Diferencias psicopatológicas y psicosomáticas en adictos a la cocaína y al alcohol.

Diferencias psicopatológicas y psicosomáticas en adictos a la cocaína y al alcohol.

(Psychopathological and psychosomatic differences in subjects with addiction to cocaine and alcohol. )

Pilar Blanco Zamora*; Inmaculada Giménez Fernández.

* Médico Psicoterapeuta de La Fundación Instituto Spiral. Madrid

Psicóloga de La Fundación Instituto Spiral. Madrid

PALABRAS CLAVE: adicción, cocaína, alcohol, alcoholismo, psicopatología, Dimensiones sintomáticas, SCL-90-R.

(KEYWORDS: Addiction, Cocaine, alcohol, Alcoholism, Psychopathology, Symptomatic Dimensions, SCL90-R. )

Resumen

En el actual estudio, se muestran los resultados de un estudio comparativo entre individuos dependientes de cocaína y alcohol y otro tipo de adicciones en tratamiento, centrándonos fundamentalmente en las diferencias psicopatológicas y psicosomáticas, mediante la revisión de sus historias clínicas y la aplicación, de forma individualizada, del cuestionario SCL-90-R en diferentes etapas del tratamiento.  

La muestra estuvo compuesta por 176 pacientes que estaban en tratamiento en la Fundación Instituto Spiral, todos ellos filiados en la clasificación DSM-IV como trastorno por uso de sustancias. En los resultados se observaron diferencias significativos según tipo de sustancia(s) consumida(s), tiempo de estancia en tratamiento y asimismo diferencias psicopatológicas según género.

Abstract

This work shows the results of a comparative study between individuals in treatment for cocaine and alcohol dependent and other types of addictions, focusing fundamentally on the psychopathological and psychosomatic differences, by reviewing clinical histories and individually applying the SCL-90-R questionnaire at different stages throughout the treatment.  

The group was formed of 176 patients who were being in treated at La Fundación Instituto Spiral all classified in the DSM-IV with substance abuse disorder. In the results were observed significant differences according to the substances being consumed, time of the stay in treatment and psychopathological differences according to gender.



Introducción

Como es sabido por todos los profesionales que trabajamos en el campo de las adicciones, cada vez resulta más frecuente encontrar en la clínica trastornos psiquiátricos asociados al consumo de drogas. Según datos del Observatorio Europeo de drogas, diferentes estudios diagnósticos indican que aproximadamente un 80% de los pacientes en los que se ha diagnosticado una adicción presentan también trastornos psiquiátricos con comorbilidad.

Centrándonos en el consumo de alcohol y de cocaína, parece ser que existe una mayor asociación entre el consumo de alcohol y/o cocaína y la comorbilidad psiquiátrica, siendo los trastornos de la personalidad, los trastornos psicóticos, los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo los más frecuentemente asociados al consumo de estas sustancias.  

Tradicionalmente se han señalado como complicaciones psiquiátricas más frecuentes producidas por el abuso de cocaína las siguientes: psicosis, depresión, cambios de personalidad, ansiedad y alucinaciones1. Estudios con personas que siguen tratamiento por adicción a la cocaína revelan que la mitad de la población de pacientes cumple criterios diagnósticos de trastorno del estado de ánimo2. El 20% de los consumidores de cocaína experimentan trastornos del estado de ánimo cíclicos como trastornos bipolares y trastornos ciclotímicos (frente a una incidencia del 1% en adictos a opiáceos).  

En lo que se refiere al consumo de alcohol, según un estudio de la ECA (Epidemiological Catchment Area) los trastornos psiquiátricos que aparecen asociados con mayor frecuencia al alcoholismo, son los trastornos de personalidad antisocial (21 veces más probable que en la población general), la manía (6, 2 veces más), la esquizofrenia (4 veces más) y el abuso de otras drogas (3, 9 veces más). Y las adicciones que aparecen asociadas al alcoholismo, por orden de mayor a menor frecuencia serían las de cocaína, hipnosedativos, opiáceos, alucinógenos, estimulantes y cánnabis.

