DIFICULTADES EN LA ELECCIÓN DE ANTIPSICÓTICO EN PACIENTE CON ESQUIZOFRENIA Y PARKINSONISMO NEURODEGENERATIVO

DIFICULTADES EN LA ELECCIÓN DE ANTIPSICÓTICO EN PACIENTE CON esquizofrenia Y PARKINSONISMO NEURODEGENERATIVO
Reyes Vázquez Estévez
Guiomar Sánchez Amador
Yanira D'Hiver Cantalejo
Pedro Padilla Romero.
reyesvzev@gmail. com
Antipsicótico, enfermedad de Parkinson, neurotransmisores

RESUMEN
Los antipsicóticos atípicos bloquean de forma parcial los receptores histaminérgicos,
noradrenérgicos y colinérgicos. En enfermedades como la enfermedad de Parkinson y la
demencia por cuerpos de lewy, estos sistemas neurotransmisores están afectados,
provocando mayor susceptibilidad de presentar efectos colaterales.
Una complicación rara, asociada a la hipersensibilidad a neurolépticos, es el síndrome
neuroléptico maligno.
Caso clínico
Paciente de 54 años diagnosticado de esquizofrenia, Parkinsonismo neurodegenerativo y
enfermedad Renal Crónica estadio 4. Ingresó en la Unidad de psiquiatría por agitación
psicomotriz y alteración conductual, en relación a proceso de deterioro neurocognitivo
concomitante. Tras no mejorar con quetiapina prolong 400 mg/24h, se introdujo Aripiprazol
oral. Sin embargo, tras el inicio de la medicación presentó inquietud y desinhibición
conductual, teniendo que suspenderse. Finalmente tras comprobar la tolerancia a la toma de
Paliperidona oral, se pautó Palmitato de Paliperidona inyectable mensual con buena tolerancia.
Discusión
La patología orgánica presente, con mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios de los
antipsicóticos, dificultada la elección. El inicio de Aripiprazol provocó empeoramiento del
cuadro conductual.
Tras sopesar diversas alternativas farmacológicas, se pautó Paliperidona inyectable mensual,
sin presentar efectos adversos que contraindicasen se seguimiento.

Conclusiones
Al prescribir antipsicóticos inyectables de larga duración a los pacientes con enfermedad de
Parkinson o demencia por cuerpos de lewy (DCL), se deben sopesar los riesgos y beneficios,
dada la mayor sensibilidad a los antipsicóticos.

INTRODUCCIÓN
La conducta psicótica es muy común en la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades
como el Alzheimer (EA) y la demencia por cuerpos de lewy (DCL).
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad crónica neurodegenerativa, en la que
existe principalmente degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra, lo
que conduce a una insuficiencia de dopamina en el estriado. Las alteraciones motoras más
importantes que se presentan son lentitud en el movimiento, disminución de movimientos,
rigidez, temblor y falta de estabilidad postural. Además de estos síntomas motores, se
presentan otros síntomas como depresión, alteraciones cognitivas y psicosis.
A partir de un caso clínico realizaremos una revisión sistemática sobre el tratamiento
farmacológico en pacientes afectados de enfermedad de esquizofrenia y enfermedad de
Parkinson.

CASO CLÍNICO
Varón de 54 años de edad. Soltero. Convive con su padre y su hermano. Hasta el presente
ingreso en UHB de psiquiatría, acude diariamente a un Centro de Día para enfermos de
Parkinson.
Antecedentes personales
No reacciones alérgicas a medicamentos. enfermedad renal crónica grado, estadio IV. Posible
nefropatía tubulointersticial por litio asociada a deterioro por Uropatía obstructiva previa y
anemización secundaria. En seguimiento por Nefrología.
Parkinsonismo neurodegenerativo confirmado por DAT Scan. Seguimiento por neurología.
Importante limitación funcional. Precisa ayuda para las actividades básicas de la vida diaria.
Traumatismo craneoencefálico hace 20 años, con epilepsia posterior.

Antecedentes psiquiátricos
Diagnosticado de esquizofrenia paranoide hace más de 20 años. Predominio de sintomatología
negativa y residual en la actualidad. Seguimiento irregular en el Equipo de Salud Mental.
Irregular adherencia terapéutica. Un ingreso previo en la Unidad de psiquiatría hace una
semana, en el contexto de alteraciones conductuales, no relacionadas con sintomatología
psicótica, si no con el proceso de deterioro neurocognitivo concomitante. Dichas alteraciones
se producen cuando el paciente ve frustradas sus expectativas o como modo de modificar el
entorno y no como respuesta a sintomatología psicótica productiva. Las alteraciones en la
conducta desaparecieron una vez hospitalizado, actuando de forma adecuada, exceptuando
algún momento puntual de desinhibición conductual.
enfermedad actual
Ingresa procedente del Servicio de Urgencias tras presentar varios episodios de agitación
psicomotriz y heteroagresividad verbal hacia terceros tanto en domicilio como en el Centro de
Día. Los cuidadores sospechan que el paciente no ha tomado la medicación pautada, ya que
han encontrado pastillas tiradas por el suelo.
Exploración psicopatológica al ingreso
Discurso escaso, tangencial difícil de entender en ocasiones. afecto mórico, insulso,
inadecuado. Difícil valorar alucinaciones, dudosa ideación delirante de perjuicio y filiación.
Tranquilo en Urgencias, aunque se encuentra con contención mecánica.

