Alteraciones perceptivas y atencionales en la experiencia del dolor en la fibromialgia.

Alteraciones perceptivas y atencionales en la experiencia del dolor en la fibromialgia.

Encarna Carmona; Vanesa Plaza-Ayllon.

Departamento de Neurociencia y Ciencias de la Salud. Universidad de Almería.

Resumen

La fibromialgia está considerada como un ‘síndrome’ cuya característica fundamental radica en una incapacitación física y un incremento del dolor generalizado de carácter musculoesquelético. En los últimos años, la investigación médica y la psicológica se han interesado por delimitar este síndrome, sus causas y factores determinantes. En este sentido, los factores psicologicos que determinan o contribuyen al mantenimiento de dicho cuadro no están del todo claros. Uno de los procesos cognitivos que puede estar implicado en la experiencia del dolor es el de la percepción, y relacionado con este proceso de percepción del dolor estaría intimamente relacionado los sistemas atencionales, como puede ser el de alerta, o bien el sistema ejecutivo. Pretendemos hacer una revisión de cómo estos procesos parecen estar relacionados con la experiencia del dolor, en la fibromialgia, y por extensión en otros síndromes de dolor muscoesquelético.


La Fibromiálgia es un síndrome de dolor crónico de origen desconocido cuyos síntomas más característicos serian los de aparición de dolor difuso de carácter músculo-esquelético, fatiga crónica, disturbios en el sueño, y despertares cansados. Otra característica diferencial con respecto a otros desordenes reumatoides es la aparición de puntos de dolor o tensión concretos (1), y diversos niveles de incapacidad y de alteración en el funcionamiento físico. Acompañando al deterioro físico, aparecen los problemas psicológicos, de carácter emocional, generalmente de valencia negativa, por el malestar y el dolor, que acaban produciendo estados depresivos y ansiedad.  

La forma de aparición de dicho síndrome y su etiología, son diversas. No parece haber acuerdo sobre una causa general en todos los afectados. Algunas investigaciones realizadas, barajan factores tan diversos como una enfermedad infecciosa, trauma físico o emocional, o cambios hormonales, que pueden estar a la base de los cuadros de dolor generalizado, fatiga y los trastornos del sueño que caracterizan a esta enfermedad.

Los estudios sugieren que algunas personas con fibromialgia presentan niveles anómalos de varias de las sustancias químicas involucradas en la transmisión y amplificación de la sensación de dolor, tanto hacia el cerebro como desde éste. Se desconoce si tales anomalías son la causa o el resultado de la fibromialgia.

Entre los síntomas más comunes que presentan los pacientes de fibromiálgia destaca el dolor. Este dolor es de carácter muscular y está presente en todo el cuerpo, aunque su aparición inicial puede estar localizada en una determinada zona, como el cuello o las extremidades superiores (zona próximal) y después extenderse al resto del cuerpo de manera progresiva.  

La experiencia de dolor en el síndrome de fibromialgia tiene características peculiares siendo descrito como una punzada repentina, rigidez músculo-esquelética, quemazón o ardor en una determinada zona, e incremento de la sensibilidad a estímulos potencialmente nocivos. Una característica generalizada en los pacientes es la sensación de dolor continuo y de malestar permanente a lo largo del día, y en algunos casos la experiencia de este se hace severo e incesante. El incremento de sensibilidad, generalmente se representa en zonas sensibles incluso al tacto, denominadas zonas hipersensibles, que el mismo tacto o la presión produce sensación de dolor. Estas zonas hipersensibles son un síntoma diferencial en la fibromialgia con respecto a otros síndromes de dolor crónico. Estas zonas hipersensibles asociados con la fibromialgia tienen una distribución a lo largo del cuerpo similar a zonas criticas que presentan otros síndromes músculo-esqueléticos.  

Otra de las alteraciones más significativas de la fibromialgia es la fatiga y las alteraciones en el sueño. Un porcentaje elevado de personas que padecen esta enfermedad presentan fatiga moderada o severa, escasa resistencia al esfuerzo, y agotamiento, similar al que presentan las personas con falta de sueño o que presentan cuadros virales como la gripe. Este tipo de fatiga puede ser similar al que presentan otros síndromes como el de fatiga Crónica (SFC). A menudo se suelen confundir por la semejanza entre los síntomas que presentan, incluso algunos proponen que son variaciones de una misma patología, sin embargo los estudios realizados en personas que padecen una u otra no parecen avalar esta propuesta.

