El trastorno de pánico y su tratamiento: Terapia cognitiva focal en formato de grupo.

El trastorno de pánico y su tratamiento: terapia cognitiva focal en formato de
grupo.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2003; 7(1)

Elia Roca.
Psicóloga. Área 4, Servicio Valenciano de Salud. USM, Avda. Malvarrosa, 10, 46011, Valencia (España).
E-mail: Eliar@correo. cop. es

Resumen
En este artículo se ofrece una revisión del conocimiento científico actual sobre el trastorno del pánico y su
tratamiento, con especial énfasis en la terapia cognitiva focal: una modalidad de tratamiento, basada en el
modelo cognitivo del pánico, que se ha mostrado altamente eficaz. También se expone la aplicación de esta
terapia, en formato grupal, a pacientes con pánico-agorafobia del Servicio Valenciano de Salud. Finalmente se
destaca la importancia de que los psicólogos clínicos, como profesionales de la salud, utilicemos sistemáticamente
las formas de terapia más eficaces.
Abstract
A review of present knowledge on panic and its treatment is reported in this paper. Emphasis is made on focused
cognitive therapy, a kind of treatment based on the cognitive model of panic, which is very effective. A practical
application of this therapy to groups of patients of the public Health System of Valencia, Spain, with panicagoraphobia is described. The importance of adequate use of effective therapies by clinical psychologists is
remarked.

Introducción
En los últimos 15 años, las crisis de pánico (crisis de angustia) se han convertido en un tema de gran interés para
los investigadores en el campo de la psicopatología y la psicoterapia. Muchas investigaciones clínicas se iniciaron a
raíz de la inclusión del trastorno de pánico y la agorafobia en el DSM III, en 1980, lo que suponía contar con
criterios diagnósticos objetivos y consensuados que se han mantenido, con algunas variaciones, hasta la
actualidad en el DSM-IV (cuadro 1).

Cuadro 1. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del pánico y la agorafobia

Epidemiología
Por lo que se refiere a las crisis de pánico, estudios comunitarios a gran escala han mostrado que alrededor de un
10% de la población general adulta ha experimentado alguna, aunque en la mayoría de casos no llega a
desarrollarse el trastorno de pánico (Robins, et al, 1984).
En cuanto al trastorno de pánico, un extenso estudio llevado a cabo en 40. 000 sujetos de diez países, muestra
que el porcentaje de individuos de la población general que lo padece en algún momento de su vida, oscila entre
el 1, 4% y el 2, 9% (Weissman et al, 1997). Según el DSM-IV, la prevalencia anual se sitúa entre el 1, 5 y el 3, 5 %.
En estudios realizados en la población general, entre 1/3 y 1/2 de los individuos con trastorno de pánico,
presentan también agorafobia. En muestras clínicas, las cifras de agorafobia son mayores.
La distribución por sexos es de un hombre por cada dos mujeres en el pánico sin agorafobia, y de un hombre por
cada tres mujeres en la agorafobia.

Complicaciones
Diversos estudios muestran que, sin un tratamiento eficaz, el trastorno de pánico es una enfermedad crónica y
deteriorante, con periodos de mejoría y de exacerbación.
El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, es uno de los trastornos de ansiedad que produce más
discapacitación. El pánico suele asociarse a conductas de evitación de actividades y situaciones, que pueden llegar
a cumplir criterios de agorafobia (cuadro 1). En quienes padecen un trastorno de pánico que no ha sido tratado
adecuadamente o que ha sido mal diagnosticado (lo que ocurre con bastante frecuencia 1), la creencia de que
sufren una enfermedad con peligro vital puede causarles una ansiedad crónica y debilitante y conducirles a visitas
excesivas a los centros asistenciales (DSM-IV).
Otras consecuencias indeseables que suelen derivarse del pánico son el deterioro en el funcionamiento social y
laboral, la baja autoestima, las actitudes hipocondriacas, el abuso de alcohol o ansiolíticos, e incluso el incremento
de muertes prematuras (Coryel, 1982) y de suicidios (Allgulander, 1994).
El trastorno de pánico, suele favorecer la aparición de otras psicopatologías como la depresión mayor (Markowitz
y Weissman, 1989), que se halla en alrededor de 1/2 de pacientes con trastorno de pánico. Algunos utilizan el
alcohol o fármacos no prescritos para reducir su ansiedad, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno de abuso de
sustancias. También es frecuente la co-morbilidad con otros trastornos de ansiedad, principalmente en los casos
que desarrollan una agorafobia severa. Diversos estudios revelan que: del 15 al 30% de personas con trastorno
de pánico tienen también fobia social; del 8 al 10 %, TOC; del 10 al 20 %, fobia específica, y alrededor del 25%,
trastorno de ansiedad generalizada (DSM - IV).

Situación anterior a los años 80
Los primeros estudios sobre el trastorno de pánico y su tratamiento se realizaron en base a teorías biológicas. Se
utilizaba el tratamiento farmacológico para bloquear las crisis de pánico, mientras que el tratamiento conductual
se centraba en tratar la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación agorafóbica.
Desde años anteriores, los terapeutas de conducta estaban interesados en el abordaje de la agorafobia y se
contaba con estudios controlados que avalaban la eficacia de la exposición en el tratamiento de la evitación
agorafóbica; pero hasta los primeros años de la década de los 80, los tratamientos disponibles para el trastorno
de pánico eran poco eficaces: al no haberse identificado claramente los estímulos desencadenantes de las crisis de
pánico, las aproximaciones de la terapia de conducta tradicional, como la exposición en vivo, no parecían
relevantes para tratar este problema.