Si tenemos en cuenta que en los últimos años se observa un incremento considerable del consumo de estas sustancias, se justifica sobradamente el que ocupe un espacio nosológico propio. Según los datos del Observatorio Europeo de drogas, en España, el consumo de cocaína ha aumentado en los últimos cinco años, respecto del periodo 1995-1999, destacando en un 31, 18% la combinación de esta droga con otras sustancias, predominando el alcohol (39, 04%) y el cánnabis (16, 68%) como drogas secundarias. En nuestro centro, los consumidores de alcohol y cocaína representan más del 72% de la población adicta atendida. El informe de la Unión Europea pone de manifiesto que el perfil de consumidor de cocaína, es el de un adulto joven socialmente activo y con empleo, que reside en un centro urbano. El consumo suele presentarse de forma esporádica o experimental, pero son cada vez más frecuentes las demandas de tratamiento en relación al consumo de esta droga.

España figura a la cabeza mundial de consumidores de cocaína, según los informes de la ONU recogidos en la memoria de la Fiscalía Antidroga.

El consumo de alcohol por parte de los cocainómanos, y viceversa, es muy frecuente lo cual supone un riesgo aún mayor para la salud y un aumento de la comorbilidad psiquiátrica. De los datos epidemiológicos y toxicológicos, se ha sugerido que la combinación de alcohol y cocaína produce una toxicidad aumentada además de cambios conductuales. Durante la interacción de ambas sustancias, la subida de concentraciones de plasma de cocaína puede explicar muchos de efectos cardiovasculares y conductuales observados. Según diferentes estudios3, cuando ambas sustancias se usan conjuntamente, el organismo los convierte en etileno de cocaína (cocaetileno) un metabolito activo de la cocaína formado sólo en presencia del alcohol.

El mecanismo de acción del cocaetileno no está totalmente definido, pero parece actuar sinérgicamente con la cocaína en el bloqueo de la recaptación de monoaminas, como dopamina, noradrenalina y, en menor extensión, serotonina. El efecto del etileno de cocaína en el cerebro es más largo y más toxico que cuando se usa la cocaína por sí sola, ya que intensifica los efectos eufóricos de la cocaína y, al mismo tiempo, tal vez aumenta el riesgo de muerte repentina. Aunque se necesitan más estudios, se debe tomar en consideración que de las muertes ocasionadas por las drogas, las más comunes son las ocasionadas por la combinación de la cocaína con el alcohol.

Presentación del estudio: Diferencias psicopatológicas y psicosomáticas en pacientes con adicción a la cocaína y/o alcohol y otras sustancias

Se analizó la psicopatología de un grupo compuesto por ciento setenta y seis pacientes (43 mujeres y 134 hombres), que estaban en tratamiento en nuestra institución, en régimen residencial o ambulatorio, todos ellos filiados en la clasificación DSM-IV como trastorno por uso de sustancias.

1. - OBJETIVO
Los objetivos propuestos son los siguientes:

- Determinar la diferencia existente entre la sintomatología presente (medida por el cuestionario SCL-90-R4) y el tipo de sustancia a la que el paciente es adicto (sobre todo diferencias entre pacientes que consumen alcohol y/o cocaína); el sexo; la edad; presencia de un trastorno psicopatológico y el tiempo que llevan a tratamiento.

- Los datos recogidos en dicho cuestionario son comparados con los datos de la población general en índices sintomáticos y globales.

 

2. - METODOLOGÍA:

2. 1. - Muestra: De los 229 pacientes que se atienden en el Instituto Spiral en este momento, se realiza el estudio a 176 pacientes (76, 86% de total), con edades comprendidas entre los 15 y los 60 años y cuyo tiempo de estancia en tratamiento oscilaba entre 1 día y más de un año.  

2. 2 Instrumento: cuestionario SCL-90-R, compuesto por 90 síntomas evaluados en 10 escalas o dimensiones.

- Cada ítem se puntúa en una escala de 1 a 5.

- La sintomatología referida por los pacientes es una valoración de su malestar en el último mes.

- La medida global GSI es el indicador numérico simple más sensible del sufrimiento psicológico global del sujeto, porque combina información entre el número de síntomas y la intensidad del distrés.  

- La valoración de las dimensiones sintomáticas es una de las principales ventajas asociadas al uso del SCL-90-R, al aportar un perfil multidimensional de la patología presente.  

A continuación se describen las escalas.

