Subtipos de fobia social en población adolescente en el contexto de la práctica clínica.

Subtipos de fobia social en población adolescente en el contexto de la práctica clínica.

Martinez-Gonzalez, A. E. *, Piqueras, J. A. **; Garcia-Lopez, L. J.

* Clínica Psicológica Mayor. Alcantarilla, Murcia.

** Dep. de psicología de la Salud, Universidad de Alicante

*** Dep. personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológicos, Universidad de Granada

Resumen

La literatura científica ha propuesto numerosas formas de clasificar los subtipos de fobia social, tanto en contexto comunitario como clínico. Existe cierto acuerdo en considerar dos tipos de ansiedad social, la relacionada con las situaciones de interacción personal y la asociada a situación de actuación, tales como hablar en público. También hay cierto grado de consenso en cuanto a la existencia de dos subtipos de fobia social: fobia social específica y fobia social generalizada.  

No obstante, se desconoce en que medida ha contribuido este conocimiento acumulado a partir de estudios eminentemente académicos en la práctica psicológica privada. Es decir, desconocemos de que forma este conocimiento es trasladable a la práctica psicológica privada donde se suele tratar un caso con fobia social en el contexto de una consulta privada.  

Ante este hecho, el objetivo de este trabajo es dar respuesta a la siguiente pregunta: ¿que aspectos de la investigación científica puede resultar extrapolables y por tanto útiles para el clínico o para el terapeuta?. Para ello, se describirán los perfiles característicos de los clientes que solicitan y realizan una terapia por sus problemas de fobia social y posteriormente se compararán con los hallados por la bibliografía científica, tanto en su vertiente clínica como comunitaria.



Introducción

La fobia social figura descrita por primera vez por Marks en 1970, pero no adquirió entidad diagnóstica hasta la publicación del DSM-III en 1980 por parte de la American Psychiatric Association. La fobia social puede definirse como un miedo duradero a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone a ser observada por los demás y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de una manera que pueda resultarle embarazosa o humillante (DSM-IV-TR; APA, 2000).

La fobia social responde al triple sistema de respuesta: fisiológica, motora y cognitiva. Los síntomas fisiológicos mas frecuentes experimentados por el fóbico ante una situación social son: sudoración, temblores, taquicardia y enrojecimiento facial. La respuesta motora o conductual más frecuente es la evitación o el escape de las situaciones temidas. Mientras que las respuestas cognitivas, se caracterizan por pensamientos negativos automáticos sobre si mismos y sobre la ejecución de la acción.  

En el estudio epidemiológico más reciente del que se cuenta, Kessler, Berglund, Demler, Jin y Walters (2005) han revelado una tasa de prevalencia de un 12% del total de la población general. Sin embargo, resulta preocupante que sólo una pequeña parte de los casos clínicos (no más allá del 25%) busquen ayuda terapéutica , que lo hagan tarde (entre 5 y 10 años después del comienzo del trastorno) y que acudan a la consulta atraídos a veces por los problemas colaterales (consumo abusivo de drogas, alcohol, episodios depresivos, etc).

Según diferentes autores, el miedo a la evaluación negativa por parte de los demás es el rasgo principal del trastorno (Hope, Holt & Heimberg, 1993; Caballo, 1996; Butler, 2000) y se manifiesta en situaciones características como hablar en público, hablar con extraños, conocer gente nueva, interacciones que impliquen conducta asertiva y hablar con figuras de autoridad, mientras que el temor a actuaciones como escribir ante los demás, hablar por teléfono, comer o beber en público, aunque también presentes, suelen darse con menor frecuencia. Por tanto, las fobias sociales pueden estar referidas a estímulos muy específicos como comer o beber en público, escribir o hablar ante los otros o presentarse de una forma generalizada ante diversas situaciones sociales.

En consecuencia, en esta última década las investigaciones han intentado delimitar distintos subtipos de la fobia social. Así pues, Schlenker y Leary (1982), establecieron dos categorías de ansiedad social: (a) la ansiedad social de relación (ansiedad general), cuando los miedos están referidos a la relación del sujeto con otras personas en el contexto de las relaciones sociales habituales y (b) la ansiedad de rendimiento (ansiedad específica), cuando el individuo se siente el centro de atención de los demás (actuar en público). Posteriormente, el subtipo generalizado de FS fue incluido en el DSM-III-R (APA, 1987).