Situación actual
Desde los años 80, la investigación basada en teorías psicológicas ha ampliado la comprensión de este trastorno y
ha permitido el desarrollo de tratamientos psicológicos eficaces para el pánico. Los tratamientos psicológicos
eficaces se basan en la observación de que lo que teme el paciente con pánico son las sensaciones internas. Una
vez detectado este estímulo fóbico, el tratamiento psicológico se hizo posible: mediante exposición al mismo y / o
mediante técnicas cognitivas que llevan a una re-evaluación del supuesto peligro que entrañarían esas
sensaciones.

En la actualidad, siguen discutiéndose diversos conceptos relativos a la etiología, la patogénesis y el
mantenimiento de estos trastornos; pero existe un mayor consenso acerca de la eficacia de diversos tratamientos,
tanto farmacológicos como psicológicos, con los que se consigue una completa eliminación de los síntomas en la
mayoría de pacientes (Ballenger, 1993).

Terapias cognitivo-conductuales
La revisión de las publicacicaciones sobre investigaciones dirigidas a evaluar la eficacia de los tratamientos, así
como los estudios de meta-análisis, han mostrado claramente que la terapia cognitivo-conductual es altamente
eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia (Clum y Surls, 1993; Margraf, et al, 1993;
Michelson y Marchione, 1990; Wolfe y Máser, 1994).
Los estudios controlados indican que la terapia cognitivo-conductual es superior a otros tratamientos para el
pánico. Alrededor del 85% de pacientes están libres de síntomas al finalizar el tratamiento y esos resultados se
mantienen en los seguimientos (Goldberg C. , 1998; Laberge, et al, 1993).
Los tratamientos cognitivo-conductuales del pánico-agorafobia, suelen incluir: información correctora, reestructuración cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad como la respiración diafragmática y la relajación (esta
última de eficacia más controvertida), exposición interoceptiva y exposición a situaciones externas. De entre todas
estas técnicas, las más eficaces son la reestructuración cognitiva focalizada (de las malinterpretaciones
catastrofistas acerca de las sensaciones internas) y la exposición a los estímulos temidos (sensaciones internas
temidas y actividades o situaciones en que teme que puedan aparecer dichas sensaciones).

¿Qué es más eficaz, la exposición o la re-estructuración cognitiva?
Una revisión de los protocolos de tratamiento utilizados en los estudios sobre resultados de tratamientos del
trastorno de pánico, revela que la mayoría utilizan reestructuración cognitiva focalizada y exposición, y que ambas
técnicas aparecen como los ingredientes más eficaces de los tratamientos.
Pero existe controversia acerca de cual de ellas es más eficaz, y / o de cual es el elemento crucial (exposición o
reestructuración cognitiva) por el que se producen los cambios terapeúticos.
En la aproximación cognitiva focal se utilizan diversas técnicas para modificar las suposiciones erróneas y las
interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales. Sin embargo, es difícil evaluar la eficacia específica
de la reestructuración cognitiva a solas, esto es, la reestructuración cognitiva sin ningún tipo de exposición. La
dificultad se debe a que los ejercicios llamados experimentos conductuales o de comprobación de hipótesis (que
implican "exposiciones" breves) juegan un rol importante: se utilizan para comprobar la validez de las creencias
del sujeto y para facilitar la reevaluación de los estímulos amenazadores, al afrontarlos y comprobar que no se
producen las catástrofes temidas. Si no se lleva a cabo ningún tipo de exposición, la reestructuración cognitiva no
suele ser tan eficaz.
Sin embargo, Margraf y Schneider, 1991; Salkovskis, et al, 1991; así como Beck, et al, 1994; han demostrado que
la reestructuración cognitiva puede ser eficaz incluso en ausencia de cualquier tipo de exposición interoceptiva o
situacional, ni siquiera la de los experimentos conductuales.
No obstante, los estudios sobre resultados también han mostrado que no es necesario cuestionar directamente las
creencias disfuncionales, para obtener efectos comparables a los de la reestructuración cognitiva en cuanto al
cambio de cogniciones (ej. Beck et al 1994; Bouman y Emmelkamp, 1990; Griez y van den Hout, 1986; Margraf y
Schneider 1991; Marks, et al, 1993, y Michelson, et al, 1988).
La aproximación más conductual al tratamiento del trastorno de pánico con agorafobia se centra en la exposición
a las sensaciones internas temidas y a las situaciones agorafóbicas. Para facilitar la exposición a estímulos
interoceptivos suelen utilizarse la hiperventilación y otros ejercicios que provocan las sensaciones internas
temidas (Barlow y Craske, 1989). Esta exposición suele llevarse a cabo en forma gradual, manteniendo la
exposición a cada estímulo o situación estimular hasta que la ansiedad se reduce. Esto supone que, en esta forma
de terapia se dedica más tiempo a hacer exposición que en el enfoque cognitivo (Ost, et al, 1993).
Margraf y Schneider (1991) compararon la eficacia de la terapia basada en la exposición y la basada en la
reestructuración cognitiva, y no hallaron diferencias significativas (ni al finalizar el tratamiento ni en el
seguimiento) en ninguna de las medidas utilizadas.
Bouchard, et al (1996) tampoco hallaron diferencias significativas en las tasas de cambio en las variables más

significativas del trastorno de pánico con agorafobia, ni en cuanto a la rapidez con que actúa cada una de estas
aproximaciones, por lo que parecería recomendable que se utilice una aproximación u otra en función de las
preferencias o aptitudes de cada terapeuta, o de las características del paciente.

