Psicoterapias en patologías psicosomáticas crónicas.

Psicoterapia en Patologías Psicosomáticas Crónicas
"La vida es el arte del encuentro"

Vicinio de Moraes

Resumen
Como justificación del tema señalamos la importancia de los algunos
factores que condicionan el enfermar tales como: cognitivos, afectivos,
emotivos, motivacionales, psicofisiológicos, conductuales, psicosociales y
relacionales. Es especial la incidencia de estos factores en las Patologías
Crónicas. Y más en las Patologías Psicosomáticas.
Resulta notorio el valor de las técnicas psicológicas en la actuación
médica con este tipo de pacientes/procesos. Tal sucede en:
- Psicofisiología tanto en clínica como en investigación.
- relajación.
- meditación trascendental.
- Coherencia Cardiaca.
- Bio-feed-back.
- sofrología y la hipnosis.
- Técnicas de Afrontamiento del estrés.
- Desarrollo de habilidades sociales.
- aprendizaje de Resolución de problemas.
Los objetivos serían:
- Aportación de un estímulo social optimista, propio de una calidad de vida
aceptable/deseable.
- Desmontar ideas atribucionales erróneas sobre la propia enfermedad, su
evolución, significado de los síntomas, valor de las limitaciones, etc.
- Corregir ideas sobrevaloradas y respuestas reactivas desproporcionadas.
- Liberación de funciones imaginarias positivas.
- Mejora del conocimiento del proceso que se padece para así comprender la
evolución, prever complicaciones o abordarlas precozmente si se presentan,
dotar de sentido a los síntomas, etc.
La necesidad de profundización en la psicodinamia de estos pacientes
está relacionada con la relación que entrañan las enfermedades crónicas con
la elaboración de la propia "identidad" y la "integración de las figuras
parentales". De ahí la importancia de la "reprogresión" curativa que
describió Rof Carballo para tratar de corregir los defectos generados en esas
evoluciones personales deficientes.
(

I. Preámbulo

Este trabajo pretende ser una muestra de las eficientes reflexiones que
se pueden y deben hacer, en el ámbito de la Psicosomática actual. Más en
concreto, puede caber, de lleno, en el océano clínico, investigador y docente
que se abre mediante el trabajo interdisciplinar del que es paradigma el
reciente ACUERDO DE COLABORACIÓN CIENTÍFICA firmado entre la
SEMERGEN y la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA.
Las enfermedades crónicas son la primera causa de muerte en el
mundo. Entre estas se encuentran las enfermedades cardíacas y las cerebrovasculares, a menudo relacionadas con el estilo de vida occidental, que se han
convertido en las principales causas de muerte en todo el mundo, según se
puso de manifiesto en la reciente Asamblea Mundial de la Salud, celebrada
en Ginebra (Suiza).
La inclinación de la balanza ­en la que tradicionalmente eran las
enfermedades infecciosas como la tuberculosis, el sida y la malaria las que
causaban más muertes en el planeta ­ hacia las enfermedades no
transmisibles continuará previsiblemente hasta 2030, según un informe
presentado por la OMS. "En más y más países las principales causas de
muerte son enfermedades que no se pueden transmitir, como las cardíacas y
los ictus", declaró Ties Boerma, director del Departamento de Estadística
Sanitaria de la OMS. El informe anual "Estadística Mundial de la Salud
2008" está basado en los datos recopilados entre los 193 miembros de la
OMS. El texto documenta los niveles de mortalidad en niños y adultos, los
patrones de enfermedad y el predominio de factores de riesgo como fumar o
beber alcohol.
Para el año 2030, las muertes por cáncer, enfermedades cardiovasculares y
accidentes de tráfico supondrán conjuntamente un 30% del total de
defunciones, según el citado informe.

II. Conceptos generales
1. Justificación del tema
Ha sido mérito de la Medicina Psicosomática:
·

·

El reconocimiento del valor que los factores
psicosociales tienen en el enfermar: instauración,
diagnóstico, evaluación, pronóstico, tratamiento,
rehabilitación y prevención.
Y en la cronificación o no del proceso, desde una
perspectiva de la patología Médica.

