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AUTOLESIONES COMO RESPUESTA

Autor/autores: María José Muñoz Algar , Patricia Bernal García
Fecha Publicación:
Área temática: Personalidad, Trastornos de la Personalidad .
Tipo de trabajo:  Comunicación

1Instituto Psiquiátrico Montreal. El Plantío,Majadahonda. 2CSM Puente de Vallecas.

RESUMEN

INTRODUCCION: El fenómeno de las autolesiones es un comportamiento complejo, emprendido sin intención suicida consciente. Hicks lo define como el acto intencionado de lesionar los tejidos con la intención de cambiar el dolor emocional por un dolor físico más aceptable. (1)

AUTOLESIONES EN HUMANOS: Se trata de una estrategia maladaptativa de regulación emocional que es efectivo para reducir los afectos negativos, en particular la tensión psicológica. (2) modelo del déficit opioide: Pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad se realizan cortes sin intencionalidad suicida con el fin de aliviar un dolor psíquico. Los pacientes aprenden a cortarse, liberando opioides, que recompensa y refuerza este comportamiento. De acuerdo a esta visión, los pacientes se automedican cortándose, intentando atenuar el importante distrés intrapsíquico(3).

CONCLUSIONES: Dada la importancia del sistema opioide en la génesis y mantenimiento del comportamiento autolesivo, pensamos que sería interesante considerar en un futuro dicho sistema como diana terapéutica.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Hicks K. M. & Hinck. S. M. (2008) Concept analysis of Self- mutilation. Journal of Advanced Nursing 64 (4), 408-413. 2. Kamphuis JH, Ruyling SB and Reijntjes AH (2007). Testing the eotion regulationhypothesis among self-injuring females. Evidence for differences across mood states. The Journal of Nervous and Mental disease. Vol 195. No 11: 912-918. 3. Stanley B et Siever LJ (2010). The interpersonal dimension of borderline personality disorder: toward a neuropeptide model. Am J Psychiatry. Vol 167, No 1: 24-39.

Palabras clave: Autolesiones, regulación emocional, sistema opioide


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AUTOLESIONES COMO RESPUESTA
SELF-HARM LIKE RESPONSE
María José Muñoz Algar1. Patricia Bernal García2

1. Instituto Psiquiátrico Montreal. El Plantío, Majadahonda.
2. CSM Puente de Vallecas.

maria_jose_m@msn. com
Autolesiones. Regulación emocional. Sistema opioide.
Self-harm. Emotional regulation. Opioid system.

RESUMEN
El fenómeno de las autolesiones es un comportamiento complejo. Una conducta autolesiva se
define como toda conducta deliberada destinada a producirse daño físico directo en el cuerpo,
sin la intención de provocar la muerte.
Autolesiones en humanos: Se trata de una estrategia maladaptativa de regulación emocional
que es efectivo para reducir los afectos negativos, en particular la tensión psicológica.
modelo del déficit opioide: Pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad se
realizan cortes sin intencionalidad suicida con el fin de aliviar un dolor psíquico. Los pacientes
aprenden a cortarse, liberando opioides, que recompensa y refuerza este comportamiento. De
acuerdo a esta visión, los pacientes se automedican cortándose, intentando atenuar el
importante distrés intrapsíquico.
Conclusiones: Dada la importancia del sistema opioide en la génesis y mantenimiento del
comportamiento autolesivo, pensamos que sería interesante considerar en un futuro dicho
sistema como diana terapéutica.

ABSTRACT
The phenomenon of self-harm is a complex behavior. A self-injurious behavior is defined as any
deliberate behavior designed to direct physical damage toward the body, without the purpose to
cause death.
Self-harm in humans: This is a maladaptive emotion regulation strategy that is effective in
reducing negative affect, particularly psychological stress.
Opioid deficit Model: Patients with the diagnosis of borderline personality disorder, they use cuts
without suicidal intention in order to relieve psychical pain. Patients learn to cut, releasing opioids
which rewards and reinforces this behavior. According to this vision, the patients are selfmedicating by cutting, trying to mitigate the significant intrapsychic distress.

