La resistencia familiar al tratamiento de hospital de día.

La resistencia familiar al tratamiento de hospital de Día.

Jesús Díaz Rosillo.

Psicólogo Clínico
Coordinador del hospital de Día de Adolescentes. Clínica Montreal

Resumen

La resistencia definida como una propiedad del sistema terapéutico incluye a los miembros de la familia, los terapeutas y la institución en que los terapeutas trabajan. Resistencias situadas en cualquier parte del sistema pueden expresarse de manera manifiesta o encubierta, pueden oscilar entre miembros de la familia, o entre sistema familiar y sistema terapéutico. Los factores principales que concurren a la resistencia encuentran su fuente en su empeño natural en lograr la estabilidad y su igualmente natural miedo al cambio. Aferrarse a sus hábitos de relación entre sus miembros y a responder con ambivalencia a la amenaza de perdida de autonomía y control que parece acompañar a la terapia. La resistencia es inevitable, casi siempre va acompañada de un deseo de alivio de la aflicción que lleva a la familia a ponerse en contacto con la institución. La resistencia cumple una función.



Resistencia al cambio

La resistencia al cambio en general, y a ser influido en particular, aparece en toda circunstancia que requiere de individuos, grupos o sistemas humanos un cambio de actitud, enfoque, postura, conducta habitual. Un negociante, un vendedor, un empresario en su mercado, un médico en sus pacientes, padres en enseñar hábitos a sus hijos: Todos los que intentan producir un cambio encuentran resistencia.

Los psicoterapeutas tropiezan de continuo con resistencias. Los individuos se resisten a pedir asistencia, ayuda; y si lo hacen se resisten a dejarse influir por los profesionales a quienes han pedido ayuda.

La resistencia es frecuente que se presente de forma encubierta por medio de la omisión de información importante, por una incapacidad aparente en comprender los comentarios del terapeuta o del rehusar a abandonar expectativas o conductas antiguas.

¿Qué motivo lleva a la gente a demandar ayuda y luego de algún modo sabotearla?. Por irracional que parezca la resistencia es universal.  

La mayoría de los terapeutas han elegido su profesión porque están interesados en ayudar a la gente. A cambio de esta preocupación y buena voluntad, los terapeutas esperan gratitud o al menos respeto. Pero cuando los intentos de ayuda tropiezan con manifiesta indiferencia, escepticismo o franca hostilidad; la reacción de los terapeutas no son siempre racionales y el terapeuta siente la resistencia como algo personal. Se frustran, se desconciertan y rechazan abiertamente a sus pacientes, comunican inadvertidamente su enfado, fomentando su ulterior resistencia y perpetuando una espiral de interacciones negativas que probablemente terminen en fracaso terapéutico.

Los terapeutas noveles son particularmente vulnerables a personalizar la resistencia interpretándola como un rechazo o como una confirmación de su falta de destreza. Consigo lleva también un desgaste energético, fatiga y búsqueda del abandono del proceso terapéutico como alivio de angustia.

En terapia de familia podríamos decir que la resistencia es aún más intensa. La familia acude con el paciente designado y sintomático, pensando que la responsabilidad y carga esta depositada en dicho miembro familiar. Su inclusión como sistema familiar produce un rechazo ante el compromiso general en todos, temiendo que su participación del implique, le acuse, le haga cargo de las dificultades del miembro problema.

El TF deberá estar atento al cambio en cada miembro y en la función, significación de esa resistencia en toda la familia.

Los T deben aprender a no personalizar esas evasiones o ataques, deben comprender que solo rara vez las resistencias tiene que ver con sus cualidades como T. Es una resistencia universal y natural, de una resistencias a ser influido que tiene muchas funciones positivas. Sin la resistencia al cambio todo sistema humano entraría en caos y confusión, ya que responderían sin orden ni concierto a los influjos recibidos del exterior. Sin la resistencia, bien entendida, la familia sería incapaz de proporcionar la estabilidad necesaria para que sus miembros crecieran y se desarrollaran; es decir, puede ser una señal de salud y buen juicio. La resistencia debería de llamarse mejor persistencia estable. Estabilidad en el sistema humano contención interna encuadre de aquella manera familiar.

