Las malas noticias en psiquiatría: Elementos y estrategias de comunicación.

Las malas noticias en psiquiatría: Elementos y estrategias de comunicación.

E. Marcos González; A. Gámez Palomares; A. Rodríguez-Palancas Palacios; C. Iglesias; R. Losantos Pascual; I. Muñoz Mosqueira; R. Suárez Guinea; E. de Nicolás Pérez; A. Alonso Martín.

Servicio de psiquiatría. hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. España

“La medicina sin ciencia es peligrosa, y sin caridad es inhumana”
J. Sanz Ortiz

Las habilidades de la comunicación son un área menospreciada de la medicina, lo que se expresa en la insatisfacción del público con la relación médico-paciente-familia.
Simpson M.  
BMJ 303: 1385-1387, 1991

“… ningún currículum académico … contempla la enseñanza del “cómo” sino que toda la formación esta centrada en el “qué”…” 
C. J. Van-der Hofstadt
“Habilidades de comunicación aplicadas”

Resumen

Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles a las que se deben enfrentar los profesionales de la salud, a pesar de lo cual ha sido considerada como una competencia menor. Se puede definir la mala noticia como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro. Los factores que dificultan la comunicación de malas noticias pueden ser variados y por otro lado el aprendizaje de habilidades de comunicación puede producir un impacto positivo tanto en el dador como en el receptor de malas noticias. Existen diversos protocolos que pueden ser de utilidad para cumplir esta tarea. Saber manejar las Malas Noticias puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianza la relación médico-paciente. El presente articulo establece una reflexión sobre el estado de la cuestión en sus diferentes vertientes, así como se apuntan una serie de pautas orientativas o estrategias de como dar esa comunicación de malas noticias.

Introducción

Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles a las que se deben enfrentar los profesionales de la salud, a pesar de lo cual ha sido considerada como una competencia menor. Se pueden señalar diversas razones por las cuales nos preocupa este tema entre las que destacamos: 

- Se trata de una práctica muy frecuente en nuestra profesión ya que casi a diario nos encontramos con la obligación de informarle a un paciente de que padece una enfermedad crónica o enfermedad de mal pronóstico, cuando no de un fallecimiento a un familiar o de la proximidad de éste.  
- Por otro lado no hay una formación específica en el área de comunicación. Nuestras facultades de medicina contemplan el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica y, por lo tanto, se desatiende la formación en esta materia de habilidades de comunicación.  
- El hecho de no saber dar malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe dicha noticia y por ende un deterioro en la relación médico-paciente.  
- Saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianza la relación médico-paciente.  
- Por último y no menos importante, puede disminuir el nivel de ansiedad en los profesionales en situaciones difíciles y aumenta el nivel de satisfacción.

Por tanto:

• No es fácil comunicar las Malas Noticias.
• No hay una fórmula para la comunicación de las mismas.  
• El personal sanitario recibe poca o nula formación en relación a como manejar estas situaciones.
• Se aborda el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva biológica y se desatiende la visión integra.
• Al no saber comunicar las malas noticias se puede generar un sufrimiento añadido e innecesario y deteriorar la relación médico-paciente – familia – institución.  
• Saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional que generan las mismas en el momento de ser informados.
• Permite asimilar la nueva realidad poco a poco y afianzar la relación médico – paciente.
• Son situaciones difíciles que suelen afectarnos y desgastarnos emocionalmente (burnout).

Es primordial analizar e interpretar los flujos de comunicación que se manifiestan mediante las expresiones faciales, gestuales, posturales, contacto físico, tono de voz y dirección e intensidad de la mirada.  

Los profesionales sanitarios subestiman el poder del contacto físico como forma de comunicación. No puede valorarse en todo su contenido la importancia que para el enfermo tiene el sujetar su mano, el tocar su hombro, el colocar bien su almohada o secar su frente.
Muchos médicos han experimentado alguna vez el sentimiento de no haber sabido transmitir bien la gravedad de un paciente a unos familiares atribulados por el sufrimiento y la incertidumbre. Es un sentimiento frustrante, porque haciendo las cosas técnicamente bien el paciente y/o la familia no lo percibe de la misma manera. Estas disfunciones en la comunicación, especialmente cuando se comunican malas noticias, erosionan la confianza de las familias y están en el origen de los recelos, incomprensiones, desencuentros, quejas o incluso demandas judiciales que vemos con creciente frecuencia en nuestros centros.

