El síndrome de Diogénes: a propósito de dos casos.

El síndrome de Diogénes: a propósito de dos casos.

Dolores Saiz; Marta del Carmen Lozano García; Fernando Burguillo; Carlota Botillo.

Servicio de Psiquiatría
Fundación Jiménez Díaz. Madrid

PALABRAS CLAVE: demencia, Abandono, Diogenes, 3ª edad.

[11/2/2003]


Resumen

El aumento de la esperanza de vida en países desarrollados está condicionando "nuevas" patologías o aumentando la incidencia de otras patologías descritas anteriormente en los pacientes de la tercera edad. Así los problemas de negligencia del autocuidado están cobrando cada vez más interés en nuestra sociedad, por el posible aumento de su prevalencia y sus repercusiones sanitarias. Son frecuentes las apariciones en prensa y televisión de casos de ancianos que mueren en sus domicilios en estas condiciones o que son recogidos por sistemas de urgencia alertados por vecinos o familiares. Incluso en el cine nacional de los últimos años también se representa esta realidad sanitaria y social. La aparición de varios casos en los últimos meses motiva esta revisión del síndrome de Diógenes y evaluación de su situación actual.

El problema del abandono de los ancianos. situación actual.

El aumento de la esperanza de vida en países desarrollados está condicionando “nuevas” patologías o aumentando la incidencia de otras patologías descritas anteriormente en los pacientes de la tercera edad. Así los problemas de negligencia del autocuidado están cobrando cada vez más interés en nuestra sociedad, por el posible aumento de su prevalencia y sus repercusiones sanitarias. Son frecuentes las apariciones en prensa y televisión de casos de ancianos que mueren en sus domicilios en estas condiciones o que son recogidos por sistemas de urgencia alertados por vecinos o familiares. Incluso en el cine nacional de los últimos años también se representa esta realidad sanitaria y social.
La aparición de varios casos en los últimos meses motiva esta revisión del síndrome de Diógenes y evaluación de su situación actual.

Diógenes de Sinope

Diógenes de Sinope, filósofo griego del siglo IV ajc pasó a la historia como el pensador fundamental de la escuela de los cínicos. Se le representa siempre viviendo dentro de un tonel, circunstancia que expresa gráficamente su ideología que despreciaba todos los bienes materiales y pretendía ajustar la existencia al mínimo vital. Se burlaba de los políticos a los que definía como “siervos del pueblo”.

síndrome de Diógenes

1. Definición

El síndrome de Diógenes, que no coincide exactamente con la forma de vida del filósofo, consiste en un extremo abandono del autocuidado, (tanto la higiene como la alimentación y la salud) que acontece en personas que se aislan de su medio, no salen de su domicilio y rechazan cualquier tipo de ayuda externa. Estos sujetos están muy preocupados por una ruina económica no real, por lo que acumulan basuras y viven en una situación de miseria material absoluta. Es característica la nula conciencia de enfermedad que dificulta cualquier tipo de intervención(1. )

2. Etiología

No está claramente definida. Algunos autores destacan la interrelación de rasgos de personalidad previos, factores estresantes propios de edad avanzada y soledad.

3. epidemiología

Resulta difícil estimar la prevalencia de este trastorno por su propia naturaleza, además no existen estudios rigurosos actualizados. Se considera que, en España suponen un 1, 7/1000 de los ingresos en personas mayores de 65 años y unos 1200 nuevos ingresos/año (2. ) Entre ellos más de la mitad padecen un trastorno mental sobre todo demencias, esquizofrenia, trastorno de personalidad, depresión. . . Afecta fundamentalmente a ancianos que viven solos aunque puede incidir en cualquier grupo de edad (en personas más jóvenes suele coexistir un trastorno mental. )

Es necesario el estudio más riguroso de estos casos, en cuanto a prevalencia, incidencia, mortalidad y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y somáticos. Las publicaciones actuales recogen generalmente un solo caso ( o un número muy reducido de ellos. )

4. Complicaciones

Las complicaciones del síndrome son fundamentalmente médicas: desnutrición y deshidratación. El grado de negligencia del autocuidado puede llegar a terminar con la vida del paciente en su domicilio aunque no existan estudios recientes sobre los datos de mortalidad.