Cura y resistencia

Los chamanes, curanderos de culturas antiguas establecían un clima de expectativas, de manejo de rituales, métodos para potenciar la respuesta a una cura. Introducir al paciente en el proceso, pasando por ceremonias y rituales mágicos para provocar el cambio. Los hechiceros logran curar manejando expectativas y percepciones.

Freud fue uno de los primeros en aplicar métodos científicos al estudio de la manipulación de procesos psicológicos, con fines terapéuticos. Descubrió que en el alivio de los males del paciente demandante de ayuda había una resistencia a revelar sus pensamientos y sentimientos, resistencia a interpretaciones, etc. . Para F, las resistencias, como los mecanismos de defensa, servían para proteger a los pacientes de la intensa angustia inherente a la circunstancia de tomar conciencia de sus conflictos intrapsíquicos no resueltos o de pensamientos, impulsos inaceptables. Los pacientes, a pesar de la ayuda deseada en ser asistidos, eran reacios a abandonar sus síntomas porque estos como tales eran el método que ellos utilizaban para mantener su equilibrio intrapsíquico que de lo contrario estaría amenazado.  

“La resistencia es el todo”, la resistencia no es algo a ser vencido para llegar al núcleo “real” de la terapia: Trabajar con la resistencia es la terapia misma.

Resistencia: “Todas las emociones, actitudes, ideas, pensamientos o acciones, conscientes o inconscientes que encontrarían el proceso de la terapia” ( Greenson, 1967).

Los psicoanalistas pasan a investigar, analizar, la resistencia natural del paciente a lograr la comprensión y el cambio.
El insight, el proceso de transferencia, contratransferencia, etc…
La terapia analítica requiere de tiempo, para este dolor de insight, y un lento proceso de retrabajar antiguos conflictos en su relación nueva.
Surge la demanda de terapias más aplicables a mayor cantidad de pacientes en periodos breves y por menos dinero.

Discípulos de F advirtieron que para acelerar la terapia debían aplicar técnicas diferentes en el abordaje de la resistencia (Ferenczi, 1950). Recomendó una conducta y actitud mas activa en el establecimiento del vinculo con el paciente, promover el desarrollo de la confianza mediante besos y abrazos, y ternuras no eróticas. Abandonó pronto esta técnica, por temer ser problemática, indicó otras vias para superar activamente la resistencia al cambio, llegando a prohibir los movimientos corporales y la masturbación que aliviaran la tensión.

(Otto Rank, 1947) recomendó captar la voluntad del paciente, explotar la motivación del paciente.

(Peter Sifneos, 1973), (James Mann 1973). Lideres contemporáneos de la terapia psicodinámica breve. Tratan la resistencia primero evitando tener que enfrentarla y segundo matándola con un ataque masivo y directo. Ambos proponen un proceso de selección para la terapia con menos enfermos y menos resistentes, que puedan soportar el dolor sin desintegrarse o poner término a la terapia prematuramente.

Hay pocos escritos sobre la existencia en la terapia conductista, basándose en la teoría del aprendizaje social. Considera la psicoterapia como un proceso educativo, como un aprendizaje de habilidades. Aprender a resolver problemas transmitiendo habilidades interpersonales, modelado formando y asignando tareas, desensibilizando al paciente respecto de situaciones que provocan angustia y promover el cambio por el uso efectivo de refuerzos negativos y positivos; osea manejo de contingencias.

La resistencia se trabaja mediante la prescripción de pequeñas tareas, concretas, especificas y simples, y que los pacientes participen en su elaboración (Hersen, 1979).

Cuanto más participe el paciente en el esfuerzo mayores serán sus posibilidades de lograr sus cambios deseados. El paciente y el terapeuta coparticipan en el tratamiento (Shelton y Ackerman, 1974).

(Wilson y Evans, 1977). Existe resistencia bajo dos fenómenos: 

El terapeuta provoca fuerte antipatía en el paciente: El tratamiento sería la ejercitación de la agresividad favoreciendo su expresión y por tanto su control.
No se consiguen determinadas respuestas: análisis meticuloso de las posibles causas; revisar la tarea.