Concepto

Es difícil buscar una definición que refleje todas las situaciones que puedan implicar la existencia de malas noticias. Generalmente, los profesionales de la salud dan más importancia a lo que es importante para éstos. Lo que parece lógico, que quien debe decidir si es o no una mala noticia debe ser la persona sobre quien recae el problema o afecta esa información.  
La mayoría de los autores parece aceptar la definición de mala noticia como aquella que afecta negativamente a las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la enfermedad o por ser alguna persona de su entorno la afectada. También podemos definirla como aquella que drástica y negativamente altera la propia perspectiva del paciente en relación con su futuro.

Los receptores de malas noticias no olvidan nunca dónde, cuándo y cómo se les informó de ella. Los factores que dificultan la comunicación de malas noticias pueden provenir del ambiente sociocultural, del paciente o del propio médico. Resulta así imprescindible que aquellos profesionales involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento para adquirir habilidades para desarrollar una comunicación eficiente de malas noticias. No es una tarea placentera ya que los médicos no desean quitarle la esperanza al paciente y muchos temen la reacción del enfermo o de sus familiares.
La reacción de un paciente determinado ante una mala noticia va a depender básicamente de su personalidad, creencias religiosas, apoyo familiar percibido y el marco antropológico-cultural en el que vive. Es por tanto un fenómeno individual modulado en la perspectiva sociocultural. En nuestras actuales sociedades, cada vez más multiculturales, este último factor empieza a tener una importancia creciente.
Por lo tanto, comunicar malas noticias es una tarea estresante para los médicos por variadas razones. Quizá una de las más importantes sea la creencia de que el desvelamiento de un diagnóstico sombrío afectará negativamente a la evolución del paciente o a su colaboración con el plan terapéutico y más aún es el temor a enfrentarse a sus reacciones emocionales sobre todo cuando se es consciente de que no se posee un mínimo entrenamiento para manejar situaciones de gran tensión emocional.

Por qué informar

• La Ley General de Sanidad ampara el derecho a la información.
• Una persona no informada no puede tomar decisiones y cada vez es mayor la tecnología diagnóstica y terapéutica. Si el enfermo conoce su enfermedad y su pronóstico podrá decidir.
• Aparte de tomar decisiones respecto al proceso podrá organizar otros asuntos que pueden estar directa o indirectamente relacionados (laborales, familiares, etc. ).
• Por último es el acompañamiento al propio enfermo: si el enfermo y su entorno conocen el diagnóstico y pronóstico pueden compartir el sufrimiento y vivir este periodo del final de la vida de forma más o menos significativa. Aunque no informemos, el paciente siempre se entera de que se muere, pero en este caso llega a la muerte en soledad.  

Hay dos situaciones en las que no estamos obligados a informar de un diagnóstico nuevo: 

• Cuando el paciente expresa el deseo de no ser informado y no se trata de una negación de la realidad.  
• En la llamada situación de privilegio terapéutico, que es cuando consideramos que la información le va a producir un daño psicológico muy grave.

Factores que intervienen en la comunicación de malas noticias

Existe varios factores a tener en cuenta:

