Temperamento y alimentación. Una mirada desde la primera infancia.

Temperamento y alimentación. Una mirada desde la primera infancia.

Carmen Bayo Fernández.

Responsable del programa de seguimiento de TA embarazadas.
Psiquiatría del Niño y el Adolescente.
Hospital Universitario. Niño Jesús. Madrid.

Resumen

Sabemos que hay niños inapetentes, voraces, tragones, que no pueden esperar para comer, que no dan señal alguna de querer comer, que pueden esperar para comer, que pertenecen a familias inapetentes, tragonas, glotonas, cuya madre, padre o hermanos corresponden a una u otra forma de comer. También sabemos que la ingestión alimentación cumple una doble función : satisface y calma el hambre y la sed, permite la descarga tensional gracias a la satisfacción de la oralidad ( actividad de labios, lengua, paladar y faringe) y que no sólo es fuente de esta satisfacción oral, también ocasiona movimientos de succión, de búsqueda y contacto con el pecho, de succión y exploración de dedos, manos y objetos. Provoca búsqueda de autoplacer, constituye el preinicio de diferenciación, autonomía, ejercitación y coordinación visomotriz. En este trabajo se delimita la dificultad ó facilidad para alimentar al niño en el ámbito del temperamento y la oralidad.



Temperamento como estilo de conducta

“Estilo de conducta”, así definen los autores Carey, Chess y Thomas (1) (2)el concepto de temperamento; “cómo actúa el niño en contraste al porqué o motivaciones de la conducta y al qué, las percepciones y talentos del individuo. ”

El primer nivel de percepción y aprendizaje acerca del estilo conductual del niño comienza intraútero. Para la madre su experiencia acerca de los ritmos de actividad/descanso y a menudo su percepción/vigilancia preconsciente de cómo se coordinan estos ritmos con los suyos propios son la base para entender la organización básica del feto. Parece que estos ciclos son regulares, organizados y predecibles y están relacionados con otro tipo de organizaciones biológicas fetales. Además estos ciclos están conectados y responden al ciclo diurno y nocturno de actividad- descanso de la madre. La percepción materna de estos movimientos da lugar a toda una serie de procesos mentales: atribución, identificación, proyección, fantasías negativas y positivas, preocupación y ansiedad por tanto y desde luego vinculación e interacción precoz.

Estados organizativos de Brazelton:

Utilizaremos la clasificación de Estados Organizativos intraútero definidos por Brazelton (3) para delimitar los estados que percibe la madre: 

-Estado de alerta activo.
-Sueño profundo con poco movimiento o ninguno.
-Estado intermedio de sueño con movimientos lentos o no, irregulares, bruscos y repentinos.  

Al nacimiento esos estados se amplían, de tres pasan a seis :

-Sueño profundo, ojos cerrados. No hay movimiento.
-Sueño superficial, ojos cerrados. Algún movimiento de brazos y piernas.
-Despertar. Ojos cerrados y abiertos. Con o sin movimiento.
-Alerta sin movimiento.
-Alerta activa con algún movimiento.
-Llanto. Ojos abiertos o cerrados. Algún movimiento.

Según describe Brazelton (4) utilizando su escala de evaluación, el Recién Nacido puede diferenciarse claramente “en su forma de ser” en las primeras 73 horas de vida. Para ello no sólo observa al niño en los seis estados descritos, también tiene en cuenta otros aspectos.  
El estado de alerta del bebé, la habituación a los estímulos, la calidad de los movimientos espontáneos, el tono muscular y sus variaciones, la orientación visual y auditiva, el tiempo de latencia a las respuestas, la solidez ó labilidad de estados y la respuesta al estrés son dinámicos factores transversales que tienen lugar a lo largo del examen propuesto por este autor.  

La utilidad de esta evaluación no es solo comprender las diferencias entre bebés, es poder mostrar a los padres cómo se organiza su hijo, cómo ellos son organizadores con él, cómo es necesario respetar los estados organizativos del hijo, por ejemplo los ciclos de vigilia/sueño ó explorar-investigar los de hambre/saciedad. En definitiva se trata de no forzar al niño, de aprender de él.

Algo muy parecido nos proponen los teóricos del temperamento Infantil. Nos hablan de una mayor vulnerabilidad, y aquí no podemos dejar de considerar el temperamento como un elemento de vulnerabilidad infantil, si hay fallos, defectos en la percepción materna, incomprensión en entender el temperamento del niño, discrepancias entre hábitos de crianza y características temperamentales. Esta cuestión introduce los conceptos de Idoneidad (Goodness to fit), la armonía entre las condiciones ambientales y personales y su contrario: la falta de acoplamiento entre ambos (Poorness to fit).

