Límites de la evidencia científica en el tratamiento de los TCA.

LÍMITES DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA EN LOS TRASTORNOS DE LA conducta ALIMENTARIA

Antoni Grau1-2, Montse Sánchez1-2, Sandra Vinuesa2, Vicente Turón1
1 Fundación "Instituto Trastornos de la Alimentación". (FITA).
2 Instituto Trastornos de la Alimentación (ITA).

proteusdos@hotmail. com
vicente. turon@yahoo. com

RESUMEN:
Las guias de practica clinica bsadas en la evidencia científica son documentos que responden a los
interogntes que plantea la praxis médica y psicológica, la metodología es rigurosa buscndo la
evidencia sin embargo está evidencia esá limitda por diferentes factores ue aquí se estudian.

Los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) tienen una etiología multideterminada y son el
resultado de la interacción de factores genéticos, biológicos del desarrollo del individuo, psicológicos
y socio-culturales que dan curso a un proceso patógénico específico.
La medicina basada en la evidencia (MBE) o mejor dicho la medicina basada en pruebas, la
traducción del término ingles de "evidence" no es equipable a "evidencia" en castellano, pues hay
un problema de transliteralidad, sería la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia, o por las mejores pruebas científicas clínicas disponibles para ayudar en la toma de
decisiones.
En la práxis médica la utilización de la MBE

1-2

requiere la integración de la experiencia clínica

individual con la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática y
permite a través de un método de investigación objetivo y científico, conocer y validar la eficacia con
estudios clínicos escrupulosamente controlados, desarrollados en centros donde las facilidades de
soporte estén garantizadas, más tarde se plantea la discusión de su aplicabilidad y los beneficios,
tras esto se publicará de forma abierta y fiel de los resultados. Lo correcto es investigar, para validar
los tratamientos, una medicina no basada en prácticas validadas es insatisfactoria, engañosa y
peligrosa, es necesario investigar para producir máximo beneficio y mínimo perjuicio a los enfermos,
incluso no sería ético aplicar prácticas médicas no validadas por la investigación clínica
Las guías de práctica clínica (GPC)3 se pueden definir como el conjunto de recomendaciones
sistemáticas que tienen por objeto guiar a los profesionales y a los usuarios en el proceso de la toma
de decisiones, están elaboradas por profesionales de todas las disciplinas implicadas en aquella área
y estructuradas para dar respuesta a cuestiones previamente planteadas, las GPC no pueden dar
respuesta a todas las cuestiones que se presentan en la práctica diaria, sin embargo el modelo de
GPC es valido para plantear el abordaje de las diferentes patologías y avanzar en su conocimiento,
para utilizar adecuadamente los recursos sanitarios existentes y hacerlos más homogéneos, para
marcar parámetros de calidad asistencial, de eficacia, eficiencia y finalmente para racionalizar los
recursos.
Sin embargo creemos que a pesar de sus beneficios de la medicina basada en la evidencia tiene
unas limitaciones que la metodología no aborda. Nos vamos a referir únicamente a los aspectos de