•Factores sociales
•Factores del paciente
•Factores del médico

Factores sociales

En este momento, la mayoría de las culturas occidentales tienen como principios básicos: la juventud, la salud y la riqueza. No se busca aquí abrir un juicios de valores sobre estos conceptos, sino que es la visión general en la mayoría de las naciones desarrolladas. Aquellos que no reúnen estos principios son marginales: viejos, enfermos y pobres. Cuando le decimos a un paciente que está enfermo de algo le estamos diciendo que su valor “social” esta disminuyendo. Esta sensación es aun mas dolorosa cuando la mala noticia implica el riesgo de morir.  
Siguiendo esta lógica, la comunicación de un diagnóstico adverso a una persona es como decirle que su valor social se está depreciando en el «mercado» de la vida. Esta sensación de desvalorización social puede ser aún más dolorosa cuando la mala noticia lleva implícita el riesgo de morir.
Por otro lado, la alta tecnología en la Medicina, tiende a suscitar entre los usuarios expectativas terapéuticas exageradas, que les hace difícil la asunción de situaciones irreversibles. La Medicina actual, a pesar de sus avances, no lo puede curar todo, y admitir esto es otra tarea médica muy necesaria en la actual sociedad avanzada del bienestar.

Factores del paciente: 

Es muy difícil estimar el impacto de una enfermedad en un paciente desde nuestro propio conocimiento de esa enfermedad. El impacto de una enfermedad sobre un paciente puede ser evaluado solamente en el contexto de la propia vida del paciente. Todo depende de lo que esa enfermedad pueda significar para esa persona.

Existe una gama de «pacientes-problema», cuyo anómalo perfil psicológico puede significar un auténtico hándicap no sólo para la comunicación de malas noticias, sino meramente para entablar una razonable relación médico-enfermo: el agresivo, el manipulador, el litigante, el no cooperador o el drogadicto. Por esto, es muy importante que el médico, antes de comenzar a hablar, explore qué sabe, qué está dispuesto a saber y cuál es el estado de ánimo del paciente ante el anuncio de su dolencia.

Factores del médico:

Existen varios factores propios del médico que interfieren al momento de comunicar malas noticias: 

• miedo a causar dolor: Las malas noticias causan dolor. Estamos educados para aliviar dolores y si los provocamos durante un procedimiento aplicamos anestésicos o analgésicos para aliviarlo. Lamentablemente no existen anestésico para aliviar el dolor de las malas noticias. Un documento tan antiguo como el juramento Hipocrático ya refleja la obligación ética de no producir o evitar todo dolor al paciente. Los médicos tienen tan interiorizado por formación el principio de primun non nocere que la idea de infligir dolor, tanto físico como moral, les resulta algo rechazable. Esto puede inducir en los médicos actitudes evasivas respecto a comunicar diagnósticos adversos o la de minimizar peligrosamente la gravedad de los mismos.

• Dolor empático: En nuestra práctica profesional solemos sentirnos incómodos frente al momento de comunicar una mala noticia y no advertimos que nuestra incomodidad es debido al estrés del paciente.

• miedo a ser culpado: (Culpar al mensajero): Las personas encuentran difícil afrontar las malas noticias cuando llegan y tienden a personalizarlas sobre otras personas, (usualmente el mensajero) y descargar su ira y enojo con esa persona.  

• miedo a la falla terapéutica: En los últimos años los avances en la técnicas de diagnóstico y tratamiento han creado la ilusión que existe una pastilla para todos los males negando de algún modo la posibilidad de la muerte. Por ello la falla terapéutica especialmente en los médicos más jóvenes, pueden vivir la ausencia o insuficiencia del tratamiento como un fracaso profesional. El temor al fracaso terapéutico puede crispar la relación con el paciente y comprometer su grado de colaboración. La no aceptación del médico de la ineficacia de un tratamiento puede conducir al llamado «encarnizamiento terapéutico» (perseverar en la administración de una terapia a pesar de su constatada futilidad) o a probar con otros tratamientos, ya experimentales o no suficientemente probados, con el consiguiente riesgo para el paciente («cobayismo»).

• miedo legal (judicialización del problema): El aumento de las demandas en los últimos años es inobjetable. La “judicializacion del problema” contribuye a generar en la sociedad un sentimiento que todo ser humano tiene derecho a ser curado y que cualquier falla se debe a algún error (sea humano o del sistema) que debe tener castigo penal y civil. La presencia de los abogados a las puertas de los hospitales ha dejado de formar parte del «imaginario cinematográfico» de Hollywood para convertirse en una auténtica realidad que conocen bien las empresas aseguradoras. Hoy se consideraría una temeridad inexplicable que un cirujano plástico o un anestesista trabajasen sin la cobertura de un buen seguro de responsabilidad civil profesional. Lo que, sin duda, sirve a su vez para incitar la voracidad de los pacientes litigantes y algunos ambiciosos letrados.