Hemos de señalar la importancia de los siguientes factores:

-Cognitivos
- Afectivos
- Emotivos
- Motivacionales

- Psicofisiológicos
- Conductuales
- Psicosociales
- Relacionales

Estos factores tienen una especial incidencia en las Patologías
Crónicas, y aún más, si cabe, en las Patologías Psicosomáticas.
Distintas técnicas psicológicas utilizables en la actuación médica con
este tipo de pacientes/procesos son las siguientes:
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La Psicofisiología como clínica e investigación
La Relajación
La Meditación Trascendental
La Coherencia Cardiaca
El Bio-feed-back
La sofrología y la Hipnosis
Las Técnicas de Afrontamiento del estrés
El Desarrollo de habilidades sociales
El aprendizaje de Resolución de problemas

2. El papel de la Psicoterapia
Por psicoterapia entendemos, en sentido amplio, toda actuación curativa
mediante la intervención personal del terapeuta especialmente mediante la
palabra. Y en un sentido estricto el procedimiento terapéutico concreto y
reglado en sus objetivos, medios, límites, plazos e indicaciones. Aquí nos
referiremos a la acepción en sentido amplio.
Hay que considerar:
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·
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·

psicoterapia en Medicina Interna y Especialidades. (1)
Aplicación en atención Primaria, con diferentes
procedimientos.
Posibilidades entre los distintos modelos psicoterapeúticos
Mejora de la adherencia terapeútica farmacológica.
Mejores estilos de vida.
atención a las revisiones médicas.
Reducción-supresión del dolor.

Identificación de factores conductuales:
Existen factores conductuales que intervienen de forma positiva en el
proceso terapéutico y que pueden beneficiarse de la psicoterapia, como son:
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Afrontamiento de la enfermedad
Alimentación
Ejercicio físico
Higiene
Cumplimiento terapéutico
Dolor y "locus de control"
Actitudes y conductas sexuales
ansiedad, depresión

A este respecto nos dice Laín Entralgo:
"La psicoterapia en medicina interna comienza con el Encuentro, o mejor
con el Pre-encuentro en el que se engloba lo que el paciente sabe del médico,
cómo le llegó, la aproximación físico-local a su presencia, etc.
En el preciso momento del encuentro el gesto, el saludo, las palabras. . .
juegan su papel fundamental junto a la patografía, a la historia clínica".
Y siéndolo así siempre, lo es especialmente en dos grupos de
enfermedades en las que no cabe decir: "Si sé lo que tiene y cómo tratarlo y
curarlo ¿A qué indagar y prodigar la relación médico-enfermo?" Estos
grupos son: La enfermedad crónica, la que aún no cuenta con un tratamiento
resolutorio y las neurosis, los pacientes con un componente neurótico.

Posibilidades psicoterapeúticas: evaluación funcional de distintas
áreas:
- Nivel de capacidades y habilidades que posee el paciente y déficits
que presenta.
- Situación social y familiar: relaciones que establece con el entorno y
cómo afecta sobre él.
- Expectativas, objetivos e intereses del paciente.
- Historia conductual, social y clínica.
- Recursos sociales, económicos y sanitarios disponibles y necesarios
para la rehabilitación del paciente.

3. Patologías crónicas.
En medicina, se llama enfermedad crónica a aquella patología de
larga duración, cuyo fin o curación no puede preverse claramente o no
ocurrirá nunca. No hay un consenso acerca del plazo a partir del cual una
enfermedad pasa a considerarse crónica; pero por término medio, toda
enfermedad que tenga una duración mayor a tres-seis meses puede

considerarse como crónica.
Están caracterizadas por:
· Concepto contrapuesto a enfermedad aguda
· Evolución tórpida y a largo plazo
· Etiología ordinariamente clara
· Dependencia estrecha con modos de vida y factores biográficos
· herencia y constitución como base predisponente.
SYDENHAM afirmó, con gran acierto: "Las enfermedades agudas
parecen ser más biológicas o animales; las crónicas más biográficas o
humanas". (2)

III. Abordaje psicosomático en patologías crónicas
psicosomáticas.
1. El paradigma bio-psico-eco-socio-espiritual implica:
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·

Pluricausalidad del proceso psicosomático
interacción de las variables que originan y mantienen el
proceso
Valoración de la libertad del paciente y
de su buen / mal ejercicio y uso
Los feed-back patógenos o sanadores

2. La aportación actual y específica de este modelo sería:
·
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·
·

prevalencia creciente de las enfermedades crónicas
Los pacientes con pluripatologías: se inician ya Unidades
específicas públicas y privadas
Mejora de la calidad de vida
Ahorro de recursos
Dificultad de aplicación pese a la demostrada eficiencia.

Por tanto, principalmente se pretende que las personas con
enfermedades crónicas, que a menudo experimentan agudizaciones, no vean
afectada su capacidad de cuidar sí mismos y de funcionar normalmente.

IV. psicoterapia en patologías crónicas: características
específicas

.

