Benzodiacepinas en ancianos: riesgo de abuso y efectos secundarios.

Benzodiacepinas en ancianos: riesgo de abuso y efectos secundarios.

Inmaculada de la Serna de Pedro.

Servicio de psiquiatría. hospital "Ramón y Cajal" . Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
Carretera de Colemnar Km:9, 1000. 28034-Madrid
Universidad de Alcalá de Henares.

PALABRAS CLAVE: Benzodiacepinas, Ancianos, Uso, Abuso, efectos secundarios.

(KEYWORDS: Benzodiazepines, Elderly, Use, Abuse, Adverse reactions (side effects). )

[otros artículos] [10/2/2002]


Resumen

Las benzodiacepinas se prescriben ampliamente para diversas patologías somáticas y psíquicas. El 20-25 % de los ancianos las consumen. Son seguras pero su uso continuado puede generar adicción. Se considera uso terapéutico su empleo en casos en que se han mostrado efectivas. Abuso es su empleo para objetivos distintos a aquellos para los que se prescribió (se incrementa la dosis, se toman más tiempo o su uso es de recreo). El consumo no médico en ancianos es raro, pero pueden incrementar la dosis o prolongar el tiempo de la toma. Los efectos secundarios en los mayores pueden ser más intensos y peligrosos; los más importantes son la afectación de la memoria, coordinación, atención y aparición de reacciones paradójicas. La supresión brusca puede provocar sintomatologia como ansiedad, temblores, insomnio, diaforesis o convulsiones. Es necesario evaluar en cada paciente anciano que se prescriben el riesgo del tratamiento.

Abstract

Benzodiazepines are widely prescribed for a variaty of conditions. Elderly people use benzodiazepines in about 20-25 %. They are relatively safe but used chronically can be addicting. The therapeutic use is when benzodiazepines are for treatment of disorders for which are been shown effective. The abuse represents the purpose different than those for which the drugs are precribed (scalation in dose, taking long time or for recreational means). Non medical use in elder people is rare but side effects must be more dangereous; memory impairment, retardation, depression, confussion and paradoxical reactions may be caused. Abrupt discontinuation may provoque withdrawal symptoms (anxiety, insomnia, tremulousness, diaphoresis and seizures). It is necessary to evaluate in every elderly patient the risk of benzodiazepine use.

Introducción

Las benzodiacepinas (BDZ) son uno de los medicamentos más ampliamente prescritos a nivel mundial, no sólo por psiquiatras, sino por profesionales de otras especialidades. El 20-25 % de los ancianos las consumen, bien por presentar síntomas de ansiedad o por sufrir enfemedades médicas diversas (Allen, 1986). En la mitad de los casos, las toman durante largo tiempo, con las dosis originalmente prescritas. Otras veces las consumen tras ser consejados por médicos y familiares, y a la mayoría de ellos les gusta tomarlas ocasionalmente y tenerlas en casa por si las necesitan (Pinsker y Suljaga, 1984).

Aspectos metabólicos

La farmacocinética: proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción de las BDZ, está influida por la absorción en tracto gastrointestinal, por el paso a través de barrera hematoencefálica que se hace en minutos, por su fijación a proteínas y por la vía metabólica seguida. Las vías metabólicas habituales son oxidación y conjugación. La conjugación cambia poco con la edad y no da metabolitos activos, mientras la oxidación sí los da, y se hace menos eficiente con la edad. Las BDZ de vida media corta suelen seguir la vía de la conjugación y las de vida media larga, la oxidación.

A nivel farmacodinámico, la acción de las BDZ procede de la fijación a lugares específicos, los receptores de BDZ, que se encuentran ampliamente distribuidos en SNC. Los puntos de unión forman parte del receptor para el neurotransmisor del ácido gamma-aminobutítico (GABA), el más potente inhibidor del SNC, formando el complejo receptor benzodiacepínico-GABA. . Este complejo BDZ-GABA es responsable del efecto ansiolítico de la BDZ y de muchos de su efectos secundarios, incluida la dependencia y los síntomas de retirada.

Cuando se supende bruscamente la administración de BDZ, la separación rápida de su receptor "descubre" al mismo y da una reducción aguda del GABA, con incremento en la excitabilidad del SNC, por menor inhibición, dando la sintomatología caracteristica de irritabilidad, ansiedad, insomnio, hiperactividd autonómica, intolerancia al ruido, cefalea e incluso convulsiones (Serna, 2000).

Con la edad, aumenta el volumen de distribución, se prolonga la vida media y se incrementa la sensibilidad de los receptores (Fauccourt y Castleden, 1986)

Indicaciones

Las BDZ están indicadas en las personas mayores cuando los síntomas de ansiedad interfieren con la calidad de vida. Se prescriben, no sólo para los trastornos de ansiedad y del sueño, sino para abundantes cuadros somáticos que, de forma primaria o secundaria, se acompañan de ansiedad (cardiopatías, endocrinopatías, etc); en la sedación prequirúrgica, en crisis convulsivas, en movimiento involuntarios o en cuadros psiquiátricos en los que también la ansiedad es síntoma acompañante dominante (Serna, 2000-b).
Se administran también en los trastornos del sueño, como relajante muscular, en ciertos cuadros de agitación o para neutralizar efectos indeseables (acatisia) de los antipsicóticos (Serna, 1998).

En líneas generales, a dosis bajas, el tratamiento es seguro y útil en la mayoría de los casos. Pero cuanta mayor edad tiene el paciente y peor es su situación somática, mayores son los riesgo. Serían desaconejables después de los 80 años o precribirlas con mucha prudencia (Taylor y cols, 1998; Ried y cols, 1998).