• miedo a lo desconocido: No se ha sido instruido en como abordar el problema de comunicar malas noticias.

• miedo a decir “no se”: No estamos educados a decir “no se”. Creemos que nos desvalorizamos al afirmar esto.  

• miedo a expresar emociones: Los profesionales de la salud (particularmente los médicos) tienen dificultad para expresar sentimientos ante los pacientes. Estas trabas provienen de su formación específica. Existen alguna razones: son entrenados a permanecer en calma para poder pensar en forma clara y lógica, incluso en las situaciones más urgentes. Así cualquier reacción (enojo, depresión o angustia) es considerada como un acto no-profesional capaz de debilitar nuestra “imagen” frente al paciente o al familiar. Dado que la conexión empática con el paciente requiere la participación emocional del médico, la dificultad para expresar sentimientos actuará a modo de barrera comunicativa.

• miedo a la propia muerte: es difícil estimar cual es el grado de miedo que un individuo tiene frente a su propia muerte. De todas maneras la mayoría de los profesionales de la salud tienen algún grado de temor frente a la enfermedad y a la muerte y esto podría agravarse si el paciente es percibido como similar al profesional mismo.  

Las actitudes disfuncionales más frecuentes del Personal, ante la comunicación de malas noticias y fallecimiento son las siguientes:

. Huida
. Angustia
. Ideas de referencia
. Ansiedad
. Distanciamiento
. Deshumanización
. Derivación precoz a otros profesionales o equipos
. Abordaje multiasistencial / multicomponente no procedente.

Cómo dar malas noticias

Igual que hay gran variedad de Malas Noticias no hay una única manera de abordarlas.  
Al hablar de Malas Noticias con pobre pronóstico vital habrá que diferenciar entorno y habilidades y estrategias.  

Entorno: dónde, cuándo, con quién, cuánto tiempo 

Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones compartidas. Si esto último es inevitable, existe la posibilidad de aislar relativamente la cama del paciente indicando así al otro enfermo que queremos hablar de temas delicados o íntimos para su compañero de habitación. Si estamos en consulta, el espacio dispondrá como mínimo de tres sillas: para el paciente, un familiar y un profesional. Si estamos en el domicilio del paciente convendría un lugar más o menos tranquilo.  
A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta.  
Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información.  
Tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del paciente, siempre que su consideración no implique agravamiento del proceso.  
Es muy importante tener en cuenta la edad del paciente intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuándonos al impacto de nuestra información.

Habilidades y estrategias 

Qué decir y cómo decir 

"Un juego de insinuaciones, silencios y verdades indirectas para conseguir que el paciente elabore su propia realidad".

(J. A. Prados y F. Quesada) 

Intentaremos que nuestro lenguaje verbal (lo que decimos), el paralenguaje (tono que utilizamos) y el lenguaje no verbal sean coherentes.  
La información la daremos usando frases cortas y vocabulario lo más neutro posible: no curable en lugar de incurable, tumor en lugar de cáncer, etc.
Hay que asegurar la bidireccionalidad, es decir, facilitar que el paciente o su familiar pregunte todo lo que desee, adaptando la información en cantidad y cualidad a las emociones del paciente. En estos casos la información es un proceso y no un monólogo duro del profesional.
Es importante al final de las entrevistas resumir lo dicho, asegurándonos de que el paciente ha entendido, siendo este momento final el adecuado para dar toda la esperanza e información positiva de que dispongamos, sin mentir.

Prestar especial atención a la adecuación de los aspectos verbales (preguntas, respuestas, explicaciones con naturalidad, gradualidad. . . ) y no verbales (distancia, mirar a los ojos, tono de voz, postura) puesto que refuerzan, generan sentimientos de credibilidad y confianza, y mejoran la comunicación. El caso contrario en que no coincida lo que se dice con lo que se piensa crea confusión y/o rechazo en el paciente.

