Evaluación y rehabilitación neuropsicológica de la función ejecutiva.

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IX Congreso Virtual de psiquiatría ­ Interpsiquis-.
Autora:

Dra. Esperanza Bausela Herreras (D. N. I. 44. 913. 739)
Doctora en psicología y Ciencias de la Educación
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores de México
Licenciada en Psicopedagogía
Diplomada en Educación Especial
Master en terapia de Conducta
Artículo:

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA

Correspondencia particular:
Dra. Esperanza Bausela Herreras
C/ Lope de Vega Nº4, 2D
47010 Valladolid
esperanzabh@yahoo. es
Les envío el texto completo de la comunicación recientemente aceptada para que sea evaluada
y poder participar en el IX Congreso virtual de psiquiatría ­ Interpsiquis-.
En Valladolid, Agosto de 2006
Fdo. : Dra. Esperanza Bausela Herreras

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EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA

Esperanza Bausela Herreras
Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México)
Resumen:
En esta ponencia nos centramos en la evaluación de la función ejecutiva dirigida a población
adulta. La función ejecutiva puede ser evaluada desde tres perspectivas diferentes (cualitativo,
cuantitativo y experiemental) y con diferentes objetivos, aunque ninguna de ellas excluye a la
otra (Welsh y Pennington, 1988).
Entre los ámbitos que debe incluir la evaluación del funcionamiento del lóbulo frontal,
Harmony y Alcaraz (1987) señalan los siguientes: (i) la habilidad para iniciar y mantener una
serie de asociaciones dirigidas, (ii) la habilidad para mantener una serie de interferencias, (iii)
la habilidad para cambiar una estructura conceptual a otra, y (iv) la habilidad para mantener
una serie de actividades motoras alternantes.
En esta ponencia nos hemos situado en el marco del paradigma de la evaluación cuantitativa.
Este paradigma tiene la ventaja de que los resultados pueden ser revisados y analizados por
otros observadores y pueden, también, ser contrastados en cualquier momento con los
resultados de otras pruebas para establecer su confiabilidad. Tiene la desventaja de requerir
más tiempo para la aplicación de las pruebas, su calificación y su análisis clínico, lo cual la
hace más costosa.
Desde este paradigma hacemos una breve descripción de las pruebas más utilizadas para
evaluar los distintos aspectos de las funciones ejecutivas: Pardigma Stroop, Test de las Cartas
de Wisconsin, Torre de Hanoi, Londres y Toronto. Estos instrumentos pueden ser utilizados
de forma aislada o en combinación.
Finalizamos con una breve reflexión sobre la necesidad de disponer de una clara definición
operativa de este constructo que facilite el diseño de instrumentos de evaluación.
En coherencia con la evaluación neuropsicológica es necesario diseñar un protocolo de
rehabilitación neuropsicolóica, Este protocolo puede incluir la mejora de habilidades
involucradas en nuestra vida diara, tales como planificación y resolución de un problema o
inhibir estimulos indeseados.
1. Metáfora del lóbulo frontal