INTRODUCCION
El fenómeno de las autolesiones es un comportamiento complejo, que causa lesiones físicas
leves o moderadas, emprendido sin intención suicida consciente y que ocurre en ausencia de
psicosis y/o discapacidad orgánica intelectual. (1).
La piel que recubre el cuerpo opera como un primer límite entre el organismo y el mundo
externo. Al mismo tiempo, recibe estímulos que provienen tanto del interior como del exterior.
Es a partir de esta doble faz que cumple múltiples funciones para el desarrollo del aparato
psíquico. (2).
El acto de autolesión comprende el uso de un método que habitualmente podría producir la
muerte (ej. - ahorcamiento, ahogo, envenenamiento, etc). (3). Entre los distintos términos
válidos para definir como autolesiones encontramos: daño autoinflingido, automutilaciones,
parasuicidio, autolesión, autoagresión y accidentes deliberados. (4). Autores como Hicks y
compañía lo definen como el acto intencionado de lesionar los tejidos con la intención de cambiar
de forma abrumadora el dolor emocional por un dolor físico más aceptable. (5). Entre los
diferentes tipos de comportamientos de automutilación encontramos cortes, flebotomías,
mordeduras, quemaduras o úlceras. (6).
Una persona que intenta suicidarse quiere morir, pero un automutilador se corta para sentirse
mejor. El suicidio es una solución permanente a un problema temporal, mientras que la
automutilación es una solución temporal a un problema permanente. (5)
Por otro lado, encontramos suficiente evidencia para afirmar que el antecedente de conductas
autolesivas es uno de los más potentes predictores de suicidio consumado. Estudios de
seguimiento señalan que, alrededor de 9 años después de haber cometido un acto de autoinjuria,
el 5% de los autoagresores habrá consumado suicidio. El mayor riesgo de muerte se presenta
dentro de los primeros 6 meses luego de una autoagresión. Hawton calcula que, durante un año
después de autolesionarse, el riesgo de suicidio es 60 veces mayor que en la población general.
Aunque las autolesiones predicen intentos suicidas futuros, los intentos suicidas no predicen
futuras autolesiones. (7)

BREVE RELATO CLÍNICO
"S" es una paciente de 18 años diagnosticada de trastorno límite de la personalidad. Se
encuentra en tratamiento desde hace tan solo unas semanas. Tiene antecedentes clínicos de
impulsividad, conductas de riesgo, altibajos anímicos de larga evolución, sentimientos de vacío
existencial y autolesiones desde hace 3 años. Sus autolesiones comprenden diferentes conductas
autolesivas como son moratones, tatuajes e realización de piercings de forma semanal, y con
relativa frecuencia, cortes autoinflingidos de forma superficial con un bisturí. La paciente refiere
que se realiza los cortes para calmar su angustia interna. Dicha conducta se encuentra en cierto
modo ritualizada. La paciente verbaliza dificultades para extinguir la misma, aunque ha mejorado
su angustia basal a pesar del uso de tratamiento farmacológico de perfil serotoninérgico
coadyuvante a la psicoterapia de apoyo (en la que se trabajan, entre otros aspectos, el
reconocimiento y manejo más adecuado y funcional de las emociones).
Al trabajar con un adolescente que se corta, haya o no una historia clara de trauma físico, uno
se encuentra con la urgencia, la desesperación y el desespero de tener que gestionar estados
de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han existido experiencias de fondo de violencia
emocional en las cuales el individuo "aprendió" a contar con técnicas de autogestión más que a
esperar que los otros le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las
organizaciones del self que se forman en tales circunstancias son bastante frágiles. Además de
soportar las emociones "violentas" y sentirse "violentamente" rechazados e incomprendidos, los
que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que no pueden aguantar. Comprender
estos estados y ayudar al adolescente a gestionarlos de forma menos maladaptativa es central
en la tarea terapéutica. (8)