En la medida de lo posible, la comunicación del diagnóstico, pronóstico, posibles tratamientos y sus efectos, se realizará en presencia de las personas allegadas para posibilitar la posterior comunicación y apoyo entre ambos.

Efectos psicológicos de la información

El resultado de facilitar una adecuada información es considerado por tanto un derecho del paciente y un elemento terapéutico por sus efectos en el comportamiento:

Aumento en la tasa de conductas de conservación y promoción de la salud, como el seguimiento de prescripciones, adherencia a tratamiento, es decir, el desarrollo de conductas que fortalecen las condiciones biológicas, y en consecuencia, aumente la inmunocompetencia del individuo (Ribes, 1990).

La información pertinente conduce a nuevas conductas que reducen las respuestas de ansiedad, y por tanto, aumente la percepción de competencia y controlabilidad de la situación ya que el desconocimiento coloca en situación de indefensión psicológica (Seligman, 1975), al individuo, por incertidumbre y pérdida de control.

Los efectos positivos de una buena comunicación son evidentes:

• Se disminuye la ansiedad (que es aumentada por la ausencia de información) y el aislamiento emocional, así como la oposición y/o agravamiento de otras conductas desadaptativas o disfuncionales.
• Se produce un aumento en su capacidad para la toma de decisiones.
• Mejora el proceso de adaptación psicológica del paciente.
• Favorece la realización de objetivos terapéuticos.
Habilidades 

1. Silencio. El silencio es una herramienta de información y de terapia. Puede ser duro responder a una pregunta o afirmación muy directa como: "a veces creo que no me voy a curar". Un silencio del profesional reafirma al paciente en esa reflexión y, en este sentido, creemos que el silencio informa. También es terapéutico el silencio cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos.  

2. Escucha activa. La psicoterapia empieza por la escucha. El paciente conmovido por una enfermedad grave puede o no querer hablar. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio del enfermo da más información que la expresión verbal.  
La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados.  

3. empatía. Se puede definir la empatía como la solidaridad emocional: "entiendo que debes estar sufriendo mucho", y la legitimación de esta emoción: "cualquiera en tu lugar sufriría".  
La empatía y la eficacia se complementan. Una actitud empática hacia los pacientes nos aporta sobre todo satisfacciones profesionales y por tanto disminuyen nuestro sufrimiento. La empatía es ponerse en lugar del otro para entenderle y ayudarle.

4. Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.

Estrategias 

Al hablar de estrategias para dar malas noticias se va a comentar en detalle la estrategia de Buckman porque es la que habitualmente se utiliza y permite recorrer el proceso de cómo informar al paciente de que padece una enfermedad de importante repercusión vital y cómo apoyarle emocionalmente tras la información. Se le llama también estrategia de las 6 etapas.

Es un protocolo dividido en seis etapas: 

• preparación del ambiente, de la entrevista,
• descubrir qué sabe el paciente,  
• reconocer qué quiere saber,  
• compartir la información,  
• responder a sus reacciones y 
• planear el futuro.  

Es un modelo práctico que permite entender mejor el impacto de una enfermedad sobre el paciente.

No se trata de ser agradable o amable, se trata de producir un contacto efectivo que ayude a sobrellevar el momento a nuestro paciente. La actitud profesional y las habilidades de comunicación juegan un papel fundamental y decisivo en el modo que el paciente enfoca su problema.  

A medida que el profesional va tomando experiencia aprenderá cuales son los pasos que no deberá evitar y cuales podrá omitir.  
Es un procedimiento práctico, ágil y dinámico, pensado para su utilización en el día a día y que está planeado para conseguir un cuádruple objetivo:

1. Reunir toda la información disponible del enfermo y de su enfermedad que permitirá al médico determinar lo que sabe el paciente y sus expectativas con respecto al diagnóstico adverso.

