DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y FOLIE A DEUX

DISCAPACIDAD MENTAL Y FOLIE A DEUX: A PROPOSITO DE UN CASO
Patricia Bernal García, María José Muñoz Algar.
patriciabernal@hotmail. es

RESUMEN
INTRODUCCION: Los delirios compartidos han ido recibiendo diferentes nombres a lo largo de
la historia de la psiquiatría, siendo el término utilizado por Laségue y Falret, "folie á deux" el que ha
trascendido, el cual ya había sido propuesto por Hoffman, en 1899.
OBJETIVOS: Realizar una revisión del trastorno psicótico compartido, a propósito de un caso
clínico, y evidenciar las dificultades diagnósticas del mismo.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo del caso de una paciente diagnosticada de esquizofrenia que
presenta un delirio compartido con su madre. Se realizó un estudio orgánico que incluía analítica de
despistaje de deterioro cognitivo, EEG y test de WAIS que junto a la evolución de la paciente durante
el ingreso nos llevó al cambio de diagnóstico.
RESULTADOS: Dado que no se evidencia sintomatología psicótica durante el ingreso se retira
el antipsicótico y se diagnostica a la paciente de retraso mental leve.
CONCLUSIONES: Hay varias teorías que intentan explicar la folie a deux, como las ideas
originales del ambiente, los procesos adaptativos y la susceptibilidad, los procesos de separación e
individuación inadecuados, la perspectiva cognoscitiva y el coeficiente intelectual disminuido pero,
hasta el momento, ninguna ha demostrado ser más verosímil que otra. La person dominante, la fuente
de la psicosis, comúnmente representa autoridad para la persona pasiva, el receptor de la psicosis,
quien es típicamente dependiente, menos inteligente y sugestionable. Es recomendable en personas
que diagnosticadas de trastorno psicótico compartido, en las que se sospeche un déficit cognitivo,
realizar las pruebas pertinentes para cribar el origen del mismo.


INTRODUCCION
Los delirios compartidos han ido recibiendo diferentes nombres a lo largo de la historia de la
psiquiatría, siendo el término utilizado por Laségue y Falret, "folie á deux" el que ha trascendido, el
cual ya había sido propuesto por Hoffman, en 1899. La primera descripción de la locura inducida fue
la de Harvey, en 1651. Posteriormente fueron perfectamente analizadas por la psiquiatría francesa de
la segunda mitad del S. XIX.

OBJETIVOS
Realizar una revisión del trastorno psicótico compartido, a propósito de un caso clínico y
evidenciar las dificultades diagnósticas del mismo.

MÉTODOS
Estudio retrospectivo del caso de una paciente diagnosticada de esquizofrenia que presenta un
delirio compartido con su madre:

MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 45 años que acude a nuestro servicio de Urgencias, con
nota de su psiquiatra, para valoración de ingreso, por sintomatología psicótica.

ANTECEDENTES SOMÁTICOS: sin interés. Niega hábitos tóxicos.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: Diagnosticada de esquizofrenia paranoide desde hace
unos meses. No refiere tratamiento previo.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Su psiquiatra refiere delirio compartido con su madre.

SITUACION SOCIOFAMILIAR ACTUAL: Convive con la madre. No trabaja ni realiza ninguna
actividad fuera de la casa. Niega actividad laboral en el pasado.

enfermedad ACTUAL: La paciente es trasladada de forma involuntaria desde su domicilio,
tras visita de su psiquiatra y trabajadora social de zona. En el informe de su psiquiatra, éste
refiere alucinaciones auditivas imperativas, en forma de voces que le instan a no acudir a
las citas con su psiquiatra y delirio místico megalomaníaco respecto a ser una visionaria, y
tener "el don de comunicarse con Dios y con la Virgen", con repercusión afectiva y
conductual. Añade que en la última época presenta alteraciones de la conducta y peligro
de agresividad contra los vecinos o contra sí misma, falta de autocuidado y nula conciencia
de enfermedad. En la entrevista, la paciente se muestra minimizadora de cualquier tipo de
sintomatología, sin entender el motivo del ingreso. Se muestra hiperalerta, en posible
actitud de escucha,  aunque niega cualquier síntoma que pueda indicar una descompensación. Su discurso es reiterativo, centrado en su preocupación por ingresar y
separarse de su madre.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA:

Consciente y orientada globalmente. Escasamente
abordable pero si colaboradora. Aspecto descuidado. Contacto psicótico. Hiperalerta. No
alteraciones en la psicomotricidad. No signos, síntomas de intoxicación o abstinencia a
tóxicos. Discurso inducido, parco en palabras, bien estructurado y correctamente articulado
centrado en la preocupación por ingresar y separarse de su madre. Niega alteraciones
sensoperceptivas e ideación delirante, aunque no son descartables en el momento actual.
eutimia referida. afecto congruente. No ideación autolítica. Ritmos cronobiológicos
conservados. Nulo insight. juicio de realidad alterado.