Con respecto a los trastornos de sueño, gran número de pacientes con fibromialgia pueden conciliar el sueño sin excesiva dificultad, sin embargo, éste es ligero, y se producen interrupciones a lo largo de la noche. Por tanto, el despertar es cansado y con la sensación de no haber dormido bien durante la noche. Las alteraciones en los ciclos de sueño en especial en los periodos de sueño profundo, donde se reconstituyen algunos niveles fisiológicos del individuo, síntesis de algunas sustancias químicas necesarias para reparar el tejido muscular, e influir así en la percepción del dolor que siente el individuo. El sueño es uno de los aspectos más importantes de las alteraciones hasta el punto que algunos postulan el rasgo definitorio de la fibromialgia, sin embargo esta teoría resulta algo aventurada, si bien es cierto que los trastornos del sueño pueden agravar los síntomas de la fibromialgia.

Aspectos psicológicos de la Fibromialgia

Después de describir algunos de los aspectos físicos de esta enfermedad, es fácil deducir algunas de las consecuencias a nivel psicológico. Cabe destacar que algunos de estos aspectos, cursan con la enfermedad y no pueden calificarse únicamente como consecuencias de la cronicidad de la fibromialgia. Por ejemplo, los cambios de humor son bastante frecuentes, la aparición de periodos de tristeza o decaimiento emocional, son comunes, y solo un porcentaje reducido presentan depresión a nivel clínico. El estado emocional depresivo, y la ansiedad suelen presentarse en cuadros de enfermedad crónica, cuando la sintomatología no es de fácil tratamiento.

En cuanto a deterioros en el procesamiento o en aspectos cognitivos, diversos estudios comienzan a proponer que los pacientes con fibromialgia presentan algunos deterioros en la percepción y en diversos componentes atencionales. Por ejemplo, mostrar umbrales mas bajos de dolor para estímulos potencialmente nocivos, incluso presentar generalizaciones a estimulación somática inocua. Igualmente algunas personas pueden presentar problemas en la concentración o en la realización de tareas de carácter ejecutivo, relacionadas con este tipo de atención.

En esta revisión intentaremos aportar algunos estudios que muestran los problemas relacionados con la atención y con la percepción en los pacientes con fibromialgia, y en algunos casos comunes a otros síndromes de dolor crónico. El interés por delimitar dichos problemas puede ser relevante a la hora de planificar la intervención psicológica. Uno de los grandes retos para el tratamiento de dichas enfermedades es el abordaje integral de los síntomas físicos y psicológicos, de forma que mejore su estado global y la calidad de vida de estos pacientes.

Hipervigilancia y amplificación perceptiva del dolor

Algunas importantes Investigaciones realizadas desde hace dos décadas (2, 3) comienzan a apuntar que la fibromialgia presenta unos índices se sensibilidad incrementada a la estimulación dolorosa. Una posible explicación a este incremento puede ser desarrollada aludiendo a un modelo de hipervigilancia en la percepción de dolor. Se diría que estos pacientes que presentan cuadros de dolor crónico, muestran mayor cantidad de atención a la estimulación externa y a mayores índices de preocupación ante las sensaciones de dolor.  

La hipótesis de la hipervigilancia radica en proponer que los pacientes fibromialgicos presentan un incremento de atención a una gran variedad de sensaciones nocivas tanto externas como internas (3) es decir, que estos pacientes están ‘más vigilantes’ a las experiencias perceptivas con valencia negativa, siendo la percepción del dolor una de ellas, donde la atención estaría especialmente focalizada.  

Se han propuesto diferentes causas de esta hipervigilancia, que van desde la influencia de las experiencias pasadas en los factores cognitivos (4), hasta la influencia de la atención en un evento o esquema particular que conduce al individuo a fijarse en exceso en las señales somáticas. También se ha postulado que un incremento de la conciencia del propio cuerpo hace que se valoren como más nocivas señales que no lo son. Es bastante probable que la propia naturaleza de la fibromialgia pueda aumentar la conducta de hipervigilancia. Teniendo en cuenta los aspectos que rodean el diagnostico y la etiología, los pacientes tienen la percepción de que su enfermedad tiene una causa inespecífica, que muy a menudo no puede ser bien definida por el propio facultativo. Esta ambigüedad en el diagnostico y en el abordaje del tratamiento puede causar confusión y la sensación de que no se la está tratando de manera correcta, y así, se vuelven más vigilantes sobre sus experiencias perceptivas (5).