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Los lóbulos frontales, se encuentran implicados en las funciones cognitivas más
complejas y evolucionadas del ser humano (Tirapu, Martínez, Casi, Albeniz y Muñoz, 1999).
Con ellas trasformamos nuestros pensamientos en decisiones, planes y acciones. Por ello, la
evolución no podía dotar a la especie humana de una estructura cerebral sencilla y automática,
sino de la más amplia y compleja zona cerebral, la que conocemos como lóbulos frontales.
Hoy en día conocemos a partir del estudio de pacientes con daño cerebral y de las técnicas de
neuroimagén, que la importancia de los lóbulos frontales reside precisamente en proporcionar
capacidad de autocrítica, proyectos y conducta activas y autónomas, que dependen de
procesos cognitivos, considerados como los más humanamente superiores y evolutivamente
desarrollados a los que llamamos "funciones ejecutivas".
Es por esto, que las disfunciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la
patología del lóbulo frotal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la
región prefrontal dorsolateral (Stern y Prohasca, 1996; Malloy y Alloia, 1998). Así, se ha
acuñado el témino "síndrome disejecutivo" para definir en primer lugar, las dificultades que
exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrase en la tarea y finalizarla
sin un control ambiental externo (Baddeley y Wilson, 1988). En segundo lugar, presentan
dificultades en el establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de capacidad
para utilizar estrategias operativas. En tercer lugar, muestran limitaciones en la productividad
y creatividad, con alta de flexibilidad cognitiva. En cuarto lugar, la conducta de los sujetos
afectados por alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pone de manifiesto una incapacidad
para la abstracción de ideas y muestra dificultades para anticipar las consecuencias de su
comportamiento, lo que provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una
respuesta. Rylander ya señalaba en 1939 que "el sindrome frontal produce alteraciones en la
atención, incremento de la distracción, dificultad para captar una realidad compleja [. . . ]: Los
sujetos son capaces de resolver adecuadamente tareas rutinarias, pero incapaces de resolver
tareas novedosas " (Rylander, 1939).
2. Base neurológica: Cortex frontal
Las lesiones producidas en la zona prefrontal del cerebro, determinan, en la mayor
parte de los casos, la aparición de un conjunto de síntomas que se agrupan bajo el denominado
síndrome frontal, teniendo consecuencias sobre el córtex motor, el premotor y otras áreas con
las que mantiene estrechas relaciones.
Las alteraciones que se producen como consecuencia de una disfunción del lóbulo
frontal, incluye múltiples habilidades neuropsicológicas (Absher y Cummings, 1995; Goel y
Grafman, 1995; Perea, Ladera y Echeandia, 2001; Hernández, Suarwein, Jambaqué, De

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Guise, Lussier, Lortie, Dulac y Lassonde, 2002). Kolb y Whishaw (1986) sintetizan catorce
síntomas fiables de la lesión prefrontal (Tabla 1).
tabla 1. Resumen delos principales síntomas de las lesiones del lóbulo frontal (tomado de Kolb y Whishaw,
1986)
SÍNTOMA

LUGAR MÁS PROBABLE DE LA

REFERENCIAS BÁSICAS

pérdida de movimientos distales
Programación deficiente del

LESIÓN
Área 4
Kuypers, 1981
Motora suplementaria ¿Dorsalateral? Roland y otros, 1982

movimiento
Mirada voluntaria deficiente

Áreas 8 y 9

Kolb y Milner, 1981
Teuber, 1964

Escasa respuesta inhibitoria
Áreas 9 y 10
Descaraga corolaria reducida
Dorsalateral
Trastornos de la ordenación temporal Dorsalateral

Guitton y otros, 1982
Milner, 1964; Perret, 1974
Teuber, 1964
Milber, 1974

orientación espacial deteriorada
Espontáneidad del comportamiento

Dorsalateral
Orbital

Petrides y Milber, 1982
Semmes y otros, 1963
Milner, 1964

reducida
aprendizaje asociativo deteriorado

Dorsalateral

Jones ­ Gotman y Milner, 1977
Drewe, 1975

Discriminación olfativa deteriorada
Comportamiento social deteriorado

Orbital
Orbital, dorsolateral

Petrides, 1982
Potter y Butters, 1980
Blumer y Benson, 1975

Comportamiento sexual alterado
Afasia
trastorno asociado con lesiones en

Orbital
Área 44
Cara

Walker y Blumer, 1975
Brown, 1972
Taylor, 1979

el área de la cara

Esta variedad sintomatológica se ve incrementada dependiendo de la localización,
extensión, profundidad y lateralidad de la lesión (Deuel, 1992). De toda esta variedad, quiza,
seán las alteraciones de la función ejecutiva, las más incapitantes, de ahí que profundicemos
un poco más en este síntoma asociado a una lesión frontal. En resumen, y en palabras de
Luria, el síndrome frontal se caracteriza por una contradicción inherente: perseveración
potencial del intelecto formal (estático) y alteración profunda de la dinámica intelectual.
3. Alteraciones o clínica en función de las regiones prefrontales afectadas
Los efectos de las lesiones prefrontales son extremadamente variables, no existe un
patrón de deterioro que de manera confiable esté asociado con daño prefrontal. La
variabilidad puede ser explicada por el hecho de que las lesiones de diferentes regiones de la
cortez prefrontal están asociadas con ciertos grupos de síntomas, aunque esta asociación no es
del todo absoluta. Truelle, Le Gall, Joseph, Aubin (1995) establecieron una relación entre la
clínica y las diversas zonas del córtex. Así, la simplificación esta vinculada con lesiones
prefrontales, la desautomatización asociada con lesiones premotoras y la deshinibición