Thomas y Chess (2) iniciaron sus investigaciones estudiando el temperamento de un grupo de 113 niños a la edad de 2 meses y concluyeron que el 40% mostró un temperamento Fácil, el 15% Lento hasta ponerse en Marcha, el 10% Difícil y el 35% Mezcla de Categorías.

Revisamos por último los conceptos propuestos por ellos de Dimensión Temperamental, la expresión de la intensidad y temporalidad como parámetros que describen diferencias individuales de conducta emocional y de Constelación de Riesgo: combinación de rasgos temperamentales que predisponen a un grupo de niños definido a cierto tipo de problemas en una situación particular. A continuación recorremos las nueve Dimensiones Temperamentales descritas por Chess y Thomas que definen el temperamento Infantil intentando relacionarlas con la percepción materna y la 
dificultad ó facilidad para alimentar a un bebé.

Ritmicidad.  Es la regularidad con que el niño tiene hambre, presenta ciclos de vigilia/sueño y deposiciones. Intraútero implica la detección, percepción y recuerdo de actividad o quietud en determinados momentos. O de falta total o parcial de orden, inconsistencia rítmica a lo largo del día y de la noche. Ya como Recién Nacido/bebé tener la posibilidad de predecir o no la manifestación de diferentes funciones. sueño, vigilia y alimentación son las más importantes en esta etapa.

Nivel de Actividad.  Es la expresión de la continuidad e intensidad del movimiento. Puede entenderse también como la proporción de periodos motrizmente activos con respecto a inactivos. Para la madre puede ser fuente de inquietud que el bebé muestre actividad exagerada. “Costará controlarle”, “será hiperactivo”, “es hiperactivo”. La madre puede también haber percibido un estado de alerta activa frecuente ó exagerado intraútero e inquietarse ya desde entonces. Puede mostrarse aprensiva en relación al futuro si esa actividad se da en ciertos momentos del día, sin que esto sea anormal, relacionando por ejemplo que el niño justo empieza a moverse cuando ella por fin puede relajarse o descansar. A un bebé con nivel de actividad elevada puede ser fácil ó difícil darle de comer.

Adaptabilidad.  Es la reacción del niño cuando ocurre algo nuevo. El tiempo de acostumbramiento a la nueva situación ó persona. La facilidad con que un niño se adapta a cambios en su ambiente. La madre puede percibir que el bebé se “descoloca” con visitas, salidas, recados ineludibles. La madre puede notar que cualquier novedad es difícil de afrontar en la presencia del niño. La madre puede tener el recuerdo de las reacciones fetales cuando ella se sometía a algún estrés laboral, alguna visita médica etc. y el hijo se movía más y/o desorganizadamente, o tenía hipo, o ella tenía la sensación de que su corazón latía más rápido. También puede recordar cuando ella se tendía al sol y el niño se movía lenta y armónicamente “tomándolo” con ella o cuando paladeaba un dulce y el niño se movía más como reacción esperada al rato. Placer versus aprensión al advertir cómo el bebé va aceptando estímulos o “tareas” reaccionando positivamente, adaptándose. La alimentación es una tarea principal para la díada representada en esta dimensión temperamental: la aceptación del pecho, el paso por el posterior destete, la alimentación con biberón, las papillas y el uso de la cuchara, el cambio de sabor de dulce a salado, las diversas texturas que irá probando el niño etc.

Intensidad de reacción.  Es la forma de reacción ante el displacer y el placer. Es la posibilidad de hacer correcciones o variaciones sobre la respuesta. La energía de la respuesta vista desde la cualidad ó dirección. Esta es una de las dimensiones que más admite atribución y proyección materna. Durante el embarazo la percepción puede solaparse ó identificarse con el nivel de actividad motriz, si es frecuente ó intenso. La embarazada puede decir: “sé que va a haber que convencerle, no conseguiré que haga las cosas por la fuerza, en eso se parece a mí. ”
Imaginemos por un momento a un bebé intensamente reactivo probando un sabor o una textura que le gusta ó le disgusta.

Umbral de respuesta.  Es la intensidad de estimulación requerida para evocar una respuesta discernible. Entre los bebés existen grandes diferencias a la tolerancia del nivel de activación interna en contacto con el nivel de estimulación ambiental. Las respuestas a bajos niveles de ambas categorías interactuantes están implicadas en las dificultades o trastornos de regulación. Stern explica cómo el bebé entra en pánico si fracasa la regulación reductora estimular ó como continúa adaptado en un manejo adecuado de esa misma regulación. La madre observa en el primer caso que el bebé responde siempre de forma alterada, inquietante, como si no aprendiera la repercusión no dañina de estímulos normales, sin poder discriminar, barrer, suprimir estimulación. intraútero las respuestas a la luz, los sonidos, la música, los olores, la actividad y los horarios de la madre pueden hacer intuir a ésta cómo será su bebé de sensible. Esta dimensión temperamental es básica para comprender los Trastornos de Regulación (Clasificación 0-3) (5)en los que nos detendremos más adelante dado que la alimentación está implicada en varios síntomas conductuales del trastorno.