1) somatización (12 ítems): Síntomas relacionados con vivencias de disfunción corporal. Incluye síntomas relacionados con alteraciones neurovegetativas en general, sobre todo en los sistemas cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y muscular. Constituye el grueso de las manifestaciones psicosomáticas o funcionales, aunque es preciso tener en cuenta que también puede reflejar una patología médica subyacente.

2) Obsesión- compulsión ( 10 ítems): Describe conductas, pensamientos e impulsos que el sujeto considera absurdos e indeseados, que generan intensa angustia y que son difíciles de resistir, evitar o eliminar, además de otras vivencias y fenómenos cognitivos característicos de los trastornos y personalidades obsesivas.

3) sensibilidad interpersonal (9 ítmes): Sentimientos de timidez, y vergüenza, tendencia a sentirse inferior a los demás, hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas y, en general incomodidad e inhibición en las relaciones interpersonales.

4) depresión (13 ítems): Recoge signos y síntomas clínicos propios de los trastornos depresivos. Incluye vivencias disfóricas de desánimo, anhedonia, desesperanza, impotencia, y falta de energía, así como ideas autodestructivas y otras manifestaciones cognitivas y somáticas características de los estados depresivos.  

5) ansiedad (10 ítems): Manifestaciones clínicas de ansiedad, tanto generalizada como aguda. Incluye también signos generales de tensión emocional y sus manifestaciones psicosomáticas.

6) hostilidad (6 ítems): Pensamientos, sentimientos y conductas propios de estados de agresividad, ira, irritabilidad, rabia y resentimiento.

7) ansiedad fóbica (7 ítems): Valora las distintas variantes de la experiencia fóbica, entendida como un miedo persistente, irracional y desproporcionado a un animal o persona, lugar, objeto o situación, generalmente complicado por conductas evitativas o de huida.  

8) Ideación paranoide (6 ítems): Recoge distintos aspectos de la conducta paranoide, considerada fundamentalmente como la respuesta a un trastorno de la ideación. Incluye características propias del pensamiento proyectivo, como suspicacia, centralismo autorreferencial e ideación delirante, hostilidad, grandiosidad, miedo a la pérdida de autonomía y necesidad de control.  

9) psicoticismo (10 ítems). Configura un espectro psicótico que se extiende desde la esquizoidia y la esquizotipia leves hasta la psicosis florida. En la población general esta dimensión está más relacionada con sentimientos de alineación social que con psicosis clínicamente manifiesta.

10) escala adicional (7ítmes): Síntomas misceláneos. Su peso factorial en diferentes subescalas no permite asignarlos a ninguna de ellas en particular. Desde el punto de vista psicométrico podrían ser eliminados, pero su relevancia clínica es tan grande que han sido conservados. Son indicadores de malestar pero no forman una escala en sí. Clínicamente son un claro referente de depresión melancólica. Los ítems de esta escala son:

1. - Falta de apetito.
2. - El comer demasiado.
3. - Dificultad para conciliar el sueño.
4. - Ideas sobre la muerte o el hecho de morir.
5. - Despertarse de madrugada.
6. - sueño inquieto o perturbado.
7. - Sentimientos de culpabilidad.

2. 2 Variables.

1) variable Dependiente: sintomatología presente según la puntuación en el cuestionario SCL-90-R medida en dos índices:

a) GSI (Índice sintomático General): puntuación global o Índice Global de Gravedad o Severidad
b) Puntuación por dimensiones: somatización, Obsesión- compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, Ideación paranoide, psicoticismo, (la escala adicional no la volveremos a tener en cuenta puesto que sólo tiene interés desde un punto de vista clínico)

2) Variables Independientes: 

- Edad.  
- Sexo.
- Motivo de consulta.  
- Tiempo que lleva a tratamiento.
- tipo de tratamiento.
- trastorno psicopatológico asociado.

2. 3. - Procedimiento e Instrumentos.

Los datos se recogieron de forma individualizada en un periodo de 3 meses: desde el 1 de julio al 31 de septiembre de 2005.

1) Para recoger la sintomatología que presenta cada persona en el último mes, se aplicó de forma individualizada el cuestionario SCL-90-R.  

2) Para recoger los datos descriptivos de las variables independientes se han revisado las historias clínicas.

Resultados

3. 1. - Descripción de la muestra.

