La intervención en adicciones desde una óptica sistémica

LA INTERVENCIÓN EN ADICCIONES DESDE UNA ÓPTICA SISTÉMICA
Marta Mota Rivas
Sonia Salvador Coscujuela
Laura Quijada Ruiz
Clara Caudevilla Soler
Miquel Serra Casaus
Javier Navarro Aznar
Adicciones, tóxicos, consumo, sustancias, sistémica, familiamarmmota@hotmail. es

RESUMEN
Del latín, addictus, deudor insolvente que era entregado como esclavo a su acreedor por no
poder realizar el pago. Podemos entender la adicción como un hábito que socava otras esferas
de la vida de la persona que la lleva a cabo. Supone una dependencia (una esclavitud) de una
conducta, sustancia, actividad o relación. En nuestra experiencia clínica, venimos observando
amplias dificultades en la intervención con pacientes que incurren en conductas adictivas.
Gran número de éstos con los que intervenimos, fracasan en la búsqueda de la abstinencia de
forma recurrente, a la vez que sufren un deterioro progresivo en su funcionalidad, viéndose
afectadas la mayoría de facetas vitales. En el presente trabajo se propone ampliar la
conceptualización dominante focalizada en el síntoma y en las consecuencias fisiológicas de
estas conductas, para dar paso a una óptica sistémica y relacional con la que comprender
factores más amplios que están afectando al mantenimiento de la dependencia, aún con todas
sus devastadoras consecuencias.

INTRODUCCIÓN
Según la última encuesta ESTUDES, la edad de inicio del consumo de distintas sustancias o
de acceso a juegos de azar en España es bastante temprana. Pongamos por ejemplo la edad
de 13'8 años para el alcohol y 14'8 para el cannabis. Por otro lado, la prevalencia del consumo
en los últimos 12 meses en estudiantes de 14 a 18 años es llamativa, puesto que el 75, 6%
habría consumido alcohol y el 26, 3% cannabis. Respecto al tema de los juegos de azar, el
6, 4% de los estudiantes de 14 a 18 años habría jugado dinero en internet en los últimos 12
meses y el 13, 6% lo habría hecho de forma presencial.

En este contexto, se torna de gran importancia ahondar en los factores que rodean esta
realidad de cara a comprender mejor el contenido que envuelve a estos posibles demandantes
de tratamiento por dependencia en un futuro próximo. Así como explorar qué elementos
puedan estar afectando al mantenimiento de la dependencia y dificultando el proyecto vital
del paciente.

LA terapia SISTÉMICA
Esta orientación psicoterapéutica surge a principios de los años 50 con Ackerman, derivada
del psicoanálisis, que prevalecía sobre el resto de enfoques hasta ese momento. Esto llevaba
a un proceder individual, llegando incluso a considerar algunos estudiosos psicoanalíticos, que
el trabajo de contexto pudiera ser un elemento distorsionador de la evolución del tratamiento
psicoterapéutico.
Aún hoy, como profesionales, todos hemos asistido y asistimos en mayor o menor grado, en
más o menos equipos de trabajo, a la visión del paciente como individuo aislado, como un
"síntoma con patas" que sufre y hace sufrir. Además, al no explorar el contexto de este
individuo, los síntomas, las manifestaciones de su posible malestar se tornan "locas", carentes
de sentido, al mirarlas de forma acordonada y al no ponerlas en relación con los otros y con
las posibles situaciones vinculares en las que la persona se puede ver inmerso.
La terapia Familiar Sistémica (TFS) propone una representación holística de la realidad, donde
la comunicación verbal y no verbal que se da la familia, entendida ésta como sistema, ocupa
un papel central en la comprensión del síntoma. Pensando el síntoma como una forma
disfuncional de comunicar algo por parte del Paciente Identificado (P. I. ), que no puede ser
dicho de otra forma en su sistema/familia y permanece velado, pese a expresar contenidos
relevantes para los miembros del mismo.
Los principales postulados de la TFS versan en torno a que las personas y sus problemas
existen en sistemas interrelacionados más extensos, siendo el más inmediato la familia. Las
principales propiedades que se dan en todo sistema serían:
-Totalidad o no sumatividad: En definitiva, el todo es más que la suma de sus partes.