Esta conducta de hipervigilancia puede ser generalizada a aspectos no nocivos, incluso extenderlos a estímulos no somáticos. De hecho, algunos estudios muestran que los pacientes extienden sus sensaciones dolorosas a zonas del cuerpo que están alejadas de los puntos sensibles. Además muestran respuestas intensas ante estímulos aversivos que no están directamente relacionados con su enfermedad (6).

Algunos estudios que han explorado la responsividad de los pacientes con fibromialgia ante la presentación de una gran variedad de estimulación nociva, muestran que sus umbrales perceptivos son significativamente más bajos que los sujetos controles. Por ejemplo, umbral a sensaciones electrocutáneas, al calor, presión dolorosa, fueron menores para pacientes con fibromialgia tanto en zonas sensibles como en zonas no sensibles (7).

En un estudio realizado por McDermid, Rollman y McCain (8) muestran como los pacientes con fibromialgia muestran una tolerancia menor a niveles variables de ruido inocuo y de presión, con respecto a pacientes que padecen artritis reumatoide, y aun más con respecto a los sujetos sanos. Lo que demuestra de alguna manera que los pacientes con fibromialgia presentan diferentes valoraciones de sus sensaciones corporales y percepciones de estímulos nocivos con respecto a otros cuadros de dolor músculo-esquelético.

En este sentido, se refuerza la hipótesis de hipervigilancia y generalización de las respuestas que presentan los pacientes con fibromialgia. Sin embargo, algunos aspectos quedan pendientes cuestiones como por que los individuos responden a los estímulos sensoriales de una manera exagerada, y que mecanismos sustentan esta respuesta de hipervigilancia, si es la historia de aprendizaje del paciente o bien otras cuestiones cognitivas asociadas a la enfermedad. Además el hecho de que otras patologías como la artritis reumatoide presente en menor grado este tipo de respuestas de generalización hace pensar que diversos mecanismos de adaptación a las enfermedades crónicas asociadas al dolor.

Muy recientemente, el estudio de Peters, Vlaeyen y van Drunen (9) ha testado de una forma pormenorizada la hipótesis de la hipervigilancia, midiendo esta desde un punto de vista operacional y mediante la detección de estímulos y no mediante la medición a la tolerancia, como se hacia en estudios previos. Una de las razones que sustenta la hipótesis de la hipervigilancia es el hecho de que los pacientes con fibromialgia responden de manera tolerante, y con niveles más bajos de umbral que el grupo control y otros síndromes de dolor crónico (artritis reumatoide) ante estímulos dolorosos, presión dolorosa, e incluso estímulos sensoriales no nocivos.

Sin embargo, la cuestión pendiente acerca si la medición de la tolerancia es reflejo de una adecuada definición de hipervigilancia. A su juicio, la definición de este proceso dada originalmente por Chapman (1986) se refiere a que los sujetos muestran una preparación para seleccionar y responder a cierto tipo de débiles e infrecuentes estímulos que proceden del medio externo o interno. Y esto implicaría que la hipervigilancia puede ser medida por detección más bien que por respuesta de tolerancia.

Además en ese estudio (8), los pacientes con artritis reumatoide también presentaban una tolerancia menor y umbrales más bajos que los sujetos controles aunque los niveles más bajos procedían de los pacientes con fibromialgia. Una explicación a este dato puede estar en que los síndromes de dolor crónico, tengan unos niveles de tolerancia menor debido a la experiencia con periodos prolongados de enfermedad. La enfermedad crónica en si misma puede estar asociada a una afectividad negativa a valorar de forma aversiva todo lo que se refiere a estímulos propioceptivos y que eso conduzca a informar de una manera pormenorizada de cada cosa que acontezca en referencia a su cuerpo.

De este modo, el estudio de Peters y cols. (9) pretende comprobar la hipótesis de la fibromialgia mediante una medida subjetiva, el autoinfome y medidas objetivas (experimentales) que permitan saber si el individuo está generalizando su respuesta exagerada desde estímulos nocivos a estímulos a priori no dolorosos. Los instrumentos de autoinforme se incluyeron en un cuestionario de sensibilidad para sensaciones dolorosas.  