2. Suministrar información inteligible en consonancia con las necesidades y deseos del paciente.

3. Aportar habilidades de comunicación que permitan reducir el impacto emocional que la mala noticia tiene sobre el receptor.

4. Consensuar un plan de tratamiento que permita un alto grado de cooperación del paciente.

Paso 1: preparación de la entrevista

En la práctica clínica es muy frecuente que antes de iniciar la consulta con un paciente estemos pensando en el paciente anterior, en la lista de actividades que tenemos, en alguna llamada telefónica u otros problemas de índole personal. La alternativa es prepararnos para prestar la mayor atención posible y concentración durante la consulta, asegurando no ser interrumpido.  

Repasar los detalles de la historia clínica y confirmar el diagnóstico revisando todas las pruebas realizadas. Tener todo en el lugar de la entrevista por si se necesita aclarar algún punto con el paciente. Preparar mentalmente lo que tiene que decir y la manera de decirlo.  

Disponer de un lugar privado, tal como una consulta o una sala de reuniones y apagar el móvil y el buscapersonas. Dar la sensación de privacidad.

•¿Dónde? Si es posible lleve al paciente y/o familiares a un lugar privado. Si no tiene un ambiente privado para la entrevista. Esto dará una sensación de privacidad. Evite dar información parado y menos aún en los pasillos. En estas circunstancias es posible que conversaciones cruciales sean interrumpidas por el carro de la comida o limpieza o cualquier individuo que casualmente pasa por allí.

•¿Quién debe participar? Si en el ambiente hay una o mas personas con el paciente pregunte gentilmente quien o quienes son y cual es el parentesco o relación. Si la o las personas que están allí no muestran intenciones de retirarse espontáneamente, pregúntele al paciente si quiere que siga la entrevista con todos los presentes.  
Ser cortés y amable. Demostrar interés y respeto. La conducta del médico, su comportamiento profesional es vital para permitirle al paciente sentirse bienvenido, valorado y respetado. Saludar adecuadamente.  

La mayoría de los pacientes desean tener cerca en esos momentos a ciertos familiares. Preguntar al paciente si quiere acompañarse por algún familiar, y en caso afirmativo pedirle que elija uno o dos representantes de la familia.
Sentarse e invite e sentarse al grupo. Estar sentado relaja al binomio paciente-familiar, y con este gesto se transmite la sensación de que no se tiene prisa, favoreciendo un ambiente de interés y respeto. Iniciar la entrevista con un saludo y si no conoce personalmente al paciente preséntese usted mismo.  
El uso del humor mejora la comunicación rebajando la tensión y aliviando la ansiedad.

Paso 2: descubriendo qué sabe el paciente

Definiendo que sabe el paciente. Este paso esta orientado a obtener una impresión de cuanto sabe el paciente de su problema, fundamentalmente establecer cuan grave considera que está y de que modo ve afectado su futuro. Prestar mucha atención a tres aspectos centrales de su situación: 

- Al grado de comprensión de su situación médica: ¿Que distancia existe entre la realidad médica y el conocimiento del paciente?. En muchas oportunidades los pacientes refieren no haber entendido nada o no saber nada a pesar que estamos seguros que alguien habló con ellos del tema con anterioridad. Aceptar esta conducta como un mecanismo de negación o inclusive como un mecanismo de reaseguro del paciente para comparar información que recibió de otras fuentes.  

- A las características culturales del pacientes: En esta etapa prestar atención al vocabulario que utiliza. Que tipo de palabras emplea.  

- A los contenidos emocionales de sus palabras: 

o Verbal: Tratar de evaluar la implicación emocional de sus palabras y trate de identificar que tipo de cosas el paciente no quiere hablar

o No verbal: Es un proceso continuo que puede reafirmar o contradecir la comunicación verbal. Se entiende por ella a las posturas, a las distancias, al contacto físico, a los movimientos del cuerpo, a la expresión facial, al comportamiento visual, a la voz, al uso del tiempo, a la presencia física. Es necesario identificar contradicciones entre el idioma verbal y no verbal. Decodificar señales es una habilidad esencial para los médicos que desean entender los sentimientos de sus pacientes y un instrumento diagnóstico de gran valor.  
Estimar el nivel cultural del paciente a través del vocabulario que utiliza. También intentar interpretar la carga emocional de sus palabras para así descifrar de qué tipo de cosas el enfermo no quiere hablar.

