, cambios en la posición y/o movimiento- hipermotilidad, rascarse la frente, hiperfagia (morderse las uñas), hiperactividad (no puede estar quieto en el sofá).
No evita ni escapa de ninguna de las situaciones estímulos externos generadores de ansiedad.

1. 3. 2. Secuencia simple operante 
Las respuestas operantes son aquellas respuestas aprendida que producen cambios en las constantes fisiológicas, pinchazos en le corazón, sudor frío, mareos y nudo en el estómago, . Se acompañan además de temor, respuesta cognitiva.

1. 3. 3. Secuencia compuesta
Desconozco si se puede haber establecido una secuencia compleja o bifactorial.

2. Variables disposicionales 

Desconocemos como se origino la conducta de ansiedad hace tres o cuatro años así como las contingencias ambientales que han podido mantener dicha conducta, hasta el momento previo de que se produjera la situación de desmayo en el autobús.  

La ansiedad puede estar influenciadas por una serie de factores, como es el acontecimiento externo del nacimiento de su hija, o por el propio diálogo interno del sujeto, lo que se dice el propio sujeto ante estas situaciones externas.

Podemos pensar que la conducta es desencadena por la interacción de estímulos externos y estímulos internos, en este caso al evocar la situación acontecida hace dos años, cuando se desmayo al bajar del autobús. Este episodio lo ha asociado por condicionamiento operante a una situación neutral, su ámbito laboral. Como consecuencia, cada vez que va a su trabajo le recuerda ese episodio desagradable, se generan respuestas respondentes y no respuestas operantes.  

La situación de ansiedad se ha generalizado a otras situaciones; conducir su coche, ir a grandes almacenes, ir al fútbol. La conducta de conducir actúa como estimulo discriminativo, probablemente ha tenido que realizar algún trayecto con el autobús a unos grandes almacenes, o al estadio de fútbol, es una posible hipótesis de porque se ha generalizado a otras situaciones que anteriormente realizaba con agrado.  

En el anexo I hemos intentando esquematizar el análisis funcional, con el objeto no sólo de explicar la conducta sino y más importante con el objeto de poder predecir dicha conducta y poder diseñar un tratamiento lo más ajustado posible.

3. Objetivos de intervención

Los objetivos de la intervención se centrarían en los tres sistemas de respuesta, empezando por lo que es más fácil de modificar y el que es menos costoso para el paciente, el componente motor.

Básicamente el objetivo de la intervención se centraría en tres dimensiones: Reducir la ansiedad, aumentar el autocontrol y cambiar algunos pensamientos y creencias.  

Otros objetivos de la intervención irían dirigidos a:

- Implementar operantes adaptativos

- Control del estímulo interno; extinción o disminución significativa de las respuestas operantes.

- Aumentar la estimulación reforzante.

Con relación a los tres sistemas de respuesta, la intervención tendría como objetivo;

i. Sistema motor -> Reducir el nivel de actividad 
ii. Sistema fisiológico -> Reducir y disminuir las manifestaciones fisiológicas que experimenta el paciente
iii. Sistema cognitivo -> Reestructuración cognitiva de las cogniciones alteradas

4. Técnicas de intervención

El tratamiento del trastorno de ansiedad Generalizado siempre va a depender del análisis funcional que le hagamos a la persona que lo padece: de la función que cumple cada síntoma en el sujeto.  

De los distintos tipos de tratamiento utilizados en los problemas de ansiedad: (i) tratamientos por exposición directa (ii) tratamientos por exposición indirecta y (iii) tratamientos sin exposición y partiendo de los datos proporcionados por el análisis funcional, anteriormente comentado, estimamos que en este caso puede ser adecuado optar por tratamientos sin exposición, ya que el paciente no evita ni escapa de ninguna de las situaciones generados de ansiedad.

Figura 2


A) tratamiento farmacológico
Lo idóneo es prescribir agentes ansiolíticos durante la fase inicial del tratamiento, estos fármacos no curan; más bien tranquilizan al paciente lo suficiente como para permitirles encajar en terapias que puedan ser beneficiosas, si no curativas en algunos casos, y beneficiarse de ellas.

Puede ser aconsejable la prescripción por parte de un psiquiatra de algún subtipo de benzodiacepina, ya que son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la ansiedad generalizada y en ataques de pánico. Otros psicofármacos como los antidepresivo heterocíclicos, IMAO, y antidepresivos ISRS, han demostrado ser eficaces en la prevención de los ataques de pánico. Ante el problema de sueño, las bezodiacepinas son los psicofármacos más seguros tanto para la inducción como para el mantenimiento del sueño. En general las benzodiacepinas son fármacos seguros, efectivos y bien tolerados.

En este caso concreto, al paciente ya se le había recomendado un medicamento utilizado para aliviar el nerviosismo o ansiedad (ansiolítico) y facilitar el sueño (hipnótico), cuya composición química es lorazepam, llamado orfidal.

B) tratamiento conductual
Su función es proporcionar evidencias al paciente que modifiquen sus expectativas amenazantes y su percepción de incapacidad de afrontamiento (es decir aumentan las expectativas de autoeficacia). Manejo de contingencias ambientales, fomentar el autoreforzamiento +. Con la participación de personas próximas a su entorno, como son su mujer y amigos, se desarrollará la extinción de todas los reforzadores que mantienen la conducta, mareos, quejas - reforzamiento diferencial de otras conductas -.
También se desarrollará entrenamiento en Técnicas de relajación, induciendo al paciente a la distracción cognitiva y desarrollando habilidades para la reducción de la activación ansiógena.

C)Tratamiento cognitivo
En los trastornos de ansiedad generalizada se ha puesto un gran énfasis en los tratamientos cognitivos. No obstante, los resultados a largo plazo con un enfoque meramente cognitivo son mucho más modestos que los obtenidos con un enfoque cognitivo – conductual, centrado, por un lado, en la reestructuración cognitivo de las cogniciones alteradas y, por otro lado, en la exposición a los estímulos internos y externos evitados por el paciente.  

En el caso que nos ocupa el tratamiento se centrara solamente en la reestructuración de las cogniciones alteradas inclinándonos a desarrollar la técnica de Inoculación de estrés, que permitirá reducir la activación fisiológica y sustituir los pensamientos o autoinstrucciones negativas por positivas. No descartamos emplea tampoco la terapia Racional Emotiva de Ellis, optaríamos por ésta en el supuesto de que el paciente tuviera una gran capacidad introspectiva, y de que no manifestase alteraciones en las repuestas motoras y fisiológicas.

· Detección del pensamiento, en el supuesto de que los pensamientos lleguen a ser repetitivos y obsesivos interfiriendo en el rendimiento habitual y provocando ansiedad.

· Otras técnicas complementarias:

1. Entrenamiento asertivo: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales.

2. Entrenamiento en habilidades sociales, con un doble objetivo:

a. Vincularse con el otro: Crear nuevos vínculos, reforzar los existentes, disfrutar y compartir el afecto (amigos, pareja, familia, etc. ).

b. Manifestar necesidades y resolver conflictos: Pedir lo que uno desea, poder decir que no, expresar opiniones, defender los derechos, pedir que el otro cambie su conducta, enfrentar críticas y hostilidad.

ANEXO I