EVOLUCION:

Al inicio del ingreso, la paciente se muestra temerosa e hiperalerta con un
discurso inducido que traduce un pensamiento concreto y reiterativo. Refiere que su madre,
la llevó al psiquiatra tras la muerte del padre", para que me quedara una paga". Inicialmente
está algo contenida "al psiquiatra no me he atrevido a contarle ciertas cosas". Refiere que
"ayer oí blasfemar a alguien aquí y eso no lo llevo bien". Reconoce que la madre y ella
mantienen pocas relaciones con la familia.

Plan: En base al diagnóstico inicial de esquizofrenia paranoide se pauta Paliperidona 6
mg, pues su psiquiatra sugiere la conveniencia de que salga del ingreso con un
tratamiento depot (preferiblemente Paliperidona intramuscular). Refiere que con 4 años
empezó a tener visiones de la Virgen. La describe como: "ojos verdes, la piel de
porcelana, con voz de chica joven. . . también he visto a su hijo que me ha dicho si quiero
ayudar a salvar almas". Relata que le ocurren estos episodios de forma puntual.
Describe la primera visión en El Escorial: "la vi al lado del sol, con ojos verdes y vestida
de azul". En esa ocasión niega alucinaciones auditivas. Reconoce visiones posteriores
en las que la Virgen y su hijo le pidieron que ayudara a salvar almas y ella aceptó. Niega
que su madre tenga visiones de la Virgen. Dice que su madre desde pequeña le instaba
a creer que ésta existía, y que tenía que tener temor de Dios. Describe otro episodio en
el que "notaba y veía una serpiente en mi estómago, que me mordía y me obligaba a
faltar al respeto a la Virgen", "entonces me llevaron a la iglesia a ver a Santa Eulalia y
la vi a ella a la Virgen y a Dios". La madre se refiere a este episodio: "La virgen y su
hijo le sanaron una culebra que tenía en el vientre".

Durante las entrevistas se evidencia que tiene nula vida social, y que la madre ha promovido
desde la infancia un aislamiento total del entorno, consintiendo el abandono de los estudios en 8º de
EGB.
Refiere que tiene problemas de memoria desde pequeña. Impresiona de bajo CI y de haber sido
muy poco estimulada desde la infancia.
Se solicita analítica de despistaje de deterioro cognitivo, EEG y PIC a psicología para solicitar
test de WAIS.

Nos coordinamos con la adjunta responsable de la madre para valorar hasta qué punto sería
conveniente hacer una separación desde el hospital o posteriormente desde el distrito. Nos transmite
que dado que no hay sintomatología psicótica en la paciente, va a ser dada de alta con diagnóstico de
trastorno paranoide de la personalidad. Aunque no se encuentra psicopatología aguda que justifique
prolongar el ingreso, impresiona de ser una madre "rara, muy posesiva y dominante con la hija, con
fuertes convicciones religiosas rayando en el fanatismo".
A nosotros nos ha impresionado de que la madre ha sido una madre fusional, controladora, que
ha limitado el contacto social de la hija, actuando casi siempre como portavoz de ella. Hasta ahora no
se han permitido las visitas a la madre que se muestra en todo momento incapaz de soportar la
separación de la hija. Esta actitud contrasta con la de la hija que cada vez va tolerando mejor la
separación de la madre.
Nuestra paciente tiene escasa interacción con el resto de pacientes. En el comedor tiene
dificultades en el manejo de los cubiertos y se niega a tomar ciertos alimentos. Tiende a relacionarse
con mujeres con diagnóstico del espectro psicótico, identificándose con sus síntomas, participando de
sus delirios.

Deducimos de su conducta, que es una persona débil, fácilmente sugestionable e
inducible. No se observa ninguna sintomatología psicótica desde el inicio del ingreso y niega cualquier
tipo de visión durante el mismo.
Nos planteamos retirar el antipsicótico.

TEST

RESULTADO

DIAGNÓSTICO

Test de WAIS

CIV: 73, CIM: 60 / CIT:
63

retraso mental LEVE
SEGÚN DSM-IV

Hemograma, Bioquímica,
endocrinología, B12,
folatos

En rango de normalidad

EEG

Sin anomalías
significativas.