5. tratamiento

El tratamiento abarca distintas áreas. En primer lugar el ingreso en un hospital general donde se suministran cuidados médicos básicos de alimentación e higiene y se recupera el estado físico saludable. Es importante descartar patología psiquiátrica y, si existe, tratarla adecuadamente. Por último es necesario en muchos casos el apoyo por parte de servicios sociales, y la institucionalización de algunos pacientes.

Estudios actuales. Variables implicadas en el síndrome de Diógenes

El autoabandono (como variable independiente, estudiada aparte de los otros criterios que conforman el síndrome de Diógenes en su definición clásica), sí se ha definido como factor que aumenta la mortalidad en pacientes de la tercera edad (3. ) También se ha demostrado que la depresión y el déficit cognitivo aumentan las conductas de negligencia del autocuidado en ancianos(4, 5. ) Algunos estudios definen además esta conducta como parte de la clínica de demencia frontotemporal (6. ) Muchos estudios analizan la autonegligencia y el abuso conjuntamente como formas de maltrato a la tercera edad y factor que aumenta la mortalidad (7).

Existen estudios recientes relacionando la miseria y suciedad extrema como condiciones de vida, con enfermedades psíquicas y somáticas. Se encontró una relación significativa que en el caso de los trastornos mentales no se asoció con un grupo concreto de edad avanzada (4. ) La importancia de todas estas investigaciones está en relación con el diagnóstico para actuar de forma preventiva en este grupo de población (mejorando condiciones de higiene y salud), y aumentando así la calidad de vida y quizá también la esperanza de vida.

Algunas de las características del síndrome de Diógenes como el abandono del autocuidado y el aislamiento social y diagnósticos frecuentemente relacionados de déficit cognitivo y depresión, se han identificado como factores de riesgo para el abuso de sustancias en personas de la tercera edad. El alcoholismo, sobre todo, puede manifestarse en este grupo de edad como abandono del autocuidado (8. )

Casos clínicos

La revisión se plantea a propósito de dos casos clínicos:

CASO 1

Varón de 68 años que acude a urgencias desnutrido y deshidratado , trasladado en contra de su voluntad. Su familia se encarga de traerlo cuando lo encuentra en su domicilio desaseado y caquéctico, acumulando basuras.
Según refiere su hermana el paciente presenta rasgos de personalidad premórbidos extraños. Lo definen como huraño, bohemio y aislado socialmente. A partir de 1990, coincidiendo con la muerte de su madre y una jubilación anticipada, el paciente se desadapta cada vez más. Desde junio de 2001, a partir de un problema de fontanería con la comunidad de vecinos, comienza a mostrarse suspicaz. Piensa que los vecinos quieren perjudicarle, está convencido de que le oyen a través de las paredes de su casa. Deja de salir a la calle, no se asea, apenas se alimenta y disminuye el consumo de alcohol que ingería habitualmente.

Llegan a cortar la luz y el agua por impago de las facturas, situación en que lo encuentra la familia el día del ingreso. Por las noches oye voces y muchas veces se asusta y telefonea de madrugada a su hermana. Exploración física: importante deshidratación y caquexia. temblor distal sin focalidad neurológica. Sin otros hallazgos. Analítica en urgencias: anemia normocítica, alcalosis mixta. Exploración psicopatológica en urgencias: consciente y orientado. lúcido, colaborador. Ánimo depresivo, poco reactivo. apatía, anhedonia y negligencia del autocuidado. Ambivalente, discurso coherente. Tiene buen contacto afectivo, pero su mirada es suspicaz e impresiona de ocultar información. Reconoce posibles alucinaciones auditivas. Acepta seguir el tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES:

MÉDICOS:

Cirugías de hernia inguinal y por fractura de clavícula hace 4 años. Infecciones urinarias de repetición. Hernia de hiato. Dos traumatismos craneoencefálicos: el primero un accidente a los 12 años sin pérdida de conocimiento y el segundo consecuencia de una agresión en la calle en 1998.
Hábitos tóxicos: fuma dos paquetes de tabaco al día. No aparecen otros factores de riesgo cardiovascular. Bebedor importante desde la juventud aunque es incapaz de cuantificar el consumo (no hay evidencia clínica de afectación orgánica como consecuencia del etanol).