Mientras que la medición experimental fue operacionalizada a través de una tarea de detección a estímulos eléctricos débiles. Esta tarea era una tarea de detección típica donde se media el tiempo de reacción ante un continuo de estímulos de creciente magnitud aplicados en 4 diferentes puntos del cuerpo. La respuesta del sujeto era la de presionar un pulsador correspondiente a cada localización, tan rápidamente como detectase el estímulo. Esta tarea requiere la intervención de la atención, debido a que el sujeto tiene una relativa incertidumbre a cerca de la localización donde van a presentarle los estímulos. Además se combinó la tarea de detección con la realización de una tarea de tiempo de reacción para estímulos visuales. Es precisamente en la condición de tarea dual donde la hipervigilancia se hará más evidente, es decir la tarea de localización de la atención en las diferentes partes del cuerpo se hará en función de la tarea secundaria. Además se manipuló la incertidumbre sobre el momento de aparición de las señales, para la mitad de los sujetos una luz indicaba el momento de aparición de la estimulación y para la otra mitad la estimulación se presentó con una demora de 6 segundos. La hipótesis propuesta supone que los pacientes con fibromialgia estarían mas predispuestos a dejarse llevar por la expectativa y así incremental la velocidad de su respuesta o dicho de otro modo, reducir la latencia de su respuesta, en la condición de demora. Cualquier decremento en el tiempo de reacción o incremento en los errores de detección apoyaría esta suposición.

Otro objetivo importante de este estudio, fue el de explorar el papel del miedo relacionado al dolor y las percepciones catastrofistas pueden ser determinantes en la discapacidad y en la experiencia de dolor que sufren enfermos con síndromes de dolor crónico (10). Según alguno de los modelos explicativos del miedo (11), el miedo al dolor y las sensaciones catastrofistas son adaptativas teniendo en cuenta que cumplen una función de preparación del individuo para detectar de forma temprana y responder adecuadamente mediante escape/evitación de esas sitauaciones. Por tanto, si el dolor o el daño físico, son el objetivo principal del miedo, es lógico pensar que la atención se centre en escanear las diferentes zonas del cuerpo donde pudieran producirse esas sensaciones dolorosas. Por esta razón se administraron diversos cuestionarios acerca de dolor, miedo al dolor, sensaciones catastrofistas, etc a los pacientes con fibromialgia de este estudio.  

Los resultados obtenidos en esta investigación muestran en contra de la hipótesis de la hipervigilancia que los sujetos con fibromialgia no presentaron una detección incrementada ante estímulos eléctricos de débil magnitud, y que su tiempo de reacción sólo aumento en condiciones de doble tarea, de la misma manera que los sujetos controles. Así, los pacientes con fibromialgia no parecen mostrar una capacidad selectiva anómala con respecto al resto de sujetos, controles o con artritis reumatoide. Por tanto, los resultados de este estudio no parecen apoyar la idea que los pacientes con fibromialgia presenten hipervigilancia a estímulos o sensaciones no nocivos. Mas bien la cuestión que se desprende de estos resultados es valorar si el decremento en el umbral del dolor y la tolerancia se debe a mecanismos de modulación o de sensibilidad que pueden estar influyendo. Asi, Kosek y Hanson (12), han observado que los pacientes con fibromialgia pueden presentar un déficit en los mecanismos inhibitorios del dolor, ya que la presentación continuada de un estimulo de calor, fue incapaz de producir una respuesta de inhibición a un estímulo eléctrico, sin embargo, este fenómeno inhibitorio que se conoce como control inhibitorio nocivo-difuso si apareció en los sujetos controles.

Otro de los resultados llamativos de este estudio de Peters, y cols. , (9) giro entorno a la relación entre la sensibilidad a estímulos no nocivos y la experiencia de miedo al dolor y al dolor catastrofista. En este sentido, si que el miedo relacionado con el dolor fue un factor decisivo para reducir la latencia en las respuestas de detección, y además estas puntuaciones en latencia correlacionaron consistentemente con la escala de ansiedad cognitiva. Dicha escala, contiene ítems que hacen referencia a la vigilancia a sensaciones dolorosas, y precisamente fueron esos los ítems que más relación tuvieron con sus respuestas de detección.  

