Ansiedad social: Nuevos criterios diagnósticos a propósito de un caso.

Ansiedad social: Nuevos criterios diagnósticos a propósito de un caso.

Muriel Patino E. ; Campo Pérez M. J.

"Nunca midas la altura de una montaña, sino hasta que corones la cima. Entonces verás cuan baja era. " Dag Hammarskjold

Resumen

La fobia Social o ansiedad Social se define como el temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. Desde que se definiera como tal, numerosos criterios diagnósticos han sido propuestos por las clasificaciones de referencia en el ámbito de la Salud Mental (DSM, CIE). Nos remitimos a los criterios propuestos en la DSM IV-TR y en la CIE-10 para presentar el caso de alguien a quien llamaremos Clara. Se trata de una chica de 22 años que acude al Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel de nuestro país con lo que en principio, no es más que una crisis de ansiedad. Tras indagar en sus antecedentes personales nos encontramos con un soporte de autoestima bajo y un déficit de habilidades sociales. Asimismo, presenta tendencia a la somatización y en ningún momento refleja tener conciencia de en fermedad. Dado que los criterios diagnósticos actuales hablan de reconocimiento de lo patológico del comportamiento evitativo (DSM IV-TR) y del inicio del trastorno en la adolescencia (CIE-10) proponemos una revisión de dichos criterios desde una perspectiva biopsicosocial, dado que, aunque la ansiedad Social es, en nuestros días, una entidad poco conocida e infravalorada, es disfuncional al limitar la capacidad de crecimiento personal del sujeto que la padece, siendo de gran relevancia cualquier aporte en pos de su mejor abordaje.



Ansiedad social: Conceptualización actual

Actualmente existe consenso a la hora de diagnosticar la ansiedad Social (AS) según los criterios recogidos en el DSM-IV-TR(1)y por la CIE-10(2), tal y como se detallan a continuación:

Criterios diagnósticos de fobia Social según el DSM-IV-TR

A. - Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo humillante o embarazoso.  

B. - La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional.

C. - El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.  

D. - Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. - Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. - En los individuos menores de 18 años los síntomas deben prolongarse como mínimo 6 meses.

G. - El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

H. - Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos.

Criterios diagnósticos de fobia Social según la CIE-10

A. - Inicio en la adolescencia.  

B. - Temor a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño.  

C. - evitación de situaciones sociales temidas. La conducta de evitación suele ser intensa, y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.  

D. - Existencia de dos subtipos: Restringidas (p. e. : a comer en público) y difusas (que abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del círculo familiar).

E. - Baja autoestima y temor a las críticas.

F. - Síntomas físicos como ruborizarse, tener temblor de manos, náuseas o necesidad imperiosa de micción. Los síntomas pueden desembocar también en una crisis de pánico. Las pautas para el diagnóstico según la CIE-10(3)son:a) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. c) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.

La fobia Social o ansiedad Social se define como el temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás (Cervera et al, 1998)(4). Así, la exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situación. Una importante característica es una intensa ansiedad antes de que ocurran los hechos temidos, la llamada “ansiedad anticipatoria” (Fernández Castro, 1986)(5), es decir, las personas que padecen fobia social comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situación temida mucho tiempo antes de tener que afrontarla. No se debe confundir la timidez con la fobia social (Echeburúa, 1995)(6). Las personas tímidas experimentan un cierto temor a afrontar situaciones sociales, pero no por ello se incapacitan, pero en el caso de la fobia las situaciones sociales provocan ansiedad, angustia y/o pánico, por lo que se comienza a evitar todo tipo de compromisos sociales, inhibiendo la funcionalidad de las personas que la padecen. Por tanto, la importancia clínica de la fobia social es consecuencia del grado de interferencia en la vida diaria de la persona, de su funcionamiento laboral o emocional.

Podemos diferenciar dos tipos de fobia social. Hablamos de fobia social Generalizada cuando los temores se experimentan en la mayoría de las relaciones sociales o de las situaciones que comportan una cierta interacción con las personas. Sin embargo, en la fobia social Específica las situaciones de ansiedad solo se dan en unas determinadas situaciones, como por ejemplo al hablar en público o temor a ser observado mientras se come (Marks, 1991)(7).

