Consentimiento informado y hospitalización forzada en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Consentimiento informado y hospitalización forzada en los TCA

Sanchez-Povedano, M. ; Grau, Toni. ; cañadas, M. ; Del Castillo, M. ; Turón V.
Fundación Instituto Trastornos Alimentarios (FITA)

Referencia: 428483603]
Resumen
Son conocidas las dificultades que tienen muchos profesionales para que sus pacientes
con TCA acepten un ingreso hospitalario a pesar de ser informadas del riesgo y de la
necesidad de esta hospitalización, en estas pacientes la capacidad para valorar los
riesgos de su enfermedad y la necesidad de tomar medidas para atajar las más
severas complicaciones en régimen hospitalario es mermada. La interpretación de la
ley en los casos en que las personas enfermas de TCA deban ingresar no está
suficientemente clara e ingresar a enfermo mediante una autorización judicial es un
"Via Crucis" para muchas familias. En otras ocasiones una interpretación estricta del
derecho a que el ingreso sea voluntario también puede interferir los ingresos
hospitalarios.
La consideración, avalada por los marcadores clínico, de respuesta terapéutica y de
seguimiento, ponen de manifiesto que la ausencia de conciencia de enfermedad, son
un síntoma de la patología TCA y responsable de la negativa de muchas pacientes a
ser tratadas y mucho menos ingresadas.
Se considera habitualmente que la falta de conciencia de enfermedad es por si misma
un marcador de severidad y mal pronóstico, sin embargo una observación cuidadosa
del curso de las pacientes que son ingresadas mediante una autorización judicial nos
permite observar que no difiere esencialmente del de las pacientes que aceptaron el
ingreso voluntariamente, con este propósito hemos comparado dos grupos de
pacientes uno (A) que ingresó mediante una autorización judicial y otro (B) que lo hizo
voluntariamente, fueron evaluados mediante los cuestionarios: EDI-2, SCL-90-R, BDI y
ACTA.
Al ingreso y a los seis meses. El propósito de este trabajo es poner de manifiesto y
demostrar que las pacientes que ingresan mediante la citada orden judicial no tienen
peor pronóstico, que evolucionan de forma similar a las que lo hacen voluntariamente
y por tanto reafirmarnos en que la ausencia de conciencia de enfermedad es un
síntoma más de esta patología.

"Informed consent and forced hospitalization in the Eating Disorders (ED)"
Abstract
There are great difficulties for professionals to make their patients with ED
accept the admission to hospital, despite being informed of the risks of their
illness and the need for this admission.
These patients do not have the capacity to assume the risks of their disease
and the need to solve the most severe complications during hospitalization.
The interpretation of the law in cases with patients suffering ED is not clear
enough in our country. Admit a patient through a judicial authorization is a
"Via Crucis" for many families.
In other occasions a strict interpretation of the legal right of a voluntary
admission may also interfere with hospital treatment.
The consideration, backed by clinical markers of therapeutic outcome and
follow-up show that the lack of awareness of the disease is a symptom of the
ED and it is responsible for the refusal of many patients to be ambulatory

treated and, what is more, hospitalized.
It is believed that the lack of awareness of disease is by itself a marker of
severity and poor prognosis, however the observation of the clinical course of
patients who are admitted by a court authorization show that it does not
differ essentially from that of patients who accepted admission voluntarily.
For this purpose we have compared two groups of patients: (A) 31 patients
who went through a judicial authorization and (B) 31 patients who did so
voluntarily. In both groups 90% were female with an average age of 22 years
and a DS of 3. 6 years, and they were diagnosed of anorexia Nervosa, Bulimia
Nervosa and EDNOS according Criteria DS-IV and ICD 10. they were evaluated
with the questionnaires: EDI-2, SCL-90-R, BDI and ACTA, at their admission
and at six months follow-up.
The purpose of this study is to demonstrate that patients admitted by court
order do not have a worse prognosis, and that they progress in a similar way
compared to those that do it voluntarily, and therefore reaffirm that the lack
of awareness of disease is just one symptom of this disease that must be
accepted as such and it should not interfere with the therapeutic process.