La elección del tipo de BDZ viene determinada por la situación somática del mayor, otras medicaciones concomitantes, cuadro clínico para el que se prescriben, la presencia o no de metabolitos acivos, la vida media del fármaco, personalidad del paciente y que se elija para una situación de crisis o como medicación más prolongada.

Uso y abuso

Se considera abuso al empleo del fármaco sin supervisión médica. Las BDZ como producto único de abuso no es frecuente y lo es más que forme parte de un abuso polifarmacológico (Leipzig y cols, 1999).
Las situciones que se puden presentar son:

- Prescrito con ocasión de una patología concreta, siguen tomándolo después.
- Por automedicación.
- Por sugerencia de familiares o amigos.
- Se indica una dosis y la persona lo incrementa a niveles tóxicos.
- Se utilizan para "colocarse".

Los tres primos supuestos podrían considerarse "mal uso" y los dos últimos como "abuso" propiamente dicho. En los mayores, es más frecuente el mal uso y bastante raro el abuso en sentido riguroso (Burch, 1990), pero las consecuencias en ellos son más graves.

No todas las BDZ tienen el mismo riego de abuso. Parece que las más lipofílicas y que atraviesan más rapidamente la barrera hemtoencefálica, y las que tienen una vida más corta y son de potencia alta como lorazepam o alprazolam, tienen un mayor efecto de refuerzo y un mayor riego de abuso (Roache y Meisch, 1995). El riesgo sería menor para las que tienen vida media más larga como cloracepato potásico, e intermedio para las de alta potencia y vida media larga como clonacepam (Lance y Longo, 2000).

Efectos secundarios

Las BDZ a dosis terapéuticas son bien toleradas, en general, pero no están totalmente exentas de efectos indeseables. Pueden provocar sedación excesiva, deterioro cognitivo, alteraciones psicomotoras y de la coordinación, enlentecimiento, caídas (con riesgo de fracturas), diplopia, vértigo, disartria, ataxia, depresión o dependencia farmacológica. Los ancianos son más sensibles a todos estos efectos secundarios (Ranstam y cols, 1997; Neutel y cols, 1996).

Algunas personas mayores que han sido tratadas cronicamene con BDZ se vuelven confusas, irritables y con afectación de la memoria. Este último aspecto es particularmente importante en este grupo etario, pues sus efectos se suman al posible deterioro cognitivo de base.

La afectación de la memoria es sobre todo sobre memoria anterógrada, es decir, lo ocurrido después de la administración del fármaco, y no a la memoria retrógrada. La memoria episódica (el recuerdo de acontecimientos recientes, las circunstancias en que ocurren y la secuencia temporal) está especialmente afectada. También se han descrito déficits en las habilidades visoespaciales y en el mantenimiento de la atención (Longo y Johnson, 2000; Curran, 1992) A dosis terapéuticas, afecta al proceso de consolidación del recuerdo, es decir, el paso de la información desde memoria a corto a memoria a largo plazo, a lo que son muy sensibles los ancianos. El proceso de recuperación de la memoria ya consolidada se afecta menos. La repercusión en la memoria es mayor con la BDZ de alta potencia y si la dosis es alta o la vía intravenosa (Golombok y cols, 1998; Raustam y cols, 1997). El déficit cognitivo y la alterción de la memoria puede ser reversible si se suprimen (Salzman y cols, 1992)

El rendimiento psicomotor disminuye con las BDZ y los ancianos lo sufren con niveles plasmáticos bajos, siendo más pronunciado con las de vida media larga (Nikaido y cols, 1987).

Pueden provocar en los mayores reacciones paradójicas, que desconciertan si no se piensa en ellas, en forma de agitación psicomotriz, impulsividad, desinhibición, irritabilidad o agresividad, por supresión probable de mecanismos corticales.

Cuando las personas mayores llevan tiempo consumiendo BDZ, la retirada del fármaco puede provocar síntomas de abstinencia o de rebote que generan un gran malestar, con manifestaciones en forma de despersonalización y desrealización, hipersensiblidad a los estímulos, cefalea, ansiedad, insomnio, temblores, etc, y, en los casos más graves, convulsiones y delirium. El riesgo es mayor si se tomaron largo tiempo, a dosis altas y son BDZ de vida media corta. Se ha de estar alerta a esta posibilidad ante ingresos hospitalarios imprevistos de personas mayores en los que, si no se advierte, se suprime bruscamente toda medicación.

Interacciones

Las interacciones de las BDZ con otras drogas se producen sobre todo con las que se transforman por reacción oxidativa. Las drogas que compiten con los puntos de su metabolismo a nivel enzimático son cimetidina, disulfiram, estrógenos, isoniacina y eritromicina, haciendo que la vida media se prolongue.

Las BDZ que se metabolizan por conjugación cambian poco con la edad y no da metabolitos activos (oxacepam, temacepam, loracepam) mientras que el resto, que lo hace por oxidación, sí varia.

La carbamacepina disminuye la acción por ser inductor enzimático. Los ISRS aumentan la acción de las BDZ. Las BDZ disminuyen la acción de la levodopa. Los antiácidos enlentecen su absorción.

Conclusiones

Antes de prescribir BDZ a personas mayores se debe valorar:

- No hacerlo a demanda de paciente o familiares.
- Investigar patología orgánica que pueda estar generando la clínica ansiosa.
- Analizar otros fármacos que consume que pueden producir ansiedad como efecto secundario.
- Establecer un calendario riguroso de control y revisiones.
- Tener presente los rasgos de personalidad.
- Evaluar la indicación de otros psicofármacos (antidepresivos, neurolépticos, antihistamínicos), en la búsqueda de similares objetivos.
- Plantearse medidas no farmacológicas (piscoterapia de apoyo, relajación).

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