Aspectos psicosociales de la menopausia.

Aspectos psicosociales de la menopausia.

Mercedes Díaz Rodríguez.

Profesora Titular de escuela Universitaria. Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Cádiz

PALABRAS CLAVE: menopausia, depresión, ansiedad, Trastornos psicológicos.

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[otros artículos] [17/2/2002]


Resumen

Hasta hace sólo algunas décadas, las mujeres veían la menoausia como un hecho natural y biológico que reconocían y manejaban gracias a un sistema de autocuidados construido culturalmente. En la actualidad muchos profesionales de la salud y, consecuentemente, los medios de comunicación han elaborado un discurso que se difunde permanentemente, según el cual la menopausia es un proceso patológico, lleno de riesgos para las mujeres y por tanto, susceptible de tratamiento.

El mensaje que se difunde es que la menopausia conlleva un incremento de riesgo para numerosas enfermedades y, por tanto, un descenso en la calidad de vida de las mujeres. Cuando se analizan las palabras utilizadas en los textos de medicina para describir esta etapa fisiológica, encontramos términos comno atrofia, déficit, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, depresión, pérdida, final; estos textos recogen una amplia desvalorización cultural de las mujeres en esta etapa de la vida, siendo éstas una de las características más desafortunadas de la medicina actual.

Es particularmente difícil distinguir los efectos de la edad de los derivados de la menopausia, y sólo tenemos evidencia de que el descenso de los estrógenos se asocia con tres fenómenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa ósea.

El resto de problemas que se mencionan como consecuencia de la menopausia no son específicos de ella y están más relacionados con factores psicológicos y socioculturales.

Y aunque se ha producido un notable incremento de investigaciones centradas en el análisis de los problemas asociados al estado climatérico y menopáusico de la mujer, son bastantes pocos los estudios que incluyen una valoración adecuada de los aspectos psicosociales.

En virtud de lo expuesto, cabe decir que habría que profundizar bastante en el análisis de los trastornos psicológicos reales derivados directamente o indirectamente del cese de la función ovárica y de aquellos asociados a otros factores coincidentes con esta etapa vital, así como a factores ligados a la propia historia personal.

Introducción

Hasta hace sólo algunas décadas, las mujeres veían la menopausia como un hecho natural y biológico que reconocían y manejaban gracias a un sistema de autocuidados construido culturalmente. En la actualidad muchos profesionales de la salud y, consecuentemente, los medios de comunicación han elaborado un discurso que se difunde permanentemente, según el cual la menopausia es un proceso patológico, lleno de riesgos para las mujeres y por tanto, susceptible de tratamiento. Citaremos sólo tres ejemplos:

- El primero de una fuente profesional : en su libro “Menopausia y Salud Mental” el Dr. De la Gándara dice: “. . en esta época de la vida de suyo peligrosa” (pág. 9); “la menopausia se ha convertido hoy en un problema sanitario público indudablemente” (pág. 25).
- El segundo procedente de una revista de divulgación médica, Jano, donde se señala que “la disminución de estrógenos asociados a la menopausia comporta la aparición de una serie de síntomas físicos y psíquicos, que van a dañar sensiblemente la calidad de vida de la mujer”.
- El tercer ejemplo procede de una fuente lega, el diario EL PAIS, donde se destaca que “sólo el 20% de las andaluzas con menopausia van al médico. . . hoy se sabe que yendo al ginecólogo con regularidad y siguiendo un tratamiento las mujeres pueden abordar el último tercio de su vida con calidad”.

El mensaje que se difunde es que la menopausia conlleva un incremento de riesgo para numerosas enfermedades y, por tanto, un descenso en la calidad de vida de las mujeres Cuando se analizan las palabras utilizadas en los textos de medicina para describir esta etapa fisiológica, encontramos términos como atrofia, déficit, ansiedad, irritabilidad, nerviosismo, depresión, pérdida, final; estso textos recogen una amplia desvalorización cultural de las mujeres mayores, siendo éstas una de las características más desafortunadas de la medicina actual.

Todo ello supone una medicalización progresiva, descrita ésta como el proceso por el cual un fenómeno en principio normal es crecientemente tomado bajo la competencia de la profesión médica y ello está creando una dependencia cada vez mayor de las mujeres en esta etapa de la vida.

Es particularmente difícil distinguir los efectos de la edad de los derivados de la menopausia, y solo tenemos evidencia de que el descenso de los estrógenos se asocia con tres fenómenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa ósea. Sowers MR, La Pieta MT 1995.