Introducción.
Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades multideterminadas que se
manifiesta en tres vertientes psicopatológicas: la física, la psicológica y la conductual,
Son evidentes las severas complicaciones físicas de estos transtornos: la malnutrición
con gran adelgazamiento, los trastornos electrolíticos y las complicaciones médicas o
quirurgicas asociadas con grave riesgo de vida. Desde el punto de vista conductual las
personas enfermas de TCA presentan conductas de alto de riesgo unas son específicas
del trastorno como las autoagresiones y tentativas de suicidio y otras son generales
como el abuso de substancias ilegales o el alcohol a más de conductas normales que
en estas personas pueden ser peligrosas por la impulsividad asociada como son la
conducción imprudente o las relaciones sexuales de riesgo.
En último lugar y no por eso menos importante esta la vertiente psicológica, la clínica
TCA se manifiesta en esta área con alteraciones cognitivas alteradas relativas a la
dieta, el peso o la figura a la par que presentan estados emocionales alterados y
relaciones interpersonales perturbadas. Pero lo que es muy importante y vamos a
tratar aquí por sus consecuencias terapéuticas es la conciencia de enfermedad, la gran
mayoría a través de la clínica que auto-observan y del consejo médico asumen la
conciencia de estar enfermos y aceptan los tratamientos, en la salud mental esto es
más complejo ya que hay pacientes que carecen d conciencia de enfermedad pero
también de capacidad de juicio para valorar su estado, en el caso que nos ocupa, los
TCA, la mayoría de las personas afectadas tienen una conciencia de su trastorno
limitado o carecen totalmente de este auto-conocimiento, aunque el resto de su
capacidad de juicio está conservado. Pueden ser pacientes en riesgo que precisan con
carácter urgente un tratamiento en hospitalización aunque este no sea voluntario. La
ausencia de conciencia de enfermedad forma parte de la sintomatología de los TCA,
por lo que no es un acto de libre albedrío el rechazar el ingreso y el tratamiento. La
experiencia muestra como pacientes que rechazaban el tratamiento y el ingreso al
efectuarse este mediante una autorización judicial y mejorar consienten

voluntariamente la continuación del tratamiento en régimen hospitalario al"recuperar"
la conciencia de que están enfermos.
En nuestro país los internamientos psiquiátricos de acuerdo con los derechos
constitucionales se regula por las leyes ordinarias: Códigos de Etica Médica, Código
Penal, Código Civil y Ley General de Sanidad.
La constitución de 1978 (¡) establece que nadie puede ser privado de libertad ni
obligado a un de terminado tratamiento médico, salvo que por disposición legal, que
respetará las garantías establecidas en los tratados y acuerdos firmados por España,
entre otros el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las
Libertades Fundamentales.
Para poder recibir un tratamiento médico es necesario que se formalice el llamado
"consentimiento informado", se trata de un documento en que el paciente acepta el
tratamiento propuesto tras conocer la información relativa al tratamiento y sus
alternativas (1) (2)El consentimiento es un acto indelegable no regulado
completamente por el código civil. La falta de capacidad del paciente para dar el
consentimiento o para entender la información es una situación infrecuente pero no así
la negativa a tratarse que si es mas frecuente en los pacientes que sufren de un TCA,
la ley permite que los profesionales puedan tratar a pacientes sin su consentimiento,
tratamientos indispensables, si hay riesgo vital (3), es aconsejable aunque no
indispensable la consulta a la familia. Este internamiento preciso por el riesgo del
paciente deberá ser en régimen de internamiento (4) y está regulado por Ley Orgánica
y con las garantías suficientes. El derecho a la libertad que garantiza la Constitución
Española y avala el Convenio de Roma puede suspenderse a favor de la salud y para
prevenir complicaciones físicas graves que comprometen la vida del paciente, en estos
casos el trastorno deberá cumplir criterios diagnósticos y que el paciente no este en
condiciones físicas o psicológicas para decidir con "libertad" por si mismo.
Habitualmente dan dos circunstancias: una es que el paciente este en fuera del
dispositivo hospitalario, en ese caso es preciso solicitar primero la autorización judicial
y después ingresarlo, la segunda opción es que el paciente esté ingresado o se le
pueda ingresar, en esta segunda situación ya se puede actuar médicamente y hay 24
para solicitar la citada autorización.
El Tribunal autorizará o denegará y este ingreso forzado es susceptible de recurso de
apelación, los facultativos están obligados a informar de la necesidad del tratamiento
y de la forma de actuar.
El ordenamiento jurídico acepta la autonomía del menor y da validez jurídica (5) de
acuerdo con su grado de madurez y su capacidad para dar el consentimiento
informado (6) en el caso de no ser capaz, deberá prevalecer la voluntad de la familia
aunque habitualmente se solicita autorización judicial de internamiento. Se debe tener
en cuenta la opinión de los menores de 12 años sin que esta opinión sea vinculante y a
partir de los 16 años el consentimiento debería ser prestado directamente excepto en
los casos de riesgo físico o psicológico importante. Ante las aparentes contradicciones
de los diferentes derechos que parecen estar en conflicto obliga a los profesionales a
analizar, interpretar y buscar la mejor solución en cada caso consultando siempre a la
autoridad judicial.
Es necesario informar y escuchar atentamente ambas partes para que entiendan la
relación entre la salvaguarda de la salud y las medidas aconsejadas y solicitadas por el
médico.
Uno de los síntomas mas característicos de los TCA y especialmente en la AN es la
ausencia de conciencia de enfermedad, esta situación supone una falta de capacidad
de juicio para evaluar los riesgo de la situación del paciente, el consentimiento y la
aceptación del tratamiento están influidos por la psicopatología y son un síntoma de la
enfermedad por tanto negarse al tratamiento no es un ejerció de libertad avalado por