Los cambios duraderos en la curación del pánico están estrechamente vinculados a la desaparición de la tendencia
a evaluar catastróficamente las sensaciones internas. Pero el cambio cognitivo se produce igualmente mediante la
terapia de exposición, sin que se cuestionen directamente las suposiciones distorsionadas del paciente. Por eso se
ha sugerido que el cambio terapeútico se produce mediante dos mecanismos diferentes: uno conductual (la
habituación) y otro cognitivo (el cambio de creencias).
Pero las actuales teorías del aprendizaje sostienen que la reestructuración cognitiva y la exposición pueden operar
a través de un mismo mecanismo: el aprendizaje (Davey, 1992; Foa y Kozack, 1986; Rachman, 1991; Rapee,
1991). Ambas técnicas pueden tener un efecto en las representaciones internas del paciente (esquemas
relacionados con el pánico). El paciente puede aprender que sus sensaciones corporales son inofensivas, mediante
información verbal (que será más poderosa si va acompañada de alguna confrontación con la realidad similar a la
de los experimentos conductuales) o mediante la exposición (Kendall e Ingram, 1987).

Fármacos y terapia cognitivo-conductual
Numerosos estudios han demostrado la efectividad de los tratamientos con diversos fármacos así como de los
tratamientos cognitivo-conductuales, pero existe controversia acerca de cual de las 2 alternativas es más eficaz.
El fármaco más investigado en el tratamiento del pánico-agorafobia es un antidepresivo tricíclico, la imipramina.
Este fármaco tiene como principal problema los efectos secundarios, por los cuales 1/3 de pacientes con pánico
son incapaces de seguir el tratamiento (Barlow 1988). Las BZD de alta potencia como el alprazolam (ej. ,
trankimazin) son mejor toleradas, pero tienen el problema de la dependencia y de la alta tasa de recaídas en la
enfermedad al intentar abandonar el tratamiento. Los nuevos antidepresivos, inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (SSRIs)2, administrados gradualmente, parecen reducir significativamente ambos
problemas.
Los investigadores de orientación farmacologista defienden que los fármacos, especialmente los SSRIs como la
fluvoxamina, son más eficaces que la terapia cognitivo-conductual, destacando asimismo su rapidez de acción y la
facilidad de su administración.
Por su parte, los investigadores de orientación cognitivo-conductual siguen convencidos de la superioridad de su
enfoque, destacando por su parte, la ausencia de efectos secundarios y los mejores resultados a largo plazo.
Unos y otros consideran que los estudios que muestran la superioridad del enfoque contrario son
metodológicamente defectuosos (Mc Nally, 1996).
Algunos investigadores de orientación farmacológica argumentan que los terapeutas cognitivo-conductuales tratan
únicamente casos leves de pánico y que, por consiguiente, las elevadas tasas de éxito de la terapia cognitivoconductual, no pueden extrapolarse a los pacientes con pánico en general. Según estos autores, la práctica de
realizar los estudios en muestras de pacientes que presentan trastorno de pánico sin agorafobia o con agorafobia
leve, habría contribuido a ello, ya que diversos estudios muestran que los pacientes con agorafobia son más
difíciles de tratar que aquellos que solo presentan pánico (Badós, 1995).
La práctica habitual de evaluar la tasa de recuperación en los seguimientos, basándose en la ocurrencia de
ataques de pánico en las dos últimas semanas, puede dar también una cifra distorsionadamente elevada de
recuperación.
Es evidente, que solo se podrá llegar a acuerdos si los investigadores de ambos enfoques llegan a un consenso en
cuanto a los procedimientos estandarizados que deben utilizarse para evaluar el pánico y para caracterizar sus
muestras en los trabajos de investigación (Mc Nally, 1996).
En 1992, en la Conferencia sobre Evaluación Estandarizada en el trastorno de pánico, una representación
significativa de investigadores, tanto de orientación cognitivo-conductual como de orientación farmacológica,
llegaron al acuerdo de que la evaluación debe incluir: frecuencia del pánico; evitación agorafóbica, comorbilidad,
ansiedad anticipatoria, deterioro psicosocial, gravedad general y miedo a los síntomas corporales. También se
subrayó la importancia de establecer una evaluación amplia del trastorno de pánico en la que se obtengan datos
referidos a 2 años de seguimiento a partir del tratamiento.