Por último, otra cuestión importante del estudio de Peters y cols. (9), fue la de explorar el papel de las expectativas en las respuestas de detección de los sujetos. La señalización de la presencia de los estímulos podía inducir dos posibles efectos, presionar el pulsador de respuesta aleatoriamente, o bien anticipadamente para así centrar su atención en las señales corporales. Sin embargo, apareció un dato curioso con respecto a la señalización prematura de los estímulos, y es que las latencias mayores se produjeron en esta condición, sin que haya una explicación más razonable que aludir a la posible distracción de la atención de las posibles sensaciones corporales. Los autores del estudio concluyen que la hipótesis de la hipervigilancia hacia las señales y estímulos somatosensoriales inocuos no es consistente, y que el incremento de sensibilidad parece estar mas relacionado con la experiencia del miedo relacionado con el dolor, siendo este no especifico de la fibromialgia.  

Déficit en el sistema de inhibición de dolor endógeno

Como hemos mencionado con anterioridad, es posible que las respuestas de atención desmesurada o hipervigilancia ante estímulos somatosensoriales no se deba a una mera respuesta de hipervigilancia, al menos que esta sea una disfunción atencional vinculada únicamente a la fibromialgia. Recientemente, y como hemos apuntado en el apartado anterior, las respuestas de tolerancia y de generalización de miedo a estímulos no nocivos puede estar explicada por una difusión de las sensaciones dolorosas, debido a un déficit en el sistema de inhibición del dolor.  

Un estudio muy reciente de Julien y colaboradores (13) muestra como este sistema puede estar afectado en pacientes con fibromialgia. El interés fundamental de esta investigación es mostrar si el sistema de inhibición al dolor está alterado en la fibromialgia. La experiencia de dolor está regulada o modulada por dos subsistemas endógenos, uno de naturaleza excitatoria o facilitatoria (ascendente), y el segundo con funciones de carácter inhibitorio, (descendente). Este último subsistema puede ser activado por estímulos nociceptivos e implica circuitos inhibitorios serotoninérgicos, noradrenérgicos y opiáceos. En diversas investigaciones se ha sugerido que un funcionamiento alterado de este sistema puede estar a la base de síndromes de dolor crónico, siendo uno de ellos el de fibromialgia (14). Existen diversas anormalidades a nivel bioquímico en estos pacientes que apuntan a una implicación de este sistema, como sería una baja concentración en metabolitos de la serotonina, noradrenalina, altos grados de concentración de la sustancia P, que pueden estar relacionados con alguno de los síntomas característicos de la fibromialgia, como las alteraciones en el sueño, y los estados emocionales depresivos. Además, estos marcadores hacen pensar que el sistema inhibidor descendente está actuando de manera inadecuada y es en parte responsable de la amplificación y extensión de la sensación de dolor de los pacientes con fibromialgia. Concretamente, mediante un procedimiento de contraestimulación se ha inducido atenuación del dolor en individuos controles, pero no en pacientes con fibromialgia (3, 12).

Mediante un procedimiento de sumación espacial, Julien y cols. (13) han comparado las respuestas de este sistema de inhibición del dolor, en pacientes con fibromialgia, con diferentes síndromes crónicos de dolor y con controles sanos. En los sujetos sanos, no existe correlación entre la superficie estimulada y la percepción del dolor, pues conforme aumenta la superficie estimulada, los efectos inhibidores eferentes reducen los facilitadotes aferentes. Sin embargo, cuando el procedimiento es al revés, conforme disminuye la superficie estimulada se reduce la percepción de dolor. Los resultados del estudio muestran que los pacientes con fibromialgia percibieron la misma intensidad en el procedimiento ascendente y descendente en relación con los sujetos sanos y con otros pacientes crónicos.

En una reciente investigación se han tomado desde una perspectiva neurobiologíca tanto medidas conductuales (umbrales de presión dolorosa), como el registro de potenciales evocados que se elicitan ante la presentación de palabras con diferente carga emocional (15). En conjunto los umbrales fueron similares entre pacientes con fibromialgia y adultos sanos pero si se analizan los datos de forma pormenorizada se observa que los pacientes mostraron un incremento de su sensibilidad al dolor a lo largo del experimento comparados con los sujetos sanos, lo que confirma su difusión y generalización en la sensibilidad debida a la estimulación dolorosa. Por otra parte los potenciales mostraron que ante palabras no agradables, se elicitaba un N400 y un P300, mas amplios que ante palabras neutrales. Y en pacientes con fibromialgia se produjo un P200 mostrando una amplitud reducida con respecto a los mostrados en adultos sanos.  

