A propósito de un caso: Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.

A propósito de un caso: trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.

Sara Gea Victoria; Inés Morán Sánchez; Juan Carlos Sánchez Sánchez.

Servicio Murciano de Salud.

En este artículo se muestra el caso de una paciente mujer adulta a la que se diagnostica de un trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad (en el eje II) y un episodio depresivo moderado-grave añadido (en el eje I). El caso clínico ilustra la descripción de la patología obsesivo-compulsiva de la personalidad, las diversas concepciones que de ella se tienen y los tratamientos más frecuentemente aplicados, haciendo hincapié en la importancia del abordaje multidisciplinar. Se concluye con la importancia de la valoración y tratamiento de los componentes desadaptativos de la personalidad como origen y contexto de los síndromes clínicos.

Descripción del caso I

Datos básicos: 

Mujer, 30 años
Estudios universitarios

Antecedentes personales
Miedos infantiles
Preocupación ansiosa

Antecedentes familiares
“Depresiones”
Madre (¿TOCP?)
Hermana
Abuela

Situación vital
Casada ? relación dependiente 
Pocas relaciones sociales 
Profesora universidad con la ILT 

At. Primaria y Mutua Privada: 
Síndrome depresivo
Síntomas ansioso- somáticos

Descripción del caso II: Síntomas

- labilidad afectiva, llanto
- Anhedonia, apatía
- Sentimientos de culpa, debilidad e invalidez
- Rumiaciones en torno a su estado, el trabajo, la familia: catastrofismo
- Angustia, desbordamiento
- Autocrítica severa
- Exigencias elevadas y rígidas 
- Problemas de planificación del tiempo y postergación de tareas: rituales (listas)
- Empeoramiento vespertino
- Dificultades concentración
- Menor apetito, nauseas
- insomnio de inicio y tardío
- No ocio, no descanso
- Dificultad para delegar
- Algunas compulsiones tipo orden

Descripción del caso III: Evaluación

. Clínica presentada

Depresiva
TOCP
Ansioso- Somática

. Evaluación

MCMI-II: **1, 2, 3, 7 **S *A, H, D **PP
BDI: depresión grave (PD=42)
Cuestionario de Obsesiones y Compulsiones Maudsley 
ATQ (Hollon y Kendall)
DAS (Weisman) 
¿Ansiedad?

Descripción del caso IV: Diagnóstico

. Diagnóstico: 

Eje I : T. Adaptativo mixto ? episodio depresivo moderado 

Eje II: TOCP

1. trastorno Adaptativo

Síntomas emocionales o comportamentales en respuesta (dentro de los 3 meses siguientes) a un estresante identificable.

Expresión clínica de los síntomas o comportamientos 

-malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
-deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica).

No cumple los criterios para otro trastorno específico y no es una simple exacerbación de un trastorno preexistente.

Una vez cesado el estresante (o sus consecuencias) los síntomas no persisten más de 6 meses.

Síntomas no responden a un duelo.

Especificar si:
Agudo: menos de 6 meses.
Crónico: 6 meses o más.

Subtipos (síntomas predominantes)

Con estado de ánimo depresivo
Con ansiedad 
Mixto, con ansiedad y ánimo depresivo 
Con trastorno de comportamiento
Mixto de las emociones y el comportamiento
No especificado

2. episodio depresivo moderado

. Cinco síntomas durante 2 semanas, un cambio respecto a actividad previa, se dan casi a diario; deben estar el 1º o el 2º.
. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día.
. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer 
. Variación importante de peso o apetito.
. insomnio o hipersomnia 
. Agitación o enlentecimiento psicomotores
. fatiga o pérdida de energía casi cada día 
. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
. Indecisión o disminución capacidad para pensar o concentrarse
. Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida
. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
. Malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
. No son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica.
. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo

3. trastorno Obsesivo Compulsivo de la personalidad 

Patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. 4 (o más) ítems:

. preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.
. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas
. Dedicación excesiva al trabajo, a la productividad, exclusión de ocio y las amistades 
. Terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores
. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.
. Reacio a delegar tareas o trabajo en otros
. Estilo avaro en los gastos para él y para los demás con vistas a catástrofes futuras.
. Rigidez y obstinación.