-Causalidad circular: Versus causalidad lineal donde la acción de B sería causa de la
acción de A. Las relaciones humanas son mutuales. Se forman secuencias de interacción que
tienden a repetirse, donde la acción de A también estaría influenciada por lo que cree que B
puede llegar a hacer y B, a su vez, reacciona de manera que volvería a activar acciones en
-

A. La secuencia sintomática tendría lugar cuando hay encadenamientos de conductas
en los miembros de la familia que giran en torno al síntoma de uno de ellos, reforzándose la
posición de todos ellos. De esta manera, la solución llegaría a ser parte del problema, ya que
sería hacer más de lo mismo.
-Equifinalidad y equicausalidad: Un sistema puede llegar al mismo estado final partiendo
de diferentes condiciones iniciales, tanto como que una misma condición inicial puede derivar
en diferentes estados finales. Estos conceptos nos animan a desestimar una causa única como
responsable de un problema.
-Regla de relación: En todo sistema se da la necesidad de definir la relación entre los
miembros del mismo, ya sea en términos de poder, de reconocimiento, etc.
-Ordenación jerárquica: En todo sistema hay una jerarquía. Ciertos miembros van a
ostentar mayor poder y responsabilidad que otros. En la familia, debieran ser los padres, ya
que ellos deben hacerse cargo de las funciones nutricias y afectivas de los hijos y otorgarles
un marco de límites claros y bien definidos.
-Homeóstasis: Cualquier sistema tiende a mantenerse, corrigiendo determinadas
desviaciones mediante feedback negativo. Esto se torna disfuncional cuando se hace de forma
rígida, no permitiendo que los miembros crezcan en autonomía y proyectos fuera del sistema
familiar.
drogas Y FAMILIAS ¿Cómo LIBERARSE DE LAS DEPENDENCIAS?
Sin extendernos más en las bases de la teoría sistémica per se, dada su complejidad y
profundidad, abordaremos un tema transversal al contexto familiar de especial relevancia en
el planteamiento de las adicciones: el ciclo vital.
Es un concepto que no atañe únicamente al individuo, ya que las familias, como grupo vivo,
tienen una historia y atraviesan una serie de etapas que requieren de objetivos y adaptaciones
diferentes por parte del sistema. Hay momentos de crisis, entendida como cambio, que instan
a la familia a desplegar sus recursos para asimilar las condiciones del nuevo momento de cada
miembro y del mismo conjunto.
Si los miembros, especialmente los padres, no han ido pudiendo resolver fases anteriores del
ciclo propio y/o familiar, cuando los hijos planteen cambios en los límites y en la estructura
del sistema, éstos podrían vivir esas demandas como amenazadoras para la supervivencia del
mismo.

Un ejemplo paradigmático es la llegada del hijo a la adolescencia, etapa que precisa de una
pareja parental fuerte y unida para hacer frente a cambios en las normas y límites de una
manera consensuada y clara, a la vez que flexible, de cara a que el hijo vaya pudiendo caminar
hacia su autonomía, con el respaldo aún cercano de sus progenitores. A menudo, nos
encontramos con familias en las que ha ido dándose una relación simbiotizada entre el hijo y
uno de los padres, encontrándose el otro ausente o periférico, y el primero se resiste a que el
hijo vaya individuándose y buscando otros sistemas de los que formar parte, ya que perdería
un importante aliado en la familia. Esto suele desembocar en una configuración rígida de
normas y comunicaciones desviadas que empequeñecen al hijo y no lo preparan para la
realidad exterior en la que ya no es un niño y en la que va a tener que hacer frente a
situaciones con iguales en las que no estar actualizado puede entrañar riesgos.
Habitualmente, este momento del ciclo vital individual y familiar es un caldo de cultivo idóneo
para tener contacto con las sustancias. Veremos, a posteriori, con las tipologías de Cancrini,
más en profundidad este tipo de configuraciones que pueden dar lugar a la toxicomanía.
Lejos de adoptar con estas reflexiones, una postura en la que sugerir culpar a los padres,
resulta conveniente cuando llevamos a cabo la intervención familiar, volver al momento de
adolescencia de los propios padres, ver que resuena en ellos de su propia historia lo que ahora
están viviendo a través de sus hijos.
Podemos ilustrar la dificultad para alcanzar la desvinculación familiar no solo en la
adolescencia, sino también en la edad adulta, cuando los pacientes están intentando crear una
familia y proyectos propios y las dependencias de relaciones y/o de sustancias se hacen más
presentes como resistencias al logro de éstos. Fe de ello, dan las siguientes viñetas clínicas.
Un paciente al que atendemos desde hace más de una década, J. de 46 años, exponía este
conflicto en un grupo, hablando de los consumos como "un respiro" del ahogo que siente y
sentía dentro de las relaciones familiares, especialmente con su madre en la adolescencia,
cuando inició el contacto con la cocaína. "La vida es un suspiro", "como cuando te cortan el
cordón umbilical y respiras", "yo nací morado, no quería salir y he sido el más faldero de mi
madre". "Para mí la droga es un escape". Se puede reflexionar acerca de cómo se "escapa"
de una dependencia "asfixiante" con un objeto (madre) que no permite una vida y una psique
autónoma al paciente identificado, llegando a otra dependencia con otro objeto (droga) que
acaba surtiendo el mismo efecto.
Otra paciente, A. de 41 años, explica que la cocaína "calma ese nervio y esa rabia que tengo",
"la rabia porque no me entiendan", "mi madre siempre me está diciendo lo peor que tengo",
"soy la única mujer, siempre he estado muy unida a ella, me llama todos los días, la única
preocupación que tiene soy yo".