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homogeneidad de la muestra y a las categorias diagnósticas, no dudando de la metodologia ni de la
objetividad de los resultados a la luz de la muestra selecionada.
En la clinica de los TCA hay un habitualmente hay un "continuun" entre las diferentes entidades que
conforman los TCA: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y TCANE donde se integran la patología
conductual y psicológica con un peso y una variabilidad extrema y diferente en cada caso, no está
resuelto el conflicto entre categoria y dimensión4, un trabajo de Striegel-Moore5 pone de manifiesto
la inestabilidad del diagnóstico, en su trabajo se observa que el 22% de las pacientes con el
diagnóstico de bulimia nerviosa tenían antecedentes, y así las habían diagnosticado, de anorexia
nerviosa, el 11% de las pacientes diagnósticadas de trastorno por atracones tenía antecedente de
bulimia nerviosa y el 25% de las pacientes bulimcas habían sido diagnosticadas anteriormente de
trastorno por atracones, conclusiones similares encontraron Keel y Fairburn6-7 . Parece que el
sistema de clasificación categorial no es la mejor manera de conocer en profundidad la patologia de
la paciente, los grupos seleccionados por un método categorial no son tan homogéneos como
puedan parecer y no sería extraño que en algunos estudios si se demora el tiempo entre la selección
de la muestra y la investigación, esta muestra ya ha variado el diagnóstico e incluso el perfil
conductual y cognitivo, es por tanto una cuestión importante plantear si estos modelos categoriales
de clasificar las enfermedades en el ámbito de la salud mental y mas aún en el de los TCA es lo
suficientemente explícito como para describir exactamente lo que estamos observando.
Esta dificil concreción nosológica cambiante en el tiempo perfila la enfermedad TCA de manera muy
diferencial para cada paciente8, hay una gran singularidad en cada enfermo que le diferencía de los
demás, esto puede crear grandes dificultades para el estudio riguroso de los TCA aunque desde un
punto de vista más humanista es de una gran riqueza y un gran reto para los profesionales que los
tratan.
Por ser esencialmente trastornos de la conducta su espectro es amplio, están íntimamente
relacionados con otras patologías que a su vez los perfilan y los definen, la obsesividad y la
impulsividad tienen capacidad para delimitar subgupos en los TCA, los restrictivos y los purgativos.
La personalidad y sus alteraciones se encuentran también en un gran número de paciente, la
relación de estas patologías con los TCA es tan profunda que va más alla de la comorbilidad y

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prefiguran perfiles de personalidad y conducta que predisponen a los TCA9.
A todo ello se añade el factor cultural, la cultura, los estilos de vida y los estereotipos sociales son
factores de riesgo y etiopatogénicos de los TCA, sobre una predisposición genética son los factores
culturales los de más peso a la hora de desencadenar un TCA, a la luz de esta premisa podemos
considerarlos, como dice Di Nicola10, una enfermedad asociada a la cultura11, pero la cultura y el
como la vive cada persona es diferente, su respuesta ante los estímulos culturales es diferente por
tanto la uniformidad es muy discutible.
La cultura es una cosa viva, cambiante y tal vez por ello y por la acción de las medidas sanitárias se
ha apreciado el aumento progresivo de los cuadros incompletos o atípicos y crónicos, hay una clara
atipicidad en aumento5-7 que sin duda está relacionada con la rigidez de los manuales de
clasificación y al aumento de las personan que ejercen un parcial autocontrol de sus conductas TCA.
El aumento de crónicos es el resultado de dos situaciones, por un lado está el hecho de que las
personas que están o han estado en tratamiento se pueden clasificar como crónicas por el tiempo de
evolución y por la remisión parcial de síntomas y por otro lado al estar o haber erstado en
tratamiento la mayoria de las personas afectas de TCA aumenta el subgrupo de las que se cronifican
realmente, se mantienen así, y no mejoran.
En las enfermedades mentales y especialmente en los TCA se debe revisar el concepto de
cronicidad, no debe estar ligado a la temporalñidad y si a la persistencia invariable de una serie de
síntomas a lo largo de un tiempo notablemente largo, tampoco el concepto de recaída y recidiva nos
es muy útil cuando el proceso morboso, este o no en tratamiento, es tan largo y consecuentemente
la remisión o la irreversibilidad de la enfermedad están sujetas a una revisión conceptual, en el caso
de los TCA no deberíamos hablar de si son o no son enfermedades crónicas y si hablar de si los
pacientes son o no son enfermos crónicos.
Se percibe de una forma franca un aumento del llamado trastorno por atracones, aún no
debidamente clasificado, este aumento se debe por un lado al aumento de una forma atípica de los
TCA como ya hemos comentado antes y por otro lado al aumento de la demanda de ayuda por parte
de personas con atracones y obesidad que sienten gran insatisfacció con su imgen corporal y que en
otras circunstancias culturales no recurririan a los dispositivos asistenciales de los TCA. Un trabajo