Datos epidemiológicos del TOCP

. Comorbilidad

-Eje I: 
SS. fóbicos y ansiosos 
SS. afectivos y distimia
TOC 
SS. somatomorfos y disociativos
SS. sexuales
SS. psicóticos

-Eje II: Otros T. de la personalidad:
Dependiente y esquizoide
Paranoide y negativista

. diagnóstico diferencial
TOC
T. P. Narcisista
T. P. Antisocial
T. P. Esquizoide

. Prevalencia
2 hombres/ 1 mujer
1% población general
3%-10% en CSMs

Conceptualización del TOCP

Propuestas psicodinámicas 
Teorías cognitivas
Teoría biosocial de Millon

1. Propuestas psicodinámicas

-Primeros autores: 

Griesinger (“Zwang”, 1868) 
Donath (“Anancástico”, 1897) 
Freud (“carácter anal”, 1908) 
Kretschmer (“tipos sensitivos”, 1918) 
Schneider (“personalidad insegura”, 1923).
Reich, (“carácter compulsivo”, 1933)

-Contemporáneos: Rado(1959), Gabbard(1994)
“En todo TPOC hay un niño que no se siente querido y valorado por sus padres, crecen con la convicción de que no lo intentaron lo suficiente y de adultos sienten continuamente que no están haciendo lo suficiente”
El padre insatisfecho se internaliza como un duro superego.

-Heterodoxos: Sullivan (1956), Salzman (1973)

2. Teorías cognitivas

-Primeros autores; Shapiro (“estilos rígidos”, 1965), Guidano y Liotti (1983), Beck y Freeman, (1990).

-Principales características del TOCP:

Pensamiento dicotómico: subyace a la rigidez, postergación y perfeccionismo.
Catastrofismo: Magnificación de las consecuencias de un error
Normatividad: Responsabilidad en términos de “deber” u obligación.
Supuestos: Ejemplos: “Para ser una persona valiosa debo evitar los errores”, “Cometer un error es fracasar y el fracaso es intolerable”, “Perder el control es peligroso”, “ Si el curso perfecto de una acción no se ve claro, es preferible no hacer nada”

3. teoría bio-social de Millon: El patrón de conformismo

. Patrón ambivalente pasivo: entre la obediencia y el desafío
Actitudes conscientes y comportamientos manifiestos conformistas, sumisos, obedientes, autocríticos. (Polo dependiente)
Deseo inconsciente de afirmación e independencia reprimido por miedo al desbordamiento de la ira e impulsos de oposición. (Polo antisocial)

. Rigidez: 
Necesaria para el control de las luchas internas y represión de la angustia.
Por lo que sistematizan y regulan meticulosamente, perdiéndose en la minuciosidad y el detalle, lo que los hace poco prácticos.

El tratamiento en el TOCP: estudios

Peores resultados terapéuticos en los trastornos del eje I cuando presentan comorbilidad con algún trastorno de la personalidad ? Trastornos de la personalidad como “origen y contexto de los síndromes clínicos” (Millon).  

Sin embargo, pocos estudios empíricos y ningún tratamiento que se pueda considerar “bien establecido” para los trastornos de la personalidad en general, ni para el TOCP en particular. (Como si no tuvieran solución).

Enfoques de tratamiento en el TOCP

. terapia de orientación psicoanalítica
. Terapias cognitivo-conductuales
. La propuesta terapéutica de Millon
. La intervención farmacológica

Enfoques de tratamiento en el TOCP

-Terapia de orientación psicoanalítica
-Terapias cognitivo-conductuales
-La propuesta terapéutica de Millon
-La intervención farmacológica

1. terapia de orientación psicoanalítica

. Aspectos psicoterapéuticos más importantes para el tratamiento del TOCP (Rubio García I. , et al. Revisión):

Objetivos: Flexibilizar superyo lo que permitirá integrar sentimientos reprimidos o negados y aumentar la autoestima.

Resistencias: negación inicial, aislamiento afectivo, sobreinclusividad del pensamiento, monopolización de la sesión, “el paciente perfecto”, la fantasía inconsciente de la aprobación y el “terapeuta crítico” proyectado.

Estrategias: Traer al paciente al aquí y ahora, confrontar las expectativas no realistas sobre sí y otros, examinar la transferencia y la contratransferencia, exploración de sueños y fantasías, e interpretación de los conflictos sobre la dependencia, la agresión y la sexualidad.

