Cuadros de estrés y trauma en el área forense.

Cuadros de estrés y trauma en el área forense.

De Rosa, Enrique; Levchuk, Karina.

Médico Psiquiatra- Neurólogo
Esp. en Terapias cognitivas www. consultapsi. com

El incremento en el conocimiento de la psicopatología y la clínica de los cuadros que cursan con estrés y trauma o relacionados, ha permitido una mejor detección y tratamietno de los mismos. Algunos cuaros desconocidos hace algunos años, hoy son de uso corriente. La traslación de los mismo a la demanda judicial, no se opera sin inconveninetes, y algunos de los cuales es el establecieminto certero de la existencia de los mismo. Abordaremos la clínica y los elementos dentro de la misma que se pueden prestar a intyerpretación diversa.

Introducción

Hemos recibido en nuestra práctica en forma creciente pacientes presentando sintomatología postraumática en la cual el factor aparentemente desencadenante son procesos judiciales. En la mayoría de los mismos no encontramos ni episodio previo, ni sintomatología alusiva a la serie traumática. Los síntomas referidos en algunos casos nos han mostrado verdaderos cuadros clínicos, predominantemente estrés postraumático (PTSD-TEP).  
Siendo una causa no frecuentemente referida en la literatura creemos que debe ser considerada como un factor real en la producción de verdaderos cuadros clínicos. La posibilidad de simulación en el área de los procesos judiciales, sin embargo, siempre debe ser tenida en cuenta.
El trauma y la víctima
Sabemos desde hace unos años que la posibilidad para desarrollar un cuadro postraumático consiste en una ecuación en la que participan tanto factores exógenos como endógenos.  
Así no es necesariamente la intensidad de estímulo que será el factor que determine el cuadro. De esta manera y ante la evidencia que un porcentaje de personas presentan un cuadro postraumático en situaciones que otros no, o que presente una sintomatología diferente es parte del espectro clínico habitual. Estas diferencias llevan a consideraciones relativas al individuo en el cual los elementos endógenos nos refieren a su vez a otra ecuación en la cual encontramos la vulnerabilidad por un lado y a la resiliencia por el otro. No nos extenderemos sobre esto
La vulnerabilidad tiene determinantes de tipo biológico como psicológico y esto ligado a la personalidad y diversos elementos que van desde lo genético, a la posibilidad de enfermedad médica o psicológica en curso.
La característica particular es que el evento traumático originario de la causa legal en muchos casos, se suman elementos retraumatizantes específicos del proceso legal y de los elementos que rodean al mismo. Los cambios en su modelo de vida, los cambios económicos, el sufrimiento en sus rutinas y hábitos, cambios en los círculos sociales etc. Ejemplos de esto y que utilizaremos como ejemplos clínicos son los familiares de una persona muerta en un accidente, o por una supuesta mala praxis, o alguien atravesando un divorcio conflictivo, o causas penales, o del fuero penal económico, o víctimas de falsas denuncias etc.
Alguna de las formas de clasificar a los factores traumáticos es según su intensidad, su duración en el tiempo, la repetición de las mismas y la incidencia directa o indirecta. En consecuencia de esto se desarrollan diferentes formas clínicas que formaran una resultante con los factores del individuo previamente mencionados.

Tipos de Trauma

- trauma de alta exhibición,  

Mejor denuncia

Desastres, atentados, catástrofes, guerra etc.

- Baja Exhibición

Violencia Urbana, accidentes de tránsito, testigos, victimización interpersonal, abuso infantil etc.  

Más recientemente hemos hablado más recientemente de factores relativos ya no a la incidencia, directa o a la secundaria, sino a la posible amenaza traumática1, o a la disrupción de lo traumático. 2 