VIH, Sífilis

Negativo

TEST MILLON
ESCALA
Fóbica (Evitativa)

RESULTADO
109

SIGNIFICADO
inhibición social, s. inferioridad e
hipersensibilidad a evaluación negativa

Autodestructiva
(Masoquista)

100

En sus relaciones interpersonales
fomenta que los demás le exploten

Dependiente

95

Necesidad excesiva de q se ocupen de
uno. Sumisión y temores de separación.

Esquizoide

87

Distanciamiento de las relaciones
sociales y restricción de la expresión
emocional

Ansiedad

92

trastorno severo

Distimia

84

trastorno moderado

Se suspende finalmente tratamiento con Paliperidona, y se instaura fluoxetina 20 mg/día, por
sintomatología depresiva, con buena tolerancia y respuesta clínica.
juicio CLINICO (DSM-IV-TR)
EJE I:

trastorno psicótico compartido (F 24)

EJE II:

retraso mental leve (F70. 9)

EJE III: Sin diagnóstico
EJE IV: Problema de relación as a e. Mental (Z63. 7)
Problemas paterno-filiales (V61. 20)
EJE V:

EEAG: 30-35.

De acuerdo con su psiquiatra habitual y en vista de la mejoría clínica y de la ausencia de
sintomatología psicótica se decide el alta.

RESULTADOS
Se diagnostica a la paciente de retraso mental leve, retirando el diagnóstico previo de
esquizofrenia paranoide. Se confirma nuestra teoría de que la paciente no es la inductora del delirio
sino la inducida.

CONCLUSIONES

En la folie á deux deben distinguirse:
1)La folie imposée o psicosis impuesta: Las ideas delirantes de una persona psicótica son
transferidas a otro individuo, psíquicamente sano, que a menudo elabora sobre ellas.

2)La folie simultanée o psicosis simultánea: Dos individuos con una predisposición mórbida,
viviendo juntas, que desarrollan al mismo tiempo una psicosis paranoide.

3)La folie communiquée o psicosis comunicada: Se desarrolla en dos personas íntimamente
relacionadas. Al contrario que en la impuesta, una vez inducido el delirio, el receptor lo
mantiene, aunque se le separe del inductor.

4)La folie induite o psicosis inducida: En un psicótico previo, aparecen nuevas ideas delirantes,
bajo la influencia de otro enfermo asimismo psicótico.

Las tasas de incidencia y prevalencia son inciertas debido al pobre reconocimiento clínico de esta
patología, bien por desconocimiento o por el hecho que estos pacientes poco consultan.
Algunos estudios han mostrado que el trastorno paranoide compartido se ha encontrado más a
menudo en mujeres en todos los rangos de edad, pero también se ha observado en hombres.
Desde la época de Lasegue y Falret, cuando se consideraban a los pobres, mujeres y niños,
como sumisos y sugestionables, se propagó el concepto que el trastorno psicótico compartido se
presentaba con mayor frecuencia en éstos Sin embargo, no está confirmado un incremento de
susceptibilidad en las mujeres, y las revisiones más recientes (1) no muestran diferencias en la
distribución del trastorno respecto a sexo y edad.
En la mayoría de los casos, el trastorno psicótico compartido incluye solo a dos individuos.
Kashiwase y Kioto (2) encontraron que en 73% de los casos estaban incluidos solo dos individuos.
En el 90% de los casos los polos involucrados comparten lazos de sangre o una relación cercana;
según Mentjox et al. (3) 64% de los casos secundarios son familiares en primer grado del polo
primario, siendo la diada más frecuente la de madre-hijo. En la mayoría de los casos, presentan
aislamiento social. (4) (5). Se presenta principalmente en grupos socioeconómicos menos favorecidos
La herencia parecería jugar un papel relevante en la etiología; evidencias indirectas, como el
antecedente familiar de psicosis en 35 a 60% de los casos y el diagnostico frecuente de esquizofrenia
en los casos primarios de folie a deux apuntan a apoyar esta hipótesis.
Los estudios de casos han mostrado que las ideas delirantes y los síntomas psicóticos son
raramente transmitidos a una persona sana; sin embargo, la persona que asume el rol pasivo dentro
de la díada, podría presentar una predisposición genética a la psicosis sin expresión sintomática y
como resultado, desarrollar este trastorno.

Scharfetter (6) ha sugerido que los pacientes del polo secundario son "esquizofrénicos
potenciales" en términos de predisposición genética.