El resto de problemas que se mencionan como consecuencia de la menopausia no son específicos de ella y tienen un origen psicológico o sociocultural.

Las consideraciones que suelen hacerse sobre la esfera psicológica y emocional de la mujer durante la menopausia y el climaterio no siempre tienen una base real, contrastada, sino que muchas veces proceden de creencias y afirmaciones erróneas que se han ido asumiendo como verdaderas. Entre tales creencias las más extendidas son las siguientes:

- Todas las mujeres en la menopausia están angustiadas.
- Es normal estar deprimida en la menopausia
- Con la menopausia se acaba la capacidad de disfrutar del sexo (en el modelo sexual de nuestra sociedad se sigue asociando sexualidad con reproducción).
- Cuando se llega a esta edad, ya no eres apetecible sexualmente.
- Es normal estar irritable, tensa, dolorida.
- Con la menopausia te sientes vacía, como si ya lo hubieras vivido todo.

Son creencias falsas, conceptos infundados pero todavía muy extendidos, que son asumidos como auténticos; generadores de expectativas negativas, nada reales, de esta etapa de la vida de mujer, que contribuyen –junto a otros factores- a la génesis de trastornos emocionales negativos que nada tienen que ver con un déficit de las hormonas estrogénicas. .

Si ha ello le añadimos –según el informe realizado por el Gabinete de Estudios Sociológicos, 1996- que el grado de información de la mujer española sobre todos los aspectos que rodean al climaterio y la menopausia no es bueno –uno de cada cuatro ginecólogos consultados piensan que la información de la mujer al respecto es mala-.

Y aunque se ha producido un notable incremento de investigaciones centradas en el análisis de los problemas asociados al estado climatérico y menopáusico de la mujer, son bastantes pocos los estudios que incluyen una valoración adecuada de los aspectos psicosociales:

- Según la base de datos internacionales, de los estudios sobre climaterio realizados hasta 1990, sólo el 15% .

- Von-Sydow y Reimer, en una revisión de estudios médicos y psicológicos publicados desde 1988 hasta 1992, acerca de los aspectos psicosomáticos de la menopausia, encuentran que más de 1. 000 estudios están realizados sobre aspectos médicos/ginecológicos y especialmente sobre terapia hormonal sustitutiva, mientras que los aspectos psicológicos han sido olvidados en alrededor del 90% de estas publicaciones.

En virtud de lo expuesto, cabe decir que habría que profundizar bastante en el análisis de los trastornos pscológicos reales derivados directamente ó indirectamente del cese de la función ovárica y de aquellos asociados a otros factores coincidentes con esta etapa vital (estrés laboral, síndrome del nido vacío, deterioro físico) así como a factores ligados a la propia historia personal (acontecimientos estresantes vitales, depresiones y trastornos de ansiedad previos, conflictos de pareja. . . ).

La menopausia: una etapa más de la vida

Ante todo, hay que partir del hecho de que la menopausia no es ninguna enfermedad, sino una etapa más de la vida. Y como ocurre con todas las cosas que nos acontecen, una valoración positiva o negativa depende en gran medida de nuestra interpretación –mediada en gran parte por factores sociales-.

Es lógico que la disminución de los potenciales físicos (la merma de la capacidad reproductiva, la menor tersura de la piel, la respuesta a veces no tan rápida en el terreno sexual. . . . ) afecten la autoevaluación personal. Pero esto ocurre en una sociedad competitiva como la nuestra, que, además, sobrevalora la juventud en detrimento de otras edades y cuyo estilo educativo no enseña a aceptar los cambios evolutivos desde una óptica positiva sino asociándolos a una idea de pérdida.

Lógicamente, además de estas variables socioculturales, existen variables personales de gran importancia que explican la variabilidad –en cuanto a la presentación de síntomas psicológicos en la menopausia- entre unas mujeres y otras. Así, por ejemplo, la pérdida de la capacidad reproductora es considerada por algunas mujeres como algo negativo, mientras que para otras supone una liberación de las molestias propias de la menstruación, además de la posibilidad de prescindir de los medios anticonceptivos habituales. Hay mujeres que parecen centrar la atención prioritariamente en las pérdidas, en los aspectos negativos, pero también hay mujeres orgullosas de su madurez, que se sienten satisfechas de su evolución, de sus capacidades, del reconocimientos del que están siendo objeto por su labor. . . . Como es obvio, estas mujeres consideran que se trata de una de las etapas más gratificantes de su vida, ya que la serenidad, el conocimiento y la madurez que poseen les permiten apreciar en mayor medida las cosas que tienen y ocurren a su alrededor, muchas veces infravaloradas en la juventud.

