Apego y alimentación.

Apego y alimentación.

Margarita Alcamí Pertejo.

Directora del hospital de Día.
Psiquiatria del Niño y Adolescente.
Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen

Cuando queremos acercarnos a los trastornos alimentarios en la infancia y la niñez no podemos olvidar la importancia de los patrones relaciones con las figuras vinculares. El vínculo con la figura principal de apego es determinante en el desarrollo físico y emocional del niño. El “ser alimentado” es una tarea imprescindible para la vida, a través de ella se ayuda a que el niño regule sus estados, diferencie sensaciones/emociones …. y entorno a la alimentación se crean y afianzan los patrones relacionales Cuando existen problemas de alimentación es imprescindible evaluar la situación interactiva y el mundo representacional de la figura de apego. Sólo así podremos comprender el trastorno y ayudar a los participantes a resolverlo.



Introducción

Los trastornos alimentarios de la infancia son muy diferentes a los Trastornos de la conducta Alimentaría que surgen entorno a la edad puberal y adolescente.  
Si recordamos la definición del trastorno de la Ingestión Alimentaría de la infancia o niñez que se da en la clasificación de la Asociación Americana de psiquiatría (DSM IV) se trata de un trastorno cuyo inicio es anterior a los 6 años y en el que existe una “dificultad persistente para comer adecuadamente, con incapacidad para aumentar de peso o con pérdidas significativas durante un tiempo mínimo de 1 mes”.

La práctica clínica nos muestra que no hablamos por ello de un trastorno único. Siguiendo a Chatoor distinguimos dentro de esta entidad diferentes trastornos (Tr. homeostasis, Tr. Del vínculo, anorexia infantil, Comedor caprichoso y Tr. Postraumático).

Pero los temas que se han querido plantear para desarrollar en esta mesa no son la clasificación de los trastornos “para ser alimentados” sino los elementos básicos que entran en juego entorno a la alimentación en los primeros años de la vida: el niño, con sus características biológicas y su temperamento y el adulto, principal figura de relación, que es el que presenta el alimento al niño y se lo da.

Apego y vínculo

En lo relativo al apego, debemos recordar que el concepto y teoría del apego surgen de una orientación etológica. El apego es considerado un sistema de base biológica, común con la especie animal, que a través de las constantes sensoriales innatas garantiza al neonato la proximidad al otro humano, a quien discrimina y prefiere sobre lo inanimado. El apego se estructura en la experiencia interactiva. Se trata de una experiencia recíproca con el sistema de cuidados del adulto, quien, en tanto que figura de apego, será el encargado de la heteroconservación de la cría humana ya que nacemos con un gran estado de prematuridad para la autoconservación. El vínculo de apego se establece con una persona específica claramente diferenciada y preferida, y el sentimiento que se busca y se genera a través del vínculo de apego es el de seguridad afectiva.

Entendamos pues el apego como el fenómeno por el que se va a crear una relación específica entre el niño y las personas de su entorno. La relación que se crea tiene un carácter vincular: dejará unidas a las dos partes. Así el niño quedará unido a la persona que cuida inicialmente de él con una fuerza de relación, y unas características, que le acompañarán como modelo para sus siguientes relaciones.

En contra de lo que pudiera pensarse las conceptualizaciones psicoanalíticas estuvieron en guerra abierta con las teorías del apego. Sobre todo en las primeras etapas.  

En los últimos años, guiados por los numerosos estudios sobre la interacción en el recién nacido, algunas posturas se están encontrando. Sin entrar en la discusión de las bases que están en las diferencias de estas teorías, el objetivo de mi presentación es plantear aquellos elementos del “vínculo” que nos pueden “dar luz” en el abordaje de los primeros trastornos relacionales, trastornos que invaden, con enorme frecuencia, el área de la alimentación.

Fases de la vida en común madre-niño

Hoy nadie niega que el niño nace con una capacidad innata para el establecimiento de la relación. Al abrir los ojos tras el nacimiento, se va a encontrar con una persona que se ha estado preparando a lo largo del embarazo para ese encuentro. En la díada de relación que se va a establecer participan con igual intensidad el niño, con su potencial biológico y su temperamento, y la madre, cuyo funcionamiento psicológico, como veremos, es mucho más complejo que el del bebé.

Los estudios dedicados a las interacciones precoces muestran que, en las fases iniciales del desarrollo, la madre y el niño están unidos en una dialéctica transicional tan estrecha que cualquier fallo en un registro modifica necesariamente el otro.

Las principales tareas interactivas de las primeras semanas se dan entorno a los episodios de llanto y calma, entorno a la regulación de la alimentación del bebé y de sus ritmos de sueño y vigilia. El niño emitirá sus señales y la madre debe interpretarlas y dar una respuesta adecuada.