Entre las condiciones mórbidas asociadas, diagnosticadas en el polo primario, además de la
esquizofrenia (7) los trastornos del afecto, los trastornos delirantes y los procesos demenciales, y en
el polo secundario, los trastornos de la personalidad, las reacciones paranoides y la esquizofrenia.
Llama la atención que en una revisión de 75 casos de folie a deux, encontraron que en 64% de
los casos secundarios, el trastorno paranoide compartido era el único diagnóstico y de estos, 21% se
presumía que habían estado psicóticos antes de la inducción (2).
Otro factor predisponente para ser inducido es el trastorno dependiente de personalidad (8). El
mecanismo mediante el cual se genera la inducción de las ideas delirantes en la persona del polo
receptor (caso secundario) es poco entendido.
Hay varias teorías que intentan explicar el fenómeno, como las ideas originales del ambiente,
los procesos adaptativos y la susceptibilidad, los procesos de separación e individuación inadecuados,
la perspectiva cognoscitiva y el coeficiente intelectual disminuido pero, hasta el momento, ninguna ha
demostrado ser más verosímil que otra.
Algunos autores (9), (10) sugieren que la disfunción de las relaciones interpersonales es por sí
sola uno de los factores más importantes implicados en el desarrollo del trastorno paranoide
compartido; esto se evidencia en cómo desaparecen rápidamente las ideas delirantes en el polo
receptor tras implantar la separación.
Generalmente, la pareja, o díada, experimenta una relación de dominancia y pasividad. La
persona dominante, la fuente de la psicosis, comúnmente representa autoridad para la persona pasiva,
el receptor de la psicosis, quien es típicamente dependiente, menos inteligente y sugestionable (11)
Lasegue y Falret señalaban, "la primera condición en él, el receptor del delirio, es que éste sea
de menor inteligencia y esté más dispuesto a la docilidad pasiva que a la independencia".
Mcclure (12) propone, que el trastorno paranoide compartido permite que la persona
mentalmente enferma mantenga el contacto con la realidad. Para la persona mentalmente más sana,
el trastorno paranoide compartido puede ser una manera de satisfacer necesidades de dependencia,
evitando la amenaza y hostilidad por parte del individuo dominante, disfrazándola de psicosis.
Los datos sobre el tratamiento de este trastorno son escasos, pero la mayoría de los autores
consideran que la separación de los dos sujetos tiene que ser la base de cualquier intervención. El
sujeto inductor tiene que ser tratado con intervenciones médicas específicas, incluyendo la
prescripción de antipsicóticos. Algunas veces, la separación es suficiente para eliminar las ideas
delirantes del sujeto inducido.
El enfoque de tratamiento más recomendado es separar a la pareja secundaria del inductor. Si
los síntomas no han desparecido en una o dos semanas, hay que utilizar medicación antipsicótica. La
separación puede dar lugar a la remisión completa en un 40% de los casos. (13)
Howard (9) declara que "para el inducido, la separación es un paso terapéutico esencial. " Lawal
et al. (14) señala que "la gestión de la folie à deux normalmente implica la separación de los individuos
afectados.

Pero otros, han llamado a un enfoque más matizado, que tenga en cuenta los déficit cognitivos
y las realidades de las relaciones, las situaciones socioeconómicas y la dependencia, y otros factores
que podrían perjudicar a la eficacia de la separación.
Sacks (15), un defensor de este punto de vista, afirma que, "se requieren intervenciones más
específicas cuando discapacidades físicas, tales como el retraso mental, contribuyen a la dependencia
del secundario sobre el primario. "
El retraso mental plantea en el tratamiento de este trastorno la imposibilidad potencial de
separar la díada delirante. Algunos pacientes dependientes no tienen el apoyo socioeconómico
necesario para mantener una vida separada o que simplemente no pueden ser capaces de cuidar de
sí mismos de manera adecuada.
El tratamiento de la folie à deux, especialmente en personas con retraso mental, debe ser
abordado con una visión equilibrada, sopesando los beneficios de la separación, la gravedad del
contenido delirante (el potencial de daño a sí mismo o a los demás), el apoyo emocional adquirido, el
grado de dependencia en la relación, y las realidades socioeconómicas. Cuando sea posible, la
separación, tanto a nivel interpersonal y tratamiento es el enfoque ideal. (16)
Sería recomendable que en personas diagnosticadas de trastorno psicótico compartido, en las
que se sospeche un déficit cognitivo, realizar las pruebas pertinentes para cribar el origen del mismo.

BIBLIOGRAFÍA
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16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
Psiquiatria. com



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