Luigi Cancrini, estudioso sistémico, contrasta cuatro tipos de toxicomanías, con diferentes
características de individuo y sistema, que derivan en variadas consideraciones de cara a la
práctica clínica y a la intervención sobre este tipo de síntomas:
-Toxicomanías traumáticas: Tienen lugar tras un acontecimiento traumático o ruptura
biográfica en un hijo, que no puede expresar su duelo "por no dar problemas" a sus
progenitores. Éste encuentra en la sustancia una forma de evitar pasar por un sufrimiento
para el que no le han preparado. La dependencia se desarrollaría de forma rápida y cursaría
con una ruptura abrupta del estilo de vida previo. Se buscaría más el aturdimiento que el
placer en la sustancia.

-Toxicomanías a partir de neurosis actual: Cancrini encuentra ciertas similitudes entre
las familias de estos drogodependientes y las de niños con problemas psicosomáticos. Habría
una gran implicación por parte de uno de los padres en la vida del hijo y en sus síntomas,
generalmente el de sexo opuesto al hijo. El otro progenitor ocuparía un rol periférico y se daría
la estructura conocida como "Triángulo perverso" (Haley), en la que hay una coalición oculta
de dos miembros de diferentes niveles jerárquicos (padre implicado e hijo) contra un tercero
(padre periférico). Se iría desarrollando una polarización de la comunicación y definición del
hijo consumidor "malo" frente a otro hijo "el bueno". En este caso, hay alteraciones previas
que serían tapadas por el consumo. El malestar es inespecífico y se dan variadas
manifestaciones del mismo (somatizaciones, estados depresivos, inestabilidad, ansiedad,
insatisfacción). Dentro de esta tipología, el paciente tiende a mantener cierta relación con su
familia y entorno, por lo que la disfunción puede ser menos grave.
-Toxicomanías de transición: Se da un sistema en el que las relaciones no se definen y
prepondera un gran número de mensajes paradójicos e incongruentes, doblevinculantes, así
como mistificaciones en las que se niega algún aspecto de la realidad. Esto hace que el
paciente identificado quede atrapado en definiciones de la realidad ambiguas, que desfiguran
ésta. Los miembros de la familia tienden a ignorar los mensajes de los demás y utilizan los
síntomas para comunicarse y repartir el poder, así como aparecen actitudes de autosacrificio.
Los síntomas surgen con momentos del ciclo vital familiar en los que hay una desvinculación
de uno de los hijos, por ejemplo del "hermano exitoso", quedando el P. I. solo ante ese caos
comunicativo y cayendo en la dependencia de la sustancia.