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de ITA12 revisión de los diagnósticos puso de manifiesto una clara disminución de los cuadros
restrictivos a favor de los de la esfera bulímica y trastorno por atracones (Figura 1). El aumento de
la obesidad a pesar de su estigmatización, especialmente la obesidad infantil, suponen un reto
importante no tanto para la asistencia como para la ubicación nosológica de estos cuadros de
sobreingesta.
A la hora de investigar con rigor los TCA hay grandes problemas para delimitar y seleccionar la
muestra, no es suficiente con los criterios diagnósticos para incluir pacientes y mucho menos con los
criterios de exclusión, ya que se corre el riesgo de que si se es muy estricto en la inclusión y
exclusión de pacientes la muestra seleccionada y las conclusiones del trabajo ¿a quien representan?.
Está comprobado que los TCA se perciben de forma diferente tanto por parte de los pacientes como
por la sociedad que los rodea, una misma entidad clínica es percibida de forma diferente por cada
paciente, el valor de los síntomas que definen la clínica, su gravedad, el pronóstico y las
implicaciones sociales de la enfermedad al ser percibidos de forma diferente asi se valorarán y así se
manifestarán en los cuestionarios administrados para evaluar la conducta y las cogniciones alterdas
por los TCA.
Pero cada grupo social interpreta de manera diferente también los trastornos TCA, en la actualidad
se está aún más preocupado por los cuadros restrictivos, la delgadez extrema es mas morbosa, que
por los relacionados con la impulsivida y el descontrol que son realmente más alarmantes y la
asistencia pública está vinculada con estas preocupaciones.
La exigencia de cumplimiento de todos síntomas incluidos en los manuales de clasificación hace que
haya una cierta desvinculación entre los criterios más laxos que se utilizan en los tratamientos que
los estrictos de los grupos de investigación, pero los resultados de la investigación se aplican a la
generalidad de los pacientes.
Cuando se hacen ensayos clínicos para evaluar la eficacia de un psicofármaco se utilizan criterios
muy estrictos no solo diagnósticos, tambien de la selección de la muestra: hombres sanos de 18 a
50 o 55 años, sin antecedentes de enfermedades físicas y mujeres en las mismas condiciones, con el
compromiso de no quedar embarazadas durante el ensayo, lo que las hace que estén prácticamente
ausentes de los ensayos, este grupo seleccionado participa en un ensayo a doble ciego que si es

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positivo, el nuevo fármaco ha de ser tanto o más eficaz que otro conocido con el que se le compara,
sera introducido en el mercado farmaceútico. La experiencia nos ha mostrado como algunos
fármacos eficaces a través de los ensayos han fracasdo rotundamente cuando se han utilzado en la
población general enferma de esa patologiaque pueden ser: mayores de 50 años y menores de 18,
con enfermedades concomitantes físicas y con comorbilidades psiquicas, que es la autentica
población a quien va dirigido el fármaco, parece que una muestra controlada de por ejemplo 500
pacientes no representa a una población normal de 10. 000 pacientes alos que se les ha prescrito ese
fármaco.
Añadamos a esto que hay pocas razones económicas para investigar nuevos psicofármacos en
grupos tan limitados como puedan ser la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, debiéndonos
conformar con indicaciones no incluidas oficialmente.
De la estructura interna de los criterios diagnósticos no se puede tener una opinión excesivamente
favorable, suman de manera simple criterios objetivos estrictos como la existencia o no de
amenorrea y frecuencia de vómitos con otros no solo subjetivos sino autoevaluativos y explicativos
por parte del paciente y que interpreta el explorador.
Reconozcamos que las guías de practica clínica basadas en la evidencia científica son "sensu
estricto" solo útiles para el 40% de los pacientes afectos de TCA, que son los que realmente están
cumpliendo criterios rigurosos de anorexia o bulimia nerviosa, que son los que conforman las
muestras utilizadas en los estudios.
Un trabajo de Hudson del año 2007 y Brownw del 2006413-14 ponen de manifiesto que hay grandes
diferencias entre la incidencia de la anorexia nerviosa en las razas caucásicas comparadas con una
población formada por latinos, americanos, afroamericanos y asiaticos, diferencias no asumidas por
la mayoría de los trabajos con grandes muestras aportadas por diferentes centros y países.
También observa que la suma de trastorno por atracones (BED) y trastorno por atracones subclínico
es muy superios a la anorexia y bulimia nerviosas12. Se puede cuestionar la utilidad del DSM-IV
respecto a los TCA a través de un trabajo de Ackard15 del año 2007 sobre una muestra de 4. 746
sujetos jóvenes con diversidad étnica, el 41, 5% de las mujeres y el 24, 9% de los hombres tenían
una percepción perturbada de su cuerpo, un 36, 4% de las mujeres y un 23, 9% de los hombres la