Las preocupaciones sobre comparabilidad de las muestras (Klein 1996) deberían subsanarse mediante la
adherencia a criterios estandarizados de selección y mediante el uso de una evaluación rigurosa para caracterizar
a los pacientes (Shear y Máser; 1995, citado por Mc Nally, 1996).
La polémica sobre la eficacia diferencial entre el tratamiento farmacológico y la terapia cognitivo-conductual
incluye el análisis de problemas relacionados con cada uno de ellos.
El principal problema de la terapia cognitivo-conductual es que muchas veces no se encuentran terapeutas
capaces de llevarla a cabo adecuadamente. Para paliar este problema es importante utilizar manuales con guías
detalladas de cómo aplicar la terapia, como los de Barlow y Craske (1993); Botella y Ballester (1997), o Roca y
Roca (1998), todos ellos publicados en castellano. El problema tradicional del mayor coste de la terapia se ha
reducido enormemente con los actuales enfoques que permiten tratamientos eficaces, muy breves, para este
trastorno. En este sentido es interesante la utilización de manuales de autoayuda (Roca, 2000) que pueden
utilizarse como autoayuda guiada por el terapeuta, con un mínimo de atención por parte de éste.
Los problemas del tratamiento farmacológico son los efectos secundarios y las recaídas al dejar el tratamiento. No
obstante ambos parecen haberse reducido notablemente con los SSRIs, que se han convertido en el tratamiento
farmacológico de elección para los investigadores farmacologistas (Mc Nally, 1996). En cualquier caso, faltan más
estudios que apoyen los excelentes resultados que algunos autores han obtenido con los SSRIs.
Algunas voces se han levantado para alertar sobre el hecho de que los grandes intereses de los laboratorios que
comercializan los nuevos antidepresivos SSRIs, están apoyando la realización y difusión de estudios que muestran
la eficacia de dichos fármacos para este trastorno y esto podría influir en que se esté dando una imagen
exageradamente optimista sobre su eficacia.
Otro tema de investigación, es el del tratamiento combinado de fármacos- psicoterapia. Aunque faltan más
estudios, los datos disponibles avalan la eficacia de este tipo de tratamiento cuando se lleva a cabo de forma
adecuada (Van Valkom A. J. , et al, 1997). No obstante, hay que tener cuidado con la administración de
ansiolíticos (Spiegel y Bruce, 1997) teniendo en cuenta que su consumo más allá de las primeras fases del
tratamiento, puede disminuir o anular la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual (Roca y Roca, 1998).
La terapia cognitivo-conductual también se ha utilizado con éxito para tratar a pacientes con trastorno de pánico
resistentes a los fármacos (Pollack, et al, 1994).

terapia cognitiva focal
Uno de los tratamientos psicológicos más eficaces para tratar el trastorno de pánico y que se ha investigado más
exhaustivamente es la llamada terapia cognitiva focal (Clark 1986, 1988, 1989 y 1995; Clark y Salkovskis, 1986,
1996), que difiere de otros acercamientos cognitivo-conductuales como el programa de Barlow y Craske (1989,
1993) en que da más prioridad a lo cognitivo. Esta terapia se basa en el modelo cognitivo del pánico (cuadro 2).

Cuadro 2. El modelo cognitivo del pánico

Diversos estudios han sugerido un poderoso efecto de esta terapia cognitiva en la frecuencia de crisis y en otras
medidas relacionadas (Sokol y Beck, 1989; Michelson, et al, 1990). Se han publicado varios estudios controlados
sobre la eficacia de la terapia cognitiva y de aproximaciones relacionadas, en el tratamiento del pánico (Barlow, et
al, 1989; Beck, et al, 1992; Beck, et al, 1994; Klosko, et al, 1990; Ôst y Westling, 1995). Otros, solo se han hecho
públicos en congresos (Margaf y Shneider, 1991), pero se han comentado ampliamente en publicaciones de estos
y otros autores (Margraf, et al, 1993). Por ej. , Clark, et al, (1994) compararon las condiciones siguientes: a)12
sesiones de terapia cognitiva; b) relajación aplicada; c) imipramina, y d) grupo control en lista de espera. Los
resultados mostraron que la terapia cognitiva era significativamente superior a la relajación aplicada, la cual era
igual a la imipramina, y que los tres tratamientos eran superiores a la lista de espera. Al finalizar el tratamiento,
la proporción de pacientes libres de pánico en los 4 grupos era de 90, 50, 55 y 7 % respectivamente y al año de
seguimiento, el 85 % de los pacientes tratados con terapia cognitiva focal seguían libres de pánico.
Pese a algunas discrepancias entre los diferentes estudios, los resultados son muy similares: los porcentajes de
pacientes libres de pánico al finalizar el tratamiento van del 75 al 90 %. La terapia cognitiva focal resulta
claramente superior a la lista de espera y a tratamientos psicológicos-placebo (como la terapia de apoyo o la
relajación progresiva) y aparece al menos tan eficaz como los tratamientos farmacológicos.

En el cuadro 3 se resumen los aspectos más interesantes de esta forma de terapia.