1. - Sexo
2. - Edad
3. - Motivo de tratamiento
4. - Tiempo que llevan a tratamiento
5. - trastorno psicopatológico asociado

3. 2. - Dimensiones del cuestionario SCL-90-R. análisis de los datos.

1. - Sexo
2. - trastorno psicopatológico asociado
3. - tipo de tratamiento
4. - Las distintas escalas entre sí.
5. - Motivo de consulta (sustancia por la que se demanda tratamiento)
6. - Tiempo que lleva a tratamiento
7. - Comparación con las tablas de la población general

3. 1. - Descripción de la muestra o Datos descriptivos

De los 229 pacientes que se atienden en el Instituto Spiral en este momento, se realiza el estudio a 176 pacientes (76, 86% del total), de los cuales un 76, 13 % son hombres y 23, 83% son mujeres.

El 67% es menor de 40 años, siendo el grupo de edad más numeroso el que va de 31 a 40 (casi el 35%), nacidos entre 1955 y 1965, seguido del grupo que abarca de los 21 a los 30 años (28, 4%), nacidos entre 1965 y 1975.
El motivo más frecuente por el que se demanda tratamiento es por dependencia al alcohol (38, 6%), seguido de la adicción al alcohol y cocaína conjuntamente (18, 2%) y en tercer lugar por adicción a la cocaína exclusivamente (17, 6%). El 25% restante corresponde a adicciones al hachís, opiáceos, ludopatía etc. no superando el porcentaje de cada una de estas sustancias aisladamente el 7% de la población. Requirieren tratamiento ambulatorio más de la mitad de la muestra (56, 8%).

Se pueden establecer diferencias entre el género y el tipo de consumo. Aunque el alcohol es el principal motivo de tratamiento, en nuestra muestra, el 52% de las mujeres demanda tratamiento por dependencia al alcohol, mientras que lo hace el 34, 3% de los hombres. Y el hombre demanda en un 19, 4% tratamiento por dependencia a la cocaína o cocaína y alcohol (por igual) frente a un 11, 9% y un 14, 3% en las mujeres respectivamente.

En cuanto al motivo de tratamiento según la edad, ningún joven por debajo de 20 años acude a tratamiento por adicción al alcohol exclusivamente. El siguiente grupo de edad (entre 21 y 30 años) lo hace sobre todo por adicción a la cocaína exclusivamente, (36%), motivo que no vuelve a repetirse como mayoritario en el resto de los grupos. El motivo más frecuente a partir de los 30 años es por adicción al alcohol, y es muy elevado a partir de los 40 años representando más del 70% del total de sustancias por las que se demanda tratamiento.
El tiempo de estancia en tratamiento oscilaba entre 1 día y más de un año, estando la mayoría en un periodo de tratamiento superior a los 3 meses.
Padecen algún tipo de trastorno psicopatológico el 38% de dicha muestra (67 pacientes), siendo el más común en el Eje I los trastornos del estado de ánimo (46, 26%), y esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ocupa la segunda posición (25, 37%). Siendo el más frecuente en el Eje II el trastorno límite de la personalidad.

 

Gráfico 1. tipo de trastornos en el eje I. N = 67


3. 2. análisis de los datos

1. - Sexo Existe una correlación significativa (p < 0, 01) aunque no muy elevada, entre la muestra femenina y puntuar alto en las dimensiones de somatización y depresión. La mujer presenta una media superior a la del hombre tanto en puntuación global como en puntuación por escalas. Los hombres presentan mayor puntuación media en las siguientes escalas ordenadas de mayor a menor: depresión, obsesión, Ideas Paranoides y sensibilidad interpersonal; y las mujeres: depresión, obsesión, hostilidad y sensibilidad interpersonal.

2. - trastorno psicopatológico asociado Existe una correlación muy significativa entre padecer un trastorno psicopatológico y puntuar alto en las dimensiones del cuestionario SCL-90-R.

3. -Tipo de tratamiento No existe ninguna correlación entre presentar mayor o menor puntuación en las dimensiones del cuestionario con el tipo de tratamiento recibido (ambulatorio/ residencial)

4. - Las distintas escalas entre sí Como era de esperar, el puntuar alto en una dimensión correlaciona con puntuaciones altas en el resto de las dimensiones. Es decir, que correlacionan entre sí con una alta significatividad (p< 0, 01). Sin embargo, las escalas de depresión y ansiedad presentan las correlaciones más altas con respecto al resto de las dimensiones, (además de alta significatividad).