Evolución
Durante la hospitalización no se objetivan ideas delirantes ni alteraciones sensoperceptivas.
Desde el momento en el que se reintroduce la medicación, la conducta del paciente se adecúa
y no presenta alteraciones significativas de la misma. Se inicia tratamiento con Aripiprazol oral
para en caso de ser bien tolerado, pasar a pauta inyectable mensual. Sin embargo, tras el
inicio de la medicación, el paciente se muestra marcadamente desinhibido e inquieto, con
empeoramiento del descanso nocturno. Por este motivo se procede a la suspensión de la
misma y regreso al estado basal previo.
Debido a la necesidad de utilizar tratamiento antipsicótico, que controle la sintomatología
presentada por el paciente, se plantean diversas alternativas farmacológicas que interfieran
lo menos posible con las enfermedades médicas presentes. Tras las dificultades objetivadas
en la toma correcta del tratamiento vía oral, finalmente se decide el inicio de Paliperidona oral
para pasar a tratamiento inyectable de larga duración. Tras comprobar la tolerancia oral, se
inicia tratamiento con Palmitato de Paliperidona 50 mg intramuscular, de administración
mensual. Tras la introducción de dicha medicación, el comportamiento del paciente se adecúa,
sin presentar agitación psicomotriz y sin alteraciones del espectro psicótico. Realiza crítica de
las ideas de perjuicio centradas en familiares. Se regulariza el ritmo de sueño y no muestra
comportamientos agresivos.
Al alta de hospitalización el paciente presenta estabilidad clínica con el siguiente tratamiento
farmacológico prescrito: quetiapina prolong 400 mg/24h, Xeplion 50 m/28 días, Lorazepam 5
mg/24h y lormetazepam 2 mg/24h.
Se gestiona un recurso residencial para el traslado del paciente dadas las dificultades de
manejo domiciliario.

REVISIÓN DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
Los pacientes con EP no afectados cognitivamente y con una transmisión colinérgica
relativamente intacta, pueden desarrollar una psicosis exógena pura debido a hipersensibilidad
de los receptores dopaminérgicos tras un tratamiento prolongado con dopaminomiméticos.
Otros pacientes con EP con alteraciones cognitivas, especialmente los que desarrollan una
demencia, también sufren deficiencia colinérgica y dopaminérgica, lo cual puede conducir a
que presenten síntomas psicóticos endógenos. Sin embargo, debido a dichos factores
endógenos, presentan una alta vulnerabilidad a desarrollar síntomas psicóticos en respuesta
a la terapia dopaminomimética y anticolinérgica utilizadas en el tratamiento de su enfermedad.
Por otro lado, en la DCL, que corresponde entre el 15 y 20% de las demencias, una enfermedad
caracterizaza por función cognitiva fluctuante, deficiente atención, alucinaciones visuales y
parkinsonismo, el déficit colinérgico y dopaminérgico conduce a un estado de confusión
endógeno puro, en ausencia de terapia dopaminomimética o anticolinérgica.
Factores endógenos
La corteza prefrontal juega un papel muy importante en el control de las funciones cognitivas
tales como la atención selectiva, inhibición, administración de tareas y planificación. Estas
funciones ejecutivas son importantes en la memoria de trabajo. El papel del deterioro
colinérgico en el desarrollo de síntomas psicóticos es apoyado por los hallazgos encontrados
en pacientes con EA y en pacientes demenciados con EP o con DCL.
Factores exógenos
Como se mencionó previamente, el factor exógeno más importante en el desarrollo de la
conducta psicótica es la terapia con dopamimomiméticos o anticolinérgicos. Otros factores
implicados son la edad, la deshidratación, infecciones, la abstinencia de tóxicos, la fiebre y el
aislamiento o exceso de contacto social. La incidencia y prevalencia del delirio se incrementan
con la edad y con el deterioro cognitivo, especialmente en pacientes ancianos con EP en
tratamiento con drogas anticolinérgicas.