En este punto me gustara integrar el excesivo reduccionismo biológico de la medicina –anteriormente señalado - como un factor de gran influencia en la concepción que la mujer tiene de esta etapa de la vida. En este sentido la menopausia, definida como cese de la menstruación, se convierte en causa de todas las manifestaciones que tienen lugar en esta etapa de la vida. Como señala Wear en una revisión realizada sobre la concepción médica de la menopausia, ésta se asocia con un acontecimiento médico negativo en la vida de las mujeres y con palabras tales como “pérdida, final, inestabilidad, atrofia, disminución de tamaño, ansiedad, irritabilidad, depresión”. .

En una revisión reciente realizada por De la Gándara, 1994, se presenta un listado de síntomas psíquicos que diferentes autores han atribuido a la menopausia. La importancia de ello estriba en la influencia que los médicos pueden ejercer en la construcción de los síntomas climatéricos, condicionando a las mujeres al preguntar y catalogar sobre determinados síntomas y tratando éstos como derivados exclusivamente de aspectos orgánicos.

A todo ello hay que añadir que los estereotipos negativos están más extendidos entre los hombres que entre las mujeres. Según diferentes estudios realizados en EEUU y paises europeos (Avis NE; Mckinlay SM, 1991; Groeneveld FPMJ; Bareman FP; Barenstein R; Dokter HJ; Drogendijk AC; Hoes AW, 1993), las actitudes y expectativas de las mujeres ante la menopausia son bastante buenas y mejoran cuando llega la misma, produciéndose mayoritariamente un cambio hacia posiciones más positivas o neutrales.

En una encuesta realizada por el Instituto Vasco de la Mujer en 1993, el 80% de las mujeres consideraban la menopausia como una etapa de cambios y sólo un 3% como una enfermedad. Tanto en esta encuesta como en estudios realizados en otros países se ha visto que la educación y el trabajo remunerado se asocian con actitudes más positivas.

Alteraciones psicológicas de la menopausia

Según el estudio realizado por Toledo I, García JL (1991) más del 50% de las mujeres, por ellos valorados, presentaron alteraciones del estado de ánimo y alrededor de un 25% de las mismas, de un modo intenso. Los datos aportados recientemente por Hurtado F, Ull N, Poveda C, Rubio c y Donat F, 1998) muestran un idéntico porcentaje, sumando todos los trastornos que comportan trastornos del estado de ánimo, pero en cuanto a intensidad sólo un 7% manifestó una intensidad grave.

Los síntomas psicológicos descritos suelen ser variados y diferentes para cada mujer, siendo los más frecuentes según los diversos autores consultados (Vilaseca A , Cuencas r, Margarit M, Creus B, Cuencas C, Iglesias L, 1993; Huerta R, Mena A, Malacara JM, De León JD, 1995; Hunter MS, Liao KL, 1995; Von-Muhlen DG, Kritz. -Silvertsein D, Barrett-Connor E, 1995; Akamatsu T, Ohtsuki K, et al. 1996; parra L, 1996; MacLennan AH, Henry D, Hill S, Moore V, 1997): el cansancio excesivo, la irritabilidad, depresión, tensión, ansiedad y trastornos del sueño.

El hipoestronismo se considera el factor central de los cambios que se producen tanto en la perimenopausia como en la menopausia, pero sólo los síntomas vasomotores, la osteoporosis, la sequedad y la atrofia vaginal –que puede llevar a dispareunia- (Villoria M, Farré JM y Manubens M, 1992) han sido correlacionados con el cambio hormonal y, entre todos los síntomas emocionales, ha sido el insomnio el único que correlaciona con el déficit estrogénico (Hall EV van, Verdel M y Velden K, 1992). Posteriormente Hauser (1996), basándose en una amplia revisión de estudios epidemiológicos, llega a la conclusión de que sólo los sofocos y la atrofia vaginal son síntomas específicos de la menopausia, mientras que la larga lista de síntomas psicológicos no tienen demostrada causa-efecto con la disminución hormonal. Es posible que tanto los síntomas somáticos como los psicológicos, están más relacionados con factores de la propia personalidad, sociales y culturales.

¿Por qué un 50% de las mujeres que pasan por esta etapa tienen trastornos emocionales? ¿ De qué dependen si no correlacionan con un déficit hormonal estrogénico?