Aproximación – Rechazo ó Acercamiento – Alejamiento.  Es la reacción ante nuevas circunstancias ó personas. Significa la tendencia persistente a rechazar ó aceptar. Es la respuesta a un nuevo objeto ó persona. Es una dimensión temperamental que interviene en el ofrecimiento y negociación por parte de la madre de diferentes alimentos, diferentes cantidades, diferentes “vehículos” alimentarios como son el pecho, el biberón, la cuchara, las manos etc. Intraútero la embarazada puede asociar movimientos activos ó quietud total con respecto a circunstancias nuevas que ella ha podido controlar ó no. Esas circunstancias han podido angustiarla, las hubiera rechazado si le hubiera sido posible. Esta dimensión temperamental es un ámbito de identificación, atribución y proyección importante. Una futura madre puede sentirse satisfecha, aprensiva ó inquieta ante la idea “mi hijo reacciona como yo”, o como el padre u otro miembro familiar cercano.

Distractibilidad.  Es el cambio en la atención ante la irrupción de estímulos extraños. Es el grado en que estímulos extraños alteran la conducta. Las connotaciones positivas incluyen la capacidad de retirar atención y consolarse en una situación aversiva ó potencialmente aversiva. Aquí distractibilidad sería sinónimo de autoconsuelo. En bebés vemos que pueden esperar a ser alimentados chupando un tiempo sus puños. También retiran la atención de comer para interactuar visualmente, sonreír, agarrar los dedos de la madre. En otro orden de cosas podemos considerar esta dimensión por lo que tiene en común con la habituación a estímulos, poder seguir durmiendo a pesar de ruidos ó iluminación, por ejemplo. Lo que la relaciona con la regulación de estímulos y el umbral de estimulación.

Intraútero una embarazada que relaciona cierto grado o frecuencia de movilidad del hijo con que esté inquieto ó ansioso puede tener que realizar una tarea que no le resulte del todo agradable. Si percibe que en esos momentos el niño está tranquilo, inactivo, posiblemente dormido puede serenarse: “mi hijo es fuerte, desconecta si algo le puede hacer sufrir inútilmente. ”

Calidad de humor.  Es el monto de conducta placentera, amistosa, alegre, en contraste con lo contrario. Estado de felicidad, de descontento, de agrado ó desagrado en general.

En alerta activa y alerta sin movimiento el bebé mira, presenta contacto visual, interactúa, sonríe a la madre. Hemos visto que puede interrumpir su alimentación para interactuar, sonreír. La madre puede sentir que está a gusto, confortable y agradecido por ser cuidado, alimentado.

Intraútero vemos cómo se extiende la práctica de las ecografías en cuatro dimensiones, en movimiento y tiempo real. Gracias a esta técnica hemos observado bostezar al bebé, succionar y deglutir líquido amniótico, chupar los dedos y manos y también sonreír. Las madres verán cada vez más este tipo de ecografías y atribuirán, identificarán y proyectarán sobre esta imagen, la de estar contento con la vida, un contento relacionado con el suyo propio, con el del padre, “de siempre ha sido tan feliz”, podrá decir. Veremos después que el humor negativo forma parte de la constelación de riesgo relacionada con trastornos de alimentación en primera infancia.

Excitación y persistencia de la atención.  Es el monto de tiempo dedicado a una actividad y el efecto de la distracción en la actividad. Esta dimensión temperamental está ampliamente relacionada con la regulación estimular interna y externa del bebé. Con los momentos de contacto visual e interacción. Con la continuidad en la alimentación, el mantenimiento del ritmo de succión, la persistencia en deglutir hasta sentirse saciado.

En la quietud del correspondiente estado organizativo intrauterino la madre puede inferir que esa quietud corresponde con estar alerta, con que el hijo está atento, con que se entera de lo que está sucediendo. A ella y fuera de ella.  

Es posible afirmar que todas las dimensiones temperamentales están relacionadas con la alimentación.  
Es importante considerar la inquietud, aprensión o ansiedad de la madre que relaciona la percepción del estilo conductual intrauterino “difícil” con las complicaciones iniciales de alimentar al bebé. Esa ansiedad puede conducirla a temer una crianza también difícil. Ese temor sin el adecuado apoyo puede hacer realidad la dificultad de la crianza.