PSIQUIÁTRICOS:

“Depresiones” desde la juventud. Un ingreso psiquiátrico no documentado en el hospital Provincial de Madrid por depresión a los 21 años. Sin seguimiento ni tratamiento psiquiátrico en el momento en que llega al hospital.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Primo lejano alcohólico, suicidio consumado. Primo hermano también alcohólico, falleció de forma accidental.

EVOLUCIÓN:

En estas circunstancias se decide ingreso en unidad de agudos de psiquiatría con el diagnóstico diferencial entre trastorno de personalidad esquizotípico , episodio depresivo con síntomas psicóticos vs trastorno mental orgánico. Se instaura tratamiento con: ácido fólico 1comprimido/día, Vitamina B12-B6-B1 1 comprimido/día, Citalopram 20 mg/día, olanzapina 2, 5 mg/día, Propranolol en dosis ascendentes hasta 160 mg/día, lormetazepam 2 mg si insomnio, Clonazepam 1mg/día. Mejora el ánimo depresivo, la apatía, la hiporreactividad y la autonegligencia del cuidado. El paciente critica las ideas autorreferenciales.
En interconsulta a neurología por temblor distal en MMSS desde hace unos 5 años se objetiva temblor postural y cinético rápido en MMSS, cefálico, lingual y de la voz, y leve en MMII. Se diagnostica temblor postural y se instaura tratamiento con propanolol hasta 160 mg/día, a pesar de lo cual el temblor apenas mejora.

En el momento actual, en la exploración psicopatológica del paciente destaca la colaboración, se encuentra consciente y orientado en las tres esferas. Aspecto cuidado, aseado. temblor distal importante. bradicinesia. Eutímico con adecuada reactividad emocional y ansiedad flotante. Latencia en la respuesta, aunque una vez que comienza a hablar es difícil interrumpirle.

lenguaje tangencial y circunstancial, muy prolijo con dificultades para retomar la idea inicial; vago, impreciso. ecolalia, reiteración, abuso de ciertas “muletillas”, perseveraciones. Es capaz de nominar y designar. Comprende órdenes sencillas. No apraxias ideomotoras ni agnosia. Alteración importante de las funciones visoespaciales. Contenido del discurso centrado en el pasado, aporta exceso de detalles, fechas y nombres. Dificultades para el pensamiento abstracto (interpretación de refranes o frases hechas. ) Fallos en la atención y concentración prolongadas.

En el momento actual no aparecen alteraciones de la percepción, ideación delirante o trastornos del pensamiento. No auto ni heteroagresividad. desinhibición en las relaciones sociales. apetito y sueño normales con el tratamiento. Aceptable conciencia de enfermedad psiquiátrica. memoria a corto plazo preservada, sobre todo la automática. Conserva la memoria remota, comete fallos en la evocación. En la semántica son adecuados sus conocimientos generales y automatismos verbales pero presenta poca fluencia verbal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

. Hemograma y bioquímica: Anemia normocítica que ha mejorado con la adecuada nutrición. Velocidad de sedimentación 29mm.
. Hormonas tiroideas: hipotiroidismo asintomático (TSH: 4, 67; T4:0, 9; T3:2, 86)
. LCR: normal
. TAC : Lesiones hipodensas en ambos lóbulos frontales. En el derecho la lesión es mayor y de aspecto cavitado.
. RMN: Atrofia subcortical y anomalías en sustancia blanca frontal. Lesión quística en el lado derecho.
. SPECT cerebral: Hipoperfusión en el área frontal prerrolándica derecha y región anterior derecha.
. Evaluación neuropsicológica (Trail Making Test forma A, Test de Wisconsin, figura compleja de Rey, Test de retención visual de Benton, batería nuropsicológica de Barcelona, test de Boston). Confirma los datos de la exploración. deterioro cognitivo de características subcorticales.
. Electromiograma: polineuropatía sensitivo-motora en extremidades inferiores de intensidad moderada.
. Proteinograma normal, ácido fólico y vitamina b12 normal.
. Serología VIH negativa; RPR negativo; Ig G para ENTEROVIRUS ECHO-Coxackie negativo.
. Tinción para micobacterias negativa. Cultivo para micobacterias negativo.
. Anticuerpos IgG positivos para rubeola, herpes simple I y II, Herpes varicela. zóster, sarampión y paperas.
. Anticuerpos anticélúlas parietales positivos 1/80 (resto de autoanticuerpos negativos), sin significado específico.