Para poder responder a estas preguntas no debemos olvidar que en esta etapa de la vida la mujer tiene que enfrentarse a una serie de situaciones de gran importancia, generadoras de estrés:

- Logros personales: éxito o fracaso en los objetivos propuestos.

- Calidad de la relación de pareja: nivel de satisfacción en la comunicación, en las relaciones afectivas y sexuales.

- Responsabilidades: estrés laboral, cuidado de personas ancianas, problemas con los hijos.

- Estado físico: salud general.
- Apariencia física: aparición de arrugas, flacidez, obesidad, . . .

- Estado psicológico: recursos o habilidades con los que cuenta cada persona para afrontar sus necesidades y acontecimientos estresantes, situación psicopatológica previa, características derivadas de la propia personalidad capacidad para tomar decisiones o solucionar conflictos

- Acontecimientos estresantes vitales: muerte de algún familiar

- Apoyo social: el sistema de apoyo social ejerce un papel muy importante en la amortiguación del estrés. Sujetos con redes de apoyo más amplias tienden a experimentar menos trastornos físicos y psicológicos (Cohen S, Wills TA, 1985).

- Nivel social: al parecer las mujeres con bajo nivel socioeconómico, casada, con hijos, que no trabaja fuera de casa, experimentan con mayor frecuencia e intensidad los síntomas asociados al climaterio y a la menopausia. Las mujeres que experimentan menos síntomas son las solteras y las casadas sin hijos.

Así pues, el estado emocional de la mujer menopáusica depende del resultado de la interacción de todos estos factores, y, aunque se trate de una generalización, en base a tales datos, podría establecerse el prototipo de mujer que presenta más riesgos de alteraciones psicológicas en la etapa menopáusica: una mujer de bajo nivel socioeconómico, casada, con hijos, que no trabaja fuera de casa, que tiene problemas de pareja, con antecedentes psicopatológicos, mala salud y responsabilidades extras (por ejemplo, el cuidado de personas ancianas o incapacitadas) y que cuenta con pobres estrategias de afrontamiento y de autocontrol de la ansiedad. Esta tesis se ve apoyada por los datos de la investigación realizada por Hurtado F (1998) en la que se observa que un 38% de las mujeres evaluadas presentan un nivel moderado-alto de estrés durante los últimos doce meses y un 64% escasa o nula facilidad para tomar decisiones y si a eso le añadimos que sólo el 15% disponía de un alto apoyo social, podemos concluir que tenían predisposición para padecer trastornos de tipo psicológico y sexual.

Si se dan estas condiciones y a ello se suma una atribución negativa al hecho de tener menopausia, es probable que se presenten síntomas emocionales, entre los cuales cabe destacar los siguientes:

- sensación de falta de energía, cansancio fácil.
- Falta de ilusiones, tristeza al pensar en el futuro.
- Anhedonia, es decir, falta de disfrute en las actividades habituales.
- Estado de ánimo lábil, variable, con paso fácil de la alegría a la tristeza.
- irritabilidad, impaciencia.
- Tensión, dolores musculares en todo el cuerpo, cefaleas.
- aprensión ante los síntomas físicos, temor a enfermedades importantes.
- Bajo deseo sexual, muchas veces propiciado por la sequedad vaginal.
- Problemas para dormir, insomnio.
- Alteraciones del apetito, ya sea un incremento del deseo o bien una disminución.

Ahora bien, debe insistirse en que no todas las mujeres presentan una sintomatología emocional característica en la menopausia y tampoco las mujeres que sí presentan molestias sufren todas y cada una de las citadas alteraciones.

Así pues, se hace bastante difícil establecer un cuadro clínico que caracterice y defina la sintomatología del síndrome climatérico, pudiendo apreciarse sintomatología completamente distinta en dos mujeres. Por otro lado, tampoco se distingue con claridad cuales son síntomas propios del climaterio y cuáles no.

Indicaciones terapéuticas

La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, progestágenos y/o andrógenos tanto solos como combinados y tanto en forma oral como en parche para efectos generales y en óvulos vaginales para efecto local, ha sido usada desde hace 50 años para el tratamiento de los diferentes síntomas de la menopausia, no escapando a esta consideración tanto los psicológicos como los sexuales (Hilditch JR, et al. 1996; MacLennan AH, 1997). Ahora bien, hoy por hoy existe una considerable inconsistencia en los resultados de los diferentes estudios tanto sobre las consecuencias psicológicas y sexuales de la menopausia como sobre su tratamiento (Pearce J, Hawton K, Blake F; 1995; Pearce J, Hawton K, Blake F, 1997). .