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asociada o involucrada con la región orbitomedial. Fuster (1997) conceptualizo tres síntomas
prefrontales asociados a tres zonas específicas: La región dorsolateral interviene en la
conducta ejecutiva, la orbitofrontal en la conducta social y la medial con la motivación. En la
tabla II se distinguen estas tres agrupaciones sintomáticas bien diferenciadas (Passingham,
1993; Malloy et al. , 1993; Stern y Prohaska, 1996).
tabla II. síndrome Frontal (Adapatado de Estévez, García y Barraquer, 2000)

síndrome frontal Dorsolateral

síndrome frontal

síndrome frontal Medial

Anomalías en la programación

Orbitofrontal
Predomina un

o del Cingulado Anterior
Afecta en especial a las

motora, disminución de la

comportamiento impulsivo e

capacidades volítivas,

fluencia verbal, dificultades

irritante, desinhibido,

por lo que los pacientes

para cambiar de estrategia de

egocéntrico, junto con una

se muestran abúlicos, con

respuesta, disociación entre la

falta de juicio social y la

muy escasa iniciativa,

conducta verbal y la conducta

dificultad para fijar la

intereses e imaginación.

motora, y mayor indiferencia y

atención sobre los estímulos

embotonamiento afectivos.

más relevantes.

Síntoma

Predominio de los trastornos

Predominio de los trastornos

pérdida de espontáneidad

predominante

cognitivos (síndrome

de personalidad

e iniciativa

Desinhibido y con "falta de

"Apático", falta de

responsabilidad".

voluntad ­ motivación.

Característica

prefrontal disejecutivo).
Caracterización

Desorganizado.

del paciente
Trastornos

Perseverancia

memoria, efecto

trastorno del lenguaje,

predominantes

conducta estímulo ­ dirigida:

inapropiado, indiferencia

si hay afectación del área

ecopraxia.

afectiva, cambios de humor,

motora suplementaria del

trastorno de las fluencias

alteración del juicio (toma de

hemisferio izquierdo,

verbal y no verbal.

decisiones sin estimar sus

afasia motora

trastorno de la programación

consecuencias),

trascortical.

motora.

distractibilidad, incapacidad

Si hay apatía extrema,

de esfuerzo sostenido.

mutismo acinético (con
daño bilateral) (no habla
espontáneamente y
responde con
monosílabos).
Paresis en extremidades
inferiores y alteraciones
de la marcha.

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Pruebas alteradas de
atención ­ inhibición
(paradigmas de Stroop y
Go ­ No go).
Otros trastornos trastorno de la resolución de
problemas (acalculia

Alteraciones olfatorias

Incontinencia.

(anosmia).

secundaria)
Desmotivación.
Si hay lesión en el hemisferio
izquierdo, afasia transcortical
motora.
Si hay lesión en el hemisferio
derecho, aprosodia
Etiologías

transcortical motora.
Trastornos degenerativos.

Traumatismos

causantes

Accidente cerebrovascular,

craneoencefálicos.

demencia vascular.

Accidente cerebrovascular.

Esclerosis múltiples.

Aneurismo de la arteria

Tumor. . .

cerebral anterior.

No figuran.

Tumor.
Infección.