Modelo de resistencia conductista (Munjack y Oziel, 1978). Cinco tipos resistencia

Falta de comprensión o de habilidad por parte del paciente.
Ausencia de motivación.
Bajas expectativas de éxito.
Angustia o culpa de terapias anteriores.
Beneficios secundarios que obtiene el paciente de sus síntomas.

Para la mayoría de las conductas no se trata de resistencia, sino ausencia de refuerzos o falta de competencia por parte de los terapeutas.

Otra forma de tratamiento breve también incluida en la teoría del aprendizaje es la terapia cognitiva.

El terapeuta cuestione esencialmente la percepción selectiva del mundo por parte del paciente. Examinando las pruebas que utiliza para los juicios acerca de sí mismo o de su medio. Se habla entonces “cogniciones negativas” acerca de la terapia. Atendiendo a enunciados, comentarios “esto no da resultado o la terapia no sirve”.

Hablan de alianza terapéutica, discursos socrático; Un muy buen terapeuta entrenado en responder con interés, empatía aceptación; Y también habilidoso para manejar la relación transferencial (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). B habla de que el paciente determine sus propias tareas y deberes. Destacando el trabajo activo del paciente fuera de las sesiones. Para evitar el no acatamiento, entienden los cognitivistas prever con el paciente sus fuentes potenciales, insistiendo en el cuidadoso adoctrinamiento y anticipación de problemas de acatamiento. Sino, no se lograra el compromiso del paciente y la terapia fracasa.

La terapia familiar: El campo de la TF incluye a terapeutas de tradición psicoanalítica y también de teorías del aprendizaje social. El movimiento de TF comenzó hacia los años 50 y adoptando lo que se llaman sistemas familiares y orientación terapéutica a los sistemas familiares, pero no surge una idea clara sobre el concepto de resistencia. Las familias serán consideradas sistemas autorregulables, autogobernables, con reglas y pautas repetidas de interacción y se redefinió la conducta sintomática como una expresión de disfunción del sistema familiar. El concepto de resistencia era central para psicoanálisis y por tanto sin lugar en el anhelo de diferenciación del mundo de la terapia familiar.

(Watzlawizk, Whitaken y Keith, 1981 – 1982) empezaron a plantearse que el concepto de resistencia estaba dando problemas al terapeuta y había que considerarlo.

Intervención desde el psicoanálisis

Los modelos psicoanalíticos de terapia familiar y de las relaciones de objeto intentan integrarse con los principios de los sistemas familiares (Ackerman, Paul, Robin, Skiner, Sager, Stierlin, Diks).

La patología familiar es considerado el déficit evolutivo experimentado en la familia de origen; expectativas y conductas aprendidas en vínculos del pasado han quedado sin resolver y se aplican de forma inadecuada e inconsciente a los vínculos actuales. Los síntomas aparecen cuando la intensidad de las emociones de experiencias negadas crecen lo suficiente para amenazar las defensas de un miembro de la familia, proyectándose un aspecto del conflicto interno sobre otro miembro, perpetuando la patología.

En este abordaje psicoanalítico del tratamiento familiar se considera posible producir cambios asistiendo a los miembros de la familia para que enfrenten a superar tareas no resueltas (revisar la experiencia de perdidas no resueltas).

Hay que producir un cambio en la estructura de poder de la familia y el terapeuta varia de un estilo autoritario y directivo, o neutral y observador, al de un participante más.

Se considera que la resistencia es el resultado de niveles de defensa creados para evitar reencontrarse con el dolor de experiencias tempranas con concluidas y / o deseos irreales de un inalcanzable ratificación perpetua. El terapeuta ha de hacer conscientes los sentimientos que la familia provoca en él (sentimientos sexuales, detención, de tensión, impresiones, sensaciones…). Una vez establecida la confianza, el terapeuta comparte sus sentimientos con los miembros de la familia, normalizando así los sentimientos de ésta y reduciendo su necesidad de resistencia (técnica dramática de emoción con foto de familiar perdido a tamaño natural).