REFORMULACIÓN DEL PROBLEMA DEL PÁNICO: CÍRCULO VICIOSO PERSONALIZADO
Preguntar al paciente por un episodio reciente de pánico (el último o el más fuerte) y pedirle que describa, paso a
paso, cómo se desarrolló. Así, si lo primero que notó el paciente fue una sensación física, la pregunta siguiente se
referirá a la forma en que la interpretó. Ej. , "cuando notaste el latido ¿qué pasó por tu mente en ese momento?";
o bien, "en ese momento ¿qué pensabas que era lo peor que podría ocurrirte"?. . .
Una vez que se identifica un pensamiento o imagen catastrofista, se le hacen preguntas sobre la ansiedad que
experimentó. Ej. , "cuando tuviste el pensamiento de que estabas teniendo un ataque al corazón, ¿cómo te hizo
sentir?. Después se les pregunta "cuando sentiste ansiedad por pensar que estabas sufriendo un infarto, ¿cómo te
afectó físicamente, qué sensaciones notaste?.
Después de clarificar en forma similar a este ejemplo el "círculo vicioso" del paciente, se resume verbalmente y se
esquematiza en un papel o pizarra.
Se subraya la lógica interna del pánico, reformulando el pánico cómo algo inocuo y "normal" diciéndole, por ej.
¿"cómo crees que se siente una persona que nota que tiene el corazón acelerado y cree que esto significa que le
está dando un infarto"?, ¿cómo crees que se siente físicamente"?, etc.
DISCUSIÓN DE LAS INTERPRETACIONES CATASTROFISTAS
Partimos de la suposición, de que si el paciente hace interpretaciones catastrofistas es porque tiene "evidencias"
que él encuentra convincentes.
Esas evidencias se basan en: 1) experiencias pasadas (ej. , un familiar o amigo que tuvo un infarto tras síntomas
parecidos), 2) creencias erróneas (ej. , si no puedo controlar mis pensamientos, me volveré loco), 3) en la
intensidad o naturaleza de las sensaciones físicas (ej. , me siento tan mareado que me voy a desmayar), etc. La
discusión incluye el ayudar al paciente a identificar y evaluar estas evidencias y a considerar explicaciones
alternativas. Se lleva a cabo durante toda la terapia.
Se les pide que recojan en registros sus pensamientos catastrofistas y luego se les enseña a cuestionarlos
mediante los procedimientos estándar de la terapia cognitiva. Se pone un especial interés en los experimentos
conductuales para ponerlos a prueba.

EXPERIMENTOS CONDUCTUALES PARA PONER A PRUEBA SUS creencias CATASTROFISTAS
Uno de los más utilizados es el de la hiperventilación (H. V. ), la cual muchas veces juega un papel importante en el
pánico, cuándo el paciente malinterpreta los síntomas asociados a ella.
En el experimento de HV, se pide al paciente que respire cómo cuándo tiene pánico, o se le indica cómo hacerlo
(tomando más aire y respirando más deprisa de lo habitual). Se le pide que siga respirando así durante unos
minutos. Después se le pregunta qué sensaciones físicas ha experimentado. Así se reproducen las sensaciones del
pánico en más del 50 % de los pacientes.
Esta demostración del papel de la H. V. es muy convincente.
Después, se discute en qué medida ésta experiencia de H. V. deliberada es similar o diferente a la que ocurre
durante el pánico. Suelen hallar que las sensaciones físicas son similares, pero que no les producen miedo o
ansiedad porque las interpretan de forma diferente (no catastrofista). Mediante preguntas se les hace ver cómo
ese hecho concuerda con la hipótesis cognitiva del pánico.
ELIMINAR LAS CONDUCTAS DE BÚSQUEDA DE SEGURIDAD; es decir: la evitación de situaciones agorafóbicas, la
evitación de actividades que pueden provocar las sensaciones temidas (ej. , ejercicio físico) y las conductas para
"ponerse a salvo" una vez iniciados los síntomas (ej. , caminar pegado a la pared para "no caerse" cuando nota
mareo).
Los tres tipos de conductas (dirigidas por las creencias catastrofistas) ayudan a mantener dichas creencias
distorsionadas responsables del pánico y de la agorafobia.
Se les pide, que expliciten qué temen que pueda ocurrir si dejan de llevarlas a cabo; ej. , si se exponen a las
sensaciones temidas. Después se les lleva a comprobar cómo exageraban en sus predicciones, tanto en el grado
de ansiedad experimentada cómo en los resultados catastrofistas que anticipaban. Así, se van dando cuenta de
que no se cumplen las catástrofes que pronosticaban.
Este tipo de ejercicios, integra las técnicas cognitivas con los experimentos conductuales breves. En esos
experimentos conductuales, el paciente experimenta una clara disconfirmación de las creencias que antes les
llevaban a sus conductas de búsqueda de seguridad. Esto permite una rápida y completa modificación tanto de las
conductas de evitación, como de las malinterpretaciones catastrofistas acerca de las sensaciones internas.
Adaptado de Salkovskis y Clark