Objetivos
·

Convertir este colectivo de pacientes (integrado por
individualidades personales) desde su situación de
protagonistas de un "paquete de necesidades" hasta llegar a
poder ofertar, ellos mismos, "un bloque de servicios"
· De especial relevancia el papel de las Asociaciones de pacientes.
· Intervenir con programas de habilidades para la vida, cuyos
elementos principales son el entrenamiento en el manejo de
dinero, organización y manejo de un hogar, habilidades para el
hogar y autocuidado personal, y habilidades interpersonales
relacionadas. El objetivo principal de estos programas es el de
fomentar las aptitudes que favorecen la vida independiente,
fomentando a la par el proceso de rehabilitación y el que los
pacientes puedan permanecer en la comunidad durante
períodos más largos y alcanzar una mejor calidad de vida
Ejemplos de servicios que actúan con correctivos:
·
·

Crecimiento en autonomía personal: autosuficiencia mayor.
Aportación de un estímulo social optimista, propio de una calidad de
vida aceptable/deseable

Ejemplos de servicios aportables, en esta labor psicoterapéutica:



Desarrollo de habilidades sociales que supondrán un
servicio concreto a quienes con ellos conviven.
Capacitación para dispensar:










Instrucción
Cultura
Compañía
Servicios diversos

Desmontar ideas atribucionales erróneas sobre la
propia enfermedad, su evolución, significado de los
síntomas, valor de las limitaciones, etc.
Corregir ideas sobrevaloradas y respuestas reactivas
desproporcionadas.
Liberación de funciones imaginarias positivas
Mejorar el conocimiento del proceso que se padece
para:
Comprender la evolución
Prever complicaciones
Abordaje precoz de las mismas, si se presentan
Dotación de sentido a la vivencia de los síntomas






Reparación de las descompensaciones
del proceso base.
Creación de expectativas.
Mejorar el cumplimiento terapéutico.
Estimulación e incentivo para la aplicación de terapias
complementarias útiles y apropiadas.

V. psicoterapia en patologías crónicas: Aplicación
práctica.
Consisten en un conjunto de estrategias de intervención que
complementan al tratamiento farmacológico, orientándose
fundamentalmente a la mejora del funcionamiento personal y social, fomento
de la calidad de vida y apoyo para la integración comunitaria. Se trata de
evitar al máximo las posibilidades que implican deterioro psicosocial,
marginalidad y/o institucionalización.
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La propia consulta del médico de atención Primaria o
Especialista: psicoterapia de apoyo.
psicoterapia reglada con psicoterapeuta específico desde la
psiquiatría de Enlace o General.
psicoterapia por psicólogo conocedor del proceso.
Grupos de autoayuda o Asociaciones de pacientes específicos.
Formación de los familiares o cuidadores. En este sentido, se
trata de asesorar y apoyar a las familias de las personas con
enfermedades crónicas a que favorezcan su competencia en el
manejo de los problemas que se les planteen e incidir
positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de
sus familiares.
Necesidad de interconsulta.
Contar con Psicoterapeuta principal y colaboradores.

Resulta necesario profundizar en la psicodinamia de estos pacientes:
-

Relación de enfermedades crónicas con la elaboración
de la propia "identidad" y de la "integración de las
figuras parentales".

- Importancia de la "reprogresión" curativa, que describió
Rof Carballo, para tratar de corregir los defectos
generados en esas evoluciones personales deficientes. (3)
La psicoterapia durante un periodo breve es insuficiente para tratar a
un importante porcentaje de pacientes con enfermedades psicosomaticas. En
cambio, según sugieren algunos trabajos, la psicoterapia a largo plazo puede
resultar beneficiosa para este tipo de enfermos.

VI. Aplicación clínica de la psicoterapia en patologías
crónicas
Nos encontramos con un variado elenco de procesos en los que la
psicoterapia es de probada eficacia:
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Patologías autoinmunes: artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistemico
Enfermedades alérgicas
Artrosis
Fibromialgia
ELA (esclerosis lateral amiotrófica)
esclerosis múltiple o en placas
Hipertensión arterial
Diabetes:
- Insulinodependiente
Cardiopatía crónicas:
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia coronaria
- Post infarto
- tipo B
Dolor crónico
fatiga crónica
Cefaleas
hepatitis crónica
patología oncológica
patología digestiva: enfermedad de Crohn, Colitis colágena,
síndrome intestino irritable, Reflujo gastroesofágico (ERGE)
VIH
Síndromes témporo-mandibulares
Trastornos del sueño (SAOS)
patología tiroidea: hiper e hipotiroidismo.
síndrome del suelo pélvico-espástico
Asma. EPOC.
Obesidad
trastorno bipolar
Distimias

VII. Algunas experiencias personales

En el aula de Psicosomática de Almería presentamos, hace unos años,
los resultados de un grupo de diabéticos insulinodependientes que seguimos,
a la vez que muchos de ellos conectaban con Asociaciones de Pacientes. (4)
Funcionó con sesiones grupales. Sus características fueron:
·

Diabetes insulinodependientes, varones y mujeres, entre
18 y 45 años.

