Trastorno de personalidad dependiente sin identidad. A propósito de un caso.

Trastorno de personalidad dependiente sin identidad. A propósito de un caso.

Cristina García Núñez; Milagros Fuentes Albero; José María Rico Gomis; Purificación Carricajo Lobato; Mª José Martínez Herrera.

Hospital General Universitario de Elche.

Resumen

Se presenta el caso de una paciente epiléptica de 34 años de edad, sin antecedentes psiquiátricos previos, remitida por el servicio de dermatología por lesiones dérmicas compatibles con patomimias. Tras la valoración clínica de la paciente en sucesivas sesiones, es diagnosticada de trastorno de ansiedad Generalizada, Tricotilomanía, Patomimia y trastorno de personalidad Dependiente sin identidad de Millon. El trastorno de personalidad Dependiente sin identidad de Millon consiste básicamente en personas que tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobación y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia. Se fusionan y sumen en el otro, anulando su propia identidad y llegando a extremos increíbles de subordinación y obediencia. Como patología comórbida asociada encontramos las patomimias o dermatosis autoinducidas, tricotilomanía y el trastorno de ansiedad Generalizado. Las patomimias son un grupo heterogéneo de lesiones dermatológicas polimorfas, de aspecto lineal y variado, localizadas en lugares accesibles. En la tricotilomania se aprecia arrancamiento del propio pelo de forma recurrente dando lugar a pérdida perceptible de pelo. Analizamos el abordaje terapéutico integral que nuestra paciente ha recibido.



Introducción

El trastorno de ansiedad generalizada constituye un diagnóstico residual caracterizado por un estado persistente de ansiedad, aunque el curso es fluctuante.

Se entiende por tricotilomanía a la alopecia causada por el autoarrancamiento del cabello. Actualmente es clasificado en el DSM-IV como un trastorno del control de los impulsos y se ha vinculado con el espectro de los trastornos obsesivos –compulsivos.

Las patomimias son un grupo bastante heterogéneo de lesiones dermatológicas autoprovocadas (quemaduras, causticaciones, erosiones mecánicas producidas con objetos cortantes o punzantes o las propias uñas, etc. ), responden a una etiología psiquiátrica muy diversa.

Las personalidades dependientes, se preocupan por los demás en exceso y anteponen el bienestar de éstos al suyo propio, sea cual sea el coste personal o para su identidad. Siempre están prestándose a ayudar a los demás comprometiéndose en exceso en sus relaciones interpersonales. Para los dependientes sin identidad, la idealización y la identificación total son aspectos primordiales. Cómo todos los dependientes, acaban subordinados a los demás, pero de una manera mucho más exagerada. Los vínculos adquieren un nuevo significado para estos individuos, que se fusionan de tal forma con los demás que se pierden a sí mismos en el proceso.

Caso clínico

Anamnesis:

Mujer de 34 años de edad que acude a la Unidad de Salud Mental remitida por su médico de cabecera y por el dermatólogo.  

Antecedentes personales

La paciente es la menor de 2 hermanas, huérfana de madre desde hace años, padre autoritario, crítico, censurador y represor que está en tratamiento por Unidad de Salud Mental.

La paciente tiene titulación de Auxiliar de Clínica con la cual ha estado trabajando hasta hace 2-3 años. Tras caer enferma su abuela fue requerida por su padre para el cuidado de la anciana.

Antecedentes somáticos

No reacción alérgica medicamentosa conocida. No Hipertensión Arterial, no Diabetes Mellitus conocida. Diagnosticada de epilepsia en infancia recibiendo tratamiento con carbamacepina hasta la edad de 31 años.
Actualmente en tratamiento por el Servicio de Medicina Interna por diagnóstico de Hirsutismo y alteraciones menstruales con Androcur.

Antecedentes Psiquiátricos

Hace 2 meses acude a urgencias por crisis epiléptica tónico-clónica generalizad, que dudosamente pudo asociarse al uso de fluoxetina (ocurrió tras una única toma de 20 mg). Tras este episodio fue valorada por Servicio de neurología y diagnosticada de trastorno emocional siendo derivada a Unidad de psiquiatría para valoración.  

Enfermedad actual

La paciente acude a la consulta de Salud Mental acompañada de su hermana. Actualmente la paciente se encuentra desempleada desde hace aproximadamente 2-3 años, periodo en el que se encarga del cuidado de su abuela de 92 años diagnosticada de Alzheimer en estadio muy avanzado desde hace 3 años. Ocasionalmente supervisada por su padre.

La hermana refiere que la paciente no sale de casa desde hace unos 2 meses, tiene insomnio y está sobrecargada emocionalmente; esto coincide con el empeoramiento de su abuela.

Nos llama la atención que la paciente no se queja de esta sintomatología permaneciendo indiferente al relato.