Parece ser más marcada la mejoría de los síntomas psicológicos, usando terapia hormonal sustitutiva en la menopausia quirúrgica que en la natural, donde los resultados son tan variables que en algunos estudios son peores que para el grupo placebo, por lo que su uso debería ser cuestionado. En este sentido, Akamatsu y cols (1996) realizaron un estudio sobre 150 mujeres con síntomas de menopausia y encontraron que una cuarta parte tenían síntomas psicológicos, se utilizó terapia hormonal sustitutiva para su tratamiento que no fue efectiva en el 63, 2% de los casos, pero cuando se combinó con fármacos psicotropos se apreció una mejoría significativa.

En cambio, los resultados son más consistentes sobre la efectividad de la terapia hormonal sustitutiva para los síntomas sexuales, sobre todo para la sequedad vaginal y dolor en el coito.

En virtud de lo expuesto anteriormente, el tratamiento de las alteraciones emocionales que pueden coincidir o agravarse con la menopausia depende de los factores identificados como causas directas o indirectas de tales problemas.

El tratamiento hormonal sustitutivo mejora los síntomas concretos que se derivan de su déficit: los sofocos, las irregularidades menstruales perimenopáusicas y la sequedad vaginal.

Si estos síntomas, secundariamente provocan ansiedad y malestar, así como dolor durante las relaciones sexuales, es probable que su desaparición también comporte una mejoría de esas consecuencias. .

Sin embargo, si existe una psicopatología concreta, una depresión o un trastorno por crisis de angustia.

Aunque el alivio de los síntomas debidos al déficit estrogénico contribuye a un mejor estado general, las condiciones psicopatológicas no varían mientras no sean tratadas con antidepresivos o ansiolíticos y/o con una terapia psicológica adecuada.

Además la mejora de la capacidad de la mujer para afrontar adecuadamente el estrés y mejorar su autocontrol emocional repercutirá en una mejor adaptación a esta etapa y en una menor presencia de sintomatología.

Así pues, aunque los síntomas se mezclen y se potencien mutuamente, ante la coincidencia de una sintomatología por déficit de estrógenos y un cuadro psicopatológico, es preciso proceder al tratamiento de ambos tipos de manifestaciones. Por ello, el ginecólogo determina la necesidad de la administración de estrógenos en cada caso particular, evaluando la situación global de su paciente y la interrelación de los múltiples factores involucrados en la génesis de las molestias.

Aparte de estas medidas de atención secundaria, creemos de enorme importancia establecer medidas de promoción y prevención de la salud, entre las que proponemos las siguientes:

A. Actividades de promoción de la salud

- Actividades de educación para la salud: dado que la información secuencial y precisa funciona como estrategia de afrontamiento ante el estrés y la enfermedad (Durá E, Ibáñez E, 1990; Jones JB, 1997), proporcionar información mediante actividades de grupo con charlas-coloquio, para entender los hechos biológicos del climaterio, los síntomas específicos y probables, análisis de las actitudes sociales y desmitificación de los símbolos culturales.

- Actividades de promoción de la salud psíquica y sexual:

El patrón de afrontamiento o tipo de estrategia de que disponga la mujer para hacer frente a la aparición de los síntomas, el grado de eficacia intrínseca de dichas estrategias, la habilidad y constancia con que las maneje, el grado de control subjetivo que le confieren dichas estrategias y la adecuación de su uso .

Mediante talleres prácticos se pueden desarrollar habilidades de afrontamiento ante el estrés, habilidades sociales y habilidades para la vida de pareja.

B. Actividades preventivas y de mejora del estado de salud psicológico y sexual

- Valoración del estado general

- prevención de problemas sexológicos: dado que la sexualidad en nuestra cultura y entorno está plagada de mitos y la mayor parte de lapoblación ha recibido una información sesgada y desajustada de la sexualidad, que en parte es responsable de la aparición y mantenimiento de los trastornos sexuales, se puede prevenir y, en su caso, solucionar el trastorno, dando una información adecuada a cada mujer, exenta de prejuicios sociales, culturales y morales.
Prevención de problemas psicológicos:

Actualmente se tiende a considerar que los factores psicológicos, producto de la historia individual de cada persona, influyen tanto en el proceso del enfermar humano como en la prevención de los trastornos y enfermedades y, por consiguiente, en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud.

Se puede prevenir mediante educaciónsanitaria, aplicación de técnicas cognitivas y de modificación de conducta, para eliminar condiuctas desadaptativas y desarrolar estilos de vida saludables.