La AS es un problema mucho más común de lo que se cree. Se calcula que es un trastorno que se presenta entre el 3 y el 13% de la población, aunque los datos son variables según los autores revisados (Lamberg, 1998)(8). El Diario Americano de Medicina en una de sus últimas publicaciones al respecto (Agosto de 1998), nos habla de que la ansiedad social afecta al 5% de la población. El 80-85% de los casos se inicia antes de los 20 años. Suele predominar en las mujeres (3:1), aunque las últimas publicaciones hablan de que, al contrario que en la mayoría de fobias, la tendencia actual es a que se presente con igual frecuencia en varones que en mujeres (Heimberg et al, 1995) (9).  

Otras características epidemiológicas descritas en los pacientes con ansiedad social son: Unos niveles económico y educativo bajos, suelen ser personas solteras y es frecuentemente hereditaria. Es el tercer trastorno psiquiátrico más frecuente que puede afectar a una persona durante toda la vida (Ballenger et al, 1998)(10).

La mayoría de los estudios indican que la fobia social es consecuencia de la interacción de factores biológicos, psicológicos y ambientales. También se cree que puede surgir a través de la genética, es decir, heredándose de parientes directos como por ejemplo de padre a hijo. Por su parte, otros expertos creen que podría ser debida a que las personas que la sufren se han quedado estancadas en la etapa normal de timidez que todos los niños atraviesan entre los 3 y los 7 años. Grosso modo, las teorías sobre las causas de la fobia social se pueden agrupar en tres grandes categorías: 

Causas hereditarias: Se considera que los sentimientos de ansiedad y de miedo son sentimientos desarrollados en la evolución del ser humano para permitirle reconocer y reaccionar ante los peligros de la vida, lo que, junto a otros aspectos, sirve para construir nuestra posición dentro del "grupo". El problema es cuando estos miedos empiezan a ser ciertamente excesivos y, en lugar de ayudar al sujeto a reaccionar, lo imposibilitan. Diríamos que al fóbico social le exaspera enormemente la idea de la "posición" en la manada y consecuentemente desarrolla un desmesurado miedo de estar excluido de ella, llegándose a aislar. Parece, pues, que en el código genético del fóbico social, en vez de haber sido impresa una normal y saludable tendencia a la ansiedad social, se ha escrito lo que diríamos un terror social.

Causas ambientales: Las causas ambientales, especialmente durante la infancia, pueden tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social. Desde esta perspectiva, los padres desempeñan un papel primario y puede ser, incluso, que tengan también en algún grado fobia social. Por ejemplo, los padres demasiado protectores, que se preocupan demasiado por lo hijos o que ellos mismos son tímidos y suelen evitar ciertas situaciones sociales, pueden transmitirles a los hijos las sensaciones y convicciones que pueden llevar a una persona a la fobia social. Si a esto le añadimos, por ejemplo, que la persona durante la infancia haya tenido que pasar por situaciones traumáticas de importancia, es posible que se pueda desarrollar la fobia social.

Causas neurológicas: En recientes investigaciones se ha podido determinar que la fobia social también puede surgir como consecuencia de un desequilibrio químico en el cerebro. Este desequilibrio se debe a una distribución deficiente de la serotonina a través de las neuronas o células cerebrales. Normalmente todo el mundo experimenta reflejos de miedo en determinadas situaciones, pero esta mala distribución haría que el fóbico social lo interpretara todo como miedo a diferencia de las otras personas, que solo lo interpretarían en determinadas situaciones.

Algunas de las principales situaciones temidas por las persona con AS son: Hablar en público, comer o beber en público, asistir a fiestas, sensación de sentirse observado y criticado, escribir o firmar en público, mirar a los ojos a la gente, iniciar una conversación, ser presentados a otras personas, realizar llamadas telefónicas ansiógenas (Campo et al, pendiente de publicación), encuentros con personas desconocidas o del sexo opuesto, hablar con personas de autoridad y preocupación por ser el centro de atención, entre otras.