Seguidamente, y siguiendo a diversos autores (Alegri y Harris, 2001; Denis, 2003)
describiremos las características más pecualiares de estos síndromes.
síndrome prefrontal dorsolateral
Las lesiones prefrontales dorsolaterales con frecuencia están asociadas con
disminución de la excitación general. También están asociadas con deterioro de la atención,
tanto selectiva como excluyente, y de la conducta que en consecuencia es extremadamente
vulnerable a la interferencia. La memoria de trabajo y la integración temporal de la conducta
también son deficientes después del daño prefrontal dorsolateral. Son pacientes que se
involucran en conductas perseverativas. La habilidad de planificación está severamente
perturbada, como lo está la habilidad para iniciar conducta espontánea y deliberada y para
mantenerla en forma necesaria para alcanzar las metas. Este síndrome tiene un efeco tan
devastador que se le conoce como síndrome desejecutivo.
síndrome prefrontal orbital
Los pacientes con lesiones prefrontales orbitales (ventrales) muestran un síndrome
caracterizado por deshinibición de las pulsiones y liberación de la conducta de los

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mecanismos reguladores normales. Son pacientes que exhiben expresiones desinhibidas de la
pulsión, respuestas impulsivas a los estímulos ambientales y estado de ánimo elevado. Estos
pacientes pueden ser hiperactivos y parecen tener energía ilimitada, la cual dirigen de forma
desorganizada. Son proclives a conducta imitativa y de utilización. Se encuentran alteraciones
en la atención. Tienden a exhibir despreocupación por las convinciones sociales y éticas y una
falta de preocupación acerca del impacto de su conducta sobre otros, siendo comparados con
personas con sociopatía (Blumer y Benson, 1975; Navas y Muñoz, 2004). La característica
fundamental de este síndrome es la pérdida de conducta social (Alegri y Harris, 2001).
síndrome prefrontal medial
Es el síndrome menos consistente y el menos definido. Sin embargo, las lesiones que
incluyen la circunvolución cingualada, están asociadas con deficiencia de la atención y
perturbación de la movilidad. En particular, las lesiones del área motra suplementaria están
asociadas con deterioro en la iniciación y ejecución del movimiento de extremidades y habla,
mientras que las lesiones de los campos visuales frontales (área 8) están asociados con
trastornos en la fijación voluntaria de la mirada. La apatía es un problema que también se
observa después de lesiones de la corteza prefrontal medial. Las lesiones de la circunvolución
cingulada anterior resultan en hipocinesa o, con lesiones grandes en acinesia total (Meador et
al. , 1986). La característica fundamental de este síndrome es la alteración de la motivación y
de la apatía (Alegri y Harris, 2001).
Aún, cuando, la idea que los efectos de las lesiones prfrontales en los humanos pueden
ser categorizadas en los tres síndromes, Dennis (2003) hace dos advertencias: (i) Entre los
individuos existe consideración en el efecto de las lesiones en lo que parece ser la misma
región. Siempre es posible atribuir esta variación a imprecisones en la ubicación exacta de las
lesiones en diferentes regiones prefrontales en los pacientes huamanos. No obstante, esta
variación provoca preocupación en torno a a la validez de estos síndromes. (ii) Un segundo
problema es que se conceptualizan diferencias en el efecto de las lesiones a diferentes
subáreas prefrontales en términos de la perturbación de diferentes funciones esenciales. En
consecuencia, las lesiones prefrontales dorsolaterales tradicionalmente son vistas como
aspectos perturbadores de la cognición, incluyendo la atención, la memoria de trabajo, la
planificación, la función ejecutiva y la iniciación del movimiento. En contraste, las lesiones
prefrontales orbitales son conceptualizadas como perturbadoras de los procesos reguladores
que normalmente inhiben las expresiones maladaptativas de la pulsión.

4. Evaluación: Paradigma Stroop

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De acuerdo con Phillips (1997), las tareas destinadas a la evaluación de las funciones
ejecutivas deben reunir tres criterios: que sean novedosas, que exijan cierto esfuerzo y que
requieran el concurso de los procesos de la memoria de trabajo para su resolución.
Entre los ámbitos que debe incluir la evaluación del funcionamiento del lóbulo frontal,
Harmony y Alcaraz (1987) señalan los siguientes: (i) la habilidad para iniciar y mantener una
serie de asociaciones dirigidas, (ii) la habilidad para mantener una serie de interferencias, (iii)
la habilidad para cambiar una estructura conceptual a otra, y (iv) la habilidad para mantener
una serie de actividades motoras alternantes. En la tabla III se recogen de forma más
específica las diferentes funciones consideradas ejecutivas, así como exploraciones que sirven
de ejemplo para su evaluación (Estévez, García y Barraquer, 2000).
tabla III. Relación de ejemplos exploratorios de funciones ejecutivas (adaptado de Estévez et al. , 2000)
FUNCIÓN
Formación de conceptos y solución de problemas