AUTOLESIONES EN HUMANOS
Las autolesiones deberían ser conceptualizadas como una estrategia maladaptativa de
regulación emocional que es efectivo para reducir los afectos negativos, en particular la tensión
psicológica. (9-15) Se trata de un camino para obtener el alivio emocional y ofrecer un escape
de emociones indeseadas, pensamientos y situaciones estresantes. Estas aparecen tanto en
hombres y mujeres con varios diagnósticos psiquiátricos,  más del 70% con dicho
comportamiento son mujeres con diagnóstico de trastorno límite de personalidad (TLP). (16)
Los que se cortan conocen de forma íntima la experiencia de violencia emocional, a veces
también exacerbada por violencia física. Los individuos que son particularmente vulnerables a la
auto-lesión, personas con historias traumáticas, vejaciones sexuales, lesiones físicas y
enfermedades, trastornos de la alimentación, y aquellos con trastorno límite de la personalidad,
tienen todos en común un núcleo vivencial. Para ellos, las heridas psíquicas constituyen
instancias de violencia emocional y vulnerabilidad insoportable que deben gestionar solos. Lo
central en estos casos es cómo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad. (8).
modelo del déficit opioide
Durante décadas, investigadores han teorizado que al menos un comportamiento común en los
TLP ­cortes autoinflingidos ­ que se asocian a la alteración de actividad opioide (17, 18). Estos
pacientes se realizan cortes sin intencionalidad suicida con el fin de aliviar un dolor psíquico.
(17, 19) Muchos pacientes dicen no sentir dolor físico cuando se realizan los cortes, sienten alivio
o bienestar. Este método representa un mecanismo de producción de opioides endógenos. Los
pacientes aprenden a cortarse, liberando opioides, que recompensa y refuerza este
comportamiento (17), logrando así un sentimiento de balance. (20). Esto indica que estos
pacientes podrían tener un déficit preexistente de opioides endógenos. De acuerdo a esta visión,
los pacientes se automedican cortándose, intentando atenuar el importante distrés intrapsíquico
generando una analgesia subjetiva durante las autolesiones. (21). Los efectos son
relativamente efímeros, reduciendo rápidamente los efectos negativos y generando
un inmediato y notable aumento de los efectos positivos. Esto les permitiría continuar usando esta
estrategia maladaptativa para fortalecer aún más el ciclo de la emoción-autolesión. (9)
Las beta-endorfinas y met-encefalinas, que son predominantemente receptores agonistas muy delta- respectivamente, juegan un papel en general anti-nociceptivo, implicado en un
fenómeno conocido como estrés que induce analgesia. Los pacientes que se autolesionan tienen
bajos niveles de opioides endógenos, especialmente de beta-endorfina y met-encefalina
respecto al grupo de pacientes sin autolesiones (17, 18)
De este modo el estrés crónico podría permitir un pico de opioide endógeno en respuesta al
estrés agudo;
e importantes traumas físicos y psicológicos podrían permitir un estado de
deficiencia permanente, o quizás habituación a elevados niveles de opioides endógenos.

Por lo tanto, podemos decir que la etiología de la baja actividad opioide podría ser una consecuencia
de factores genéticos, del entorno o lo más probable, una combinación de los dos. (17)
El sistema opioide endógeno no solo se asocia con la regulación del dolor, también tiene un papel
importante en el comportamiento social. En humanos, los opioides se implican en la regulación
emocional normal y patológica, además de su papel más tradicional para modular las
dimensiones sensitivas y afectivas del dolor. Esta es la razón para pensar que los opioides
endógenos facilitan una función social normal en individuos sanos. (18)