Los síntomas aparecen cuando la persona con fobia social se expone a la situación temida. Tiene tres formas de manifestarse clínicamente: Una forma fisiológica, una forma cognitiva y una forma comportamental (Weiller et al, 1996)(11). Los síntomas físicos más frecuentes implican ruborización, palpitaciones, temblores, sudores, molestias gastrointestinales, tensión muscular, aturdimiento o confusión, ataques de pánico, disnea, sequedad de boca, falta de concentración, opresión torácica y cefalea.

Desde el punto de vista del pensamiento, existe un temor persistente y preocupación ante situaciones desencadenantes del trastorno, temor a la evaluación negativa, la persona piensa que está siendo juzgada o criticada por los demás, pensamientos negativos, como "voy a hacer el ridículo”, “quedaré bloqueado y no sabré que decir", "seguro que no les interesa mi opinión”, sensación de irrealidad, temor extremo a conocer gente nueva, sensación de ser el centro de atención, creencia de no saber comportarse de un modo adecuado o competente, evasión total de un evento social (aislamiento) y temor a manifestar síntomas de ansiedad.

Desde el punto de vista del comportamiento existe un bloqueo o una evitación del acto temido en sí.

La teoría etiológica biopsicosocial implica un tratamiento psicofarmacológico. Se fundamenta en un tratamiento farmacológico (que depende del cuadro clínico psiquiátrico que predomine, ya sea ansioso, depresivo o paranoide) combinado con un tratamiento psicológico de dos tipos: psicoterapia individual para cambiar las actitudes y los pensamientos de la persona e, incluso, técnicas de relajación para controlar ciertos síntomas y, luego, tratamientos psicoterapéuticos en grupo para favorecer el contacto y el apoyo de miembros con la misma patología.

Aproximadamente el 80 % de las personas que sufren fobia social encuentran alivio a sus síntomas cuando siguen un tratamiento. Sin tratamiento, la fobia social puede durar muchos años o, incluso, toda la vida (Bruce y Saeed, 1999)(12).

A propósito de un caso

Presentamos el caso de alguien a quien llamaremos Clara. Se trata de una chica de 22 años que acude al Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel de nuestro país con lo que en principio, no es más que una crisis de ansiedad. Al llegar al triagge de dicho servicio de Urgencias, se encuentra taquipneica (50 inspiraciones por minuto), taquicárdica (frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto) y disneica, refiriendo sentir palpitaciones y encontrarse “muy mal”. No presenta dolor torácico ni ninguna otra sintomatología, y es la propia paciente la que orienta el caso hacia una crisis de ansiedad (“como las que me suelen dar en época de exámenes”). Se hace una medida de su presión arterial (P. A: 110/65) y, tras suministrarle un comprimido de lorazepam vía sublingual, se clasifica como un nivel de urgencia IV para que sea vista en una de las consultas.  

Aproximadamente una hora más tarde, Clara es llamada a consulta. Se encuentra algo más tranquila aunque persiste su taquipnea (35 inspiraciones por minuto) y la sensación de falta de aire. Tras indagar en sus antecedentes personales nos encontramos con un soporte de autoestima bajo y un déficit de habilidades sociales.  

Asimismo, presenta tendencia a la somatización y en ningún momento refleja tener conciencia de enfermedad. Refiere haber sufrido episodios previos similares pero todos atribuidos a una fuente concreta de estrés (exámenes y conflictos familiares sobre todo). Nunca ha acudido a ningún médico por este motivo ni ha recibido ningún apoyo ni terapéutica por ello. Hoy acude a Urgencias porque, además de sentir “que voy a perder el control de la situación”, le preocupa no poder identificar el factor desencadenante del episodio.  

No refiere encontrarse más nerviosa de lo habitual ni estar preocupada por ninguna situación en concreto. El cuadro se ha desencadenado en el transporte público (en el Metro), cuando se dirigía a casa de una amiga. Expresa una vivencia de la situación imprecisa, de intensidad creciente y sin poder explicar con facilidad lo que sentía al principio de su malestar (aprovecha este punto del discurso para explicar que le suele costar expresar sus sentimientos). Finalmente, demanda un control de la situación puntual, pero, sobre todo, “que no me vuelva a pasar”.  