tratamiento de las psicosis
Cuando los síntomas psicóticos son leves, las drogas anticolinérgicas amantadina y selegilina
deben interrumpirse, en especial en pacientes ancianos. En la demencia relacionada a EP o
con DCL, el deterioro del sistema colinérgico puede ser un factor endógeno importante. Estos
pacientes pueden presentar un estado de confusión endógeno más severo que en una psicosis
dopaminérgica, pudiendo ser más razonable tratarlos con inhibidores de colinesterasa que
compensar dicho déficit con bloqueadores colinérgicos o serotonérgicos.
En la psicosis dopaminomimética verdadera (exógena), los dopaminomiméticos deben
reducirse, con el riesgo de que se agraven los síntomas extrapiramidales. Antes, este tipo de
psicosis se trataba con antipsicóticos típicos como el haloperidol. Este grupo de fármacos tiene
buenas propiedades antipsicóticas, pero empeora los síntomas extrapiramidales, debido a que
son antagonistas selectivos de los receptores D2.
En pacientes con función cognitiva relativamente intacta, puede comenzarse con antipsicóticos
atípicos. Si bien estos fármacos tiene mayor afinidad por el sistema dopaminérgico que por
los receptores D2, también pueden inducir o exacerbar los síntomas parkinsonianos. Por otro
lado, debido a sus propiedades de unión poco selectivas, los antipsicótios atípicos también
bloquean de forma parcial los receptores histaminérgicos, noradrenérgicos y muscarínicos
(colinérgicos). En pacientes con EP y DCL, como se mencionó anteriormente, estos sistemas
neurotransmisores también están afectados, por ello, estos pacientes son en potencia
susceptibles de presentar efectos colaterales.
Una complicación rara, pero una circunstancia letal, asociada a la hipersensibilidad a
neurolépticos, es el síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome consiste en hipertermia,
alteraciones autonómicas, rigidez y alteraciones de la conciencia. Hasta en 20% de los casos
llegan a presentarse complicaciones fatales como fallo renal, arritmia cardíaca o insuficiencia
respiratoria. Se piensa que la fisiopatología de este síndrome es el bloqueo de receptores
dopaminérgicos y por ello se encuentra principalmente asociado al uso de antipsicóticos
típicos, pero se han presentado casos en la literatura por el uso de antipsicóticos atípicos. Por
ello, los antipsicóticos deben comenzarse siempre a dosis bajas con un incremento gradual de
las mismas hasta alcanzar un efecto clínico relevante.
Las psicosis más exógenas pueden tratarse con antipsicóticos atípicos. De estos compuestos,
la clozapina es la droga de elección en el tratamiento de la psicosis dopaminomimética de
pacientes con EP, a pesar de la necesidad de realizar recuento leucocitario. Este fármaco
presenta excelentes propiedades antipsicóticos sin exacerbar los síntomas extrapiramidales.
Si el recuento semanal de los niveles de clozapina en sangre constituye un problema, estaría
indicada la quetiapina como alternativa. No está probado aún que presente tanta eficacia como
la clozapina en los síntomas psicóticos, pero tiene la ventaja de no provocar agranulocitosis,
lo que hace su administración más sencilla. La olanzapina y la risperidona no son los fármacos
más recomendables en EP, debido al potencial agravamiento de los síntomas extrapiramidales.

CONCLUSIONES
En pacientes con factores psicogénicos endógenos importantes (pacientes con demencia en
EP o DCL), el tratamiento con inhibidores de colinesterasa puede ayudar a mejorar los
problemas cognitivos, así como los estados confusionales agudos, presentando así menor
vulnerabilidad a psicosis dopaminomiméticas.
Los antipsicóticos atípicos deben usarse con extremo cuidado en este tipo de pacientes ya que
la mayoría de estos fármacos presentan también acciones antagónicas a nivel de los
receptores muscarínicos. ello puede conducir a que la demencia y el déficit de atención
relacionados a la deficiencia colinérgica pueden empeorar, conduciendo a un mayor grado de
confusión. Al prescribir antipsicóticos inyectables de larga duración a los pacientes con
enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de lewy (DCL), se deben sopesar los
riesgos y beneficios, dada la mayor sensibilidad a los antipsicóticos.
En el caso clínico expuesto, el diagnóstico de enfermedad de Parkinson e Insuficiencia Renal
Crónica avanzada, unidos al diagnóstico de esquizofrenia, dificultaron la elección del
antipsicótico adecuado. Al plantearse la utilización de Xeplion, se debe sopesar los riesgos y
beneficios en pacientes que padezcan EP o DCL, ya que ambos grupos pueden presentar mayor
sensibilidad a los antipsicóticos. Estas manifestaciones pueden incluir confusión, obnubilación,
mayor inestabilidad postural con caídas frecuentes y sintomatología extrapiramidal.
En el futuro la investigación deberá enfocarse hacia los mecanismos de la conducta psicótica
en pacientes con enfermedades neurodegenerativas como EP, DCL y EA.
Los estudios de unión y afinidad de los antispicóticos son otra manera de explorar el
mecanismo de acción y la afinidad por los diferentes receptores de dichos fármacos.
Son necesarios ensayos controlados y aleatorizados para la evaluación de los efectos a largo
plazo. Debido a que la psicosis suele desarrollarse en pacientes con disfunción cognitiva, es
importante centrar la atención en los fármacos que actúan sobre el sistema colinérgico, como
los inhibidores de la colinesterasa.

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