Intervención trigeneracional

Guerin, Fogarty, Friedman, 1976, 1971, 1980, formulan la hipótesis de que los problemas de la familia actual y de la pareja nacen en gran medida de los intentos de dominar conflictos tempranos acaecidos en la familia de origen.

La resistencia es terapia en sí en este abordaje y la forma de minimizarla pasa por sesiones con la familia de origen y la inclusión de terapeutas como modelos, narrando su propia experiencia vital, animando a la expresión de dolor y sufrimiento.

(Bowen, 1978). Habla de una terapia con actitud científica y neutral en su averiguación de vínculos y circunstancia; y hace foco sobre hechos y acontecimientos no sobre sentimientos; Utilizando el humor, los cuentos, bromas para animar a la familia y ver las cosas de forma diferente. La resistencia es trabajada de forma indirecta evitando lucha de poder y enfrentamiento. Esta actitud neutral provoca menos angustia y por tanto menos resistencia. Por otro lado evalúa al miembro familiar menos resistente (la persona más capaz de cambiar) y hace causa común.

Intervención estructural

Minuchin, Montalvo, Apnte, Fishman, Stanton, todd. Se interesan por las fronteras entre los subsistemas, pautas, relaciones, el vinculo del sistema familiar con el medio ecológico más amplio.  

Insisten en los mecanismos hemostáticos de la familia, que describen las reglas que gobiernan las formas de interrelación de la familia.

El terapeuta incide en el cambio por tres estrategias:

Cuestionamiento de síntoma.
Cuestionamiento de la estructura familiar.
Cuestionamiento de la realidad familiar.
El terapeuta coparticipa con la familia; coloca a la familia como piloto de su propio barco; retirándose el terapeuta a un lugar de ignorancia, el experto es la familia. A su vez anima a que elaboren hipótesis del porque de la construcción de esa estructura y su discusión (hijos tiranos, explotadores, padres sumisos, periféricos).
La resistencia tiene una función de mecanismo hemostático.

Intervención conductista

Basado en la teoría del aprendizaje social, del intercambio (la conducta se aprende y mantiene por contingencias del ambiente social de un individuo).

Paterson, Weiss, Jacobson, Stuart, no acuerdan directamente el tema de la resistencia. Los terapeutas atribuyen el fracaso de la terapia a la resistencia, en lugar de aceptar que han empleado métodos de tratamiento inapropiado.

El trabajo en pareja, por ejemplo, tiende a seleccionar parejas muy motivadas y con buena capacidad de vínculo que suponga causalidad y responsabilidad reciproca y así evitar a la aparición de la resistencia.

Terapia familiar estratégica

Grupo de Palo Alto, Bateson, Jackson, Haley, Ericsson; y posteriormente Mara Selvini, Cecchin, Prata….
Las familias operan según secuencias repetidas de interacción, son reglas no escritas.
Para vencer la resistencia: 

Técnicas de reclasificación.
Técnicas de reformulación
(cambiar el sentido de un acontecimiento y quitarle gravedad).
Uso de la paradoja (prescripciones de continuar o incrementar el mismo tipo de conducta que la familia ha venido a cambiar en terapia). Esto desequilibra el sistema, crea crisis (alcoholismo). Al final de la sesión.

La resistencia es un artefacto de ese momento y de ese lugar. No hay 
familias resistentes, solo familias no comprendidas. La resistencia es el singular modo de cooperar de la familia.

¿Las familias se resisten al cambio o a la influencia?
¿Se resisten porque los síntomas son funcionales para el sistema?
¿Por qué no se encuentran con la habilidad necesaria o porque temen lo desconocido?
¿La resistencia es un proceso inconsciente que se debe elaborar o una serie de conductas a evitar?
¿Es la familia responsable de vencer su propia resistencia? O ¿ es el terapeuta?

Hay que entender, aceptar, que la resistencia es inevitable, y asumir esto por parte del terapeuta que nos hace capaces de poder atender a mas familias con mayor éxito.