Es un tipo muy frecuente en nuestros pacientes atendidos en el sistema público de salud, que
consultan por su adicción una vez se ha producido un deterioro importante de casi todas las
esferas de su vida. Son organizaciones personales constituidas entre la neurosis y la psicosis,
o completamente en la psicosis. Cancrini describía que el tipo de consumo en estos pacientes
es muy diverso según la fase en que se encuentren. Es común a todo el proceso, una grave
dificultad por parte de familia y paciente para encontrar la relación de los momentos de crisis
o mayor dependencia de la sustancia con aprietos vitales personales o familiares, por lo que
nuestra labor se complica. El riesgo de recaídas a medio y largo plazo es frecuente,
especialmente en forma de abuso de alcohol o benzodiacepinas. También, es importante estar
atentos a los momentos de abstinencia por el riesgo de intentos autolíticos, ya que la droga
funciona como control de la angustia. El trabajo con las familias es muy complejo, ya que
todos los miembros suelen encontrarse bastante atrapados en el juego relacional y nos
intentan hacer partícipes de sus repeticiones.
-Toxicomanías sociopáticas: La organización familiar es prácticamente inexistente, se
suele dar en el contexto de las familias multiproblemáticas que precisan de muchos recursos
y organizaciones asistenciales externas al sistema para (dis)funcionar. No hay apenas
interdependencias entre los miembros a nivel económico ni emocional en el momento de la
demanda de tratamiento, que suele ser indicada por otros actores como juez, menores,
instituto de la mujer, etc. Nos encontramos con una historia de falta de ejercicio de las
funciones parentales sobre el paciente, siendo a veces ya consumidores y carenciados los
padres, no pudiendo llevar a cabo funciones nutricias. Existe la tendencia a expresar el
malestar interno en forma de acting-out, por lo que la toxicomanía cursa con conductas de
corte antisocial y dificultades introspectivas. También suele ser concomitante, el descuido
personal y las conductas de riesgo, así como la toma de fármacos indiscriminada, que pueden
derivar en complicaciones secundarias. Puede ser necesario un recurso de tipo comunidad
terapéutica, donde intervenir de manera integral y paliar las extremas carencias de partida.

PROPUESTA DE tratamiento EN ADICCIONES DESDE LA SISTÉMICA
En un inicio, los programas de tratamiento en cuanto a la dependencia de sustancias ya
revelaron la importancia de la familia en el mismo, y a menudo, introducían un componente
familiar. No obstante, familia y adicto eran atendidos de forma escindida.
En la década de los años 70 y 80, aparecen los primeros trabajos de Cancrini, previamente
ahondados, que animan a los terapeutas sistémicos a atreverse con el mundo de las
adicciones, relevando a las teorías más biomédicas imperantes en el momento y poniendo el
foco en la organización y comunicación familiares.

En estos momentos, también la terapia cognitivo conductual se interesa por el trabajo con
adicciones, si bien desde un intento de comprometer a la familia con el tratamiento y lograr
una mayor adherencia en el paciente, con el objetivo de que éste abandone el consumo y
mejore el funcionamiento familiar en consecuencia de dicho abandono. No queremos condenar
este tipo de abordajes, si bien, parece que se centran más en objetivos derivados de una
causalidad lineal, que no contemplamos en el presente trabajo.
Desde la intervención sistémica, se contempla en el modelo estructural (Minuchin) reequilibrar
la organización familiar en cuanto a jerarquías incongruentes, devolviendo a cada miembro a
su lugar en el subsistema correspondiente y distanciando las alianzas entre miembros de
diferentes subsistemas, favoreciendo la comunicación padre-padre y hermano-hermano.
Por otro lado, las aportaciones de los modelos estratégicos (Madanés, Haley), nos orientan a
interrumpir las soluciones ineficaces intentadas por la familia, evitando hacer "más de lo
mismo". Para lo cual se torna necesario conocer en profundidad las creencias, códigos, ideas,
valores y mitos de la familia, llegando así a conocer la forma en la que manejan el problema.
En los abordajes sistémicos, la alianza terapéutica con todos y cada uno de los miembros es
un importante punto de trabajo para que nuestras intervenciones, destinadas a dar un giro de
180º al funcionamiento actual de la familia, puedan llegar a ser asimiladas por el sistema con
el que estamos trabajando.

CONCLUSIONES
Se torna indispensable ampliar nuestro foco de comprensión de este tipo de patologías para
evitar recaídas, pudiendo ver más allá del síntoma y encontrar a la persona idiosincrática con
sus interrelaciones, que subyace a la disfunción.
No somos tan ingenuos como para creer que en la terapia sistémica reposa la solución mágica
de todos los pacientes con problemas relativos a tóxicos y que su puesta en marcha asegura
la ausencia de recaídas y la recuperación de una vida plena en nuestros pacientes.
Si bien es cierto que, desde este enfoque hemos encontrado una forma de exculpar en algún
grado al paciente identificado para que pueda comprometerse más con su autocuidado y con
su proyecto vital, podemos entender y ayudar a entender mejor a la persona consumidora y
a su entorno, reestableciendo relaciones deterioradas y dando un espacio a todos los
miembros, incluido al toxicómano, para que puedan expresar su malestar en términos de
relaciones y de necesidades afectivas y no en torno al síntoma, donde quedaría la raíz del
problema tapada y velada, siendo más factible el mantenimiento de la dependencia.

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