Exploración psicopatológica

La paciente al acudir a consulta se muestra consciente y orientada, aspecto aseado aunque con cierto descuido personal en el vestir. Impresiona de persona pasiva, sumisa y discreta. muestra cierto embotamiento afectivo, contesta de forma escueta a las preguntas y con latencia en las respuestas. Hipomímica, su discurso es reiterativo y centrado en molestias de origen somático (cefalea, sensación de mareo). Presenta pérdida de cabello generalizada y múltiples lesiones cutáneas (excoriaciones) en dorso de brazos, en barbilla y alguna a nivel frontal en diverso estado de cicatrización. Según explica se arranca el pelo de forma recurrente notando alivio cuando lo hace y está incomoda si intenta no hacerlo. Al interrogar a la paciente sobre la falta de cabello y las lesiones cutáneas responde con indiferencia y desdén restando importancia al hecho. Niega prurito en las zonas donde se produce las lesiones.  

Al interrogarla sobre sus proyectos no sabe indicarnos ninguno excepto los que su hermana le ha propuesto (mandar currículum, cantar en un coro, relacionarse con más gente, …. ). La paciente nos indica su incomodidad cuando está sola y para evitarla llama de forma reiterativa a su hermana, padre y médico para hablar con ellos. Disfruta ayudando a su padre con las labores domésticas aunque ello le suponga no tener vida propia.

Niega alteraciones sensoperceptivas. No muestra heteroagresividad ni inquietud psicomotriz.

Se aprecia tensión interna en la paciente a lo largo de las entrevistas, así como tensión muscular.

Según refiere el familiar siempre ha tenido dificultad para tomar decisiones por si misma, necesitando el apoyo de otras personas para hacerlo y casi nunca lleva la contraria a sus personas más cercanas.

Exploración neurológica

No hay evidencia de focalidad neurológica en el momento de la exploración.

Campimetría por confrontación normal. reflejo pupilar y consensual conservado. Pares craneales conservados. Nuca libre, signos meníngeos negativos. No se aprecian soplos carotídeos. motilidad, tono, sensibilidad y reflejos sin alteraciones. reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Romberg negativo, no alteraciones en la marcha. No dismetría ni adiadococinesia.

Pruebas complementarias

Hemograma y bioquímica con perfil renal, hepático y lipídico con parámetros dentro de la normalidad.
Perfil tiroideo compatible con la normalidad.
TAC craneal sin alteraciones.

Interconsulta

Neurología: diagnosticada de crisis epilépticas en infancia en tratamiento por este motivo hasta el 2003.
Medicina Interna: diagnosticada de hirsutismo y alteraciones menstruales en tratamiento con Androcur.
Dermatología: diagnosticada de lesiones de rascado en dorso de brazos, algunas impetiginizadas.

Evolución

Debido a los antecedentes previos de la paciente y las cefaleas descartamos mediante la exploración física y las pruebas complementarias patología orgánica. Iniciamos tratamiento con venlafaxina 75 mg cada 24 horas y se asciende hasta 150 mg. Al mes la clínica de sintomatología afectiva y las quejas somáticas asociadas han remitido, al mismo tiempo que han mejorado las lesiones cutáneas.

Se le indicó romper la dinámica establecida hasta el momento (cambio de domicilio y centrarse en su recuperación dejando sus tareas de cuidadora).

Nos entrevistamos con su padre, que se mostró reacio a seguir nuestras indicaciones.

Discusión

La paciente ha sido diagnosticada de personalidad dependiente sin identidad, trastorno por ansiedad generalizada, tricotilomania y patomimias.  

Según el DSM-IV los criterios para el diagnóstico de trastorno de personalidad por dependencia se describen como: Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo y reafirmación por parte de los demás.

2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.

3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor o la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: no se incluyen los temores o la retribución realistas.

4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).

5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.

6. Se siente incomodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de si mismo.

7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.

8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de si mismo.

Las personalidades dependientes, se preocupan por los demás en exceso y anteponen el bienestar de éstos al suyo propio viviendo su vida a través de los demás y para los demás, sea cual sea el coste personal o para su identidad. El individuo con TPD tiende a ser pasivo, sumiso, discreto y dócil, tiende a confiar y apoyarse en los otros sin temor; ofrecen calidez, ternura y consideración, prevé que sus esfuerzos se verán recompensados con afecto y cuidad.

Para los dependientes sin identidad, la idealización y la identificación total son aspectos primordiales. Se demuestran satisfechos por su estilo de vida dedicado al autosacrificio, esto les supone adoptar valores y actitudes que son bastante distintos de los característicos en ellos. La mayoría de estos individuos nunca adquieren las habilidades de la vida independiente (como la asertividad, la resolución de problemas y la toma de decisiones), mientras que otros no reconocen las aptitudes que sí tienen, de modo que no las usan, y así se perpetua la dependencia. Además, la idea de volverse más competente puede ser terrorífica, porque los dependientes temen que si dejan de estar necesitados los abandonarán, y ellos no están en condiciones de enfrentarse solos al mundo.  

La verdadera esencia del dependiente sin identidad reside en las personas por las que se sacrifican. Cuanto más unidos están a su objeto idealizado, más vinculados emocionalmente se encuentran y más sienten que existen como personas con valor en el mundo.  