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tenían sobre forma y figura, y estas percepciones influían negativamente sobre la autoestimaen,
sobre esta realidad únicamente cumplían criterios dignosticos estrictos para la anorexia nerviosa el
0, 04% de las mujeres y el 0, 0%de los hombres, y respecto a la bulimia nerviosa los cumplían el 0, 3
de las mujeres y el 0, 2 de los hombres, la prevalencia del trastorno por atracones en mujeres fue
del 1, 9% y en hombres el 0, 3%. hay por tanto poca coherencia entre una gran población "doliente"
por los problemas de peso dieta y figura que los criterios diagnósticos no observan ni siquiera como
población en riesgo, gran parte de la población percibe negativamente su figura y que esa disminuye
la autoesima pero tampoco se ve esto reflejado en estudios epidemiológicos homogéneos de
población de riesgo.
Cabe pues plantearse la utilidad de los actuales modelos de clasificación de los TCA, Gordon16 en
2007 plantea a, a través de un análisis taxométrico el valor de lo categorial frente a la dimensión así
como lo insuficiente de la utilización actual de los criterios del DSM-IV17.
En el caso de la salud mental los trabajos que exponen estudios y analizan grandes muestras de
pacientes no son muy realistas, estos trabajos pueden ser homogéneos en su diseño pero no lo son
al generalizar los resultados, con diferentes étnias, modelos culturales, problemas de transliteralidad
de la terminología, etc. , es al menos teóricamente difícil la generalización. Este problema se
soluciona en parte en el campo de la psicología cuando se validan los cuestionarios a una población
especifica, pero no ocurre así en los análisis de la psicopatología donde no se suelen contemplar las
diferencias culturales y mucho menos aún en el caso de los ensayos con fármacos de los que se
excluye una población: el sexo femenino, los niños, los ancianos y enfermos aunque posteriormente
se suelen incluir en las indicaciones. A pesar de todo es imprescindible una metodología rigurosa y
científica que aborde estos problemas y puede redimir en parte estas limitaciones.
Hemos hablado de transliteralidad y ese problema se desliza en la misma forma de nombrar la
llamada evidencia científica, en ingles "Evicence" se puede traducir por evidenciar, patentizar,
probar, demostrar, mientras que "Evidencia" en castellano significa "certidumbre manifiesta" y tan
perceptible que nadie puede dudar de ella, justamente un concepto diferente, de ahí que en nuestro
ámbito cultura sería mejor hablar de de "medicina basada en pruebas", hay problemas de
transculturalidad cuando los pacientes, especialmente en salud mental, son atendidos y explorados