Confirmando así, un procesamiento diferente ante eventos nocivos o no agradables y sobre todo un procesamiento cognitivo diferente ante la información relacionada con el dolor, y una consecuente anormal adaptación de su respuesta ante estas experiencias (incremento de la sensibilidad).

Procesamiento del dolor y déficit ejecutivo

Recientes estudios han mostrado que los pacientes con dolor crónico muestran disfunciones de la atención selectiva, o limitaciones de los recursos atencionales, debido a que el dolor captura dichos recursos en detrimento de otros concurrentes (16). Además hay importantes argumentos para pensar que esta interferencia es mayor en pacientes con fibromialgia en relación a otros síndromes de dolor crónico. Consistentemente con esta idea, Almay, en 1987 (17) apuntó que pacientes con dolor difuso y generalizado como los pacientes con fibromialgia presentan significativamente mas problemas de memoria y concentración que aquellos pacientes que tenían síndromes de dolor más localizado. Esto puede sugerir que el funcionamiento cognitivo en algunos aspectos puede ser, levemente diferente a otros pacientes crónicos. Estas posibles alteraciones han sido poco estudiadas, a pesar de que los pacientes con fibromialgia a menudo se quejan de poca concentración o de dificultades con la memoria.

Serían los procesos de carácter controlado los más afectados por los recursos demandados por un proceso de dolor difuso y crónico como la fibromialgia. En esta dirección se ha investigado la afectación de los procesos de control siguiendo el paradigma de Jacoby Yonelinas y Jennings (1997, 18), observando que hay un decremento significativo de la eficiencia de los procesos de control y una preservación de los mecanismos automáticos (19) en relación a la ejecución de la memoria.

Con tal objetivo se realizó el estudio de Grisart, Van der Linden y Masquelier (2002). En un primer estudio, exploraron la diferente contribución de los procesos atencionales y automaticos en una tarea de memoria, esperando que el coste atencional fuese mayor para los pacientes con fibromialgia con respecto a otros síndromes de dolor crónico. Es decir, si los déficit de estos pacientes se restringen al componente atencional o controlado de una tarea de memoria (recuerdo señalado).  

Sin embargo con respecto a la contribución de los procesos automáticos no se espera que haya diferencias entre los grupos de sujetos. Como se esperaba se obtuvo un mayor coste (decremento del componente controlado) de los procesos controlados en los pacientes con fibromialgia y con síndromes de dolor crónico con respecto a los normales, siendo mayor para los pacientes con fibromialgia. De forma sorprendente, la contribución de los procesos automáticos también se vio comprometida siendo también mayor (mayor magnitud del componente automático) para los pacientes con fibromialgia. Esta compensación entre el descenso en el componente atencional y el incremento en el componente automático podría explicar como las respuestas automáticas pueden convertirse en una predisposición o sesgo al responder, convirtiéndose en hábitos.

Para finalizar diremos que esta revisión muestra que los pacientes con fribromialgia presentan alteraciones cognitivas relacionadas con la percepción de los estímulos, con el procesamiento del dolor, y con las consecuencias que ambas cosas tienen sobre el resto de los procesamientos. Esta clara la implicación de la atención y el vinculo estrecho con los procesos de dolor crónico, siendo más una consecuencia de la cronicidad que un sesgo o déficit definitorio de la enfermedad. Sin bien se hace necesaria investigación pormenorizada que disocie que componentes de la atención están presentes en la enfermedad y el curso temporal de su relevancia, si tiene que ver con la aparición de los síntomas o si son consecuencia del deterioro fisico y emocional de la persona que padece la fibromialgia. A nuestro juicio, se hace relevante el especificar en qué medida contribuyen estos aspectos cognitivos deficitarios en mantener la sintomatología, y su posible papel en la rehabilitación integral del individuo.  

Bibliografía

1. McCain, G. A. and Scudds, R. A. The concept of primary fibromyalgia (fibrositis): clinical value, relation and significance to other chronic musculoskeletal pain syndromes. Pain, 33(1988). 273 -287.

2. Scudds, R. A. , Rollman, G. B. , Harth, M. y McCain, G. A. Pain Perception and Personality measures as discriminators in the classification of fibrositis. J. Rheumatol. , 14 (1987). 563-569.