5. - Motivo de consulta (sustancia por la que se demanda tratamiento)

A. - alcohol (n = 68 pacientes) Los pacientes que demandan tratamiento por adicción al alcohol presentan mayor puntuación en las siguientes escalas (ordenadas de mayor a menor puntuación): depresión, obsesión, Ideas paranoides y sensibilidad interpersonal.

B. - cocaína (n = 31 pacientes) Los pacientes que demandan tratamiento por adicción a la cocaína presentan mayor puntuación en las siguientes escalas ordenadas de mayor a menor puntuación: depresión, sensibilidad interpersonal, obsesión e Ideas paranoides.

C. - alcohol + cocaína (n = 32 pacientes) Los pacientes que demandan tratamiento por adicción al alcohol + cocaína presentan mayor puntuación en las siguientes escalas ordenadas de mayor a menor puntuación: depresión, obsesión, Ideas paranoides y hostilidad.

D. - Otros comportamientos adictivos (n = 45 pacientes) Los pacientes que demandan tratamiento por otros comportamientos adictivos presentan mayor puntuación en las siguientes escalas ordenadas de mayor a menor puntuación: depresión, obsesión, Ideas paranoides y hostilidad.

La media más alta de estos cuatro grupos en el cuestionario SCL-90-R es la del grupo de cocaína, con una media de 0, 862 en la media global; seguido del grupo de alcohol + cocaína con una media de 0, 818; el grupo de otros comportamientos adictivos con una media de 0, 729; y por último, los que menos malestar global experimentan son los del grupo de alcohol con una media de 0, 734.  

 

Gráfico 2. Comparación de las dimensiones según el motivo de consulta. N = 176


6. - Tiempo que lleva a tratamiento.  

El tiempo correlaciona de forma muy significativa con las escalas, de modo que a menor tiempo de tratamiento mayor puntuación en todas las escalas del cuestionario SCL-90-R.

A. - Menos de un mes a tratamiento (n = 30 pacientes)
Los pacientes que llevan menos de un mes a tratamiento son el grupo que tiene la puntuación más alta en la media total (1, 316) y presentan mayor puntuación en las siguientes escalas (ordenadas de mayor a menor): depresión, obsesión, ansiedad y sensibilidad interpersonal.

B. - Entre 1 y 3 meses de tratamiento (n = 35 pacientes)
Este grupo de pacientes presenta mayor puntuación en las siguientes escalas (ordenadas de mayor a menor): obsesión, depresión, Ideas Paranoides y ansiedad.

C. - Entre 3 y 6 meses (n = 48 pacientes)
Este grupo de pacientes presenta mayor puntuación en las siguientes escalas (ordenadas de mayor a menor): obsesión, depresión, Ideas paranoides y sensibilidad interpersonal.

D. - Entre 6 y 12 meses (n = 17 pacientes)
Este grupo de pacientes presenta mayor puntuación en las siguientes escalas ordenadas de mayor a menor: depresión, obsesión, Ideas paranoides y sensibilidad interpersonal.

E. - MÁS DE UN AÑO (n = 46 pacientes)
Este grupo de pacientes presenta mayor puntuación en las siguientes escalas (ordenadas de mayor a menor): obsesión, Ideas paranoides, sensibilidad Interpersonal y depresión.

 

Gráfico 3. Comparación dimensiones según el tiempo que lleva a tratamiento/ poniendo como referente la media de la población general. N = 176


7. - Comparación con las tablas de la población general en el cuestionario SCL-90-R

Tanto hombres como mujeres presentan puntuaciones superiores a sus correspondientes en la población general.  

A. - Comparación de la población general con la población objeto de estudio.  
La población estudiada presenta mayor puntuación en todas las dimensiones. Existe gran diferencia entre las puntuaciones de hombres y mujeres con respecto a la puntuación global de la muestra, siendo el grupo de mujeres es el que presenta las puntuaciones más elevadas.

B. - Comparación por sexo y motivo de consulta.
En el grupo de los hombres, las mayores puntuaciones las consiguen los pacientes que presentan una dependencia a alcohol + cocaína, excepto en las dimensiones de ansiedad fóbica, donde es superado por el grupo de cocainómanos.