la constitución (7), es la verbalización de la clínica incapacitante de la persona
enferma.
En paciente adulto y en menor maduro con un TCA que no acepte el tratamiento y sea
imprescindible hacerlo, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales
previstos.
Podemos concluir con:
1. El internamiento por enfermedad mental es una medida terapéutica extraordinaria,
pero no obsoleta.
3. El internamiento deberá limitarse al trastorno o enfermedad que lo ocasionó.
4. Es necesario el control judicial en los internamientos involuntarios.
5. El paciente debe tener la posibilidad de ser escuchado personalmente o
representado para ser informado de las condiciones del internamiento.
6. Las decisiones judiciales que se adopten relativas al internamiento deben ser
tomadas en breve plazo.
7. Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que sean
necesarias y vinculadas a la situación psicopatológica y el proceso terapéutico.
8. El ingreso deberá estar determinado por la necesidad clínica que establecerá que es
el marco hospitalario el más adecuado e imprescindible para abordar un tratamiento
efectivo. Ante esta decisión médica se establecen dos situaciones, o el paciente acepta
voluntariamente el ingreso o lo rechaza en función de su nula conciencia de
enfermedad y de su situación de riesgo.
Las decisiones que se tomen en relación al ingreso involuntario están basadas en los
principios legales.
Muestra:
La muestra está formada por dos grupos, el grupo A: formado por 28 pacientes de más
de 16 años que requirieron ingreso mediante autorización judicial, de ellos solo uno era
varón, de una edad media 22 años con una DS de 3, 6 el Todo el grupo cumplía
criterios de anorexia Nerviosa según el DSM-IV, Cumplían criterio para trastornos
comórbidos únicamente el 22% (ansiedad 40%; depresión 35%; Abuso de substancias
el 12%, trastorno Obsesivo-Compulsivo el 2%; otros 10%). Eran estudiantes el 31, 8%
y desocupados el 68, 2%.
El 41% presentaban rasgos de personalidad anómalo y si no cumplían criterios
diagnósticos para un genuino trastorno de la personalidad era por razones de edad de
un grupo de ellos menores de 18 años, aún así el 27, 2% tenia rasgos compatibles con
la personalidad límite y el 4, 5% con el histriónico y el esquizoide.
El grupo B estaba formado por 28 paciente que no requirió autorización judicial para
ingresar, era similar en edad 24, 6 con u na DS de 2. 8; el 24% presentaban trastornos
comórbidos ( 43% ansiedad; 41% depresión y el 17% abuso de substancias).
El 46% presentaban rasgos de personalidad anómalo y por la misma razón que el
grupo A los rasgos de personalidad, el 31% tenia rasgos compatibles con la
personalidad límite y el 17% con el histriónico, un 6% presentaban rasgos de
personalidad obsesiva. Estudiantes el 27% y desocupadas el resto.
Procedimiento
Ambos grupos eran de similares características: edad, sexo, psicopatología,
diagnóstico y ocupación. Los dos grupos fueron evaluados al ingreso y a los seis meses
mediante EDI-2, SCL-90-R, BDI y ACTA.
Se controlaron las constantes biológicas y se anotó la evolución del peso.
Los participantes fueron reclutados en una unidad especializada en trastornos de la
conducta alimentaria. Sobre el grupo experimental pesaba una orden de ingreso
forzoso. El grupo control firmó un contrato donde se especificaba la voluntariedad del