Cuadro 3. terapia cognitiva focal: Aspectos de interés

Aplicación de la terapia cognitiva focal a un grupo de pacientes del Area 4 del Servicio Valenciano de
Salud 3
El tratamiento psicológico de los pacientes con trastorno de pánico con o sin agorafobia, se viene realizando en
nuestro Centro, en formato grupal, desde hace seis años. Las razones para realizar este tratamiento en grupo
son: su eficacia demostrada en diversos estudios y el ahorro en tiempo por parte del terapeuta, algo de notable
interés por tratarse de un servicio público en el que existen pocos psicólogos y una gran demanda de asistencia
psicológica.
En ocasiones anteriores, el tratamiento se llevó a cabo en base al programa cognitivo-conductual de Barlow
(Barlow y Cerny, 1988, Barlow y Craske, 1989) por tratarse de un programa de eficacia probada y por disponer
de un manual de autoayuda (que también puede ser utilizado como autoayuda guiada) traducido al castellano
(Barlow y Craske, 1993), que sirvió como apoyo para el tratamiento, aunque hubo que completarlo con otros
materiales y ejercicios traducidos de las publicaciones en inglés de estos y otros autores.
Para la aplicación que describiremos a continuación, se prefirió utilizar un tratamiento más cognitivo, basado en la
aproximación de Clark y Salkovskis (cuadros 2 y 3), ya que diversos estudios parecen mostrar su mayor eficacia
y, además, veníamos utilizándolo con éxito en el tratamiento individual de pacientes que, por diversas razones, no
pudieron ser tratados en grupo. No obstante, mantuvimos algunos aspectos generales de otras aproximaciones
cognitivo-conductuales como la de Barlow y Craske, para facilitar la sistematización del curso de la terapia y para
tratar de beneficiarnos de los logros adicionales que pudiesen conseguirse aplicando un mayor tiempo de
exposición.
El grupo inicial, se compuso por 9 sujetos consecutivos, remitidos por los psiquiatras del Area en un periodo de
dos meses a la consulta de psicología; cuyo principal problema era el pánico-agorafobia y que llevaban más de
dos meses sin modificar su tratamiento farmacológico. De estos, se excluyeron tres sujetos por incompatibilidad
con su horario laboral y uno porque se negó a ser tratado en grupo. Dos abandonaron durante el curso de la
terapia (uno de ellos porque superó sus síntomas) completando el tratamiento 7 sujetos.
Siguiendo las pautas estándar de la terapia cognitiva, a lo largo de toda la terapia nos esforzamos en mantener
un estilo socrático, formulando preguntas dirigidas a que el propio paciente "descubra" las conclusiones a que
queremos hacerle llegar. En todo momento consideramos (y habituamos al paciente a considerar) sus creencias
catastrofistas como hipótesis a verificar, mientras que le enseñamos a considerar del mismo modo la explicación
que ofrece el modelo cognitivo: como hipótesis alternativa para la cual también se buscan pruebas. Con este fin,
utilizamos experimentos conductuales a lo largo de toda la terapia.
1ª entrevista (individual): Evaluación y explicación del modelo cognitivo del pánico
En esta entrevista, llevada a cabo individualmente, se cumplimentaron las siguientes tareas:
- Confirmar el diagnóstico (los pacientes eran remitidos por los psiquiatras del Area y ya llegaban con el
diagnóstico realizado).
- Constatar que el trastorno de pánico, con o sin agorafobia, era su principal problema. Aquí hay que señalar la
importancia de realizar correctamente el diagnóstico diferencial, ya que las crisis de pánico pueden hallarse en
otros problemas mentales o médicos (DSM- IV; Roca y Roca, 1998).
- Explicar el modelo cognitivo del pánico a través del círculo vicioso personalizado, y reformular la reacción de

pánico, como respuesta adaptativa ante situaciones de peligro (real o imaginario). Esta explicación se ilustra con
el experimento de la hiperventilación.
A lo largo de todo el tratamiento se les pidió que llevasen a cabo tareas para casa. Las correspondientes a esta
primera sesión fueron las siguientes:
- Rellenar un registro por cada ataque de pánico que experimenten,
- Leer materiales de autoayuda y escuchar un casete que explican la hipótesis cognitiva del pánico-agorafobia y el
tratamiento que vamos a llevar a cabo (Roca y Roca, 98).
- Completar diversos cuestionarios de evaluación.

Para la evaluación, antes y después del tratamiento, y en los seguimientos, se utilizaron los siguientes
instrumentos:
- Registros de ataques de pánico
- inventario de agorafobia de Echeburúa, et al, (1992) que mide: 1) respuestas motoras (lugares que evita y
frecuencia con que los evita); 2) respuestas psicofisiológicas subjetivas (sensaciones internas temidas y grado de
temor); 3) respuestas cognitivas (interpretaciones catastrofistas y frecuencia con que las piensa).
- cuestionario de creencias de pánico, de Greenberg.
- inventario de depresión, de Beck.
Los resultados obtenidos se recogen en el cuadro 4, donde se exponen las puntuaciones obtenidas por cada sujeto
en cada una de las variables medidas. Se destacan con sombreado las puntuaciones correspondientes a la
evaluación inicial (pre-tratamiento).

Cuadro 4. Puntuaciones obtenidas por cada sujeto, en cada variable, en cada momento de
evaluación, y media aritmética (X) del grupo en cada uno de esos momentos

Aplicación de la terapia en grupo
Se dividió en las siguientes etapas:
1- Explicacion-comprensión del modelo cognitivo del pánico (cuadros 2 y 3)