EXPLORACIÓN
Twenty Questions Test
Wisconsisn Card Sorting Test

Flexibilidad mental

Wisconsisn Card Sorting Test
Test de senderos (Trail Making Test) (TMT A y B)
D ­ KEPS (Delis ­ Kaplan executive function system)
Test de uso de objetos
Impulsividad
Test de emparejameinto de figuras familiares (MFFT)
abstracción ­ razonamiento
Wisconsisn Card Sorting Test
Test de Raven
Comprensión de proverbios
Prueba de Categorías de Halstead
Planificación
Torre de Londres, Hanoi y Toronto
Fluencia verbal
Test de fluencia verbal oral y escrita
Fluencia de diseños
Test de Fluencia visual
Invention of Design
Design Fluency Test
Five - Point Test
Modulación ­ inhibición de respuestas
Go / No ­ Go paradigm
Stroop Test
Control mental
Contar hacia atrás. . .
Problemas en la vida cotidiana por trastornos Behavioral Assessment of the Dysexecutive System
ejecutivos
Función visoperceptiva

(BADS)
Cubos de Necker
Test de Organización visual

4. 1. Stroop
La originalidad del Stroop radica en el hecho de que la palabra coloreada suscita una
respuesta verbal automática que requiere muchas de las mismas funciones neuropsicológicas
necesarias para nombrar los colores. Además, la velocidad de ambas reacciones (leer palabras
y nombrar colores) es tal, que la respuesta de leer palabras ocupa los canales
neuropsicológicas, al mismo tiempo, que la respuesta de nombrar colores. En principio,

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podría suponerse para llevar a cabo óptimamente esta tarea, el sujeto debería ignorar el
nombre de la palabra de color de la cual, y debe nombrar el color de la tinta en que esta
impresa. No obstante, y como afirma Neil (1978), en esos momentos la investigación estaba
más empeñada en dilucidar el lugar en que se producía la selección atencional que en postular
cualquier suerte de mecanismo inhibitorio. Aún así, también han aparecido trabajos que
apoyaban la actuación de algún tipo de inhibición de respuesta (v. g. Greewald, 1972). Quizá
uno de los trabajos pioneros y más importantes en este campo fue el de Dalrymple ­ Alford y
Budayr (1966), quienes encontraron que nombrar colores en una lista de elementos tipo
Stroop era especialmente lento cuando el color de cada palabra coincidía con el nombre del
color del elementos siguiente. Desde su diseño inicial en 1935 se han publicado más de 700
artículos en relación a este instrumento (Stroop, 1935).
Algunos estudios neuropsicológicos han demostrado que la interferencia del Stroop se
produce como consecuencia de interferir los procesos verbal y no verbal en la fase de
respuesta (Golden, 1978). Parece que los estímulos del Stroop activan un proceso automático
de respuesta verbal que interfiere con el nombramiento de los colores aprendido
conscientemente. El sujeto realiza la tarea o bien ejecutando dos respuestas secuencialmente
(lectura de palabras seguida del nombramiento del color) o bien suprimiendo mediante control
voluntario la respuesta automática de lectura de palabras. Son importantes las aportaciones en
este aspecto, del estudio de pacientes con algún tipo de afasia. Así, Wiener (2001), en el
estudio de pacientes con afasia de wernicke, concluye con las dificultades que presentan estos
pacientes en ignorar de forma efectiva los estímulos evocados automáticamente.
Este paradigma junto con el paradigma de doble tarea, el paradigma de priming y la
técnica de señal de stop es uno de los paradigmas que se utiliza en las teorías de la
automaticidad (ver Wang, Zhou, Wang y Men, 2003). Su característica fundamental y más
común a todos ellos, es la dicotomía que establecen entre dos formas de procesamiento, los
procesos automáticos versus los procesos controlados, (Milliken y Lupianez, 1999).
La página de interferencia del Stroop mide básicamente la capacidad del individuo
para separar los estímulos de nombrar colores y palabras. Ciertas personas son capaces de
hacerlo y pueden suprimir la respuesta de lectura y concentrase en la tarea de nombrar
colores: otras personas son capaces de suprimir el nombramiento de la palabra y han de
procesar tanto la palabra como el color antes de responder: en otros sujetos, por fin, las
respuestas de palabra y color están íntimamente confundidas debido a niveles altos de
interferencia. Si esto es así, un lector pobre que aún no ha desarrollado la codificación