En un estudio posterior, Heimberg, Hope, Dodge, y Becker (1990), asignaron el subtipo de FS específica a los sujetos que experimentan miedo únicamente en situaciones circunscritas (v. gr. hablar en público); y aquellos con miedo a la mayoría de las situaciones sociales son asignados al subtipo de FS generalizada.  

El grupo de consenso para el DSM-IV (Task Force on DSM-IV; APA, 1991), basándose en un criterio mixto (cuantitativo y cualitativo), presentó una alternativa al DSM-III-R (APA, 1987), muy similar a la de Heimberg y Holt (1989), que consistió en adoptar un sistema de tres subtipos: (a) FS generalizada, si el sujeto experimenta ansiedad en la mayoría de las situaciones sociales; (b) FS de actuación, si el sujeto experimenta ansiedad en un número limitado de situaciones de actuación en público; y (c) FS de interacción limitada, si las situaciones temidas se restringen a una o dos situaciones sociales de interacción. Por situaciones de actuación se entienden aquellas que implican “actividades que el sujeto puede realizar cuando está solo pero que le producen ansiedad en presencia de otros”, mientras que las situaciones de interacción hacen referencia a aquellas “actividades que requieren la participación activa de otra persona” (Heimberg, Holt et al. , 1993, p. 263).

Otro tipo de investigaciones han basado la construcción de nuevas clasificaciones de los subtipos de FS en la utilización de nuevas taxonomías. Así, en un estudio más reciente (Iwase et al. , 2002), se llevó a cabo una clasificación empírica de los subtipos de FS en población clínica. En el análisis de conglomerados emergieron cuatro subtipos de FS: (1) Ofensivo, caracterizado por una mayor gravedad en la sintomatología ya que cualquier situación podía provocar respuestas de ansiedad; (2) ansiedad interpersonal, caracterizado por un miedo a la interacción social en la vida diaria; (3) tipo de ansiedad de ejecución; y (4) tipo medio. Los resultados también mostraron que las personas pertenecientes a los subtipos que implicaban un rango más amplio de situaciones sociales temidas o evitadas (tipo ofensivo y de ansiedad interpersonal) eran las que presentaban mayores problemas de adaptación y padecimiento subjetivo.  

Por otra parte, Quero, Baños, Botella y Gallardo (2003) evaluaron en qué medida los subtipos propuestos por Turner et al. (1992) y los propuestos por Heimberg et al. (1989) diferenciaban a una muestra de personas diagnosticadas con FS en variables clínicas y psicopatológicas relevantes. Examinaron también la utilidad de las situaciones listadas en la ADIS-R (DiNardo et al. 1985) como heurísticos a la hora de realizar tipologías de FS. Los resultados mostraron que, independientemente de la clasificación tomada como referencia, las personas que tenían un mayor rango de situaciones sociales presentaban un grado mayor de psicopatología, obteniéndose tres subtipos de fobia Social: miedo a hablar en público (MHP), miedo a interactuar con personas del sexo opuesto y con figuras de autoridad (Fobia Social Circunscrita –FSC-) y fobia Social Generalizada (FSG). Según estos autores, la FSG ocasiona una mayor interferencia en la vida de la persona y es más probable que tenga asociado un TPE. Las personas con este subtipo de FS suelen estar más deprimidas, ser más ansiosas, tener un mayor rasgo de neuroticismo, tener un mayor miedo a la evaluación negativa, evitar más las situaciones sociales y, éstas les producen, en general un malestar y ansiedad mayores.

Sin embargo, la investigación en población adolescente es todavía limitada pese a que ya disponemos de varios trabajos tanto extranjeros como españoles. Entre los extranjeros disponemos de uno con población adolescente con una edad media de 14. 6 años (Hofmann et al. , 1999), otro con población adolescente y “adultos jóvenes” cuyas edades oscilan entre 14 y 24 años (Wittchen, Stein y Kessler, 1999) y un tercero con población adolescente polaca (Rabe, Dietrich y Gmitrowicz, 2004).