Las resistencias explicadas e interpretadas abruptamente acerca del sistema familiar, pueden hacer que no se produzca él vinculo terapéutico saludable; quizás la resistencia habría que cuidarla y dejarla estar, detrás hay una historia emocional a respetar. Es labor terapéutica comprender con la familia esa función y darle una ampliación de función, un crecimiento, una ruptura del parón.  

¿Por qué la familia se resiste al cambio?

Las formas en que operan las familias están determinadas por una combinación de la herencia aportada por cada una de las familias de los padres y por la forma en que se hayan manejado las inevitables diferencias entre marido y mujer a lo largo de la historia de la relación.
La familia se organiza de suerte de reforzar la identidad de sus miembros individuales y de asegurar la supervivencia como una unidad.

El cambio es poco probable porque la lealtad a los valores de la familia de origen se combina con el hecho de que esas creencias no se cuestionan (el rol de la madre, machismo…)

El cambio provoca miedo y puede dar como resultado una situación peor que la existente. El cambio va acompañado de alguna perdida, prescindir de algo.
La familia se adhiere a modelos de conducta / estilo / familiar, al punto de ser incapaces de producir los cambios necesarios para promover el crecimiento de sus miembros o resolver problemas creativamente (las buenas esposas no critican a sus maridos).

Se puede decir que los seres humanos estamos programados para ser leales a nuestro origen familiar diario; ningún terapeuta puede desoír el poder de la lealtad familiar. Las familias se encargan de definir y mantener las imágenes que sus miembros tienen de sí mismos. Es lógico que se resistan a modificar pautas de relación que son nucleares para sus sentimientos de identidad personal (no concebir la idea de emanciparse sin dañar a seres queridos).

Las fuerzas que operan a favor y en contra del cambio deben funcionar en lo que se llama equilibrio dinámico (sí la fuerza que resiste cambios es débil, el caos se instaura y la fractura familiar; si la fuerza de resistencia a ese cambio es fuerte fracasan las necesidades de crecimiento de sus propios miembros. )
La necesidad de estabilidad es tan grande que lo que le lleva a terapia a una familia, no es el deseo de cambio, sino más bien el fracaso en acomodarse al cambio.  

Acuden a terapia en respuesta a cambios quien no les agrada o los cuales no se han adaptado “la revoluciones no se hacen para producir cambios sino para responder a estos”. Es lógico que resistan los esfuerzos del terapeuta destinados a cambiar mucho mas las cosas.

¿Por qué las familias se resisten al influjo terapéutico?.

Iniciar una psicoterapia equivale establecer una relación de dependencia y por tanto pérdida de voluntad personal.
La mera elección de un terapeuta sitúa a la familia en una situación vulnerable frente a la realidad percibida por un extraño: el terapeuta y frente a los juicios de valor y las habilidades de este.

Se percibe el recibir terapia como algo humillante, dice de esa familia que no puede resolver sus propios conflictos. Les preocupa pensar que están locos o ser considerados así por amigos o conocidos.
Bajar la persiana a la recepción de información en una situación nueva y amenazante puede parecer resistencia cuando en realidad es un intento de identidad y de dominio sobre el ambiente.

Entrada del terapeuta en la familia

Es responsabilidad del terapeuta hacer coparticipación con la familia y reducir la propensión a tomar la resistencia como algo personal y responder a las familias de un modo contraproducente.

Formar una alianza terapéutica, examinar la función de las resistencias, y al mismo tiempo utilizar “trucos” que parecen propios de los brujos, chamanes, para reencuadrar situaciones de redefinir síntomas (en una familia, el miembro enfermo es él mas sano, hace crisis, esta buscando transicionalmente una salida, una solución al conflicto interno en relación con el conflicto externo, ese el mas sano y frágil)

Los terapeutas que manejan varios modelos están en ventaja. El ser excesivamente ortodoxo no permite mejores abordajes terapéuticos.
Los terapeutas serán responsables de comprender la resistencia y su porqué.

También serán responsables de desarrollar habilidades para conectarse con una amplia gama de familias.

Trabajar con las resistencias propias del terapeuta (análisis, supervisión, experiencia terapéutica, foc)
Se debe permitir a las familias que elijan sus propias metas y rechacen las impuestas unilateralmente.

Bibliografía

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