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automática de la palabra del color de los nombres, no mostrará efectos de interferencia Stroop
tan fuertes como cuando los lectores son expertos (Kahneman y Treisman, 1984).

5. Rehabilitación de las funciones ejecutivas
Según Machuca et al. (2002) los déficits cognitivos que con más frecuencia se
observan en el traumatismo craneoencefálico son los de orientación, memoria, atención,
memoria, lenguaje, funcionamiento ejecutivo, destacando entre todos ellos los atencionales,
trastornos visoperceptivos, solución de problemas y toma de decisiones. Las áreas cognitivas
más favorecidas por este tipo de intervención son: la atención (Gray, 1994), la memoria
(Glisky, 1997) y el funcionamiento ejecutivo (Alderman, Fry y Youngson, 1995).
En la rehabilitación de las funciones ejecutivas, Muñoz y Tirapu (2004) establecen una
declaración de principios generales que emergen de las hipótesis actuales sobre el
funcionamiento de los lóbulos frontales: (i) aplicación de una estrategia RPIEAL
(I: Identificar, D: Definir, E: Elegir, A: Aplicar y L: Ver logro), (ii) Intervención sobre las
variables cognitivas relacionadas con un buen funcionamiento ejecutivo (memoria de trabajo,
atención dividida, habilidades pragmáticas, motivación), (iii) uso de técnicas de modificación
de conducta para incidir sobre comportamientos relacionados con este síndrome
(especialmente distracción, impulsividad, desinhibición y perseveración), (iv) empleo de
técnicas de refuerzo diferencial (preferiblemente el coste de respuesta), (v) las variables de
situación deben tenerse en cuenta en un buen programa rehabilitador (interés de la actividad,
presentación de distractores externos, velocidad de presentación de los estímulos. . . ), (vi) los
programas de rehabilitación deben ser ecológicos, por lo que deben contener estrategias
específicas de generalización.
Sohlberg, Mateer y Staus (1993) plantean un modelo de tratamiento para los pacientes
con síndrome disejecutivo basado en tres áreas como: (i) la selección y ejecución de planes
cognitivos (selección de conductas dirigidas a un objetivo), (ii) manejo apropiado del tiempo
(estimación del tiempo, crear escalas de tiempo, adaptación al tiempo establecido) y (iii) la
autorregulación (autoconciencia, control de impulsos, perseveración).
Pistoia, Abad, Etchepareborda (2004) proponen para el tratamiento integral
multimodal de las funciones ejecutivas, ejercicios relacionados como: discriminación visual /
inhibición, reacción / inhibición, discriminación auditiva de ritmos y tonos con apoyo y sin
apoyo visual y ejercicios de flexibilidad cognitiva.
5. Conclusiones
Apoyándonos en esta revisión podemos concluir que no existe un único síndrome
frontal, su sintomatología es diversa y varía en función de la

psible zona alterada o

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disfuncional. De ahí que no se pueda homogeniezar una propuesta de intervención o
rehabiliación neuropsicológica para estos pacientes. En coherencia con esta idea las
propuestas de evaluación y de rehabilitación deben ser multidimensionales, con objeto de
obtener una visión integral de este constructo.

6. Agradecimientos
A mis directores de tesis, Dr. Delio del Rincón Igea y Dr. Dionisio Manga Rodríguez, por
iniciarme en la investigación científica.
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