En el ámbito epidemiológico distintos trabajos han dado a conocer datos relativos tanto a la prevalencia como a la comorbilidad de los subtipos en población adolescente. Así, Rabe et al. (2004) hallaron datos de la prevalencia de los subtipos de FS (específico y generalizado) en un grupo representativo de adolescentes de Lodz (Polonia), hallando un 17% con FSE y un 7% con FSG, así como también comorbilidad con problemas de alcohol y drogas y suicidio.  

Actualmente ciertos autores consideran que es preciso distinguir entre fobia Social de actuación y de relación (Turner, Beidel y Townsley, 1992; Heimberg, Holt et al. 1993; Olivares y Caballo 2003) y entre fobia Social específica y generalizada (APA, 1994).  

Así pues, existencia de los dos subtipos de fobia Social podría dividirse en: fobia social subtipo específica y subtipo generalizado, y dentro de éste último se pueden distinguir, a su vez, tres subgrupos diagnósticos con importantes implicaciones clínicas tanto en el ámbito del pronóstico como en el del diagnóstico y el tratamiento: fobia Social levemente generalizada, moderadamente generalizada y gravemente generalizada (Olivares, Piqueras y López-Pina, 2005; Olivares, Piqueras et al. , 2004).

En resumen, el concepto de fobia social y su diagnóstico ha producido un gran debate en la comunidad científica durante los últimos años. Gran parte de dicho debate se ha centrado en la heterogeneidad de esta categoría diagnóstica, lo que ha llevado a los investigadores a intentar delimitar distintos subtipos del trastorno. En el presente trabajo, se analizan variables descriptivas socioculturales (edad, curso, CI, etc) y la presencia de otros trastornos comórbidos en 10 sujetos con fobia social. El objetivo principal de este estudio es describir el perfil y los subtipos de fobia social en población clínica adolescente. Los resultados de nuestra muestra proporcionan datos descriptivos de que el perfil de fobia social generalizada (FSG) es más habitual respecto a la fobia social no generalizada, hallándose en ambos puntuaciones significativas en el temor a la critica negativa, y comorbilidad con fobias especificas, depresión mayor, y problemas de imagen corporal. Sin embargo, se no hallaron síntomas de trastorno de personalidad (evitativo, obsesivo).

Método

Sujetos

La muestra para este estudio estuvo compuesta por 10 adolescentes, cuyas edades estaban comprendidas entre los 10 y los 18 años . El promedio de edad de los sujetos era de 15 años, 8 mujeres y 2 varones. Así pues, el 20% de la muestra eran varones y 80% eran mujeres.  

Evaluación

Los sujetos fueron diagnosticados de fobia social según criterios DSM-IV-TR (APA, 2000), subtipo generalizada y no generalizado una vez consultados los servicios de la Clínica Psicológica Mayor de Alcantarilla (Murcia).
Se realizaron entrevistas clínicas tanto a los padres como a los adolescentes. Asimismo se utilizaron diversos instrumentos específicos para evaluar el trastorno: escala de miedo a la Evaluación Negativa (FNE) (Fear of Negative Evaluation; Watson & Friend, 1969), así como instrumentos para valorar la presencia de sintomatología afectiva, historia clínica, etc.

Resultados

El análisis de los datos se realizó a través del paquete estadístico SPSS 12. 0 para Windows, utilizando análisis puramente descriptivos. En los resultados hallamos que la media del FNE era de 23 mientras que la desviación típica era de 5, 925, valores superiores al punto de corte establecido de 21-22 en el FNE, cumpliendo así el criterio métrico elegido para determinar la presencia del trastorno.  

Al respecto de la distribución de la muestra, ésta estaba comprendida de la siguiente forma: el 30% de la muestra cursaba 2º de Bachillerato, el 20% 2º y 4º ESO, y el 30% restante alumnos de 1º , 3º ESO, y 1º Bachillerato (ver tabla I).

Respecto a la cronicidad del trastorno observamos que el 50% de la muestra superó los 10 años de cronicidad mientras que 30% llevaban de 4 a 7 años con el trastorno y tan solo 20% llevaba un año con sintomatología desde que acude a consulta. Por otro parte, la edad media de inicio del trastorno era de 7, 80 años y que la cronicidad estaba entorno a los 7, 40 años.