La exploración física es anodina. Presenta un buen estado general, con buena nutrición, hidratación y perfusión periférica. Está consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Frecuencia respiratoria de 30. No presenta ingurgitación yugular, adenopatías laterocervicales, submaxilares ni retroauriculares. No tiene bocio aparente. Sus carótidas son rítmicas y simétricas. A la auscultación cardiaca se objetiva un ritmo sinusal a unos 90 latidos por minuto, sin soplos. En la auscultación pulmonar hay un murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos añadidos. Su abdomen es blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin que se palpen masas ni megalias y sin signos de irritación peritoneal. Los ruidos hidroaéreos están conservados. Cicatriz posquirúrgica de apendicitis aguda hace seis años. En los miembros inferiores no hay signos de trombosis venosa profunda, ni edemas, estando presentes los pulsos periféricos. Neurológicamente los signos meníngeos son negativos y no se evidencia semiología alguna de focalidad neurológica. Durante en transcurso de la exploración, la paciente se muestra distraída con la conversación aparentemente intranscendente que mantiene la facultativa al respecto de sus estudios y entorno universitario.

A continuación se le explica a Clara que se le van a tomar sus constantes de nuevo y que se le van a hacer una serie de pruebas complementarias, para descartar organicidad: saturación de oxígeno mediante pulsioximetría, ECG y analítica con hemograma, coagulación, gasometría venosa y bioquímica completa (incluyendo troponina I, enzimas hepáticas y amilasa).  

Se le ofrece la posibilidad de acudir a la consulta sin ser llamada en caso de que, mientras se encuentre en la sala de espera, le vuelva a suceder el episodio. A la media hora acude a consulta por este motivo. Presenta llanto espontáneo y es incapaz de articular palabra por un tiempo aproximado de quince minutos. Los psiquiatras de guardia no tienen establecido un protocolo de actuación específico para estas situaciones al no ser incluidas dentro de la categoría de Urgencias Psiquiátricas. Se le ofrece un marco cálido de comprensión y apoyo y la situación crítica se va solventando. Los resultados dentro de los límites de la normalidad de todas las pruebas complementarias realizadas contribuyen a la resolución del nuevo episodio:

P. A. : 115/58 FC: 87 lpm FR: 30 rpm Tª: 36. 3ºC SaO2 = 100% ECG: RS a 90 lpm, eje normal, sin alteraciones en la repolarización. Hemograma: hem. 4. 800. 000, Hb. 14. 2, Hto. 42%, Leucos 8750 (65%N, 12%L). Plaq. 220. 000. GVB: pH 7. 35, pCO2 35. 1, Bic 24. 0. BQ: gluc. 98, urea 40, Cr. 0. 70, Na 134, K 4. 20, Bili 0. 9, TpI 0. 01, GOT 26. GPT 32, GGT 38, LDH 105, amilasa 37. Coag: ActPt 103%, INR 1. 2, FBNG 289.

Clara es dada de alta del Servicio de Urgencias con el juicio clínico de crisis de ansiedad en el contexto de un cuadro de ansiedad Social y remitida a los Servicios de Salud mental de zona. Acepta el juicio diagnóstico con aparente comprensión de las explicaciones ofrecidas al respecto del mismo aunque no tiene conciencia de enfermedad como tal. Finalmente, confiesa que el acudir a la consulta mientras esperaba los resultados fue porque “se encontraba nerviosa entre tanta gente” en la sala de espera, anticipó un episodio similar al que motivó su consulta inicial y determinó la crisis de llanto que ya se ha explicado. Se le interroga acerca del grado de seguridad que le da el haber visto que puede solventar situaciones similares con conductas evitativas y responde que “mucha”, que, de hecho, cree que puede ser una solución fácil para lo que le pasa. Abandona el hospital con sensación de mejoría clínica subjetiva y con el propósito de acudir al día siguiente a los Servicios de Salud Mental de zona.