Paso 3: reconociendo cuánto quiere saber el paciente

Definiendo cuánto quiere saber

Se trata de definir a que nivel quiere saber que es lo que está pasando, que es prioritario para lo óptica del paciente. Existe discordancia entre lo que el médico quiere decir y el paciente quiere saber. Preguntarle al paciente qué quiere saber, es absolutamente inocuo y le da la oportunidad de ejercer su preferencia. Si el paciente expresa el deseo de no discutir la información debemos dejar la puerta abierta para mas tarde.

Las personas se enfrentan a las malas noticias de forma diferente dependiendo de su cultura, raza, creencias religiosas o nivel socioeconómico. Aunque la mayoría de los pacientes querrán conocer todos los detalles sobre su enfermedad y pronóstico, otros no mostrarán ningún interés y presentarán típicas conductas de evitación.

Paso 4: comunicando la información al paciente

Compartiendo y alineando

Si el paciente indicó que su preferencia es saber toda la verdad de su enfermedad se procede de acuerdo a su voluntad. Si indicó que su preferencia es no saber los detalles de su enfermedad se procede entonces a discutir la estrategia terapéutica y los planes a seguir. Es importante utilizar el vocabulario del paciente.  
Hay tener en cuenta 2 reglas de básicas: el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier propuesta de tratamiento ofrecida y tiene derecho a reaccionar y expresarse afectivamente de la manera que considere mejor, siempre dentro del marco de conductas socialmente aceptadas.  

Dar información en “porciones” pequeñas. La información médica es difícil de entender y digerir en particular si se trata de malas noticias, tiene que asimilarla. Reforzar y clarificar la información impartida. Valorar el grado de comprensión. Si quedan dudas solicitar al paciente que explique con sus palabras lo que entendió.  

Utilizar material gráfico o video si se tiene a disposición. Permitir ser interrumpido. Los problemas o sensaciones profundas no emergen con facilidad.  

Utilizar un lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural del paciente. Evitar utilizar terminología técnica, eufemismos o jerga médica, con frecuencia malinterpretada por parte del enfermo.  
Dejar pausas entre las frases para permitir fluir las emociones del paciente y familia. Ser lo más realista posible con el contenido del mensaje: si se minimiza la información en exceso el paciente no captará la gravedad real de su problema.

Paso 5: responder a las reacciones del paciente

Ante un diagnóstico funesto se puede reaccionar de muy diversas formas: estallido emocional, enfado, incredulidad, abatimiento, etc

Responder a los sentimientos del paciente
El éxito del trabajo depende del modo en que el paciente reacciona y como se responde a esas reacciones. Las reacciones pueden ser muy diversas.  

Tener en cuenta tres puntos básicos:

La reacción del paciente o familiar es ¿“socialmente” aceptable?. La sociedad es de algún modo un grupo de leyes y normas a través de las cuales un grupo de personas se identifica, se reconoce y contiene a sus miembros. Frente a una reacción no aceptable (romper cosas, amenazar al personal) es imprescindible mantenerse en calma y decirle al paciente o al familiar lo mas firmemente posible que esa actitud es inaceptable. En general si uno logra mantenerse en calma, la reacción pierde el impacto inicial y suele auto-limitarse. Si esto falla será necesario pedir apoyo a colegas o inclusive al personal de seguridad.
Evitar responder a su vez con agresividad pues ésta sólo soliviantará aún más los ánimos y será utilizada por los oponentes para justificar retrospectivamente sus insultos o amenazas iniciales. En general, si se logra mantener la calma, la reacción inicial pierde pronto fuerza y suele autolimitarse. Si esto no ocurriera pida ayuda a colegas o llame al personal de seguridad.