Entre los sujetos dependientes son comunes, entre otros, los diagnósticos de depresión, trastornos por ansiedad, alcoholismo y otros abusos de sustancias, obesidad, tabaquismo, y quejas somáticas que van desde síntomas de conversión hasta hipocondría y trastorno por somatización.

La ansiedad generalizada constituye un diagnóstico caracterizado por un estado persistente de ansiedad, aunque el curso es fluctuante. En el DSM-IV de 1995, para el diagnóstico de ansiedad generalizada se precisan ansiedad y preocupación durante 6 meses, más como mínimo tres de los siguientes 6 síntomas: inquietud o impaciencia, fatigabilidad fácil, dificultad de concentración, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño, con afectación clínicamente significativa o deterioro social, laboral u otros.  

La tricotilomanía es clasificada como un trastorno del control de los impulsos y se ha vinculado con el espectro de los trastornos obsesivos –compulsivos (Swedo y Leonard, 1992; Christenson y Crow, 1996 y Stein y cols. 1995).

La tricotilomanía provoca pequeñas extensiones focales e irregulares de pérdida de pelo sin cicatrices; no obstante las uñas, manos y pies están libres de lesiones, al contrario que la mayoría de enfermedades dermatológicas con las que se debe hacer un diagnóstico diferencial. Parece que es un más frecuente en mujeres (Oranje y cols. 1986).

La edad de presentación del trastorno: 30. 2 años; la edad de comienzo: 11. 5 años, y duración del trastorno: 18. 6 años. Esta conducta se mantiene oculta durante largo tiempo y se asocia a otras patologías con la siguiente frecuencia: trastorno de personalidad: 28%; depresión unipolar: 15%; y trastorno por ansiedad generalizada: 12%.  

Solamente el 6% se asociaba a trastorno obsesivo-compulsivo. En ocasiones se pueden añadir otras conductas automutilantes menores: golpes, arañazos u onicofagia. Posiblemente en la tricotilomanía primen los factores estresantes en el inicio del trastorno (Oranje y cols. , 1986). Las pérdidas, miedos o alteraciones parentales parece que son factores importantes en la eclosión de esta conducta. Todas las zonas pilosas del cuerpo pueden verse afectadas: lo más frecuente es que lo sea el cuero cabelludo. Para el tratamiento de la tricotilomanía se han utilizado todo tipo de técnicas, pero habitualmente se mezclan medidas psicológicas, psicofarmacológicas y dermatológicas.  

La tricotilomanía se ha asociado a otras patologías como trastorno borderline de la personalidad y trastorno depresivo (Soriano y cols. 1996).

Criterios para el diagnóstico de tricotilomanía:

a. Arrancamiento del propio pelo de forma recurrente que da lugar a una pérdida perceptible de pelo.

b. sensación de tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento del pelo o cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento.

c. Bienestar, gratificación o liberación cuando se produce el arrancamiento del pelo.

d. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad médica (por ej. enfermedad dermatológica).

e. La alteración causa malestar clínicamente significativo y deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Las dermatosis autoinducidas, conocidas clásicamente en dermatología como patomimias, son un grupo heterogéneo de lesiones dermatológicas polimorfas (quemaduras, causticaciones, erosiones mecánicas producidas con objetos cortantes o punzantes o las propias uñas, etc. ), localizadas en lugares accesibles y habitualmente en distinto estadio evolutivo y que responden a una etiología psiquiátrica muy diversa.

Las dermatosis autoprovocadas deberían pasar, por un doble filtro diagnóstico:

1. el dermatológico.
2. el psiquiátrico.

Las dermatosis autoprovocadas son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes, y tienen una razón de género de 3:1 favorable a mujeres.

Para formular el diagnóstico de la paciente, ha sido importante ir más allá de su presentación inicial y evaluar cuidadosamente su historia personal, así como las relaciones con el entorno más inmediato. Basándonos en su evolución, ha resultado efectivo el tratamiento farmacológico instaurado. Las pautas de actuación en cuanto a cambios en su relación con el entorno (se traslada de domicilio y convive con otros familiares), favorecer conductas de autocuidado y otros acontecimientos (fallecimiento del familiar al que cuidaba) también han mejorado su pronóstico.

Bibliografía

1. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Theodore Millon. 2ª edición. Elsevier.  

2. terapia Cognitiva de los Trastornos de la personalidad . Aaron Beck. Paidós, 1995

3. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 5ª edición. J. Vallejo Ruiloba. Masson.

4. Tratado de PSicofarmacología. Schatzberg. Masson 2006

5. Psicodermatología: de la emoción a la lesión (II): Trastornos Psiquiátricos primarios con manifestaciones dermatológicas García Hernández M. J. , Ruiz Doblado S. , Caballero Andaluz . Anales de psiquiatria; 9; 16 (2000)

6. Tratado de medicina psicosomática. Levenson. Ars Medica, 2005

7. Trastornos del espectro Obsesivo Compulsivo. Boer J. Syn-Thesis, 1997