ingreso y el acuerdo con la normativa del mismo, así como del plan terapéutico. Ambos
grupos firmaron un documento de consentimiento informado Para el análisis de datos
se ha utilizado el paquete estadístico para Windows SPSS-11
Resultados
1/ EDI-2
Se realizaron para todas las subescalas un diseño factorial de un solo factor. A
continuación se exponen las escalas en las que se observó un descenso
significativamente mayor en el grupo experimental que en el control. Ambos grupos
muestran puntuaciones por encima del umbral clínico excepto obsesión por la delgadez
en el grupo control y bulimia en los dos grupos. Fig. 1 y Fig. 2.

EDI: Puntuación directa - escala DT (Obsesión por la delgadez)
Orde
n
SI
NO
Total

Media
24, 56
18, 63
20, 33

N
28
28
143

Desv.
típ.
6, 388
6, 833
7, 208

Figura 1.
Informe
EDI re-test 6 meses: Puntuación directa - escala DT (Obsesión por la delgadez)
Orde
Desv.
n
Media
N
típ.
SI
16, 84
28
5, 947
NO
15, 13
28
5, 530
Total
15, 78
50
5, 694
Figura 2.
obsesión por la delgadez.

Source

Type III Sum
of Squares
df

Mean Square F

Sig.

Partial Eta
Squared

Intercept 28419, 221

1

28419, 221

706, 975

, 000

, 953

orden

203, 005

1

203, 005

5, 050

, 031

, 126

Error

1406, 941

35

40, 198

Figura 3

Estim
atedM
arginalM
eans

E
s
t
i
m
a
t
e
d
M
a
r
g
i
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o
f
i
n
v
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l
o
r
d
e
n
2
8
S
I
N
2
6 O

Figura 4.

2
4
2
2
0
1
8
1
612
p
re
o
s
t

En el momento del ingreso, las pacientes del grupo A obtienen puntuaciones
significativamente superiores en esta escala [Figura 1]. En el conocimiento que,
frecuentemente tienen estas pacientes de los programas de tratamiento, está implícito
el hecho, de que dichos programas incorporan ineludiblemente un aumento ponderal.
Un miedo más intenso a engordar, aumentaría la reticencia al ingreso voluntario.
Se observa que, a los seis meses de tratamiento [Figuras 2 y 3], las puntuaciones en
esta subescala prácticamente se han igualado, obteniéndose para los dos grupos
puntuaciones similares a personas sanas Fig. 4.
Desconfianza Interpersonal
EDI: Puntuación directa - escala id (Desconfianza interpersonal)
orde
Desv.
n
Media
N
típ.
SI
18, 52
28
4, 134
NO
11, 60
28
3, 429
Total
15, 06
56
3, 780
Figura 5.

EDI re-test 6 meses: Puntuación directa - escala id (Desconfianza interpersonal)
Orde
Desv.
n
Media
N
típ.
SI
4, 58
19
3, 437
NO
2, 71
31
2, 969
Total
3, 42
50
3, 252
Figura 6.

Figura 7

Figura 8
En el momento del ingreso, los pacientes del grupo xperimental A obtienen
puntuaciones significativamente superiores[figura 5] para esta escala que el grupo
control. Un mayor pensamiento suspicaz supone una menor confianza en la ayuda que
pueden recibir de los distintos agentes sanitarios, a favor de la creencia de que toda
acción que provenga de los demás es potencialmente dañina.
A los seis meses, el modelo predice un descenso a puntuaciones subclínicas de ambos
grupos, sin que se encuentren diferencias significativas entre estos. [Figura 6, 7 y 8]

Miedo a la madurez

orden
EDI: Puntuación directa escala MF (Miedo a la
madurez)

SI
NO
Total

EDI re-test 6 meses:
Puntuación directa escala MF (Miedo a la
madurez)

SI
NO
Total

Mean

Std.
Deviation

25, 00

2, 314

24, 10

3, 360

24, 55

2, 831

13, 81

3, 132

13, 62

3, 626

13, 715

3, 379

Figura 9

Tests of Between-Subjects Effects
Measure: grupo
Transformed Variable: Average
Source
Intercept
orden
Error