Entre los 2, 5 meses a 5, 5 meses la interacción facial, sin juguetes u otros objetos, es el elemento primordial de intercambio. Las preferencias innatas del niño por la cara, la voz, el tacto y el movimiento humano entran con fuerza en este momento. Nada en el mundo puede competir con estos estímulos para atraer y mantener la atención del bebé.  

¿Qué otra cosa puede hacer el bebé? Su coordinación mano-ojo y mano-mano aún no es lo suficientemente buena para que le interese el mundo de los objetos inanimados o para agarrarlos y manipularlos. No puede levantarse o arrastrarse o irse.

A esta edad su sistema nervioso está preparado para el juego facial y además llegan a su madurez las conductas sociales y afectivas utilizadas para regular esta interacción como son el control de la mirada, la sonrisa a modo de respuesta y la vocalización.  

Igual que en esa etapa es una especie de prisionero de la relación cara a cara, el bebé depende de la respuesta relacional que encuentre en su entorno para que pueda establecer un vínculo. Ese modelo vincular determinará sus modelos interactivos del futuro.  

Winnicott llamaba a las fases de la vida en común niño-madre: “Periodo de dependencia absoluta” (0-6 meses) que hemos descrito ; “Periodo de dependencia relativa” (6m-2a) en el que su desarrollo motriz y cognitivo le permiten interesarse por el mundo mas allá de la madre, explorarlo … y “Hacia la independencia” en la que el niño desarrolla su autonomía e individuación y se separa de la madre, enfrentándose al mundo.

Precisamente Chatoor (1989) llamó al trastorno de la alimentación consistente en rechazo a la alimentación y una incapacidad para el crecimiento ”Trastorno de la separación”. Planteaba que el niño rechazaba comer en un intento de conseguir autonomía y control sobre su madre. Surgía el trastorno en el paso a la alimentación a cuchara, coincidiendo con el trabajo psíquico propio de la etapa de separación-individuación descrito por Margaret Mahler.  

Pero antes de querer separarse y volver su atención hacia el mundo, y tener que tramitar con la madre su autonomía e individuación han podido surgir problemas graves de la alimentación, como la misma Chatoor también ha descrito.

En este periodo clave del desarrollo el niño consigue logros motrices y cognitivos imprescindibles. Uno de los grandes logros que adquiere es la diferenciación somatopsicológica. El niño empieza a comprender y diferenciar una variedad de sensaciones somáticas, tales como el hambre, la saciedad o el cansancio de sentimientos emocionales como el enfado, la frustración y la necesidad de afecto.

Sin embargo no debemos olvidar que respuestas inadecuadas a las claves del niño pueden disminuir su capacidad para diferenciar entre hambre y emociones. Se sabe que un conflicto intenso puede ser lo suficientemente estresante como para movilizar el sistema nervioso simpático del niño y suprimir la sensación de hambre. Por ello los niños pueden aprender a asociar emociones intensas durante la alimentación, quedando enmascaradas las sensaciones más apropiadas de hambre y saciedad.

En un estudio realizado por Chatoor (2004) sobre la regulación fisiológica en niños con anorexia infantil en el que evaluaron los cambios de frecuencia cardiaca que presentaban los niños ante situaciones en que se demandaban respuestas sociales con diferentes niveles de intensidad de stress. Encontraron que los niños con anorexia infantil experimentaban mayores niveles de activación fisiológica y menor cambio a una activación parasimpática, de mayor relajación, cuando cesaba la situación de stress. ello mostraba su dificultad para cambiar a estados de activación más bajos, más tranquilos, como los que son precisos para que una comida transcurra normalmente.  

Como plantean Feldman y cols “en los Trastornos de Alimentación es preciso realizar detecciones precoces antes de que tengan lugar daños irreversibles en los sistemas fisiológicos”.

Intervenciones terapéuticas

En la consulta vamos a tener un encuentro con el niño y su familia, y los estudios nos han mostrado los patrones relacionales tan alterados que acompañan al niño con trastorno en su alimentación. Necesitamos, pues, un modelo de intervención terapéutica que nos permita trabajar con todos los participantes del conflicto.

Benoit (2001) planteaba que “Las intervenciones centradas en la sensibilidad de la madre eran mas beneficiosas que las terapias comportamentales centradas en la alimentación”.

Daniel Stern, unos de los autores que más ha estudiado las interacciones y relaciones precoces entre padres e hijos plantea un modelo de trabajo basado en el mundo representativo de los padres. Considera que es el primer elemento que debe estudiarse en la situación clínica. Resulta útil pensar en la situación clínica en términos de mundos paralelos: el mundo externo real y objetivable y el mundo mental y subjetivo e imaginativo de las representaciones.

Este autor plantea la existencia de Redes de “modelos de-estar-con” que en el caso de la madre tendríamos que tener en cuenta ( Modelos sobre el niño; Modelos sobre sí misma; Modelos sobre su marido; Modelos sobre su propia madre; Modelos sobre su propio padre; Modelos sobre su familia de origen; Modelos sobre figuras parentales sustitutorias; Modelos sobre fenómenos familiares o culturales jamás experimentados en realidad por la madre ).