Tabla I. Frecuencias respecto variable curso


En la historia clínica se halló que el 40% de los sujetos iniciaron el trastorno a la edad de 4 años, y el 40% entre los 5 y 10 años, mientras que el 20% había iniciado entorno a los 14-15 años.  

En cuanto a los subtipos de fobia Social, hallamos que 60% de la muestra presentaba un diagnóstico de fobia Social Generalizada (según DSM IV-TR) mientras que el 40% presenta fobia Social No Generalizada.

Tabla II. Diferencias entre subtipos respecto a diversas variables


Como puede observarse en la tabla 2, respecto a las diferencias entre los subtipos, hallamos que el subtipo FSG presenta una mayor cronicidad (8, 5 años), así como una relación con otros trastornos de ansiedad (pánico, agorafobia), mutismo selectivo, problemas de conducta, CI límite, historia clínica. Mientras que en el grupo de sujetos con fobia social no generalizada hallamos un número mayor de sujetos con preocupación por la imagen corporal.

En cuanto a la medida de otras variables clínicas podemos destacar que tan solo el 10% de la muestra total tenía trastorno de pánico y el 30% presentaba agorafobia, así mismo el 10% de la muestra tenía diagnóstico de mutismo selectivo, y el 60% tenía diagnostico de fobia específica siendo la más frecuente el miedo a los exámenes. El 40% de la muestra presentaba síntomas moderados de depresión, 30% síntomas leves y el 30% restante no presentaba sintomatología (véase tabla 2).  

En cuanto a la Historia familiar de Trastornos Psicológicos tan solo el 10% tiene antecedentes familiares y el 50% tiene una Historia Clínica de Tratamientos. Además, el 60% presenta problemas de imagen corporal relacionado con la apariencia física (alopecia, aumento de caderas, sobrepeso). De los datos proporcionados de la entrevista a padres, autorregistros y autoinformes hallamos que el 20% de la mostraba problemas de conducta.

En cuanto a la variable cociente de inteligencia encontramos que el 20% presentaba un CI limite (medio bajo). Sin embargo, no se hallaron síntomas de trastorno de personalidad (evitativo, obsesivo) (véase tabla 2).  

Discusión

Con este trabajo, somos conscientes de que los resultados son meramente descriptivos, pero nuestro objetivo es intentar profundizar en el análisis de las variables descriptivas propias del perfil diagnóstico del adolescente que viene a consulta por problemas de ansiedad social. En el presente trabajo se han estudiado tanto los efectos de las variables edad, comorbilidad psicopatologica, fobia social generalizada, miedo a la critica negativa, problemas de imagen corporal como los factores relevantes en el diagnostico diferencial.

Respecto a la prevalencia hallada en diversos estudios en función de los subtipos, los datos no son consistentes. Existen estudios en población adulta (v. gr. , Kessler et al. , 1998; Ruipérez et al. , 2002; Turner, Beidel y Jacob, 1994; Scholing y Emmelkamp, 1993b) y adolescente (García-López, 2000) donde la mayor parte de los sujetos con FS son asignados al subtipo generalizado, frente a otros en población adulta (Furmark et al. , 2000; Stein et al. , 2001) y en población adolescente (Hofmann et al. , 1999; Olivares Piqueras y Rosa, en prensa; Rabe et al. , 2004; Wittchen et al. , 1999), donde el porcentaje de FSG es menor al encontrado para la FS no generalizada.

En nuestro caso, a pesar de nuestras limitaciones muestrales hallamos una mayor incidencia de adolescentes con fobia social generalizada. Sin embargo, los estudios difieren tanto en la nacionalidad, metodología, técnicas de clasificación, tipo de evaluación e incluso períodos de prevalencia respecto a otros estudios.

En relación con la prevalencia de la FS en función del sexo se ha constatado que el número de chicas que cumplen los criterios para el diagnóstico del subtipo FSG es significativamente mayor que el de chicos. La mayoría de las investigaciones realizadas con población adulta y adolescente ponen de manifiesto una prevalencia más alta de mujeres con FS que de varones (ratios de 3:2 y 2:1 -véase Furmark, 2002-) y una gravedad de la ansiedad social más elevada en las chicas (v. gr. , Essau et al. , 1999, Olivares, Piqueras y Rosa, 2005; Wittchen et al. , 1999). . En este sentido en el ámbito clínico de nuestra muestra encontramos una total coincidencia con estos datos.  