3. Rollman, G. B. and Lautenbacher, S. Hypervigilance effects in Fibromyalgia: pain experience and pain perception. En H. Vaeroy y H. Merskey (Eds. ). Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Elsevier, Amsterdam, 1993, pp. 149-159.

4. Chapman, C. R. , Pain: The perception of noxious events. En R. A. Sterbach (Ed. ), The Psychology of Pain, Raven Press, New York, 1978, pp. 169-202.

5. Robbins, J, M. , Kirmayer, L. J y Kasputa, M. A. Illnes worry and disability in fibromyalgia syndrome, Int. J. Psychiatr. Med. , 20 (1990) 49-63.

6. Wolfe, F. , Smithe, H. A. , Yunus, M. B. , Bennett, R. M. , Bombardier; C. , Goldenberg, D. L. , Tugwell, P. , Campbell, S. M. , Abeles, M. , Clark, P. , Fam, A. G. , Farber, S. J. , Fiechtner, J. J. , Franklin, C. M. , Gatter, R. A. , Hamaty, D. Lessard, J. , Lichtbroun, A. S. , Massi, A. T. , McCain, G. , Reynolds, W. J. , Romano, T. J. , russell, L. J. y Sheon, R. P. The American College of Rheumatology, 1990, Criteria for the classification of Fibromyalgia, Arthritis Rheum. , 33, (1990) 160-172.

7. Lautenbacher, S. , Rollman, G. B. y McCain, G. A. Multi-method assessment of experimental and clinical pain in patiens with fibromyalgia. Pain, 59 (1994) 45-53.

8. McDermid, A. J. , Rollman, G. B. y McCain, G. A. Generalizad hypervigilance in fibromyalgia:evidence of perceptual amplification. Pain, 66 (1996). 133-144.

9. Peters, M. L, Vlaeyen, J. W. S. , Van Drunen, C. Do fibromyalgia patients display hypervigilance for innocuous somatosensory stimuli? Application of a body scanning reaction time paradigm. Pain, 86, (2000) 283-292.

10. Asmundson, G. J. , Kuperos, J. L. , y Norton, G. R. Do patients with chronic pain selectively attend to pain-related information? Preliminary evidence for the mediating role of fear. Pain, (1997), 72; 27-32.

11. Asmundson, G. J. , Norton, P. J. y Norton, G R. Beyond pain: the role of fear and avoidance in chronicity. Clin. Psychology Review, (1999) 9; 97-119.

12. Kosek, E. y Hansson, P. Modulatory influence on somatosensory perception from vibration and heterotopic noxious conditioning stimulation (HNCS) in fibromyalgia patients and healthy subjects. Pain (1997) 70, 41-51.

13. Julien, N. , Goffaux, P. , Arsenault, P. , y Marchand, S. Widespread pain in fibromyalgia ir related to a deficit of endogenous pain inhibition. Pain, 114 (2005) 295-302.

14. Henriksson, K. G. y Mense, S. Pain and nocicepcion in fibromyalgia :clinical and neurobiological considerations on aetiology and patogénesis. Pain Review, (1994) 1, 245-260.

15. Montoya, P. , Pauli, P. , Batra, A. y Wiederman, G. Altered processing of pain-related information in patients with fibromyalgia. European Journal of Pain, 9 (2005) 293-303.

16. Eccleston, C. Chronic pain and distraction: an experimental investigation into the role of sustained and shifting attention in the processing of chronic persistent pain. Behaviour Research and Therapy, (1995) 33, 391-405.

17. Almay, B. G. L. Clinical characteristics of patients with idiopathic pain syndromes, depressive pathology and pain drawings. Pain, 29 (1987) 335-346.

18. Jacoby, L. L. , Yonelinas, A. P. y Jennings, J. M. (1997). The relation between conscious and unconscious (automatic) influences: a declaration of independence. En J. F. Cohen y J. W. Schooler (Eds. ), Scientific approaches to consciousness (pp. 13-47) Mahwah, N. J. : Lawrence Erlbaum.

19. Grisart, J. Van der Linden, M. (2001). Conscious and automatic uses of memory in chronic pain patients. European Journal of Pain, 94, 305-313.

20. Grisart, J. Van der Linden, M. y Masquelier, E. (2002). Controlled Processes and Automaticity in Memory Functioning in fibromialgia Patients: Relation with Emocional Distress and Hipervigilance. Journal of Clinical and Experimental Neurpsychology, 24, 994-1009.