TRATAMIENTOS UTILIZADOS PARA EL ABORDAJE DE LA AUTOLESIÓN: Recogemos a
continuación los tratamientos más utilizados en el manejo del síntoma autolesivo:
-La terapia dialéctico-conductual de Linehan: La terapia dialéctica conductual cuyo acrónimo
es TCD (DBT por sus siglas en inglés derivadas de dialectical behavior therapy) es un
tratamiento cognitivo-conductual centrado en la enseñanza de habilidades psicosociales
desarrollado por Marsha M. Linehan, una investigadora de psicología de la Universidad de
Washington, específicamente para el tratamiento de personas con trastorno borderline de
la personalidad (TLP). Combina diversas técnicas cognitivo-conductuales, dirigidas a la
regulación emocional y pruebas de realidad, con los conceptos de tolerancia a la angustia,
aceptación y la plenitud de conciencia, en gran parte derivados de la práctica de meditación
budista. Diversos autores afirman que es la forma de psicoterapia más eficaz en el
tratamiento del TLP y, aparentemente, también en pacientes que presentan síntomas y
conductas asociadas a trastornos del estado ánimo, las autolesiones, abuso sexual, y
dependencia de sustancias psicotrópicas. (22).
-Regulación emocional: Las personas con trastorno límite de la personalidad y las personas
con tendencias suicidas son emocionalmente intensas. Pueden estar enojadas, frustradas,
deprimidas, ansiosas, pero siempre vivirán estas emociones de una manera muy intensa.
Estos pacientes recibirán ayuda puntual para aprender a regular sus emociones. (22). El
desarrollo de estas habilidades sirve para:
La identificación de las emociones
La identificación de los obstáculos mientras evoluciona la emoción
La reducción de la vulnerabilidad a la reacción emocional
El aumento de eventos emocionales positivos
El aumento de la atención a las emociones actuales
Tomar la acción opuesta a la emoción molesta
La aplicación de técnicas de tolerancia al malestar.

-tratamiento farmacológico: Una revisión sistemática Cochrane sobre la psicofarmacología
del trastorno límite de la personalidad, llevada a cabo por Lieb y col. llegaron a la conclusión
que los medicamentos mejor indicados para este trastorno (por extensión, también para
una entidad clínica que comparte muchas de sus premisas fisiopatológicas y consecuencias
clínicas) son los estabilizadores del ánimo (valproato sódico, lamotrigina, topiramato) y los
neurolépticos llamados "atípicos", entre los cuales destacan la olanzapina y el aripiprazol.
(22).

CONCLUSIONES
Cuando hablamos de autolesiones, queremos referirnos a un comportamiento sin intencionalidad
suicida consciente, que causa lesiones diversas.
Es indiscutible que las autolesiones no suicidas son un fenómeno muy prevalente entre
adolescentes, (23) con índices de prevalencia a lo largo de la vida de al menos una autolesión
que ronda el 18% en muestras a nivel mundial. (24) Durante la etapa de la adolescencia la
tendencia a actuar (actingout y acting-in) puede representar una modalidad de la mente para
elaborar una realidad interna rica en continuos cambios, inestable y, en algunos casos,
inquietante. Tales conductas pueden constituir, por un lado, la expresión de una prueba potencial
de construcción de identidad y, por el otro, la manifestación de una profunda vulnerabilidad y
conflictividad. (25)
Además, los pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad que refieren no
sentir dolor a la autolesión responden a la inducción experimental de dolor agudo con analgesia
y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a especular que
estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se creen reguladores tanto del
dolor como del afecto (p. ej. el sistema de péptidos opioides endógenos y los sistemas
serotonérgicos. (8)
Nuestro estudio trata de aproximarse y entender los mecanismos subyacentes a este
comportamiento, que la investigación relaciona directamente a día de hoy con una alteración de
actividad opioide. En este sentido, pensamos que sería interesante considerar en un futuro dicho
sistema como diana terapéutica. Estudios aislados refieren que los antagonistas opioides ya han
sido usados en el tratamiento del comportamiento autolesivo sobre la base de dicha disfunción
en algunos individuos (26), pero en la actualidad esto no se encuentra sistematizado,
probablemente por la escasez de estudios y de resultados que demuestren su eficacia. Pensamos
que es necesario ampliar las investigaciones en este campo, con el fin de encontrar una
estrategia útil para extinguir dicha conducta disfuncional.

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