Debemos recordar que originalmente los cuadros traumáticos eran considerados relativos a traumas específicos y de magnitud suficiente, y para ello los traumas eran ocasionados por episodios de alta incidencia y exposición, como por ejemplo soldados en guerra.  
Los tiempos y las formas han evolucionado sobremanera y empezamos a percibir cuadros en área antes no consideradas e inclusive algunos que no eran la típica “neurosis traumática, de guerra” u otros nombre utilizados.
La idea que un sujeto del cual sufría “bromas” en su trabajo, reveló progresivamente las situaciones de abuso laboral, y de mobbing por ejemplo.  
En este caso veníamos tratando y recibiendo consultas personales y muchas por el sitio de consultas3, o el específico a trauma4, así como en tareas de asesoramiento en áreas forenses, pacientes con diversa sintomatología en algunos caso de importante gravedad, relacionados con procesos judiciales.
En los mismos el caso de lleva a la causa es trauma suficiente pero el proceso, y los factores que lo rodean se trasforman en algunos caos en retraumatizantes de la situación primaria y en otros transforman un proceso legal que puede ser vivido sin aspectos traumáticos, aunque si estresantes en un verdadero trauma a repetición.
Los aspectos neuropsicológicos y biológicos del trauma adjudican un rol fundamental a la memoria, contraponiéndose esto a los primeros intentos de ponían el factor estrés como primario, inclusive de allí la denominación-estrés postraumático- que hoy es limitante de alguna manera.  
Este aspecto centra actual de la memoria y su característica la memoria traumática, encuentran en este contexto un área de particular interés.
La incidencia de este elemento se comprueba a diferentes momentos del proceso, que tiene en general la característica de ser muy extendido en el tiempo, por lo cual la posibilidad de establecimiento de un cuadro clínico es mayor. En la casi totalidad de los casos vistos encontramos que desde el mismo comienzo de las tareas y oficios legales, el sujeto se encuentra repitiendo la escena traumática. Originalmente debe relatar la misma ante quienes actúan de su parte.
Durante ese período y para confirmar o aportar más datos el paciente debe en muchos casos “volver a recordar en mayor detalle”, a fin de aportar datos a la causa.
Posteriormente debe confrontar con funcionarios de diverso rango en los juzgados, frente a los cuales el proceso se repite. En esta instancia, puede ocurrir que se lo revictimice con preguntas o planteos que si bien puedan ser necesarios a la causa, representan heridas traumáticas para el individuo, forzándolo a realizar replanteos frente a los cuales ha logrado al menos un cierre provisorio. Un ejemplo podemos ponerlo en el siguiente caso.

Caso 1

Una familia sufre un accidente de tránsito en el cual fallece uno de los miembros, y resultan con lesiones otros dos. En el proceso de inicio de la causa el tema debe ser recreado con el mayor detalle, lo cual comienza a generar en el paciente que nos consulta insomnio, irritabilidad y ansiedad generalizada. En el juicio, se insiste en errores que habría cometido conduciendo, los mismo forman parte e la normal defensa por parte de la parte demandada, pero comienza a padecer mayor irritación, y la aparición de defensas de tipo paranoide y obsesivas. Al mismo tiempo comienza con actitudes evitativas en principio no francas, pero con serias dificultades, en este caso a conducir.
Las respuestas habituales en los cuadros postraumáticos son:

1-Evitamiento

De aquello que se relacione con la situación traumática p. ej. Conducir

2-Reexperiencia del evento 

• Ideas Intrusivas, revivir 
• Anticipaciones 

3-Fisiológicos: activación persistente 

• Dificultades sueño
• Hipervigilancia 
• Respuestas exageradas de sobresalto 

4-Afectividad

• anhedonía, abulia, desapego, restricción afectiva 

En el mismo proceso, posteriormente el eje de la defensa será en su supuesta conducción descuidada, con lo cual se instalan ideas de culpa, y las mismas relacionadas con el fallecimiento del familiar. Las ideas de culpa y los intentos imaginarios de reparación (lo que podría haber hecho, o pasado en caso de. . ), se transforman en obsesivas.
El proceso de duelo normal, se ve interrumpido por un nuevo factor que impide que se lleve a cabo, y además lo retraumatiza.

Caso 2

En este caso la consulta no es clínica sino de asesoría pericial, y se trata de una supuesta mala praxis, en la cual una paciente adolescente habría sido medicada por un generalista con IRSS, sin ninguna evaluación biológica o clínica de riesgo como por ejemplo potencialidad de pasaje al acto, o impulsividad.
La madre de la paciente concurre a la caso de la hija y la encuentra colgada: Esa imagen permanecerá en ella constantemente, y se repite en forma de intrusiones constantes, pesadillas etc.

Al momento de la consulta pericial muestra elementos claramente depresivos y postraumáticos. Los cuadros comórbidos frecuentes que encontramos son:

• Pánico
• fobia social
• ansiedad generalizada
• Depresión 
• Cuadros bipolares
• TOC
• Adicciones 

En el mismo proceso diversos funcionarios judiciales (según comenta la paciente) así como en la misma causa, se deslinda de toda responsabilidad al demandado, y se le proyecta la culpa, se la cuestiona por su rol de madre etc. , con lo que la consultante, ya que no es posible establecer que aborde una terapia, comenzará con rituales obsesivos y persecutorios, como grabar toda información en los medios sobre la justicia, o buscar información por internet, juicios en Usa e Inglaterra por la relación suicidio- IRSS en adolescentes, etc.  
Los comentarios de allegados, vecinos etc. , son recibidos sin ninguna posibilidad de proceso lógico, y la paciente se encuentra en una tareas de “demostrar” que ella fue una buena madre, ya que se instala el rumor que la hija se habría suicidado, por falta de cuidado de los padres.  
Este factor el rumor, nos ocupa en otros trabajos en curso, pero 
En todo momento es notable, la falta de acción para proteger a la familia y el abogado le solicita que busque elementos que puedan ser de utilidad. Toda otra actividad está suspendida ante el proceso legal, que al no tener una resolución favorable, y el mismo concepto de favorable, es cada vez más ilusorio, que se va encerrando en un profundo estado depresivo.
Al mismo tiempo el fenómeno se propaga y victimice a la familia. En este caso el marido y un hijo comienzan con sintomatología en poco tiempo.