Trastornos de la regulación.

Al considerar la dimensión “umbral de estimulación”nos referíamos a las diferencias entre bebés a la tolerancia a la estimulación. Las respuestas a bajos niveles de estímulos internos/externos están implicadas en las dificultades ó trastornos de la regulación.

Según la clasificación 0-3 estos trastornos se caracterizan por las dificultades para regular los procesos conductuales y fisiológicos, sensoriales, de la atención, motores ó afectivos y para organizar un estado afectivamente positivo, apacible y alerta.

Para diagnosticar este trastorno el bebé debe presentar una de las dificultades sensoriales, sensoriomotrices o de procesamiento enumeradas a continuación, junto con uno ó más síntomas conductuales:

1. Reactividad excesiva ó insuficiente a ruidos fuertes ó de tono alto ó bajo.

2. Lo mismo con respecto a luces brillantes ó imágenes visuales nuevas e impactantes, como colores, formas y campos visuales complejos.

3. Defensividad táctil y/o hipersensibilidad oral : reactividad excesiva al vestirslo, bañarlo, a la frotación suave de brazos, piernas, o tronco, evitación ó protesta al contacto de ciertas texturas. evitación de alimentos de ciertas texturas.

4. Dificultades oral-motrices ó incoordinación influida por un tono muscular pobre, dificultades en la planificación motriz y/o hipersensibilidad táctil oral (evitación de ciertas texturas de alimentos.

5. Reactividad alterada al contacto ó al dolor.

6. inseguridad gravitacional : reactividad excesiva ó insuficiente a las sensaciones cambiantes de movimiento involucradas en los desplazamientos horizontales ó verticales intensos.

7. Reactividad excesiva ó insuficiente a los olores.

8. Reactividad excesiva ó insuficiente a la temperatura.  

9. Tono muscular y estabilidad muscular pobres; hipotonía, hipertonía, fijación postural ó falta de suavidad en movimientos.

10. Déficit cualitativo en las aptitudes para la planificación motriz.

11. Déficit cualitativo en la capacidad para modular la actividad motriz.

12. Déficit cualitativo en las habilidades motrices finas.

13. Déficit cualitativo en la capacidades para articular sonidos.

14. Déficit cualitativo en las capacidades para el procesamiento viso- espacial.

15. Déficit cualitativo en la capacidad de prestar atención y enfocarla.

Se subraya el hecho de que a partir de la alteración profunda de una dimensión temperamental (umbral de estimulación) se filia un trastorno que puede afectar a la alimentación del bebé intensamente. Se advierte que 10 dificultades sensoriales y síntomas conductuales de 15 están relacionados directa ó indirectamente con las dificultades de la alimentación infantil: (7)

Por último y en relación al concepto de constelación de riesgo citamos una investigación de la Dra. Chatoor (6) que asocia la anorexia Infantil con la siguiente percepción temperamental del bebé por parte de la madre: Ritmicidad negativa en patrones de sueño y alimentación, humor negativo, terquedad (baja distractibilidad, más difícil de consolar ó guiar ), dependencia (peor adaptabilidad, dificultad para adaptarse a cambios ó situaciones nuevas). La autora estudia además las representaciones vinculares (el recuerdo emocional del vínculo ) de la propia madre y asocia los resultados con la anorexia Infantil que padecen sus bebés , concluyendo que existen también dificultades/ inseguridad de vinculación madre-hijo.

Bibliografía

Carey, W. B. A simplified method of measuring infant temperament. Journal of Pediatrics, 77, 188-194. 1970.

Chess, S. And Thomas, A. Temperament and Personality. Continuities and discontinuities in temperament, in Straight and Devious Pathways from Childhood to Adulthood, Edited by Lee Robins and Michael Rutter.

Brazelton, T. B. Neonatal Behavior Assesment Scale. Clinics in Developmental Medicine, No. 50. London: William Heinemann Medical Books, 1973.

Brazelton, T. B. Joint Regulation of Neonate- Parent Behavior, in Social Intercharge in Infancy. Edited by E. Z. Tronick. University Park Press Baltimore, 1982.

National Center for Clinical Infant Programs. Zero to three. 1994. clasificación diagnóstica 0-3. Editorial Paidós. Evaluación Psicológica. No 73.

Chatoor, I. et all. Maternal Characteristics and Toddler Temperament in Infantile anorexia. J. Am. Ac. of Child and Adol. Psych. V. 39. (6), June, pp 743-751. 2000

Del Barrio Gándara, V. temperamento, en factores de riesgo en psicopatología del desarrollo. Editora: Lourdes Ezpeleta. Editorial Masson, 2005.