Los resultados fueron bastante satisfactorios. Los más ilustrativos:




Intercambio de experiencias y conocimientos
pérdida de temores irracionales
conciencia de la individualidad en las respuestas
metabólicas
reducción de crisis hipoglucémicas
Aumento razonable del número de controles y perfiles
glucémicos




Aportaciones a los asistentes:





Conocimientos de la enfermedad
Bibliografía
Confianza ante la enfermedad
solución de problemas técnicos

Asistencia media (54%):
·
·
·
·

Administrativos
Sociales
Clínicos
etc.

Otros resultados de interés:








Reuniones intergrupales periódicas
Apoyo en los periodos conflictivos por psicopatología y
problemas sociales, familiares, etc.
Experiencia
Es conveniente la autonomía respecto a las
Asociaciones de Diabéticos.
Perspectivas de futuro
Dividir el grupo cuando crezca
Reuniones intergrupales periódicas

Algunos datos de los integrantes:

VIII. Conclusiones
1. El acto médico correctamente vivido es, por sí mismo, acción
psicoterapéutica. Más cuanto más personal sea realizado.
2. En la consulta ambulatoria del médico internista o de A. P. se presenta una
elevada casuística que precisa algo más que una psicoterapia genérica e
inespecífica.
3. La psicoterapia de apoyo y la aplicación de principios básicos
psicoterapéuticos, sacados de la experiencia e ilustración personal resultan
ser las prácticas más frecuentemente realizadas.
4. Entre los médicos de A. P. internistas o especialistas relacionados con la
medicina psicosomática es frecuente el conocimiento y práctica de técnicas
psicoterapéuticas específicas en el tratamiento de sus pacientes.
5. Lo mismo sucede en el ámbito de ciertas especialidades, en las que algunas
patologías crónicas, suponen el mayor grupo de consultantes. Destacan:
Aparato Digestivo, Cardiología, Ginecología, Dermatología y Reumatología.
6. Es necesario dedicar tiempo y esfuerzo a la formación en psicoterapia.

7. El adiestramiento en psicoterapia Médica por parte del Internista,
Especialista y Médico de Familia aboca, sin duda, en una mayor eficiencia
terapéutica, en una mejor calidad de vida del paciente, en un más
satisfactorio ejercicio profesional y en un ahorro de recursos.
8. Pensamos que la SEMP y otras Sociedades Científicas similares son medio
y cauce para la formación en psicoterapia Médica de los médicos.
9. Sin entrar ahora en la problemática que comporta, es preciso trabajar y
definir el papel del psicólogo en la práctica y enseñanza de la psicoterapia,
aplicada a estos procesos, aunando razonablemente las posturas extremas
que se puedan producir en un debate socio-profesional partidista y
apasionado.
10. Todo lo expuesto viene siendo objeto de estudio e investigación en el
ámbito de la Sociedad Andaluza de medicina psicosomática, mediante el
desarrollo de Sesiones de formación permanente y de cursos monográficos
dirigidos a colectivos profesionales sanitarios, ilusionados con un
esperanzador resultado y del encauzamiento de tareas investigadoras,
especialmente en la patología dolorosa, procesos cognitivos, TCA,
hipertensión arterial, diabetes, depresión y trastornos de ansiedad.

Bibliografía:
1. Ponencia Congreso Interpsiquis 2006
2. Laín, P. 1950. "Introducción histórica al estudio de la Patología
Psicosomática". Madrid. Paz Montalvo
3. "El hombre como encuentro". Rof Carballo. 1973. Alfaguara. Madrid
4. grupo "Diabetes y Psicosomática" de Sevilla

Manuel Alvarez Romero. Medicina Interna. Director del Centro Médico
psicosomático. Sevilla
Mª Antonia Regaña Jiménez. Psicóloga.
Raquel Ramírez Parrondo ­ Médico de Familia. Médico Psicoterapeuta. Madrid
Auxiliadora Chávarri Pérez ­ Psicóloga
Ana Moreno Gómez - Psicóloga
Núm. Referencia: 1104558946
Código: 18cof143961

Sevilla, 1 de Enero de 2009