2- Manejo de la ansiedad (relajación, respiración diafragmática lenta y distracción)
3- Experimentos conductuales (exposición interoceptiva) mediante hiperventilación, esfuerzo físico, dar vueltas,
tomar café, etc. (Barlow y Craske 1993; Salkovskis y Clark, 1995; Roca y Roca, 1998).
4- Eliminación de cualquier conducta dirigida a evitar las sensaciones temidas, incluyendo la exposición a
situaciones y actividades antes evitadas y la inducción de sensaciones temidas en situaciones antes evitadas.
5- prevención de recaídas.
La duración total de la terapia, fue de 20 sesiones de 2 horas, que se llevaron a cabo semanalmente.
En todas las etapas mantuvimos la posición de considerar cualquier tarea o aprendizaje de técnicas como
experimento para poner a prueba la hipótesis catastrofista mantenida al principio por los pacientes, frente a la
hipótesis alternativa (realista y adaptativa) propuesta por el modelo cognitivo del pánico.
Como tareas para casa, a lo largo de la terapia, los pacientes recogieron en registros las crisis de pánico
experimentadas (que incluyen el registro de las sensaciones temidas y de las interpretaciones catastrofistas
acerca de las mismas), la práctica de habilidades (como respiración diafragmática lenta) y la práctica de
"exposición" interoceptiva y a situaciones y / o actividades antes evitadas (planteada como experimentos
conductuales para poner a prueba sus cogniciones). Estas tareas se revisaban en cada sesión y se prescribían
otras tareas para la semana siguiente.
La cuarta etapa, no pudo llevarse a cabo en forma sistemática con la mayoría de pacientes, ya que la inducción de
sensaciones interoceptivas que antes temían, se extendió a la realización de actividades que antes evitaban (ej. ,
hacer ejercicio físico, tomar café, etc. ) y los pacientes, conforme avanzaban en la terapia y llevaban a cabo estos
ejercicios de "exposición interoceptiva" (planteados inicialmente como experimentos conductuales y después
como sobreaprendizaje - habituación), empezaron a ir por su cuenta a todos lugares antes temidos. Por eso,
durante esta etapa se permitió que algunos pacientes no asistieran a la mayoría de las sesiones, por haber
conseguido ya los objetivos propuestos.
Tal como recomiendan Barlow y Craske (1993) se les dieron instrucciones para que afrontasen sistemáticamente
todos los lugares y actividades que antes evitaban y que, una vez en ellas, utilizasen alguna de las técnicas de
inducción de las sensaciones antes temidas (consumo de café, hiperventilar, etc. ) haciéndoles ver en todo
momento, que cualquier evitación fortalece la tendencia a creer en las interpretaciones catastrofistas que
constituyen la raíz del problema.
Estas actividades, como todas las anteriores, se anotaban en registros en que se reflejaban las cogniciones del
paciente en relación con la ansiedad, antes durante y después de realizar la tarea. Después se analizaban en la
sesión de terapia.

análisis de resultados
Tal como puede verse en el cuadro 4, las evaluaciones pretratamiento (en sombreado) y postratamiento, ofrecen
cambios notables en los 7 pacientes que completaron la terapia, mostrando la mejoría en todos los síntomas
medidos. Estas mejorías se mantuvieron en los seguimientos, llevados a cabo el primero a los 2 meses de finalizar
el tratamiento y el segundo un año después.
Los resultados obtenidos con este grupo de pacientes fueron muy buenos, quedando todos libres de pánico,
agorafobia y depresión (que en los pacientes que la padecían era claramente secundaria al pánico-agorafobia), y
también de creencias generadoras de pánico y demás variables relacionadas.
Estos resultados son muy satisfactorios, sobre todo si tenemos en cuenta que la mayoría tenían un grado severo y
crónico, pese al tratamiento farmacológico que seguían desde hacía varios años.
Es probable que a estos buenos resultados hayan contribuido factores como:
- el tipo de pacientes y el modelado dentro del grupo. Desde el principio, los pacientes atendidos en este grupo
mostraron una actitud muy colaboradora: siguiendo las pautas indicadas, participando activamente y realizando
habitualmente las tareas para casa; tema este último que diversas investigaciones muestran como un buen
predictor de eficacia psicoterapeútica.
- la realización de exposición sistemática en algunos momentos del tratamiento.
- La utilización de materiales de autoayuda (casets y lecturas)

Al valorar el significado de las puntuaciones obtenidas, hay que tener en cuenta que:
- La variable ataques de pánico durante el último mes, en la evaluación pre-tratamiento, muestra que algunos
pacientes han experimentado pocos o ningún ataque de pánico. Esto es frecuente en muchos pacientes, incluso
con cuadros severos, que consiguen reducir la frecuencia e intensidad de las crisis de pánico gracias a sus
conductas de escape y evitación. No obstante, en estos pacientes puede persistir una gran ansiedad anticipatoria
(terror a que aparezca la temida crisis) y experimentar con frecuencia las sensaciones temidas aunque no lleguen
a la intensidad de una verdadera crisis de pánico, gracias a sus "cuidados" (medicación que muchas veces toman
en el momento en que empiezan a notar sensaciones que podrían llevarles a experimentar una crisis, evitación de
actividades y situaciones, y todo tipo de conductas dirigidas a "evitar el peligro".
- La variable "lugares que evita" no siempre se refiere a evitación agorafóbica. A veces los evitan simplemente
porque no les agrada el lugar o por alguna otra razón (ej. , un ateo convencido que "evita" ir a las iglesias).
-En la variable "creencias de pánico" las respuestas a esta escala se evalúan entre 1 y 6; correspondiendo el 1 a
"desacuerdo total" y el 2 a "muy en desacuerdo". Por tanto, al tener la escala 41 ítems, puede ocurrir que un
sujeto que responda a todas las afirmaciones catastrofistas con un 2 (muy en desacuerdo) podría obtener una
puntuación de 82.
-Por lo que se refiere a la variable depresión, medida con el BDI, recordamos que suele considerarse que existe
una depresión clínica cuando las puntuaciones están por encima de 20, y una depresión grave cuando las
puntuaciones están por encima de 30.

Abandonos
El grupo inicial era de 9 pacientes. Dos de ellos abandonaron el tratamiento. Uno de ellos, que inicialmente tenía
pánico ligero sin agorafobia, abandonó la terapia por hallarse totalmente recuperado, hecho que atribuyó a la
terapia. El otro paciente, con un cuadro de pánico- agorafobia más severo, abandonó porque a raíz de un
exagerado optimismo inicial en la primera etapa se lanzó a realizar una actividad demasiado difícil en la que sufrió
un fuerte ataque de pánico que le llevó a cambiar su excesivo optimismo por desconfianza. Hechos similares,
aunque no son comunes se han observado en alguna ocasión, por lo que conviene advertirlo en la etapa inicial, ya
que la exposición a situaciones demasiado difíciles antes de interiorizar el modelo cognitivo podría llevarles a un
retroceso (sensibilización).