Solo hablaremos de algunos de estos “modelos de-estar-con”.
En relación a los Modelos sobre el niño lo primero que tenemos que tener en cuenta es que el bebé representado tiene una larga historia prenatal. A medida que el feto crece y se desarrolla en el útero de la madre, este bebé se desarrolla paralelamente en su mente. Estas dos evoluciones no son realmente paralelas. Hasta los 4 meses de gestación existe un vacío de riqueza y especificidad en las representaciones maternas de su feto como niño.  

Durante esos días el vacío puede profundizarse si los padres ven una imagen del feto en Ecografía; pero aunque no fuese así, aunque no tuviéramos las técnicas actuales, de todos modos a los cuatro meses se hubiera producido probablemente un gran arrebato porque es el momento en el que las madres empiezan a sentir que el feto se mueve, y la realidad de la existencia del futuro bebé se hace de pronto palpable y mas imperiosa. Existe un consenso general sobre el hecho de que entre el 4º y 7º mes de gestación se produce un rápido crecimiento en la riqueza, la cantidad y la especificidad de las redes de modelos sobre el futuro bebé. Esta creciente elaboración del bebé representado, sin embargo, no continúa hasta el parto, llega a su punto culminante hacia el 7º mes. Los estudios sugieren que entre los 7 y 9 meses se produce una especie de anulación de las representaciones. ¿Por qué esas representaciones del niño decrecen y se desdibujan gradualmente, se vuelven menos específicas y menos ricas?. Parece que las madres protegen intuitivamente al futuro bebé y a sí mismas, de una discordancia potencial entre el bebé real y el bebé representado con demasiada especificidad.

Al nacer el bebé la madre empieza a reconstruir sus representaciones sobre quién es ese bebé y quién llegará a ser. Pero normalmente en este momento lo hace (o lo debe hacer) según las líneas generales que le trazan el bebé real (el sexo y el temperamento del bebé, sus características físicas, … incluso según la existencia de una enfermedad o un cuadro sindrómico en el caso de que exista). En ese momento volverán a aparecer muchos de los modelos que utilizaba durante el embarazo, pero los variará y los reelaborará para que se ajusten a la realidad actual.

Modelos sobre sí misma.  Tras el nacimiento del bebé la condición fundamental de la madre y su identidad cambian completamente. Mientras la madre organiza la conducta del mundo del bebé ( es decir, sus ciclos de alimentación y sueño), el bebé la ayudará a reorganizar su propio mundo de representaciones. Las redes de modelo que se readaptan son ella misma como mujer, madre, esposa, profesional, amiga, hija y nieta; su papel en la sociedad, en la familia de origen; como poseedora de otro cuerpo; como persona a la escucha las 24 horas del día. . . . . . en todos los aspectos de su vida.

La segunda gran amenaza para la nueva madre son la necesidad y el deseo realistas de situar los intereses del bebé por delante de los suyos. No resulta fácil alterar el equilibrio entre narcisismo y altruismo, especialmente cuando pueden resentirse algunos de sus objetivos centrales en la vida como puede ser su carrera profesional.

Modelos sobre su propia madre.  Numerosos estudios sugieren que el tipo de representación actual de la madre sobre su propia madre cuando ésta desempeñaba ese papel puede ser el único y mejor indicador del modelo de relación que la nueva madre establecerá con su propio hijo a los 12 meses (segura, ambivalente, evitativa o desorganizada). Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre este efecto intergeneracional han planteado una nueva e inesperada dimensión al encontrar que el aspecto de la representación de la madre sobre su propia madre que mejor indica la futura conducta materna no es necesariamente su experiencia pasada, buena o mala, sino cómo piensa y habla actualmente de su propia madre: La narración de la historia pasada puede resultar mas importante que la propia historia pasada. Hay que estar pendientes de si habla de su madre con coherencia; si toma demasiada o no toma la suficiente distancia afectiva . . . Tenemos que saber que la coherencia narrativa pesa mas que la verdad histórica.

Pero además de tener que considerar este complejo mundo representacional que son determinantes para la madre en su funcionamiento al establecer el vínculo con su bebé, Stern defiende que tras el nacimiento de un bebé, y en especial si se trata del primero, la madre entra en una nueva y única organización psíquica a la que denomina “constelación maternal”. Se trata de una nueva organización temporal cuya duración es muy variable, ya que oscila de meses a años. Durante ese tiempo se convierte en el principal eje organizador de la vida psíquica de la madre y deja a un lado las organizaciones o complejos nucleares previos que ocupaban ese papel central.

Stern insiste en que si no se aprecia el carácter y la predominancia de la “constelación maternal”, es difícil llegar a los principales temas subjetivos que experimenta la madre, la estructura de los problemas por los que busca ayuda y la forma de alianza terapéutica que mas necesita.

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