Discusión e interpretación del caso

El caso de Clara nos ha hecho reflexionar acerca de los criterios diagnósticos actualmente aceptados y manejados para el diagnóstico de ansiedad Social. Dado que los criterios diagnósticos actuales hablan de, entre otros, reconocimiento de lo patológico del comportamiento evitativo (DSM IV-TR) y del inicio del trastorno en la adolescencia (CIE-10) proponemos una revisión de dichos criterios desde una perspectiva biopsicosocial. Dejamos abierto el diálogo y proponemos como criterios diagnósticos los siguientes:

Criterios diagnósticos de fobia Social (2007)

A. - Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público, o a la posible evaluación por parte de los demás.  

B. - La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional.

C. - Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se intentan evitar. La anticipación de las mismas y su resolución tras la evitación se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. - Los comportamientos de evitación y la anticipación ansiosa, interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. - El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental ni factor orgánico subyacentes.

H. - Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos.

Conclusiones

Desde que la fobia Social se definiera como tal, numerosos criterios diagnósticos han sido propuestos por las clasificaciones de referencia en el ámbito de la Salud Mental (DSM, CIE). A propósito del caso de una chica que acude al Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel de nuestro país con lo que en principio, no es más que una crisis de ansiedad y que, tras la evaluación diagnóstica completa se orienta como crisis de ansiedad en el contexto de un cuadro de ansiedad Social, proponemos una revisión de dichos criterios desde una perspectiva biopsicosocial. Reflexionamos acerca de la no necesaria conciencia de enfermedad de los sujetos que sufren el trastorno, ya que, desde su perspectiva, una conducta evitativa puede ser vivenciada como solución al problema puntual de la exposición inminente a la situación social ansiógena. Así mismo, consideramos que no es necesario un criterio diagnóstico en relación con la edad de aparición del trastorno como se propone en la CIE-10. Por último, perfilamos los aspectos relacionados con la necesidad de descartar organicidad y con el intento de evitación de las situaciones ansiógenas junto a la ansiedad que provoca la anticipación de la situación una vez conseguida la evitación de la misma.  

Nos proponemos mantener activa la revisión de los criterios en función de nuevos casos, con el objetivo de mejorar el diagnóstico tanto en precisión como en precocidaz del mismo, en pos de una mejor calidad de asistencia facultativa proporcionada a los cada vez más sujetos afectos de ansiedad Social con los que compartimos nuestro día a día en nuestras consultas médicas.  

Referencias bibliográficas

(1) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association; 2002.

(2) World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Ginebra: Autor; 1992.

(3) Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor; 1992.

(4) Cervera S. ; Roca M. y Bobes J. fobia Social. Barcelona: Masson S. A. ; 1998.

(5) Fernández Castro J. En Tobeña, A. : Trastornos de ansiedad: orígenes y tratamiento. Barcelona: Alamex; 1986.

(6) Echeburúa E. Evaluación y tratamiento de la fobia social. Barcelona: Martínez Roca; 1995.

(7) Marks I. M. Fears, phobias, and rituals. Oxford University Press, 1987. Inc. Ed. Española: Miedos, fobias y rituales. 1. Los mecanismos de la ansiedad. Barcelona: Martínez Roca, S. A. ; 1991.

(8) Lamberg L. Social phobia: not just another name for shyness. JAMA 1998 Aug 26; 280(8):685-6.  

(9) Heimberg R. G. y Jester H. R. Cognitive behavioral treatments: literature review. En: Heimberg R. G. ; Liebowitz M. R. ; Hope D. A. y Schneier F. R. , eds. Social phobia: diagnosis, assessment, and treatment. New York: Guilford, 1995:261-309.

(10) Ballenger J. C. ; Davidson J. R. ; Lecrubier Y. ; Nutt D. J. ; Bobes J. ; Beidel D. C. et al. Consensus statement on social anxiety disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 17):54-60.

(11) Weiller E. ; Bisserbe J. C. ; Boyer P. ; Lepine J. P. y Lecrubier Y. Social phobia in general health care: an unrecognized, undertreated, disabling disorder. Br J Psychiatry 1996; 168:169-74.

(12) Bruce T. J. y Saeed S. A. Social anxiety disorder: a common, underrecognized mental disorder. Am Fam Physician 1999 Nov 15; 60(8):2311-20, 2322.