Figura 10

Type III Sum
of Squares
27625, 428
4, 385
14812, 485

df
1
1
44

Mean Square
27625, 428
4, 385
336, 647

F
82, 060
, 013

Sig.
, 000
, 910

Partial Eta
Squared
, 651
, 000

N
28
28
56
28
28
56

E
tim
s
ae
d
arg
M
in
lM
a
ea
s
n

reo
p
t
s
2, 5
5
1
, 012
7
1
0
2
, 0 N
2
0
, 5
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2
5
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E
tim
s
ate
d
arg
M
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in
n
a
e
so
fg
ru
oordenSO
p

Figura 11
Al ingreso, el grupo experimental A obtiene puntuaciones significativamente
superiores. [Figura 9] La escasa confianza en los propios recursos, el rechazo a la
asunción de responsabilidades propias del mundo adulto, y por consiguiente, el temor
a la separación del núcleo familiar, parecen ser características más asociadas al grupo
con ingreso involuntario.
A los seis meses, ambos grupos igualan las puntuaciones por debajo del umbral
clínico. [Figura 9, 10 y 11]
ACTA
A ambos grupos se les aplicó el cuestionario de actitudes ante el cambio en los TCA
(ACTA). El cuestionarioa ACTA elaborado y validado en nuestro medio (8) y mide el
grado de motivación al cambio de las pacientes TCA.
Se realiza la prueba de X² para establecer la posible correlación entre tipo de ingreso
y motivación al cambio al ingreso y a los seis meses.

rc
e
P
n
t

A
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1
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2
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C
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Figura 12

Figura 13
Al inicio del tratamiento, un porcentaje significativamente más elevado de pacientes
del grupo de ingreso involuntario, B se situaron en la fase de Contemplación de
Proschaska. [Figuras 12 y 13]
A los 6 meses la totalidad de las pacientes de este grupo B se situaron en la fase de
cambio de acción sin que se apreciara diferencias significativas entre los dos grupos.
[Figuras 14 y 15]

A
talo
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s6
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s
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P
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e
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Figura 14

Figura 15

SCL-90-R
Se realizaron para todas las subescalas un diseño factorial de un solo factor. A
continuación se exponen las escalas en las que se observó un descenso
significativamente mayor en el grupo experimental A, que requirió orden judicial que
en no la precisó el B.

Figura 16

Figura 17
Las puntuaciones descienden significativamente entre el ingreso y los seis meses.
Todas las puntuaciones, excepto Obsesivo-compulsivo, depresión, y Sensibilidad
interpersonal se sitúan por debajo del umbral clínico. [Figuras 16 y 17]
El hecho de haber ingresado de forma involuntaria no afecta a este descenso en
ninguna de las escalas.
Conclusiones
Podemos observar como el ingreso involuntario y efectuado mediante una orden
judicial no es un factor de peor pronóstico y que la evolución de estas pacientes no es
peor que el de las pacientes que aceptaron de buen grado el ingreso.
Debemos valorar la ausencia de conciencia de enfermedad, causa y raíz de la negación
al ingreso, no una decisión libre y ejercicio de un derecho si no un síntoma de la
enfermedad TCA.
Los resultados obtenidos nos hacen pensar en el ingreso involuntario como una buena
estrategia para iniciar un tratamiento cuando el paciente se niega al ingreso. El temido
"efecto traumático" que se atribuye a esta estrategia puede paliarse con un buen
trabajo psicológico de aceptación y compromiso con su proceso de cambio.

Creemos que la normalización biológica, el entorno de la hospitalización y las
intervenciones psicoterapeuticas son mas determinantes que el rechazo del
tratamiento en una situación física crítica.

1. Artículo 10 del Código de Ética y deontología Médica de la OMC. 1999
2. Artículo 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002.
3. Artículo 9. 2 Ley 41/2002
4. Artículo 9. 4 del Código Ética y deontología Médica de la OMC 1999.
5. Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor 1/1996 de 15 de Enero
6. Artículo 9. 3. c. de la Ley 41/2002.
7. Articulo 17. 1 de la constitución Española de 6 de Diciembre. 1978.
8. Rodríguez-Cano, T; Beato-Fernández, L; Segura Escobar, E. : Influencia de la
motivación en la evolución clínica de los trastornos del comportamiento
alimentario. Actas Esp. Psyquiatr. 2006, 34, (4), 245-250.



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