La reacción es de ¿adaptación para el paciente?: La reacción esta ayudando a aliviar o a sobrellevar el problema (es parte de la solución) o no esta ayudando a sobrellevar la situación (es un nuevo problema).  

¿Es modificable? Si la reacción esta aumentado la ansiedad del paciente, ¿existe alguna intervención que puede ayudar? 

Frente a este panorama existen tres puntos que tienen que quedar bien claros: 

•¿Sabe el paciente que su reacción está empeorando el problema?

•El paciente, ¿tiene interés en cambiar sus actitud (motivación)?

•Existen instancias de negociación con el paciente para lograr el cambio.  
Si la respuesta es NO para los tres puntos, la solución es sencilla: la reacción no es modificable. Nada se podrá hacer. En este caso simplemente apoyar y acompañar al paciente.  

La forma más eficaz de contrarrestar las reacciones de los pacientes es ofreciendo apoyo y solidaridad mediante una respuesta empática. Una típica respuesta empática consta de 4 etapas:

1. Intentar identificar la emoción principal que embarga al paciente atendiéndole detenidamente.

2. Si está silencioso o conturbado preguntar directamente cómo se siente: «¿qué piensa de lo que acabo de decirle?»

3. Acercarse físicamente al enfermo y si es posible tocar el brazo o la mano. Transmitirle que sus sentimientos y reacciones son legítimos y comprensibles. Utilizar un comentario solidario del tipo: «no se preocupe, entiendo sus sentimientos. Es natural que reaccione así».

4. Dejar pasar suficiente tiempo para que el paciente exprese libremente sus sentimientos y emociones. Tener siempre a mano pañuelos de papel. Recopilar información de sus temores o preocupaciones concretas: muy útil para «negociar» con el paciente el plan de tratamiento a seguir.

Paso 6: diseñando un plan terapéutico a seguir

Planes a futuro, seguimiento En este punto de la entrevista, dependiendo del tipo de mala noticia, el paciente puede sentirse abatido y confundido. El paciente necesita aclarar la confusión y reorganizar sus cosas de cara al futuro. La habilidad de afrontar y dar una solución a este problema es lo que distingue a un profesional de un amigo bien intencionado.  
demostrar que se encuentra de su lado. Tener en cuenta los siguientes puntos:

•Aceptar las opiniones y puntos de vista del paciente y familiares. •Sensibilidad: para discutir temas conflictivos o vergonzantes con madurez dentro de un marco de máxima reserva.  
•Reducción de incertidumbre: es uno de los mayores desafíos.  
•Desarrollar explicaciones comprensibles que el paciente pueda recordar.
•Desarrollar un plan conjunto.  
•Clarificar los pasos a seguir 
•Establecer planes de contingencia: explicar qué hacer cuando las cosas no se producen como estaban previstas es un factor básico de seguridad en la práctica médica, como así también, un elemento que colabora en la consolidación de la relación médico-paciente.
•Hacer un resumen final.

Conclusión final

Mas allá del enorme desafió que significa comunicar malas noticias, los profesionales del salud involucrados en estos menesteres podrán encontrar una enorme gratificación en ofrecer una presencia terapéutica eficaz en el momento de máxima necesidad del paciente. No se debe perder la subjetividad pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de estas dos características nos hará perder la personalidad. El mensaje debe ser firme, pero a la vez con un delicado equilibrio entre prudencia y esperanza. Existe mucha evidencia que la actitud profesional y las habilidades de comunicación juegan un rol fundamental y decisivo en el modo que el paciente aborda su problema. Los límites de la medicina hacen que los pacientes no siempre puedan ser curados. Estos son los momentos en que el profesionalismo puede proveer alivio al dolor y esperanza sobre el futuro del paciente.  

Aunque la comunicación de malas noticias es un asunto difícil e incómodo para los médicos, existe evidencia de que la utilización de un enfoque humanístico y protocolizado, como el expuesto con anterioridad de Buckman, y el aprendizaje de ciertas habilidades de comunicación, pueden mejorar significativamente esta tarea y, como resultado, el modo en que el binomio paciente/familia se enfrentará al proceso morboso.