. terapia psicodinámica breve de apoyo y expresiva (Barber, et. al. , 1997): el 85% pacientes dejaron de cumplir criterios TOCP. Limitaciones ? no grupo control, N=14

2. Terapias cognitivo-conductuales

. Beck y Freeman (1995):

Presentación del modelo: “los sentimientos y conductas se basan en la percepción de los hechos y los significados que se les atribuye”.
Identificación de las metas/zonas-problema
Reestructuración cognitiva:
Registro los pensamientos automáticos asociados
Identificación de los supuestos o esquemas subyacentes
Comprender cómo desarrolló el esquema
Comprensión de las consecuencias negativas del esquema
Refutar esquemas y sustituir por por creencias más adaptativas
Programación de actividades: reducir la postergación de tareas
Experimentos: confrontar las expectativas irrealistas
Resolución de problemas: para establecer prioridades y escoger soluciones
Detención del pensamiento y aserciones positivas: como respuesta a pensamientos automáticos
Relajación: reducir tensión y ansiedad asociadas

3. La propuesta terapéutica de Millon

-«Desmenuzamiento» de la personalidad para intervenir sobre los diferentes aspectos alterados.
Soler y Gascón (1999): Recomendaciones terapéuticas en f (x) del T. P
Echeburúa y De Corral (1999): Operativizar el TP en pautas de conducta jerarquizadas y actuar terapéuticamente sobre ellas.
Difícil estudios de eficacia por ser “terapia a medida” en base a recomendaciones generales

-Técnicas eficaces según Millon:

Técnicas conductuales. Relajación
Técnicas cognitivas
Enfoque Interpersonal (Benjamin, 1993) ? Comprensión e integración de las experiencias de aprendizaje tempranas por las que el paciente llegó a identificarse con el padre rígido. Uso también de técnicas cognitivas

4. Intervención farmacológica

La disminución de la ansiedad y la depresión que ayudan a mantener los síntomas compulsivos, suele hacer que los pacientes sean más cooperativos permitiendo la incursión del terapeuta en su rígida personalidad.

-Intervención seguida

. Psiquiatría: 
Antidepresivo
Ansiolítico
Hipnótico.  

. Psicología:
Psicoterapia individual
18 sesiones, frecuencia semanal
45 minutos de duración
Sesiones inciales (1ª y 2ª): valoración, establecimiento de rapport, explicación del modelo de trabajo…
Sesiones de evaluación (3ª y 4ª)

-Técnicas de intervención utilizadas

Psicoeducación
Planificación de tiempo
Registros de Situación- Pensamiento- Emoción
Registros de expectativas
Reestructuración cognitiva
Metáforas
Discusión de pensamientos automáticos
Balance decisional
Registros S-P-E-Pensamiento alternativo- emoción final (el abogado defensor)
Aprendizaje de modelos
Detención del pensamiento
Aserción encubierta
Resolución de problemas
Relajación

Resultados y evolución del caso

. Durante todo el proceso terapéutico: Mejoría progresiva de los síntomas clínicos y aumento de la conciencia de patrones de conducta desadaptativos.

Mejoría general del cuadro depresivo y ansioso-somático. reducción significativa de síntomas hasta dejar de cumplir criterios.
Aumento progresivo de la conciencia de su sobre-implicación en el trabajo y de la necesidad de tiempo de ocio y descanso.
Disminución de las exigencias perfeccionistas y aumento en la flexibilidad.

. Reincorporación al trabajo.

. Contacto telefónico a los 3 meses: mantiene cambios

Bibliografía consultada

Beck, A. T y Freeman, A (1990) : terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad , Barcelona, Paidós, 1995 

American Psychiatric Association (APA) 

CIE10

Caballo, V. E. (1997) : Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicologicos. Volumen 1, Ed. Siglo XXI.

Millon, T (1995) : Trastornos de la personalidad . Mas allá del DSM-IV. Masson, Barcelona, 1998 .  

Millon, T (1985) : La personalidad y sus trastornos .  
Martinez Roca, Barcelona, 1994 .  

Pérez Álvarez, M. , Fernández hermida, J. R. , Fernández Rodríguez, C. Y Amigo Vázquez, I. (coords. )(2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Vol I. Madrid: Pirámide

Skodol AE, Gunderson JG, McGlashan TH, Dyck IR, Stout RL, Bender DS, Grilo CM, Shea MT, Zanarini MC, Morey LC, Sanislow CA, Oldham JM. (2000) Functional impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality disorder. Am J Psychiatry. 2002 Feb; 159(2):276-83.  

Rubio García I, Pérez Urdániz A, Santos García J y col (2004). psicoterapia de los trastornos de la personalidad . Actas Españolas de psiquiatría 32(1):37-52