 

Tabla 1. Comparación Población general/ muestra Hombres según el motivo de consulta



Gráfico 4. Comparación de dimensiones en HOMBRES según motivo de consulta N = 134

En el caso de las mujeres, son las pacientes adictas a cocaína las que experimentan mayor malestar en todas las dimensiones excepto en psicoticismo.

Tabla 2. Comparación Población general/ muestra Mujeres según el motivo de consulta. N = 42



Gráfico 5. Gráfico comparación de dimensiones en MUJERES según motivo de consulta N = 42

C. - Comparación de la población general con la población con trastorno psicopatológico asociado, 43% de la población estudiada, (Eje I + Eje II: N= 77)

En el siguiente gráfico se compara la muestra con trastorno psicopatológico asociado con la muestra del estudio. Así destaca que la población que presenta un trastorno psicopatológico presenta mayor puntuación en todas las escalas del cuestionario SCL-90-R.  

Gráfico 6. Comparación de dimensiones en población con trastorno psicopatológico asociado

Si comparamos la muestra de pacientes con patología asociada con la tabla de puntuación según sexo, estos serían los resultados. (N = 54 de 134 hombres que hay en la muestra; 40, 29 %)

Los hombres con trastorno psicopatológico asociado que presentan mayor puntuación global en el cuestionario SCL-90-R son los que pertenecen al grupo de los alcohólicos, además de ser ellos los que presentan una puntuación más alta en sensibilidad interpersonal. El grupo de los cocainómanos presentan la puntuación más alta en la dimensión obsesión, mientras que son los del grupo de otras adicciones los que presentan mayor ansiedad.

Gráfico 7. Comparación de dimensiones en población HOMBRES con trastorno psicopatológico asociado/ motivo de consulta

En cuanto a las mujeres con trastorno psicopatológico asociado, las que presentan una puntuación global más alta son las del grupo adictas a cocaína, con un 1, 5 de media. Además como se puede ver en la siguiente gráfica, presenta una puntuación más elevada que el resto sobre todo en las dimensiones de sensibilidad interpersonal, hostilidad e Ideas paranoides.

Gráfico 8. Comparación de dimensiones en población MUJERES con trastorno psicopatológico asociado/ motivo de consulta


Conclusiones

1. La población con problemas adictivos presenta mayor malestar que la población general, especialmente la mujer.

2. La realización de este estudio nos da una aproximación sobre los altos índices de síntomas psiquiátricos que presentan los sujetos consumidores de cocaína y/o alcohol, y que también están de acuerdo con la literatura que hace referencia a estos usuarios.

3. Los datos hallados, pueden ayudar a no confundir diagnósticos con sintomatología asociada al consumo, dado que, aunque hay correspondencia entre una mayor puntuación en gran parte de las escalas y trastorno psiquiátrico, no todos los sujetos que presentan malestar tienen una patología psiquiátrica.

4. Parece que el tratamiento, ya sea ambulatorio o residencial, influye favorablemente en la evolución de la psicopatología comórbida de estos pacientes. Las personas que empiezan un tratamiento por consumo de sustancias presentan mayor sintomatología en todas las escalas. Dicho malestar se va reduciendo con el tratamiento psicoterapéutico de forma estadísticamente significativa, de modo que se puede concluir que la terapia es eficaz.

5. El presente estudio hace que prestemos especial atención a ciertos grupos de pacientes o en ciertos síntomas basándonos en los siguientes datos:

· Las mujeres adictas son más depresivas y somatizan más que los hombres adictos, sobre todo las consumidoras de cocaína. ¿Por qué será que la cocaína aumenta tanto el malestar?, y ¿por qué en las mujeres? Quizás los hombres también presentan dicho malestar, pero está “camuflado” en el grupo cocaína + alcohol.

· La población con un trastorno psicopatológico asociado también presenta mayor malestar independientemente del motivo de tratamiento, aunque una vez más las mujeres que consumen cocaína son las que mayor malestar presentan y en hombres los que consume cocaína y alcohol conjuntamente.

· Las personas que presentan mayor malestar de todos los grupos son las mujeres con trastorno psicopatológico asociado que consumen cocaína.

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