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con diferentes modelos asistenciales y los resultados se generalizan a toda la población, pero
también es erróneo hacer agrupaciones multiculturales y multirraciales para ser estudiadas y extraer
conclusiones estadísticas de denominador común, entonces la llamada evidencia científica no es tan
evidente.
En el caso de los TCA en las GPC de la MBE hay grandes lagunas, con temas que no se abordan por
falta de estudios cualificados y que por tanto no tienen recomendación grado a A o B. Los grados de
evidencia en la Guía NICE y en la GPC del Servicio Nacional de Salud no se abarcan todos los
aspectos fundamentales de la patología TCA por estas razones y además la mayoría de las que la
tienen lo es con un grado de evidencia poco consistente, así en la GPC española únicamente son de
grado A el 3% de las cuestiones planteadas, de grado B el 11% y de grado D el 59%, por último
hay recomendaciones de consensoen una proporción de 27%, como se puede observar en la figura
2.
Se observa en algunos trabajos, y por tanto en la recomendación, que el método primó sobre
interes del tema tratado. Tampoco las respuestas siempre son objetivamente aplicables a nuestra
realidad, sin olvidar la presión fáctica, externa a las guías, no depende de ellas, para hacer esta u
otra investigación. En salud mental y más en el caso de los TCA no todas las áreas: epidemiología,
diagnostico, clínica y tratamiento y prevención están suficientemente estudiadas y las estudiadas no
todas con la misma profundidad.
Podríamos concluir diciendo que en los criterios diagnósticos categoriáles en las clasificacionesde los
manuales al uso, ICD. 10 y DSM IV, están incluídos y y mezclados criterios objetivos físicos estrictos
y otros subjetivos y autoevaluativos, otras clasificaciones en las áreas médicas incluyen únicamente
datos objetivos de la exploración, esto no ocurre en los TCA, es cierto que objetivar cogniciones y
conductas es dificil pero tal vez deberían tener un peso diferente para el diagnóstico y no mezclarlos
con lo estrictamente objetivo.
Deberíamos considerar que la atipicidad de los TCANES es realmente lo mas "tipico" de cualquier
estudio epidemiológico.
Se debería integrar lo categorial con lo dimensional para conocer de forma más objetiva lo que
padece el paciente y lo que representa este paciente incluido en un estudio.

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Sabemos que peso anómalo no es proporcional a la severidad de la psiopatología cognitiva, la
amenorrea no siempre es un marcador de gravedad y el miedo a ganar peso es suficiente para
delimitar un cuadro TCA.
Habrá que considerar si en la evaluación nosologíca actual de los TCA se debería incluir una
modificacíon de la clasificación manteniendo las categorias pero eliminando el criterio de amenorrea
en la anorexia nerviosa, la eliminación de los subtipos de AN (restrictiva y purgativa) y de BN
(purgativo y no
purgativo), hacer de los BED un diagnóstico oficial, unificación de la frecuencia y la duración de
conductas de atracón y purga para BN y BED a una vez por semana durante 3 meses.
Otro aspecto a analizar es el de si los manuales de clasificación se adapan o no a los perfiles de
personalidad, se obvia la presencia o no el alto rendimieno y perfeccionismo de las AN o la
impulsivida y la mala regulación de las emocionales en los cuadros BN, si ambos, AN y BN, son o no
evitativos o depresivos. Se hace una asociación negativa con la comorbilidad pero positiva con la
respuesa terapéutica.
Creeos que deben ser valorados los episodio de descompensación, la clasificación debería ser
multiaxial, evitar que la Infornación conductual sea subjetiva, clarificar bien lo que es síntoma,
estado o rasgo.
Sabemos que hay ideas pre-concebidas y que la gravedad conductual induce al diagnóstico de
trastorno de la personalidad y así se anota con la idea de una situación mas permanente que el
propio TCA, la experiencia enseña que en muchas ocasiones lo clasificado como trastorno de la
personalidad cede al mejorar el TCA y por tanto formaba parte de la clínica activa del TCA y no era
propiamente un trastorno de la personalidad. Creemos finalmente que hay una excesiva confianza
en las categorías diagnósticas y una muy poca homogeneidad de las amplias muestras utilizadas y
sobre todo de la generalización de los resultados.

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Figura 1.
50

ANr: 4%.
ANp: 18%,
BN: 9%,
BMI: 17%,
TA: 5, 5%,
TCANE: 46%

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Anr2.
Figura

Anp

BNp

BMI

TA

EDNOS

Grado recomendación
Grado recomendación
Grado recomendación
Consenso

30
25
20
15

Bibliografía:

A
B
D

3 ( 2, 7%)
13 (11, 9%)
65 (59, 6%)
28

(25, 6%)

Evidencia
Consenso

10
5
0
Prevención

Detección

Diagnóstico

Nivel Asis.

Trat. Nutr.

Trat. Psicol

Trat. Farm.

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