juicio CLINICO:

- deterioro cognitivo subcortical.
- Leucoencefalopatía frontal a filiar.
- Polineuropatía sensitivo-motora en extremedidades inferiores con intensidad leve-moderada.

CASO 2

En este caso se remite a madre e hija para valoración por autoabandono, condiciones de vida de miseria extrema, acumulación de basuras en el domicilio con negativa para obtener ayuda por parte de los vecinos. La paciente, mujer de 23 años presenta retraso mental severo que nunca ha sido valorado ni tratado. Es incapaz de cuidar de sí misma (alimentación, higiene , salud). A la exploración, en urgencias la paciente se encuentra inhibida y aterrorizada, apenas mantiene contacto ocular cuando se intenta comunicar con ella. ansiedad importante. No tiene lenguaje espontáneo, y contesta sólo a ciertas preguntas (las que hacen referencia a conceptos muy simples como su nombre, o relacionadas con instintos: hambre, sueño, frío. . . ) con una o dos palabras. No es capaz de construir frases completas.

Falta de habilidades mínimas para el contacto social. Difícil la exploración, no impresiona de tener síntomas psicóticos o ideación autolítica. No presenta heteroagresividad. Impresiona de retraso mental grave. Nula conciencia de enfermedad ni de la situación en la que se encuentra.

La madre impresiona de trastorno delirante crónico pero capaz de valerse por sí misma por lo que se decide ingreso de la hija en unidad de agudos.

Biografía

Es la menor de dos hermanos. Estuvo escolarizda hasta los 12 años, a los 6 la enviaron a un centro de educación especial por dificultades en el aprendizaje. Los padres se separaron cuando contaba 12 años y desde entonces ha perdido el contacto con el padre.

EVOLUCIÓN

Durante el ingreso permaneció poco comunicativa, contestado con monosílabos a las preguntas sencillas y directas que se le hacían.
JC: retraso mental.
TTO: no preciso tratamiento psicofarmacológico.

Conclusiones

La observación en la práctica habitual de un aumento de casos de síndrome de Diógenes replantea el problema sanitario y social de los ancianos y los enfermos mentales. La presentación de estos dos casos pretende señalar la importancia de las causas orgánicas, como etiología de este cuadro y también señalar la necesidad de estudios detallados que podrían aplicarse desde la prevención en este grupo de población.

Bibliografía

1. Clark AN, Mankikar GD, Gray I. "Diogenes Syndrome". Lancet, 15: 366-368. 1975.

2. De La Gándara JJ, Álvarez MT. "Los ancianos solitarios: el llamado síndrome de Diógenes". An. psiquiatría, 8(1): 21-26. 1992.

3. Lachs MS, Williams CS, O´Brien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA 1998 5; 280(5):428-32.

4. Halliday G, Banerjee S, Philpot M, McDonald A. Community study of people who live in squalor. Lancet 2002 11; 355(9215):882-6.

5. Abrams RC, Lachs M, Mc Avay G, Keohane DJ, Bruce ML. Predictors of self-neglect in community-dwelling elders. Am J Psychiatry 2002; 159(10):1724-30.

6. Beauchet O, Imler D, Cadet L, Blanc P, Ramboa P, Girtanner C et al. Diogenes syndrome in the elderly: clinical form of frontal dysfunction? Report of 4 cases. Rev Med Interne, 2002 ; 23(2):122-31.

7. Dyer CB, Pavlik VN, Murphy KP, Hyman DJ. The high prevalence of depression and dementia in elder abuse or neglect. J Am Geriatr Soc 2000; 48(2):205-8.

8. Wattis JP. alcohol problems in the elderly. J Am Geriatr Soc 1981; 29(3):131-4.