Modos

Efectos simultáneos: Cuando varios miembros se encuentran envueltos en el proceso (juicios de familia, tenencia etc. ) 

Efecto vicariante: Cuando el afectado s encuentra aislado por diferentes razones (procesado p. ej. )

Efecto quiasmático: El stress pareciera que contagia a los miembros en contacto con el victimizado (Por ej. : pesadillas de lo que ocurrió al otro).

Trauma familiar: El trauma aparece dentro de la familia (Por ej. : incesto, violencia, divorcio traumático).

Caso 3

Paciente que en el curso de un divorcio conflictivo en el que el tenor de las acusaciones de uno y otro lado se incrementaban, aparentemente como parte del proceso elegido por los respectivos abogados. Las acusaciones frecuentes infidelidad, pago o no de alimentos, insolvencia fraudulenta, dan paso al cabo de un tiempo a otras de otro tenor. No podían ponerse de acuerdo en cuanto a la tenencia y dentro de esa estrategia mencionada aparentemente se realiza una denuncia por violencia familiar y posteriormente una aún más complicada y es la de abuso de menores. La denunciante reconocerá varios meses después que las mismas son falsas.
Llegado a esta estado y ante el tenor de la denuncia, el juzgado actúa preventivamente, dando las denuncias por ciertas, sin embargo los retrasos judiciales hacen que el padre (que es el acusado) no vea a sus hijos por un lapso mayor a 1 año, y durante todo ese proceso sufre el acoso de diversos auxiliares de la justicia en los cuales el trato recibido es el de el autor de esos hechos. Socialmente no recibe apoyo y sufre importantes pérdidas a este nivel. El proceso, es difundido en los ámbitos de su actuación.
Al cabo de 18/20 meses de iniciado su esposa cambia de patrocinantes legales y revela la trama sugerida por su primer abogado, sin embargo las consecuencias psicológicas ya han ejercido su efecto. Presenta un cuadro postraumático con sintomatología completa, elementos obsesivos y paranoides marcados y elementos de depresivos.
Durante todo ese períodos de tiempo se han producido en este paciente, una serie de situaciones traumáticas que van desde la acusación falsa, al alejamiento de sus hijos, a la pérdida económica, conductas de evitamiento que lo llevan a dejar parte e su trabajo. Nos interesa aquí notar la secuencia de entrevistas con miembros del juzgado que no dudan de su culpabilidad solo hasta el momento de ser planteada por su esposa.
El proceso de victimización de la víctima es bien estudiado en caso de víctimas de abuso o violación y las dificultades en la denuncia, ya que la carga de la “culpa” se transfiere a la misma. En este caso operó aún al día de la fecha, la duda, lo que hace rebelde la superación de los síntomas.
En este caso al igual que el anterior el conflicto afectó en forma directa a la familia toda. Los hijos presentaron diversos cuadros comórbidos como relatáramos anteriormente.
En todos los casos hemos encontrado una buena respuesta a terapias combinadas en las cuales se aborde la estructura cognitiva predominantemente. 6, 7

Conclusiones

Encontramos que un área poco estudiada en la literatura es la de los efectos traumáticos de los procesos judiciales. Los mismos se desarrollan tanto por la causa directa, como por aquellas dadas por la estructura del proceso.
Creemos que un seguimiento de las personas comprometidas en el proceso judicial es indispensable así como una adecuada capacitación al personal judicial. La noción de la fragilidad de la psique así como lo complejo de lo relacionado con lo traumático, sugiere un manejo de extremo cuidado, ya que la inversión de roles entre víctimas y victimarios parece moneda corriente. Por otro lado es conveniente que los profesionales de la salud mental estemos alertas para asesorar a nuestros pacientes sobre los peligros inherentes en las causas judiciales y utilizar un instrumento como tal.

Referencias

1 Cia, De Rosa 2003. Ver CVP y www. ConsultaPsi. com 

2 Benyakar, Collazo, De Rosa síndrome de ansiedad por disrupción 2001 Ver CVP ywww. consultapsi. com 

3 www. Consultapsi. com

4 www. estrestraumatico. com 

5 De Rosa, Enrique trauma y PTSD: Aspectos Neurobiológicos y Terapéuticos AMA 1999 www. estrestraumatico. com 

6 De Rosa, E. Abordajes Integrados Cognitivo-Comportamentales en cuadros Traumáticos. III CVP Interpsiquis

7 De Rosa, Enrique LAS INTERVENCIONES COGNITIVO COMPORTAMENTALES EN EL STRESS TRAUMATICO VII CVP. Interpsiquis