Algunas observaciones de interés
Esta aplicación de terapia cognitiva focal en formato de grupo ofreció resultados muy satisfactorios, sin que se
mostrara menos eficaz que la misma terapia aplicada en forma individual. Esto coincide con los resultados de
varios estudios sobre eficacia de la terapia cognitivo-conductual aplicada en grupo (Telch, et al, 1993; Nagy, et al,
1993; Pollack, et al, 1994).
Los pacientes con depresión mayor al inicio de la terapia, no obtuvieron peores resultados, tal como se ha
observado en diversos estudios, al menos en pacientes tratados con psicoterapia más antidepresivos (Albus, et al,
1995).
El hecho de que al finalizar el tratamiento psicológico, algunos pacientes estuviesen aún en tratamiento
farmacológico (aunque solo uno tomaba BZD y en dosis mínimas) hacía temer que al retirar por completo los
fármacos pudiesen haber algunas recaídas. Para evitar este problema, nuestra práctica habitual es advertir a los
pacientes de que la retirada de medicación, sobre todo de ansiolíticos, puede producir un incremento de
sensaciones interoceptivas; pero que si ello ocurre, sería deseable porque nos serviría para hacer más exposición
interoceptiva y romper así la tendencia que tenían a interpretar automáticamente esas sensaciones en forma
catastrofista.
En este punto, es de gran interés coordinarse con los psiquiatras para tratar de que les prescriban la retirada de
fármacos, o al menos de las BZDs, en la etapa de la terapia en que se está llevando a cabo la exposición
interoceptiva. De no ser así, el tratamiento pierde eficacia porque el ansiolítico dificulta la experimentación de las
sensaciones temidas (es decir, la activación del esquema de amenaza que facilita el que se produzca la
reestructuración cognitiva).
En cualquier caso, se advierte al paciente de que no se considera la terapia totalmente finalizada hasta que pasen
un par de meses tras la retirada total de los fármacos ya que, aunque haya finalizado la terapia, el momento de
retirada de los fármacos es un periodo de riesgo de "recaídas" en el que es probable que noten un aumento de las
sensaciones que antes temían. Y puede haber algún momento en que olviden lo que han aprendido y vuelvan a
creer, transitoriamente, en sus antiguas interpretaciones catastrofistas. Se les pide que si esto ocurre, llamen
para llevar a cabo una o varias sesiones de "recuerdo".
Asimismo, antes del alta, se les pide a todos, que si tienen alguna recaída llamen lo antes posible con la misma
finalidad.
La experiencia nos muestra que, si el tratamiento se ha llevado a cabo en forma adecuada, en la inmensa mayoría
se mantienen las ganancias, tanto en el momento de la retirada del fármaco como al año de seguimiento. En los
pocos casos en que vuelven a aparecer sus antiguos temores, suele bastar un breve repaso de lo aprendido en la
terapia, en una sola sesión, para superar esa pequeña "recaída".

Limitaciones de este trabajo y posibilidades de ampliarlo en el futuro
Se trata de un estudio preliminar, con escaso número de sujetos, sin grupo de control con el cual comparar los
resultados obtenidos y sin asignación aleatoria de los pacientes a este grupo, por lo que pueden existir sesgos en
la muestra que impiden cualquier generalización de los resultados obtenidos a otras muestras de pacientes con
este trastorno.
Las variables medidas y los instrumentos de evaluación utilizados no son los óptimos, al menos a nivel de
investigación. Para una investigación de mayor envergadura, sería deseable utilizar las variables e instrumentos
consensuados en la Conferencia sobre Evaluación Estandarizada en la Investigación del trastorno de Pánico
(Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU, 1992).
No hemos podido realizar una comparación con otros tratamientos grupales llevados a cabo anteriormente en
nuestro Centro, en base al programa de tratamiento de Barlow y Craske ya que en aquellos grupos no se realizó
una evaluación exhaustiva y detallada antes y después del tratamiento. No obstante, aunque los resultados
obtenidos fueron buenos, el porcentaje de pacientes totalmente recuperados al finalizar el tratamiento, no fue tan
elevado como el conseguido en esta ocasión con un enfoque más cognitivo-focal.
Sería muy deseable realizar en el futuro una investigación comparativa entre pacientes tratados solamente con
fármacos, y pacientes que reciban tratamiento psicológico (a solas, o con tratamiento farmacológico controlado),
para que puedan observarse más claramente los beneficios adicionales logrados con la terapia. Para que esta
comparación fuese valida, tendríamos que realizar, entre otras cosas, la asignación aleatoria de pacientes a cada
uno de los grupos de tratamiento.
Recientemente hemos desarrollado un manual de autoayuda (Roca, 2000) que explica detalladamente los pasos a
seguir por el paciente y que supone un notable ahorro de tiempo para el terapeuta, así como una eficaz guía para
terapeutas con escasa formación en este tipo de terapia. Con él estamos obteniendo excelentes resultados que
también sería muy interesante someter a investigación.

Conclusiones
El principal propósito de este trabajo, fue el de hacer un resumen de las investigaciones sobre el trastorno de
pánico y su