Respecto a otras variables sociodemográficas, distintos autores han encontrado que los sujetos con FSG informan de una edad de inicio más temprana, mayor deterioro funcional y persistencia de los síntomas, tasas más elevadas de tratamiento médico o psicológico, así como mayor frecuencia de historia clínica familiar y de trastornos de la conducta (Brown, Heimberg y Juster, 1995; Furmark, et al. , 2000; Heimberg, Hope et al. , 1990; Holt, Heimberg, Hope y Liebowitz, 1992; Levin et al. , 1993; Mannuzza et al. , 1995; Stemberger, Turner, Beidel y Calhoun, 1995; Tran y Chambless, 1995; Olivares, Piqueras y Rosa, en prensa; Wittchen et al. , 1999). . Nuestros datos aportan similitudes respecto a la edad de inicio temprano, concretamente en la niñez y una persistencia o cronicidad en los síntomas de ansiedad social, y tratamientos farmacológicos y psicológicos.

Asimismo, en sujetos adolescentes con FSG y la comorbilidad con otros trastornos del eje I y II, en comparación con los sujetos con FSE podemos decir son escasos los datos de los que disponemos hasta ahora ya que son contradictorios. Aunque otros autores encuentran comorbilidad con otros trastornos psicológicos en el subtipo de FS gravemente generalizada, seguido de la FS moderadamente generalizada, la FS levemente generalizada y por último la FS específica (Olivares, Piqueras y López-Pina , 2005). Nosotros mostramos datos relativos a la existencia de diversos trastornos psicologicos (panico, agorafobia, conducta, imagen corporal).

También se han encontrado diferencias respecto a los subtipos en función de las variables de personalidad (Norton, Cox, Hewitt y McLeod, 1997; Mannuzza et al. , 1995; Stemberger et al. , 1995). Sin embargo, en nuestro estudio no se han hallado trastornos de la personalidad.

En cuanto a los autoinformes, se ha encontrado que los sujetos con FSG muestran mayor severidad social en las respuestas de ansiedad y una mayor interferencia en la vida del sujeto en comparación con aquellos con FSE (Brown et al. , 1995; Heimberg et al. , 1990; Herbert et al. , 1992; Holt et al. , 1992; Hope, Herbert y White, 1995; Turner et al. , 1994); miedo elevado a la evaluación negativa e interferencia cognitiva durante la exposición a estímulos sociales de carácter amenazante (Hofmann, Gerlach, Wender y Roth, 1997; McNeil, Ries et al. , 1995; Tran y Chambless, 1995; Olivares, Piqueras y Rosa (en prensa)); así como mayor dificultad en los problemas interpersonales (Kachin, Newman y Pincus, 2001).  

Aunque nuestra muestra es ciertamente limitada observamos que existen puntuaciones mayores en miedo a la evaluación negativa del FNE de los subtipos FSG respecto a los que no tienen ansiedad generalizada.  

Si bien en los últimos años, tal como señalan Lépine y Chignon (1994), existe bastante acuerdo en admitir únicamente dos entidades dentro de las FS: FS simple (discreta) y FS generalizada, y también en considerar que el subtipo generalizado supone una interferencia más grave en la vida cotidiana (Stein, Torgrud y Walker, 2000: Ruipérez et al. , 2002), a día de hoy no existe consenso a la hora de determinar si existen diferencias cuantitativas o cualitativas entre los subtipos de la FS. Un grupo de autores aboga por la existencia de un continuum entre la FSE, FSG y FSG más TPE, sosteniendo que tan sólo existen diferencias a nivel cuantitativo. Por el contrario, otros sostienen que la FSG y la FSE constituyen trastornos diferentes en su génesis, que presentan diferencias en el pronóstico y requieren distintos tratamientos. Algunas de las limitaciones de este estudio ya han sido mencionadas (falta de representatividad de la muestra, dificultad para generalizar los resultados, análisis de validez y fiabilidad, etc. ). Sin embargo, seria oportuno subsanadas estas limitaciones en estudios posteriores.

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